以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2000年3月28日上午6:40左右(日出时间是6:33)1列时速51mph的CSX铁路公司货物列车运行至田纳西州科纳索加境内的一个无人看守铁路道口时与佐治亚州默里县的1辆校车.事故发生时校车正以大约15mph的速度通过道口.在事故发生期间,校车司机和3个孩子被弹射出去,2名被弹射出来的学生1人重伤1人轻伤;事故发生时司机受了轻伤,留在车内的4名学生中2人死亡,1人重伤后经抢救无效死亡,1人因系安全带只受了轻伤,列车上2名乘务员没有受伤

实时信息

事故发生经过

2000年3月28日上午6:35左右,校车司机按常规第一次接车.当校车在411号公路上向北行驶时,右转(东)进入了佐治亚州的自由教堂路(见图1)校车司机通常在自由教堂路上搭载乘客穿过铁路,然后在田纳西州的411号公路上下车,向南行驶,距离佐治亚州边界约0.2mile

校车在接近铁路道口时遇到了2个警示标志:第一个是圆形的铁路预警标志,上面写着“单行道”第二个是菱形的警告标志,上面写着“视力有限”在第二个标志下面是一个速度提示标志,上面写着“限速10mph”在铁路道口的右侧还有一个铁路道口警示标志(crossbucks)

2000年3月28日事故发生后,在田纳西州地方检察官办公室的采访中,校车司机说她“正从山上下来,完全停下来”;左顾右盼;拉开门又关上

她说她看了看车内后视镜,确定所有的孩子都坐好了,然后又看了看左右.火车不知从哪里冒出来了.她说:“它就像从天上掉下来一样”

S-213-25次货车停在自由教堂路以北约9.5mile的Ocoee侧线,列车长和机车乘务员于凌晨2:20被叫去执勤

他们在凌晨4:00左右到达侧线.到达后列车长缓解了制动装置.机车乘务员检查了那台机车并对空气制动器进行了设置和释放测试,然后将列车拉到侧线的南端使用列车制动器将其停下来以衡量制动器的有效性.列车继续在侧线上停留直到早上6:18左右,机组人员从侧线南端的调度员控制的信号中收到了“中等清晰”的8号信号,列车运行监控数据显示,在最后1辆货车进入干线后,列车驶出了侧线并加速.在事故现场前机组人员在每个后续信号位置都遇到了“清晰”信号

在通过路边的缺陷探测器后,乘务员收到了探测器发出的自动语音无线电信号表明列车没有缺陷.探测器记录的时间是早上6:25,速度是35mph.列车在下降的斜坡上行驶时速度提高到56mph.此后当它上升到3173ft的高度时速度逐渐下降到51mph左右.列车运行监控显示,在到达自由教堂路前,机车喇叭会在几个道口响起

当列车驶近自由教堂路时,机车乘务员突然发现1辆校车正驶近铁路道口,他就喊道:“嘿!嘿!!快下去!!!”此时列车长跳了起来,他们都很关心校车的动作.列车长说黄色的校车被阳光照亮了,他注意到后面尘土飞扬.这名机车乘务员说,他一直按住喇叭阀门试图“把她轰下去”但校车没有停下来的意思.该机车乘务员表示,当校车继续向道口行驶时,他使用自阀手柄使列车进入紧急制动状态.据列车长说,他当时在列车左侧,在校车驶出轨道前就看到了它,司机在驶出轨道时眼睛直视前方.机车乘务员说,当校车在通过铁路道口时司机转身看了看火车.就在碰撞前列车长和机车乘务员都表示他们注意到车门是关着的

列车撞上了校车乘客一侧的车轴间,在事故发生过程中校车车身和底盘撞到了铁路道口并分开,底盘掉在了道口中心西南偏西64ft处;底盘朝东.校车车身的前部包括司机座位所在的部分与车身的其余部分分离,与底盘保持在一起,底盘在乘客侧滚动后来又滚动起来.车身被机车推下轨道然后旋转,顺时针旋转约180°后停在道口中心西南偏西192ft处

校车车身紧挨着分离点后面的部分与列车车身齐平.在距离道口约112和157ft的树木上发现了折断的树枝和刮痕.列车没有脱轨,机车在距离十字路口1990ft的地方停了下来.在事故发生的过程中校车的车身刮到了几根树枝并撞上了校车停站附近的一棵树,在轨道内侧发现了校车车轮胎的摩擦痕迹

人员伤亡

下表为本次事故人员伤亡情况:基于国际民用航空组织的伤害标准,NTSB在所有运输方式的事故报告中使用该标准

医学及病理资料

校车司机当时系着安全带,但在事故发生时腰带断了,导致她被甩出了校车.她的轻伤包括鼻子骨折,挫伤,擦伤和撕裂伤.坐在第二排(2A座位)的乘客也受了轻伤,包括腹部钝性创伤,有擦伤和挫伤.据报道这名乘客系着安全带

其中一名被弹射的乘客(1A座位)在校车与底盘分离后从车身前部的开口弹射出去受了重伤,头部受到闭合性损伤,头皮多处撕裂.左臂和腿部骨折,几块胸椎被楔入.这名严重受伤的乘客被弹射出来被发现压在公交车前排乘客侧的角落(1F座位)下头部受到闭合性损伤,同时伴有肝脏挫伤,面部多处撕裂伤,擦伤和挫伤

坐在入侵区域对面(座位6A)的重伤乘客遭受闭合性头部损伤伴有脑室内出血,右额叶挫伤,右第一肋骨骨折和多处面部撕裂伤

2名死亡的乘客(座位6F和8F)坐在撞击区域,每人都遭受了线性颅骨骨折,左侧硬脑膜下出血,大脑皮层挫伤,撕裂伤和挫伤.此外6F座位的乘客右侧肋骨后部骨折伴右侧血胸,腹腔积血和脾脏撕裂伤.8F座位的乘客还出现严重面部骨折,蛛网膜下腔出血和左侧股骨骨折.坐在最后一排(12A座位)的死亡乘客被弹射出来,主动脉横断;右心房,肝脏和脾脏撕裂伤;双边血胸;左外侧心包积血;左肋骨,右锁骨,右胫骨-腓骨骨折;还有多处挫伤.撕裂伤和擦伤！这名乘客还有擦伤和线性挫伤，从胸部中线向两侧延伸到胸部中线的左右。

毒理学测试

联邦法规(CFR) 382.303第49条《联邦汽车运输安全条例》要求,在事故后对司机进行事故后酒精和药物检测;49 CFR 40.21规定对大麻,可卡因,阿片,安非他明和苯环利等药物进行测试

田纳西州查塔努加的厄兰格医疗中心对事故司机进行了事故后的毒理学检测结果为阴性.根据联邦汽车运输安全条例该测试是无效的,因为它没有测试苯环克利丁

安全委员会调查人员将校车司机的血液和尿液样本送往民用航空医学研究所进行进一步检测.结果显示在血液和尿液中存在伪麻黄碱和麻黄碱,尿液中有苯丙醇胺但血液中没有.所有这些物质都是非处方感冒药和减肥产品的常见成分,在这两个样本中都没有发现酒精或非法药物的证据.无论是联邦法规还是CSXT的政策,都不要求在发生交叉碰撞后对机车乘务员进行毒理学测试.但机车乘务员和列车长自愿接受检测,2名铁路职工的药物和酒精检测结果均为阴性

应急响应

当一名司机从411号公路转向自由教堂路来到事故现场时,她在早上6:41分用手机给默里县911中心打了911电话.她说1辆校车和火车在一个铁路道口相撞,但她不知道确切的位置.因为那里没有标志(这不是她经常走的路线)她认为事故发生在圣克莱尔加油站以北0.5mile处.早上6:45她再次拨打了911中心的电话,这次是在411号公路上的圣克莱尔加油站,她得知事故现场的道路是自由教堂路.这一信息随后被转达给消防救援和紧急医疗服务(EMS)部门,这些部门已于上午6:44被派往现场并已在前往现场的途中.波尔克县警长部门没有接到任何报告这起事故的电话,早上6:56波尔克县警长部门接到默里县911中心的电话,要求2辆急救救护车协助救援

早些时候当列车即将停下来时,列车长使用机车无线电列调呼叫了“音调9”根据列车调度员的无线电记录,调度员在早上6:43接听了S-213-25次货车的紧急呼叫.在确认了列车的位置和身份后,调度员于6:44打电话给CSX铁道警察通信中心并通知了警方通讯专家这一紧急情况.早上6:47默里县警长办公室接到了来自佛罗里达州杰克逊维尔市CSX警察通信中心的电话报告了事故的性质和地点,大约2min后穆雷县警长办公室的911接线员打电话给CSXT警察通信中心,确认了事发地点的信息现场活动

上午6:50,第1名消防指挥官和发动机到达现场要求提供更多援助并要求提供一架医疗后送直升机.第一1架直升机于6:59从田纳西州查塔努加的厄兰格医疗中心起飞,7:17抵达事故现场附近.另一架直升机于上午7:08从田纳西州诺克斯维尔起飞,8:03抵达着陆区.早上7:06所有乘客都已从车上救出.早上7:17,911中心被告知不需要额外的急救人员

总共有17名来自默里县的消防员响应,5辆救护车被派往现场(3辆来自默里县,2辆来自波尔克县)救护车将4名乘客运送到Rostex机场跑道，然后被空运到Erlanger医疗中心.2名乘客被地面交通工具送往默里县医院.直到他们被空运到Erlanger医疗中心,正式的灾难计划没有启动.默里县消防局局长向调查人员报告说,在响应过程中没有发生任何问题

生存能力

校车司机受了轻伤,当时她系着座位上的三点式安全带,安全带在事故中失灵,司机被弹射出去.而坐在司机一侧第二排的乘客系了安全带,在本次事故中受了轻伤

两名受重伤的乘客就坐在撞击区,第三名受重伤的乘客坐在校车的最后一排被弹射出去.2名重伤的乘客坐在校车的第一排,他们没有使用安全带.2名乘客都被弹射出去,其中一人被发现在车身右前方的角落.第三名重伤乘客坐在驾驶员一侧正对着撞击区

人员信息

校车司机

1999年5月11日,默里县学区聘请了这位34岁的女校车司机兰达·克罗尔作为全职代课司机.1999-2000学年开始时,克罗尔成为了一名全职校车司机.1997年9月16日至1998年9月16日她是奥林匹克卡车租赁公司的一名校车司机,该公司与佐治亚州道尔顿市的学校签订了学生运输合同.她持有有效的佐治亚州商业驾照(CDL)并附有乘客签注,该驾照于2001年5月3日到期.驾照上注明了对矫正眼镜的限制但无法确定事故发生时司机是戴眼镜还是隐形眼镜.她的驾驶记录包括1991年9月21日驾驶她的私人车辆时被判超速(在45mph的区域内超速至61mph)

道尔顿市公立学校的学生交通官员说,克罗尔在1998年1月20日参加了一个4h的培训课程,包括操作和驾驶程序,包括如何通过铁路道口

据官员称,这名司机因在课堂上讲话而受到口头警告.她对警告的回应是:她不明白为什么她必须参加培训,因为她已经知道这些材料了

穆雷县的所有司机每年都必须参加由州教育部顾问和州巡警提供的8h强制性培训课程以获得校车司机的重新认证.培训内容包括在铁路道口应遵循的正确程序.该事故中克罗尔于1999年8月12日接受培训并获得年度再认证.校长说他没有收到任何关于司机的投诉并指出老师,家长和学生都很喜欢她.从1999年5月起除了暑假,她一直行驶在同一条路线上

克罗尔在1999年5月9日的就业前药物筛查中被检测出毒品和酒精呈阴性;自那时以来没有对她进行过随机药检.1999年7月14日她接受了年度体检,体检结果证明她有驾驶校车的资格.从她的私人医生那里获得的医疗记录显示:克罗尔于1999年11月5日被诊断患有II型糖尿病但不需要胰岛素治疗.她在1999年10月和12月有高血压发作;此后没有反复出现高血压,2000年1月,2月和3月血压正常.这些条件都没有使她丧失持有CDL驾驶证的资格.她每晚都乘公交车回家,因为她的住处离公交路线很近.她通常在早上6:10左右离开佐治亚州查茨沃斯的家;开车到自由教堂路地区,在早上6:35左右搭载了第一批乘客;并于早上7:30到7:40间抵达佐治亚州查茨沃斯的西北小学.下午14:00左右,她从西北小学出发走上了下午的路线

列车乘务员

事故发生当天凌晨2:20,列车长和机车乘务员被叫到田纳西州埃托瓦执勤.机车乘务员已经按规定休息了10h,而列车长已经休息了超过10h.2名乘务员都表示他们在事故发生前一晚睡得很好.机车乘务员和列车长向车场办公室报告.在收到文件后于凌晨3:45乘出租车离开,前往列车停靠的奥科伊支线,那里位于埃托瓦以南19mile处

这位50岁的机车乘务员于1972入路,从参加工作以来一直是埃托瓦地区的铁路职工.1975年成为一名列车长,1995年他参加CSX机车乘务员培训项目,1996年晋升为机车乘务员.CSX的记录显示该机车乘务员的体检合格没有任何限制,上一次参加CSX操作规则7级考试是在2000年1月6日,上一次通过18级机车乘务员的认证是在1998年12月31日

这位51岁的列车长1977年入路,1984年晋升为列车长.他说他职业生涯的大部分时间都在埃托瓦地区工作,因此他对这个地区很熟悉.CSX的员工记录显示列车员的体检合格,没有任何限制.这位列车长上一次参加CSXT操作规程课程是在2000年1月23日

校车信息与损毁情况

1999年的蓝鸟公司72座校车采用了国际卡车和发动机公司的底,安装有柴油发动机,动力转向,自动变速器和制动防抱死装置.电子控制模块不能记录车辆运行数据但可以提供系统故障和诊断信息,事故发生后经检查数据显示:无故障码或异常.里程表的读数是24219mile.校车长约452in,总重量为26384磅

校车两侧有12排3人座的长凳.第一排前面有遮板,前两排在所有指定的座位位置都配备了安全带.这辆校车配备了7个紧急出口:2个车顶通风口,4个侧窗出口(两边各2个)和1个后应急门.司机座位上装有安全带,闩板接收器安装在副驾驶侧的座椅框架上并系在司机座位下方的地板锚固处以与接收器相同的方式,将带有自由滑动闩板的连续环带安装在驾驶座左侧并在地板上系住.连续回路穿过d环并在紧急锁定牵开器处终止,该牵开器安装在客车车身侧壁板上,位于后部车顶线.司机左肩位置上方,位于座椅后16in处.司机座椅和安全带固定装置安装在校车上

根据国家学校运输规范和程序手册的设计规范以及当前的行业惯例,使用螺栓和车身到底盘的安装夹将校车车身固定在底盘上.校车车身的前部(司机座位下方)与底盘相连,由4个8级螺栓(比其他螺栓等级更高)固定”车身罩板由25个螺栓和锁紧螺母固定在底盘上

校车配备了AM/FM卡带收音机和综合公共广播系统和4个头顶扬声器.1个扬声器位于驾驶座的上方和后部,其余扬声器位于第4排,第7排和第11排上方的顶板上.事故发生后,调查人员发现扬声器的拨动开关处于“INT”位置.这表明所有四个扬声器都处于活动状态,位于司机上方的两个内部顶板内衬了减音材料

这辆校车配备了一个“沉默的证人”车载摄像头安装在车前部距离地面约71in的中线处.事故发生时录像机是开着的

该校车配备了两个291in长的开放式架空存储架安装在车身两侧的窗户上方,有角度的衬垫保护了机架的过道一侧.5根金属棒沿着校车的长度组成了架子,据蓝鸟公司称这些架子高出地面61.13in

它们位于联邦机动车安全标准(FMVSS) 222 (49 CFR 571.222.5.3.1.1)定义的头部保护区域之外,因此不需要遵守头部保护要求

维修记录显示车辆没有经常性的维修问题或最近的维修.NTSB的调查人员在事故发生后对车辆进行了检查,没有发现机械缺陷

损毁情况

校车的车身在发动机舱与底盘分离

整流罩和挡风玻璃上方的前顶板.驾驶座,挡风玻璃,发动机罩,入口楼梯间,防火墙和仪表板控制装置仍然附着在车身的底盘上.底盘的主要框架轨道从驱动桥向后向右变形;最大变形为44.63in.驱动桥向左偏移了7.8in.框架横梁和钢轨构件后保险杠支架也损坏了

在直接撞击区域车身受到了广泛的损伤,最大侵入量为44.85in.此外以车身结构弯曲形式出现的诱导损伤也非常严重.车的右后角向右倾斜42.67in向前倾斜40.85in

事故后检查显示司机的座位向乘客侧倾斜,左边的搭接带段从座垫边缘延伸到客车地板是紧绷的,而右边的搭接带段从座垫边缘延伸到客车地板是松弛的.司机座位和地板固定装置仍然连接到车身地板上,而车身地板又连接到底盘上.肩带穿过D环,而D环和应急牵开器位于客车车身侧壁,肩带的织带被撕裂了,一部分留在了驾驶座上其余的留在了侧壁安装的牵开器上

除了最容易侵入的区域,坐垫都固定在座椅框架上.在入侵最严重的区域座椅框架附件被注意到损坏;座椅框架没有从地板上脱臼

客车侧墙和车顶的损坏导致车架旋转了大约90°进入车架的开口正对着车顶.尽管在事故发生后车架扭曲弯曲,但仍牢牢地固定在车身上.除了6号和7号座位附近出现诱导变形外客车驾驶座一侧的机架几乎完好无损

列车信息与损毁情况

事故列车

S-213-25次货物列车由1台机车牵引,编组33辆,全部为装载商品车的双层汽车运输车.总重2465吨,计长88.0;本务机车是1台6轴的通用电气C40-8型 7580号内燃机车.该机车由一台16缸柴油机提供动力,额定功率为4000HP.机车重39.5万磅,机车在2000年3月26日完成了年度制动维修

机车警报装置包括1个气动铃铛,1个安装在车头顶部的五音钟内森“Airchime”高音风笛,1个标准的双灯泡头灯以及两个位于走廊前缘的标志灯.喇叭一响,标志灯就以交替闪烁,听力计测试显示:当在机车前方100ft测量时,喇叭超过了联邦49 CFR 229.129规定的96dB的要求

损毁情况

CSX C40-8 7580号机车左前方的台阶向后偏移了约4in,排障器和车钩上有黄色油漆脱落,机车2盏标志灯都坏了,灯架向后弯曲了约2in.前走廊上的扶手向后弯.CSX铁路公司估计机车的损失为1500美元.机后的第1位汽车运输车小破;CSXT估计维修费用为200美元,轨道没有损坏

道口信息

事故公路

自由教堂路是一条18ft宽的双车道公路且没有中心线,从佐治亚州的411号公路蜿蜒约1.8mile,回到田纳西州的411号公路.在田纳西州波尔克县没有任何路牌标明这是自由教堂路也没有任何路牌标明其他道路.事故发生时车辆驶近道口时,有2个警告标志.1个是在最近的铁轨以东314ft处的圆形铁路预警标志,另一个是在最近的铁轨以东200英尺处的菱形警告标志,上面写着“视线有限”下面是一个补充的速度警告标志.上面写着“限速10mph”在道路的右侧有一个铁路道口标志(crossbucks)根据波尔克县公路主管的说法,关于自由教堂路平交道口预警标志和标牌的选择和放置的工程研究尚未进行

从西边靠近轨道的道路宽18.1ft,在交叉路口前窄至15ft,在道口的中心道路有14.5ft宽,在预警标志前它的下坡等级为129‰在铁路预警标志前为100‰在“限制视线距离”标志旁边为50‰.就在交叉路口前,公路有20‰的下降,过渡到平坦的轨道表面.道路的入口和轨道间铺着沥青;线路两侧都有橡胶过渡处理,这条路在1999年秋天重铺过.记录显示该道口之前没有发生事故,事故发生后道口升级为由灯和门组成的主动设备,所有标志都被移.新的警告标志(W10-1)在道口前安装,2个标志(每个方向一个)放置在411号公路上,表明自由教堂路道口

铁路

事故发生在Etowah分区南北轨道MP 362.82处的无人看守铁路道口,道口警示牌上张贴了免费的紧急电话号码,用于向CSX报告车辆抛锚或紧急情况碰撞发生前6个月的每日轨道检查报告显示:道口附近的轨道没有问题

运营信息

校车运营默里县学区拥有并运营事故校车.该学区包括5所小学,2所初中,1所高中和1所替代学校,总面积344平方英里.在1999至2000学年学生总人数为6,559人,其中每日有3,930人乘坐校车上学.该学区拥有74辆校车,雇用了54名全职司机和7名代司机.车辆由1名车间领班,3名全职机械师和1名兼职机械师(兼任司机)负责维护.根据州政府的要求,穆雷县每年为司机提供强制性培训以获得再认证.在培训期间将提供有关铁路道口的信息,2000年2月3日“拯救生命行动”在默里县举办了一个培训班,有8名司机参加.学校官员报告说,由于缺乏资金,司机可能会发生事故.默里县学区一直在与“拯救行动”合作为铁路道口提供强制性的,深入的司机培训.现在参加培训的司机是有报酬的

根据默里县学区官员的说法,该学区有18个铁路道口,其中15个在事故发生时被校车穿过.这些数字不包括自由教堂路道口,因为它不在默里县.校车路线是几年前建立的,根据人口和学生的位置定期改变.该学区的交通主管表示在规划路线时考虑了道口,一些路线已经改变为利用主动交叉口而不是被动交叉口.在农村地区公路有时只能单向进出一个地区而且必须穿过轨道

根据交通总监的说法,自由教堂路校车路线穿过铁路轨道,因为自由教堂路和411号公路在佐治亚州的道口是这样的,如果巴士掉头离开乔治亚州(消除了穿越轨道的需要)巴士将不得不进入对面的交通车道转向411号公路.事故车辆是默里县唯一穿越自由教堂路十字路口的校车,波尔克县的1辆校车也穿过了道口

NTSB调查人员在调查期间审查了默里县的几张学区路线图并指出没有一份地图记录了任何道路危险

事故发生后学区修改了一些路线,目前只有一条路线穿过道口.因为该社区没有其他出路,自由教堂路和411号公路的交叉路口被重新设计,这样校车现在可以在自由教堂路掉头进入411号公路而不会侵占对面的车道

佐治亚州法律第40-6-142条规定了校车司机在铁路/公路平交道口的程序规定:

载客出租机动车辆或校车的司机在穿越道口前无论车辆是否载有学童或空车都应在距离最近的道口50ft但不少于15ft的范围内停车,观察并听机车的声音并在安全前不要向前行驶

田纳西州的法律与此相同,只是如果车上没有儿童司机不需要停车

在该地区的《公共汽车司机手册:程序和规则》中在“州法律和政策”一节中，默里县的学校列出了在铁路十字路口应遵循的7个步骤:

a.一定要完全停车

b.停止时不要离最近的栏杆15ft但不超过50ft

c.打开检修门和左前窗,关掉收音机,风扇和暖气

d.左右观察,听是否有列车鸣笛声

e.在接近或停靠道口时启动警示灯

f.当轨道畅通且安全时继续前进,通过道口时不要换档

校车司机必须通过的佐治亚州CDL测试中有一道题是关于到最近轨道的最小和最大停车距离对司机看清轨道能力的影响

铁路线路

每天有30到35趟列车从田纳西州的埃托瓦开往乔治亚州的军人城,距离87.6mile.该区域没有旅客列车运行.根据CSX的说法,由于亚特兰大地区的瓶颈和定期的轨道维护,埃托瓦分局经常拥堵.该分局的铁路货运量由1998年的4,860万吨增加至1999年的4,990万吨,该分局管内为单线非电气化线路,有许多通过的侧线.在事故发生的地区CSX亚特兰大铁路局1999年10月1日的第1号列车时刻表显示:联运列车和由坚固的汽车机架组成的列车(如事故列车)的最大限速60mph;所有其他列车限速为50mph

列车的时间和运行方向没有固定的时间表;路边信号指示器控制着列车的运行.在事故发生前,最近的列车经过自由教堂路道口大约在早上6:10.信号记录显示在事故发生前的25天内,有26趟列车在早上6:00至7:00间经过事故地点

管理信息

默里县的监督

在“绩效评估/评估”中默里县学区的司机手册:程序和规则规定:“每个员工都根据工作描述的内容对共同因素进行评估.如果工作描述中包含了独特的因素则对员工进行评级”无论是事故司机的人事档案还是其他司机的人事档案,都没有文件表明他们的驾驶表现是经过评估或评定的

州监督

佐治亚州教育部(DOE)的学习与成就办公室,学生交通服务包括5名全职顾问,分布在全州各地为学区提供帮助.所有顾问都是国家认证的学校交通培训师,拥有高等教育学位.这些顾问通过美国能源部进行协调对校车司机进行年度再认证培训,根据学生交通主管的说法该机构的使命是提供服务而不是履行监管职能;它的专业领域是学生交通系统.能源部为学生运输业务分配资金;大约40%的资金用于购买新校车

乔治亚州的学生交通总监是全国学生交通服务总监协会的成员.佐治亚州当地学区的交通主管主要通过强制性的年度在职培训来接收NASDPTS提供的信息

根据州学生交通主任办公室的说法,校车司机的评估项目不是强制性的而是取决于学区的大小;较小的学区往往缺乏人力来进行这些活动

学校交通标准

国家。国家公路交通安全管理局(NHTSA)发布了国家公路安全计划指南第17号为学生交通安全制定了最低建议;它包括关于用于运送学生的校车识别,操作和维护的建议

该准则第C-2b节规定了校车路线的建议做法,其中指出:

每个州都应制定计划,尽量减少公路使用对学校的危害

校车及学校包车乘客,其他高速公路使用者,行人,自行车骑手和财产.它们应包括但不限于:

(1)认真规划和年度检查安全隐患路线

(2)规划路线上要保证校车和学校包车的最大利用率,并且要做到确保这些车辆运行时乘客没有站立

全国学校交通会议(NCST)每5年举行1次,目的是制定《全国学校交通规范和程序》2000年5月的会议与会者包括来自48个州的NASDPTS成员以及行业代表.他们开会讨论自1995年上次会议以来出现的问题并提出建议

由此产生的文件是由NASDPTS出版的2000年国家学校交通规范和程序.该出版物包含的是指导方针而不是要求并包括关于校车公共广播系统的建议,它规定校车可以配备内部和外部扬声器但内部扬声器不应安装在司机座椅靠背最后方直立位置的4ft内.没有国家反对这一规范,在通过2000年《全国学校交通规范和程序》中所载的校车建造准则但没有向当地学区提供关于无线电扬声器的放置和操作的指导,这些学区可以选择就这一问题制定规范

NASDPTS通过NHTSA的拨款最近开发了一份“校车路线和危险标记系统的识别和评估”文件,该文件被纳入了2000年的国家学校交通规范和程序.NHTSA根据NTSB对1995年10月25日伊利诺伊州福克斯河沟(Fox River Grove)校车事故的调查结果,向NASDPTS提出以下建议:

鼓励您的成员制定和实施一项计划以识别校车路线的危险并定期监测和评估所有正规和替代校车司机

建议您的成员在确定校车路线时考虑铁路道口事故历史或不寻常的道路特征

这项拨款的目的是研究校车路线危险和标记系统的问题,制定识别危险的指导方针,建议如何告知校车司机危险和如何处理危险并提出向社区传播信息的方法,已确定的危险包括铁路道口

2000年国家学校交通规范和程序还建议定期审查校车司机是否遵守规定以及校车路线的准确性和危险道路状况的存在.在最近的国家科学技术会议上NTSB更新了实践,建议进行强制性审查但没有具体说明间隔时间

气象信息

2000年3月28日上午6:00-7:00间,在距离事故现场约30mile的田纳西州查塔努加的洛弗尔机场天气晴朗,有东南偏南的微风.气温46℉,露点39℉.日出时间是早上6:33,校车正在向西行驶,太阳并没有挡住司机视线

测试和研究

校车录像机

所有默里县学区巴士都配备了一个视频监控系统，包括录像机(VCR)和彩色摄像机.事故巴士上的系统是沉默的证人牌(型号SW210)摄像机安装在校车的前部和中央,校车下指向乘客舱的长度,司机和前两排座位都不在摄像头的视线范围内.摄像头的视野范围包括校车后部,司机和乘客侧的其余座位和窗户

学区的政策是:每辆校车都有一个单独的录像带,每个星期的每一天都存储在车上.每天早上司机从录像机中取出前一天的录像带插入当天的录像带,一旦插入录像带,VCR在电力供应后(通过打开母线的点火开关)大约6s就会自动开始录制.当车辆熄火时录像机停止录制.据学区官员称录像机和摄像机是用来记录乘客行为的,只有在有问题报告时才会进行审查

事故巴士上的录像机和里面的录像带在事故现场找到了.警方还移走了另外1个完好无损的录像带,14个在事故中从卡带外壳中分离的录像带卷轴以及7段松动的磁带.NTSB检查了从VCR中取出的录像带以及重新组装的录像带(由现场发现的卷轴制成)

调查人员能够在录像中辨认出乘客和地标,确认大部分录像都是在事故公交路线上录制的.通过录音他们还能够在录像带上识别出司机,工作人员确定在视频中,校车12次穿越铁路.每次都是事故司机驾驶.包括事故在内校车有9次在穿越道口前未停车,其中8次发生在事故发生前2周;停了2次(两次都是在巴士后面有其他车辆时);在一个例子中有太多的眩光导致无法做出判断.NTSB的工作人员在录像中确定了自由教堂路的11个十字路口但无法确定第12个道口

事故当天的录像带显示:校车没有停车,收音机在播放,在录像中听不到机车喇叭声

车辆速度

NTSB的工作人员利用视频中识别的地标确定了事故发生当天校车接近道口时的速度.当校车下坡向道口行驶时,计算出的速度为2530mile.公共汽车在接近道口时减速.在距离道口约71ft的车道上以15mph的计算速度行驶.在视频中可以看到机车的灯光在撞击前穿过侧窗栏,这有助于工作人员计算出校车的速度

一辆样车被用来确定事故公共汽车通过路口时的可能速度.一名志愿校车司机被要求在道口以恒定速度行驶,他报告说他在10-15mph的速度行驶最舒服,这与视频中计算的速度相符

可听度测试

可听性测试是在一辆样车内进行的以确定当列车停在道口时,司机是否应该能够听到机车喇叭声通过位于驾驶员头部附近的声级计建立的基线读数显示:在发动机空转,收音机关闭,车门关闭的情况下车内的环境声音水平为68.2dB.随着收音机的打开,车内的声音水平提高到71.5- 72.4dB.在自由教堂路下坡接近道口时关闭收音机时室内声音为73-74dB.打开收音机时室内声音为76.2dB.当火车停在距离十字路口1268ft的地方(在这个地方测试司机首先可以看到火车)汽车停在15ft的地方开着收音机并关着车门,机车喇叭响起.声音级别增加到77dB;校车内的志愿者司机说他Silent Witness听不到喇叭声.随着收音机的打开和车门的打开,机车喇叭响起,车内的声音水平增加到81dB.司机说机车喇叭在校车的周围噪音中可以分辨出来.关掉收音机打开车门,喇叭发,出的声音增加到98dB

听觉警告

研究表明探测声音的存在不会导致适当的行动,除非声音被识别出来或达到警戒级别如果要识别声音,警告信号必须高于检测阈值3至8dB;如果一种声音要达到警戒级别,警告信号必须比环境噪声高出大约10dB

在福克斯河格罗夫事故调查期间,NTSB的测试显示:在距离撞击100ft的地方列车喇叭的噪音只比校车内的环境噪音高出3-5dB.调查人员还发现,在校车或过往车辆的噪音水平之上过马路的铃声都听不到

能见距离

NTSB调查人员在事故现场进行了能见度测试,当校车停在距离最近的铁路15ft的地方时.当列车距离道口1349ft时乘务员就能观察到校车了.校车司机在距离道口1268ft的地方看到了列车.由美国州公路和交通官员协会(AASHTO)出版的《公路和街道几何设计》指出,在没有列车启动预警装置的道口.如事故道口视线距离是主要考虑因素.AASHTO建议从十字路口到铁路的设计视距,结合高速公路和火车的速度以65ft的卡车以90°的角度穿过一组轨道为基础.假设列车的速度为60mph,车辆从一个站点出发,AASHTO建议从道口到轨道的视线距离为1439ft,这样在没有看到列车的情况下可以安全地穿过轨道,使用同样的方法并考虑事故校车的长度和加速度.校车在距离最近的轨道15ft的地方停下来时,需要沿着轨道大约960ft的视线距离才能安全地从车站穿过轨道

据CSX官员称,自由教堂路道口的铁路通行权为100ft宽,轨道中心线两侧各50ft.官员们表示CSX的灌木丛清理活动需要一个视线距离象限以清除铁路道口的灌木丛.事故现场的这一象限为60ft宽,轨道中心线两侧各30ft.在巷道两侧各延伸200英ft.每年CSXT都会在轨道两侧12ft范围内喷洒400×60ft的喷雾以控制杂草.每隔3年杂草被剪掉30ft

事故模拟

使用由工程动力公司和数学动力模型(MADYMO)开发的人体车辆环境系统,NTSB的46名工作人员为此次调查进行了车辆动力学和乘员运动学模拟,虽然模拟不会复制实际事故但它的设计是为了评估类似类型事故场景的特定机械和生物力学问题

车辆动力学模拟的结果证实:列车撞击时的速度约为51mph.校车撞击时的速度约为15mph.在列车和校车间的初始横向碰撞中,校车所经历的加速度峰值在重心处为30g,在最后一排座位处为39g.在第一排座位处为31g.重心处的峰值角加速度约为2500°/s由于校车顺时针旋转远离撞击点,校车绕前轴旋转以及最后一排座位距离撞击点的距离,最后一排的角加速度较大.在最初的横向碰撞过程中由于紧急制动,列车的速度改变了1-2 mph.而校车的横向速度增加到撞击列车的速度

由于列车比校车大得多也重得多,碰撞的严重程度对校车来说更为极端

原因分析

一般

在过去的30年里,NTSB的建议导致了校车乘客运输的显著改善.据统计校车是美国最安全的交通方式之一.然而正如这次事故所表明的那样与校车安全有关的某些问题,虽然以前由董事会解决但仍然需要引起注意

在接下来的分析中NTSB将首先排除那些既不是造成事故也不是促成事故的因素,然后审查那些导致事故或在事故中起作用的因素.讨论将集中在校车司机的表现

学区监督包括校车司机监控和评估程序以及校车路线;被动道口安全包括以前与被动道口和校车安全有关的倡议;校车耐撞性和生存因素,包括乘员运动学以及应急反应

除外责任

事故发生时天气晴朗干燥,虽然太阳刚刚升起但校车司机和机车乘务员都认为太阳会影响能见度.无论是这辆使用了1年的校车的维护记录还是事故后的车辆检查,都没有显示出任何可能阻碍车辆运行的机械问题

事故发生前6个月的日常轨道检查记录没有发现异常,事故后的轨道检查也没有发现任何问题.事故前后的维护记录和检查显示机车和列车都没有机械问题

机车乘务员和列车长在事故发生的地区有驾驶机车的经验,他们按照要求测试制动并遵守路边信号指示和指定的轨道速度.在前一年这名机车乘务员和列车长都通过了大量的效率测试,超过了联邦测试的要求.列车运行监控数据证实了机车乘务员和列车长关于他们在撞击前所做的陈述.对事故现场的调查没有发现视力限制.调查人员计算出如果校车司机按要求停车,她有足够的距离看到列车

从列车长,机车乘务员和校车司机身上采集的血液和尿液样本进行的毒理学测试均为酒精和非法药物阴性

对该司机血液和尿液标本的毒理学测试确实显示尿液中存在苯丙醇胺,2种标本中都存在伪麻黄碱和麻黄碱

伪麻黄碱是常见的减充血剂,商品名为苏打芬(Sudafed)在许多非处方感冒和过敏制剂中都有发现.它通常不会导致损害并已被证明有刺激作用.麻黄素是一种非处方哮喘药物(商品名Primatene)它通常也不会导致损伤而且是一种兴奋剂.麻黄碱和伪麻黄碱经常一起出现在草药补充剂麻黄中也被称为“麻黄”,在许多营养补充剂中被用作“能量助推器”兴奋剂,减肥产品或解充血剂

苯丙醇胺是一种非处方减充血剂也作为减肥产品销售,是麻黄碱和伪麻黄碱的代谢物.美国食品药品监督管理局在2000年11月要求制造商将其撤出市场,因为使用该药物会增加女性中风的风险.尽管如此苯丙醇胺通常不会造成损害并具有刺激作用

因此NTSB得出结论:天气,校车和机车的机械状况以及轨道状况不是导致或促成事故的原因;机车乘务员和列车长的证书都是合格的并符合联邦法规;沿着轨道的视线距离足以让校车司机看到迎面而来的列车;酒精和毒品都不是这造成本次事故的原因

事故分析

佐治亚州和田纳西州的法律要求校车司机在穿越道口前停车,打开车门和窗户,关掉收音机向两边看并在安全的情况下继续行驶.对校车上发现的录像带进行的分析显示:校车在自由教堂路(Liberty Church Road)上以25-30mph的速度行驶并在穿越马路前将速度降至15mph左右.录像还记录了司机没有停车的情况,在录像中看不到窗户和门但也听不到打开这两扇门的声音.如果司机按要求在距离道口15ft的地方停车,她就能观察到驶来的列车.如果司机按要求关掉收音机打开车门和窗户,她可能会听到机车鸣笛声.因此NTSB得出结论:如果校车司机在道口遵循了规定的程序也就是说,如果她在距离最近的线路至少15ft的地方停车关掉收音机,打开门窗的话她就会看到和听到列车的声音从而避免事故

在事故发生后的一次采访中司机说她停了下来,看了看两边,打开车门看了看后视镜,确保乘客都坐好了然后看了看两边的轨道,然后继续前进.然而校车录像与这一说法相矛盾,这名司机的行为也不是孤立事件;她的行为表明她在道口自满.根据事故校车的录像记录,司机在没有停车的情况下曾8次驶过同一道口.另一名机车乘务员报告说他以前曾在同一地点看到一名女校车司机穿过前面的道口但他当时没有报告

事故司机是唯一一个经常穿越自由教堂路十字路道口的女校车司机

默里县学区为所有公交司机提供年度再认证培训.该名意外司机于1999年8月12日接受训练,内容包括司机在铁路道口应遵守的守则.这名司机还从她的前雇主那里接受了相同主题的培训并因在课程中说话而受到训斥.司机告诉警方调查人员,她停下来打开了车门.这一事实表明她知道校车穿越道口的规定.NTSB的结论是尽管司机接受过教育并了解铁路道口的强制性安全预防措施但她在事故发生当天和事故发生前至少8次,无视规定的程序没有停车就穿越道口

事故司机每天在正常路线上行驶时都会穿过自由教堂路的道口,在1998年关于被动平交道口安全的研究中NTSB得出结论:

司机寻找列车的决定可能会受到驾驶员对特定被动道口的熟悉程度和期望以及司机对一般被动道口的经验的不利影响

发生事故的校车司机可能变得自满;她至少有8次没有在这个十字路口停下来.因此即使每天早上6:00到7:00间有列车通过这个道口她也可能没有意识到道口的危险,她每年接受的培训显然不足以让司机认识到道口的危险

1985年1月25日,NTSB向50个州和哥伦比亚特区的学生交通主管发布了一项关于监控校车司机在平交道口遵守规定的建议:

鼓励当地学校建立和执行程序,系统地监测校车司机是否遵守铁路过境站要求和路线要求.包括现场观察司机的表现

佐治亚州回应说,学校负责人或工作人员每年都会对每条校车路线进行监控并鼓励司机报告任何不安全的道口.该建议在1993年11月18日被归类为“封闭可接受行动”NASDPT的国家学校交通规范和程序建议学生交通主管监督和评估校车司机在履行职责时的表现

根据对默里县学区档案的审查,事故司机和其他任何司机都没有受到监控或接受绩效评估

观察和评估司机可以在事故发生前发现并解决问题.在这种情况下司机经常在被动道口无视适当的程序,不停车就穿过轨道.交通主管(或代表)有足够的机会观察司机的行为,在查看录像带或两者兼有并采取整改措施

虽然这些录像的目的是监控乘客的行为但它们也可以用来观察司机的行为并在必要时教育司机采取正确的行动

如果没有适当的评估计划,学区就没有主动的方法来识别那些以不安全的方式驾驶公交车的司机.NTSB的结论是默里县学区没有监控司机也没有发现和纠正不当行为,因此错过了在道口观察司机行为的机会.事故发生后默里县实施了一项计划,根据该计划监管人员跟踪驾驶校车的司机以评估他们的表现.该县还与“拯救行动”密切合作提供有关道口安全的强制性司机培训

平交道口在1998年关于被动道口安全的研究中NTSB建议所有被动平交道口至少要配备高速公路停车标志.只有爱达荷州和夏威夷州主动在所有被动道口安装了停车标志.在2000年9月8日的答复中田纳西州交通部报告说,田纳西州铁路道口工作组正在研究在道口设置停车标志的问题并且已经收集了大量的数据,特别是校车路线的数据.田纳西州通过在事故十字路口安装主动道口警报装置,提高了事故十字路口的安全性;州法律要求田纳西州在发生死亡事故时安装主动预警装置

虽然取消铁路道口或用灯和闸门激活它们是理想的,但NTSB知道激活交叉道口可能很昂贵;安装停止标志是一个成本较低的解决方案.如果肇事司机把校车停在十字路口然后去找火车,她就能看到那辆火车,可能就不会在它前面过马路了.在距离道口15ft的轨道上车辆的视线距离足以让停车的司机看到驶来的列车.虽然州法律已经要求校车司机在所有道口停车但司机可以从提醒这一要求中受益而停车标志提供了加强.此外乘坐校车的乘客不太可能知道所有的校车都应该停在道口,如果有停车标志且司机不停车.乘客可能会质疑他或她或者可能会告诉他们的父母或老师没有停车.这是另一种监督方式

因此NTSB得出结论:如果道口有停车标志就会向司机强调横穿铁轨前需要停车,这可能会促使她停下来而不是试图在列车通过前抢行

听觉警报

机车事件记录仪数据显示:当列车距离道口952ft时喇叭声被激活了约3s,然后在碰撞前持续了9s(至少574ft)司机开着收音机和扬声器.此外司机头部上方的两块面板上覆盖着减音材料要被识别,一个声音必须比检测阈值高出3-9dB;要达到警报级别它必须比环境噪声水平高出至少10dB.在门关着收音机开着的情况下(事故发生时的情况)可听性测试显示:当列车距离道口1268ft时喇叭的声音只比周围环境的噪音大5dB.志愿司机几乎听不到.当距离减半时声音水平会增加6dB.在574ft处喇叭的声音会比探测到的阈值高出11dB.在事故发生时由于收音机开着且门窗紧闭,录像带的音频部分没有捕捉到喇叭的声音而是周围的噪音.在测试过程中关掉收音机,打开车门的情况下即使在1268ft的高空喇叭的声音也比周围的噪音高出26dB.司机很可能能察觉到这种声音并收到列车驶来的警报.因此NTSB得出结论:司机没有停车,开着收音机门也关着;因此她很可能没有意识到列车的存在

靠近校车司机头部的扬声器可能对掩盖外部声音贡献最大.比如机车喇叭声但空调,加热器,除霜器,雨刷电机和其他声音也有助于掩盖外部声音.因此佛罗里达州和肯塔基州已经开始在校车上安装降噪开关,中断型开关采用弹簧加载以防止驱动器永久覆盖噪声产生设备的正常操作.当按下按钮时司机区域的噪音就会降低从而提高司机聆听声音警告的能力.NTSB的结论是如果在道口前启动一个开关,关闭所有不必要的噪音部件包括但不限于收音机可以帮助司机听到机车喇叭声并在必要时停车

在福克斯河沟事故调查报告中,NTSB向NHTSA提出以下建议:

确定校车声音衰减材料对校车司机辨别内部和外部声音的能力有什么影响

1997年4月22日NHTSA回应说,如果有必要它将调查校车制造商关于减声材料的影响,评估数据并进行测试.该机构还讨论了正在进行测试的车载预警系统,因此NTSB在1997年8月11日将建议分类为“开放可接受响应”

随后在2000年10月27日NHTSA写道:

该机构不认为使用减音材料的规范是警告铁路道口校车司机的最有效方法.防止这类悲剧的另一种方法是使用车载预警系统.NHTSA认为通过使用智能交通系统技术可以获得另一种解决方案,在铁路道口警告司机列车正在接近.我们计划确定该技术在列车接近道口时,校车司机的适用而不是测试声音衰减材料

车载报警系统

车载预警系统从列车本身或通过基础设施接收列车驶近的信息并在车内向司机发出听觉和视觉警告.在对安全建议的回应中NHTSA指出:车载预警系统可以解决司机在车辆配备减声材料时遇到的听力问题.NHTSA表示它将确定这种系统在校车上的适用性,这种系统可以提醒司机注意迎面而来的列车.到目前为止除了明尼苏达州运输部在2000年完成的测试和伊利诺伊州运输部将在2002年完成的不针对校车的测试外,没有对校车的车载预警系统进行进一步的测试.这是迄今为止在这一领域取得的唯一进展

NTSB很高兴交通部认识到安装车载预警系统的重要性但对此类系统在校车上测试和安装的速度感到担忧

如果事故校车配备了车载预警系统司机可能已经意识到列车正在接近并可能在通过道口前停车,警报会在校车接近道口时被激活(触发警报的距离取决于列车的速度但有足够的时间让校车在道口前停下来)NTSB得出的结论是车载警报系统可以向司机提醒迎面而来的列车的存在,为校车司机提供额外的信息,可能会促使她在穿过道口前停车

在1998年关于道口安全的研究中NTSB向交通部提出以下建议:

制定并实施车载安全和咨询警告系统,可变信息标志和其他有源设备的现场测试计划;然后确保正在开发先进技术应用的私人实体将这些应用修改为适合在被动道口使用的应用,在修改后采取行动实施先进技术应用的使用

1999年2月10日NTSB将安全建议I-98-1分类为“开放可接受响应”.基于交通部的回应它正在支持几个地点的铁路道口项目.然而交通部没有具体说明计划如何指导在被动道口实施此类系统也没有就这一建议提供进一步的回应

NTSB认为建议中描述的技术,特别是车载预警系统可以帮助提高被动平交道口的校车安全.因此向交通部重申I-98-1建议

道口清单和危险预测

联邦铁路局维持着全国的道口库存,作为1998年被动平交道口研究的一部分,NTSB就该系统提出了以下建议:

修改道口清单系统以包括以下信息:

(1)司机可看到的距离

(2)道路和轨道上的弯道,指示各国将这些数据作为数据库定期更新的一部分

因为联邦铁路局在1月4日更新了道口库存数据库将推荐的元素包括在内.2000年NTSB将安全建议R-98-41列为“封闭可接受行为”.然而调查人员发现清单中的一些信息仍然过时和不正确.在NTSB调查人员调查的事故过境地区的10个地点中有8个地点列出了错误的最高列车速度,所有地点每天的列车数量都是错误的

在1999年4月6日对安全建议R-98-41的回应中联邦铁路局指出:之所以会出现这种差异,是因为更新信息是自愿的.联邦铁路局没有权力要求各州或铁路公司更新库存中的信息

森林资源评估鼓励各国为清单提供最新资料但各国没有这样做.FHWA每年向各州提供资金用于公路安全包括道口的安全并对所有道口进行调查,这些资金的提供可能取决于定期更新库存.由于各州和其他国家依赖这份清单来确定道口的危险和预测事故,不准确的信息可能导致无效的评估.例如清单上列出的自由教堂路道口每天有13趟列车以50mph的速度通过,这低估了每天30-35趟列车以60mph的速度通过.当将这些低估因素纳入帮助用户确定相对危险的方程时,所得到的危险指数同样被低估,危险的道口可能不会被认为是这样.因此NTSB得出结论:尽管对评估平交道口危险至关重要但铁路道口清单中的数据并不总是准确和完整的.NTSB认为FHWA应要求各州更新公路-铁路交叉库存以准确反映当前的铁路运营

大约有一半的州使用自己的危险指数来确定将被动平交道口升级为主动平交道口的优先事项.一些州如北卡罗来纳州计划将校车纳入他们的计划.北卡罗莱纳州表示它不仅会考虑校车是否使用十字路口,还会根据校车经过十字路口的次数和载客量数据对被动十字路口进行排名.将这些因素纳入考虑范围后校车交叉路口的安全性得到了更高的重视并比使用标准危险指数更快地提高了这些交叉路口的安全性.事故发生时每天有两辆校车使用自由教堂路十字路口.安全委员会得出结论,如果田纳西州将校车使用纳入其平行线危险指数,事故道口可能会获得更高的优先级以安装主动预警设备

虽然联邦铁路局基于网络的事故预测系统WBAPS主要是各州用来确定资金授权的工具但执法机构也用它来识别和监测不安全的道口.如果WBAPS中的交叉路口清单是准确的,学区也可以发现WBAPS在建立校车路线和识别危险交叉路口方面有帮助.虽然清单不是最新的但它代表了现有的最全面的数据来源并允许进行危险识别.在理想情况下校车路线应该排除被动的平交道口;如果不可能,WBAPS或州自己的年级交叉指数可以帮助学区确定危险最小的交叉.这种使用进一步强调了这些清单必须达到最大的准确性.NTSB得出结论:联邦铁路局的WBAPS或州的等级交叉危险指数作为校车路线危险识别计划的一部分,可以帮助学区选择最安全的校车路线.NTSB认为NASDPTS应鼓励其成员在开发校车路线时使用联邦铁路局的基于网络的事故预测系统或各州的铁路道口危险指数

校车运行路线

在审查有关默里县校车路线的文件时调查人员确定:包括铁路道口在内的路线危险显然没有被识别出来,校车司机也没有被告知(除了通过年度培训)在潜在危险区域采取什么行动.1996年NTSB向NASDPTS提出以下建议:

鼓励您的成员制定和实施一项计划以识别校车路线的危险并定期监测和评估所有正规和替代校车司机

在对安全委员会的回应中NASDPTS表示:

在有可能改变校车路线以避免潜在危险的情况下这是首选的行动.如果改变校车路线以避免潜在危险是不可能或不可行的,那么这些危险应在提供给校车司机的校车路线文件上清楚地突出显示.此外校车司机在潜在危险区域应采取何种行动的完整描述应提供给司机....应定期对司机进行评估以确保他们了解路线危险识别和行动计划

1998年6月,NASDPTS与NHTSA合作出版了反映其上述立场的校车路线指南并将指南分发给各州和地方.1997年11月7日NTSB将安全建议列为“封闭可接受行动”该指南现在也是国家学校交通规范和程序的一部分

默里县交通主管表示:事故发生后所有路线都经过了审查并在必要时改道使用有门禁的铁路道口,还对路线进行了审查并酌情调整了其他危险,如不安全的转弯,弯道和上下车地点

被动道口及校车安全措施

虽然NTSB已经发布了许多建议,如前所述以改善校车和平交道口的安全但不必要的事故,如这次发生的事故继续发生.事故发生后NTSB根据之前的安全建议制定了四项举措以减少涉及校车的过桥事故.该项目将包括升级被动道口,改进校车路线,监控司机表现,加强司机培训和测试以及降低车内噪音

NTSB认为各州应与NASDPTS合作,制定并实施一项针对被动道口和校车的倡议计划,其中包括:(1)在校车穿越的被动道口安装停止标志,除非工程研究表明其安装者会造成更大的危险;(2)使用校车是否经常通过被动平交道口的信息,作为选择升级主动预警装置的因素(3)规定所有新购买和正在使用的校车必须安装降噪开关;(4)加强校车司机的培训及评核,包括定期检视现有的车上录像,特别是有关司机在道口的表现;(5)在CDL手册和考试中纳入被动道口问题

生存因素与乘员运动学

校车在碰撞中严重受损,车身与驾驶座后面的底盘分离.在乘客舱内撞击区域内的一排排座位遭受了巨大的挤压损坏,在远离撞击区域的纵向方向上下降.司机座位与车身分离并与底盘保持一致.而乘客座位则留在车身内

乘客(受撞击)一侧的玻璃都碎了,而司机一侧的玻璃除了第一扇窗户外完好无损.尽管校车的撞击区域严重受损,这在以51mph的速度与机车发生侧面碰撞时并不罕见,但校车车身完好无损

MADYMO模拟总体上表明:在撞击过程中模拟乘客迅速横向移动并向校车乘客一侧略微向前移动.那些坐在乘客一侧的乘客很快就撞到了校车的侧壁和窗户,而坐在司机一侧的乘客通常会撞到相邻座椅靠背的一侧然后继续撞到整个校车的宽度.本节的其余部分将讨论现场发现的证据和乘员运动学模拟的结果

事故中系安全带的乘客受轻伤,3名乘客(其中2人被弹射)受重伤,3名乘客死亡(其中1人被弹射出车外)而坐在第2排司机后面(2A座位)的乘客被安全带绑住并留在车身内.这名乘客腹部在安全带处有轻微钝器伤,在模拟中这名乘客的上半身向右侧横向旋转并略微向前倾斜.当这名乘客被安全带绑住时预计受伤程度很低,瘀伤是最常见的伤害从一个搭带和结果的力量应用的对角线或横向搭带绑带作为上半身和下肢连枷的一个支撑物

应急响应

事故发生后一位路人几乎立即拨打了911手机电话报告了这起事故.尽管事故发生在田纳西州的波尔克县但由于蜂窝塔自动将蜂窝电话中继到最近的911中心,该电话被路由到乔治亚州默里县的911中心.位于现场2mile内的EMS单位立即被派遣并在几分钟内到达现场.打电话的人不知道事故发生的确切位置因为波尔克县没有街道标志.紧急反应没有受到阻碍,因为呼叫者熟悉该地区并对其进行了足够详细的描述,紧急反应人员立即确定了事故发生的地点.打电话的人4min后又打了回来,当时她去了圣克莱尔加油站,知道了那条街的名字

事故发生约7min后CSX警方通信中心向当地警方拨打了紧急电话,没有其他报告事故的电话被记录下来

事故发生在一个交通不繁忙的农村地区.校车上的ACN系统会立即检测到事故并将事故信息以及通过GPS获得的精确位置传输给当地的911中心.如果有了这样的系统,校车乘客就不必依靠路人来拨打电话也不必依靠失去行动能力的司机来拨打911.在这次事故中机车乘务员将事故通知了CSX, CSX随后通知了911中心;但并非所有事故都涉及司机(或者在这个案例中是列车乘务人员)能够发出紧急呼叫的车辆

由于校车经常载有许多儿童,如果要迅速治疗所有儿童,特别是那些严重受伤的儿童,迅速和充分的应急反应是很重要的.向紧急调度中心提供的信息越多,响应就可能越好

ACN系统可以传输有关碰撞的严重程度,车辆动态和位置的信息.一些系统包括自动打开的语音通信线路以便应急响应中心可以直接与司机通信,如果司机有能力的话如果发生事故的校车安装了ACN系统,那么拨打的电话就会立即直接或通过中继中心转到911中心,911调度员就会知道事故的确切位置.一个更先进的ACN系统会转发关于坠机严重程度的信息向调度员表明需要派遣多个响应者.从碰撞发生到紧急反应派出的时间间隔很可能不到2min

目前可用的ACN系统帮助减少了应急反应时间从而挽救了更多的生命在纽约的操作测试中，事故发生2min内紧急通知就会被发送到警长办公室.移动电话系统覆盖范围扩大,地理定位系统变得更加准确;结果表明:ACN系统的精度得到了提高.虽然这次事故中的校车乘客很幸运,因为一名思维敏捷的路人和一列火车乘务员能够发出紧急呼叫但严重事故特别是在农村地区,并不总是发生在这种情况下

NTSB的结论是:尽管缺乏街道标志或街道地址但这次事故的紧急救援人员能够有效地协调他们的响应行动并提供及时,适当的医疗服务和救援行动.部分原因是911呼叫者行动迅速,熟悉事故地区.然而在其他事故中,路人可能不在场或者拨打911中心的人可能对当地不熟悉.在这种情况下ACN系统可以帮助紧急呼叫中心更迅速地将紧急响应人员派遣到地点,特别是在农村地区或当司机丧失能力时.NTSB的结论是:考虑到自由教堂路的车流量有限,如果路人没有注意到事故或者机车乘务员丧失了行动能力,应急反应可能会延迟.虽然ACN系统已经可以在汽车上使用,但在校车上测试这种系统还有待完成.虽然蜂窝和GPS技术可以与任何车辆兼容但仍需要对校车上的ACN系统进行测试以评估车辆动力学和碰撞严重程度等因素.NTSB认为NHTSA应评估在校车上安装ACN系统的可行性,如果可行应继续进行系统开发

调查结果

1. 天气,校车和列车的机械状况以及轨道状况不是事故的原因或促成因素;机车乘务员和列车长是合格的并符合联邦法规;沿着轨道的视线距离足以让校车司机看到迎面而来的列车;酒精和毒品都不是造成本次事故的原因

2. 如果校车司机在道口遵循了规定的程序,也就是说如果她把车停在离最近的轨道至少15ft的地方关掉收音机并打开车门和窗户,她就会看到和听到火车的声音从而避免事故

3.司机没有停车,开着收音机,车门也关着;因此她很难察觉到机车喇叭声,可能没有意识到列车的存在

4. 尽管司机接受过教育,知道道口的强制性安全预防措施但她无视规定的程序,在事故发生当天和事故发生前至少8次横穿铁路

5. 默里县学区没有监控司机也没有识别和纠正不当行为,因此错过了在铁路道口观察司机行为的机会

6. 如果道口设有一个停车标志,它会向司机强调在穿越轨道前需要停车,可能会促使她停下来而不是试图停车从列车前面穿过

7. 如果在铁路道口前启动,一个开关可以关闭所有不必要的噪音部件包括但不限于收音机,可以帮助司机听到机车喇叭声并在必要时停车

8. 车载预警系统会在有车驶来时向司机发出警告,这将为校车司机提供额外的信息,可能会促使她在穿过轨道前停车

9. 虽然对评估道口危险至关重要,但铁路道口清单中的数据并不总是准确和完整的

10. 如果田纳西州将校车使用纳入其道口危险指数.事故道口在获得资金安装主动预警装置方面可能会有更高的优先级

11. 作为校车路线危险识别计划的一部分,美国联邦铁路管理局的基于网络的事故预测系统或州的等级交叉危险指数可以帮助学区选择最安全的校车路线

12. 系安全带的乘客由于事故严重以及她的身体绕着安全带转了一圈,腹部只受了轻伤;由于使用了适当的约束,她没有被弹射出去

13. 如果本次事故中第一排可用的安全带佩戴得当并且合适,那么两名前排乘客可能就不会在事故发生时被弹射出去,受伤程度也可能减轻

14. 在一系列事故中,乘客车厢内未安装吸能材料的部件可能会在乘客撞击时造成重伤

15. 碰撞区对面的重伤乘客(6A座位)由于横向分隔不完全而受伤,碰撞区所有3名乘客(6A,6F和8F座位)由于机车侵入和暴露在高冲击力下受伤

16. 这名后排乘客由于离开座椅隔间并随后与无法吸收能量的内部碰撞,造成致命伤害

17. 即使是在撞击区域之外留在车厢内的乘客也可能因撞击校车内的非能量吸收部件而受到严重或致命的伤害

18. 联邦机动车安全标准222豁免了校车乘客舱内的侧壁部件和座椅框架的侧面,从而使乘客在横向碰撞中暴露在这些产生伤害的部件中

19. 由于校车的两个部分分开时对带带施加了很大的力并且由于安全带插口间的距离太大,司机的安全带没有钱失败了

20.尽管缺乏街道名称标志或街道地址但这次事故的紧急救援人员能够有效地协调他们的响应行动并提供及时,适当的医疗服务和救援行动.部分原因是911呼叫者的迅速行动和对事故地区的情况非常熟悉

21. 考虑到自由教堂路的车流量有限,如果路人没有注意到事故或机车乘务员丧失了行动能力,应急反应可能会延迟

可能的原因

NTSB认定,这起事故的可能原因是校车司机在通过无人看守铁路道口时未能停车观察.事故的另一个原因是佐治亚州默里县的学区未能监控校车司机的表现也缺乏校车路线规划,以识别校车路线上的危险并消除穿越铁路的必要性.造成侵入区域外的校车乘客受伤的原因是分区不完整和内部表面缺乏吸收能量的材料

整改措施

NTSB在本次事故后提出以下建议:

致美国各州:

与全国学生交通服务州主任协会合作,制定并实施一项针对被动铁路道口和校车的倡议计划.其中包括:

(1)在校车通过的被动道口安装停止标志,除非工程研究表明这种安装会产生更大的危险

(2)使用校车是否经常通过被动道口的信息,作为选择升级主动预警装置的因素

3)规定所有新购买和正在使用的校车必须安装降噪开关

(4)加强校车司机的培训及评核包括定期检视现有的车上录像,特别是有关司机在道口的表现

(5)在商业驾照手册和考试中纳入被动过道口的相关问题

致国家公路交通安全管理局:

制定规则,禁止在校车内将用于音乐或娱乐的无线电扬声器放置在司机头部附近

制定并纳入联邦机动车安全标准的校车性能标准,解决侧壁,侧壁部件和座椅框架的乘客保护

评估在校车上安装自动碰撞通知系统的可行性,如可行则进行系统发展

致联邦公路管理局:

要求各州更新铁路道口清单,以准确反映当前的铁路运营情况

致佐治亚州教育部:

要求所有学区切断校车司机头部附近用于音乐或娱乐的收音机扬声器

致全国学生交通服务州主任协会:鼓励您的成员在开发校车路线时使用联邦铁路管理局的基于网络的事故预测系统或州的道口危险指数

与各州合作制定并实施一项针对被动平交道口和校车的倡议项目,其中包括(1):在校车通过的被动平交道口安装停止标志,除非工程研究表明这种安装会产生更大的危险;(2)使用校车是否经常通过被动道口的信息,作为选择升级主动预警装置的因素;(3)要求所有新购买的校车和在役校车安装降噪开关;(4)加强校车司机的培训及评核.包括定期检视现有的车上录像,特别是有关司机在铁路道口的表现

(5)在商业驾照手册和考试中纳入通过道口问题,通知你的成员在这次事故中司机的安全带是如何以及为什么撕裂的以及安全带插口间纵向距离太大的潜在后果

致校车制造商:

停止在校车上安装靠近司机头部的用于音乐或娱乐的无线电扬声器

NTSB也重申以下建议:

致美国交通部:

制定并实施车载安全和咨询警告系统,可变信息标志和其他有源设备的现场测试计划;然后确保正在开发先进技术应用的私人实体将这些应用进行适当的修改以便在被动道口使用.在修改后采取行动

事故调查人员

通过时间:2001年12月11日