从零开始学中医:5.3问疼痛

5.3 问疼痛
同学们好,下面我们继续学习中医问诊之问疼痛。
疼痛,是临床常见的症状,首先我们来学习,中医是如何认识疼痛的机理的。

疼痛的机理,主要有两个,我们用8个字来概括,就是不通则痛和不荣则痛。
不通则痛,主要是指外邪、气滞血瘀、痰浊、食滞、虫积、结石等等阻滞了脏腑经络,使气机不畅,气血闭阻而引起疼痛,我们称为因实而致痛。
疼痛的另外一个机理,就是不荣则痛,它是由于气血不足,阴精亏损,脏腑经络失养导致的虚证所引起的疼痛,所以我们称为因虚而致痛。
我们询问疼痛的时候,主要来询问疼痛的部位、性质、程度、时间,以及疼痛的喜恶。
下面我们重点来学习,问疼痛的部位和性质。

(一)问疼痛的部位
对于疼痛的病人,医生首先应该询问的是:“你哪里痛呀?”,这就是在询问:疼痛的部位。
问疼痛的部位,对于辨别病变的部位是非常重要的。因为不同病变部位的疼痛,表现的病证不同,病变所在的脏腑经络就不同,治疗方法也就可能截然不同。

头痛
首先我们来看看头痛。
头痛是指头的某一个部位,或整个头部疼痛的症状。
因为头痛不同的部位与经络的循行密切相关。
比如,
头痛连项,与足太阳膀胱经有关;
两侧的头痛,与足少阳胆经有关;
前额眉棱骨痛,与足阳明胃经有关;
而巅顶的头痛,与足厥阴肝经的有关。
因此,我们把头部的疼痛,与各个经络联系起来,当我们治疗的时候,可以选择用引经药物来进行相应治疗。比如,太阳头痛,选用羌活、蔓荆子、川芎;少阳头痛,选用柴胡、黄芩、川芎;阳明头痛,选用葛根、白芷、知母;厥阴头痛,选用吴茱萸、藁本等。

胸痛
胸痛,是指胸的某一部位疼痛的症状。
胸痛,有两个病变部位,一个是虚里作痛,痛彻臂内。虚里,相当于左侧胸中的心前区部位,是心脏在体表投影。虚里疼痛,当然是心的病变。
除此之外,其它的胸膺部位的疼痛,伴有咳嗽的症状,通常是与肺病有关。
所以胸痛,主要是来诊断心和肺的病变。

胁痛
胁痛,是指胁的一侧或两侧疼痛的症状。
足厥阴肝经以及足少阳胆经,都是循行在胸胁两侧,而且,肝胆又在右侧的胁肋下面。所以,胁痛通常诊断肝胆病或者肝胆经病变的很重要的部位。
这里面需要特别强调一下:肝胆的解剖位置,是在右侧的胁肋下。但是有一部分人,左侧的胁肋出现疼痛,在中医学中,仍然辨证为肝胆经的病变。

胃脘痛
胃脘痛,是指上腹部、剑突下,胃之所在的部位出现疼痛的症状。
胃脘痛就是指胃痛。胃脘痛的病位,当然就在胃了。
在这里,需要要强调一下:因为有一部分病人,它们对于自身的解剖位置并不是特别了解,他们以为人体正中心部位都是指的心,所以经常会有人把按住胃部位,却告诉医生说:心痛。所以当病人说自己心痛时候,我们一定要结合按诊的方法,去准确的了解疼痛部位,到底是在左侧胸中的心脏的疼痛,还是在剑突下胃脘部的部位出现的疼痛。

腹痛
腹痛,是指剑突下至耻骨毛际以上,这里胃脘部所在的部位应该除外的。这部位出现腹部的疼痛,或者是其中的某一个部位的疼痛的症状,我们称为腹痛。
腹部,我们把它分成大腹、小腹和少腹3个部位.
大腹是指脐以上的部位。。大腹部,主要是以脾胃有关。
小腹部是指脐以下至耻骨毛际以上的部位,主要是与膀胱、大小肠、胞宫有关。
小腹部的两侧,称为少腹。少腹,是属于肝胆经所循行的部位。所以,小腹病变,通常从肝胆经进行辨证治疗。

背痛
背痛,是指自觉背部疼痛的症状。
背,指躯干后部上平大椎,下止季肋的部位,中间有督脉,督脉两侧有足太阳膀胱经,以及肩臂处的部位有手三阳经循行。
如果脊背疼痛不能俯仰,通常是正中的督脉出现病变;
如果背痛连及项部,这是足太阳膀胱经的病变;
如果肩背疼痛,通常是与手三阳经经络的病变有关。
腰痛
腰痛,是指腰部两侧或腰脊正中疼痛的症状。
腰,是指躯干后部季肋以下,髂棘以上的部位。所以,腰痛的部位,是指腰脊尾骶局部及经络病变,而腰部两侧疼痛通常是属于肾虚的范畴。

四肢痛
四肢疼痛,是指四肢肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状,它有实证和虚证的区别。
实证通常是指风寒湿或者是风湿热,阻滞了肌肉、筋脉和关节,从而引起了疼痛。
虚证是指肌肉、筋脉、关节失去滋养,与脾虚和肾虚有关。

周身疼痛
最后一种疼痛就是周身疼痛,它是指头身、腰背及四肢等部位都疼痛的症状。
周身疼痛有新病和久病的区分。新病的周身疼痛,与外感风寒风湿有关;久病的周身疼痛,与气血亏虚,形体失养有关。

(二)问疼痛性质
问了疼痛的部位之后,我们问病人的第二句话就是“你的疼痛是怎么样疼”?也就是我们问疼痛的性质。
问疼痛的性质,主要是用来辨别病因和病机。
对于疼痛的性质,我们概括为12个方面。

我们首先来看这两对疼痛的性质。
第一对,是胀痛和刺痛。
胀痛,是指疼痛有胀满感,通常它是气滞的表现。但火热引起疼痛也会以胀满感为主。
刺痛,是指疼痛如针刺。就是疼痛像被针扎了一样的感觉。疼痛相对而言是比较剧烈的。它是瘀血阻滞的一个表现。
另外还有一对疼痛,就是走窜痛和固定痛。
走窜痛,是指疼痛游走不定,或者是走窜攻痛,它与气滞也有关系。另外,风湿痹证中以风邪为主的病症,也是以走窜疼痛为主要表现;
而固定痛,是指痛处固定不移,与瘀血阻滞有关。另外,风寒湿的痹症中是以寒邪为主的疼痛,也是以固定痛为主要表现。
胀痛、刺痛、走窜痛和固定痛,结合在一块,主要是用来分辨病机是气滞还是瘀血。
气滞疼痛,通常描述为游走不定的胀痛;而瘀血疼痛,通常描述为固定不移的刺痛。

下面我们来看看这对疼痛,冷痛和灼痛。
冷痛,是指疼痛有冷感,而喜欢温暖。这种疼痛,通常得温痛减,得寒痛增,它与寒证有关。这种冷痛,可以见于寒邪引起的实寒证,也可以见于阳虚引起的虚寒证;所以冷痛的主要病机是寒证。
而灼痛,是指疼痛有灼热感,而喜冷恶热。通常病人描述将其描述为是一种火辣辣的疼痛。这种火辣辣的灼热疼痛,与热证有关。这可以是火热实邪引起的实热证,也可以是阴虚火旺引起的虚热证。
所以,我们通过冷痛和灼痛来判断寒证和热证。寒证的疼痛通常是冷痛喜温、得温痛减、得寒痛增为特点;而热证的疼痛,通常是灼痛喜冷,得冷痛减、得热则痛增为特点。这是我们判断寒热的两种疼痛的性质。

下面,我们看看这一对绞痛和隐痛。
绞痛,是指疼痛剧烈如刀绞,持续不减。隐痛,是指疼痛不甚、时痛时止。绞痛和隐痛,最大的区别,就是绞痛的疼痛非常剧烈,而隐隐疼痛,它的疼痛不是很剧烈。
绞痛,主要与有形实邪有关系,比如:瘀血、结石等有形实邪阻闭气机或者寒邪凝滞气机,导致了不通则痛,通常见于实证。
隐痛,它主要是因为精血亏虚,阳气不足引起的不荣则痛,它主要见于虚证。
所以,绞痛和隐痛,它主要是用来辨别疾病虚实。
虚证疼痛通常是疼痛隐隐,痛势较缓、时痛时止、疼痛喜按;实证疼痛是疼痛剧烈、痛如刀绞,持续不解、疼痛拒按。
虚证引起疼痛,如果用手按压它,疼痛会减轻,这属于喜按。实证引起疼痛,用手去按压它,疼痛会加重,通常病人会拒绝被按或者手还没按到疼痛部位的时候,他痛苦的声音就会加剧,这都属于拒按。
在这里,需要强调一下,拒按和喜按常常是用来分辨实证和虚证非常重要的判断依据。

最后还有一些疼痛,比如:重痛、酸痛、掣痛和空痛。
其中,
重痛,是指疼痛有沉重感,通常与湿邪阻滞气机有关。
酸痛,是指疼痛有酸软感觉。湿邪阻滞气机也会出现酸痛。肾虚失养也会引起腰部的酸软疼痛。所以,酸痛与虚证和实证都是有关系。
掣痛,是指抽掣牵扯而痛,它是由一处的疼痛连及其它的部位,它通常是由于脏腑经络阻滞不通,经脉失养所导致的,与虚实夹杂病变有关。
空痛,是指疼痛有空虚感,它是气血精髓亏虚引起的虚证疼痛。

以上12种疼痛,我们可以用来分辨气滞和瘀血,分辨寒证和热证,分辨实证和虚证。由于疼痛的机理,主要是指不通则痛的实证,和不荣则痛的虚证,所以辨别疼痛的虚实尤为重要。
实证的疼痛,通常起病比较急,我们称为新病,疼痛突然发生,暴痛,疼痛非常剧烈,持续不解,而且疼痛拒按;
而虚性的疼痛,发病比较久,我们称为久病,痛势比较缓,疼痛程度比较轻,时痛时止,疼痛喜按。这个时痛时止,是指当气血津液亏损加重时,疼痛就会比较明显;当吃好、喝好、睡好、休息好,气血津液充足时,疼痛就会稍微缓解一些。所以时痛时止与虚证身体状况密切相关。而这种虚证的疼痛,它是喜欢被揉、被按的,所以称为疼痛喜按。

问疼痛的部位和问疼痛的性质一定要密切结合起来。因为疼痛的部位,主要是用来判断病位之所在,而疼痛的性质,既可以病证的寒热虚实,也以辨别气滞和瘀血。
以上是问疼痛的学习内容。本节课就上到这里。
各位同道,本人自学中医并取得了行医资格,其中走了很多弯路,这是暨南大学孙立老师讲的课程,我认为这个课程非常优秀,我整理制作,同道共修。