执业医师备考-内科-免疫科-RA

类风湿关节炎

累及周围关节为主的多系统炎症性自身免疫病，慢性、对称性、周围性多关节炎性病变，表现为关节疼痛、肿胀、功能下降，病变持续或反复发作；病理为慢性滑膜炎，侵犯软骨和骨可造成关节破坏；

病理：

滑膜炎症、增生、肉芽组织形成，血管翳向关节腔内的软骨面生长，发生粘连，血管翳可释放多种炎性介质，破坏软骨和关节结构，最后关节相对的骨面融合发生纤维性强直、骨化；

关节外表现由于局灶性血管炎，可表现为类风湿结节，病变性质同PAN；

临床表现：

起病隐匿，中年女性多见；

出现关节症状前先有低热、乏力、周身不适、体重下降等表现；

关节表现：

滑膜炎表现、关节破坏的表现，前者治疗后可逆，后者不可逆；

提示炎症的体征-关节肿胀、关节压痛；

可动关节、腱鞘囊的内面才有滑膜，关节活动度越大越容易受到累及；主要累及对称性小关节，尤其是手关节；累及关节的发生顺序：近指关节、掌指关节、腕、肘、肩、颞下颌关节、胸锁关节、膝关节、踝关节、足部关节；很少累及骶髂关节和胸腰椎；

晨僵-时间>1小时，持续时间与关节炎程度呈正比；

关节痛和压痛-对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节受累；

关节肿胀-最能提示炎症，对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节受累；

关节畸形-晚期出现，尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花；

皮温升高-受累关节局部温度高，正常人膝盖温度较低；

特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限；颞颌关节受累导致说话、咀嚼疼痛，张口受限；肩、髋关节受累导致局部疼痛、活动受限；

关节功能障碍分级-1级生活可自理、进行各项工作；2级生活可自理、可参加某些工作；3级生活可自理、不能工作；4级生活不能自理、不能工作；

手：

早期典型表现为近指关节梭形肿胀，随后出现对称的掌指关节肿胀，远指关节不受累为鉴别要点；由于肌肉废用，手部肌肉可萎缩；

畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈（近伸远曲）、纽扣花（近曲远伸）；

腕：

腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经，1-3和4指桡侧疼痛，感觉异常；

膝：

浮膑试验可发现关节积液；

颈：

颈痛和颈强直多见、X可见环枢椎半脱位（枕部痛或额部痛）；

肘：

屈曲强直、旋后受限；

肩：

喙突下和外侧压痛、活动受限（不能梳头）；

髋：

臀外侧、腰、腹股沟区疼痛，关节活动受限、不正常步态；没有肿的余地，一旦积液体征不明显但剧痛；

颞颌关节：

    咀嚼痛、耳痛、面区痛；  

关节外表现：

大多有血管炎的病理基础；

皮肤：

类风湿结节-前臂伸侧、鹰嘴附近、跟腱附近，质硬、无压痛、对称分布，其存在表示病变活动，积极治疗后很快消失；

心脏：

心包炎多不产生症状，类风湿心脏病（冠脉血管炎、瓣膜上类风湿结节）；

肺：

胸膜病变-多无症状，可发生胸腔积液；

肺类风湿结节-多位于胸膜下、肺的外周，无症状；

肺间质病变-弥漫性间质性肺纤维化；

胃肠道：

本身很少累及消化道，与服用NSAID有关；

神经系统：

    多为外周单神经炎(由于滑膜炎而受压)导致运动、感觉障碍，CNS受累少；

血液系统：

小细胞低色素性贫血（慢性病性贫血）；

    Felty综合征-RA、脾大、中性粒细胞减少，多伴有LN大、贫血、血小板少、发热、消瘦；

肾：

很少累及肾脏，尿异常多由于抗风湿药物引起；

辅助检查：

RF-滴度与活动度呈正比，高滴度IgM型RF多在重型、活动性、易于有骨侵犯和关节外表现的病人出现，也可出现在正常人；

APF、AKA、CCA可早期提示RF；

关节滑液-白细胞增加，2000-75000/ul，中性粒为主，比血糖低50mg/dl；

关节X线-1级关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松、2级关节间隙变窄、3级关节边缘虫蚀样骨质破坏或囊性透亮区、4级关节半脱位或骨性强直等畸形；

    7个关节区-近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节；

诊断标准：4项可诊断

晨僵-每天>1小时，至少6周；

关节肿胀-至少3个关节区、至少6周；

         对称性关节区肿、至少6周；

典型关节肿（腕关节、掌指关节、近端指间关节），至少6周；

皮下结节；

X线至少有骨质疏松和关节间隙狭窄；

RF>1:20；

鉴别诊断：

骨关节炎-多发于45岁以上，年龄越大发病越多，无系统症状，DIP和负重关节受累多，膝关节、髋关节，运动后疼痛、休息后缓解，X线提示关节边缘唇样增生或有骨刺形成，关节软骨下骨钙质沉着硬化，RF(-)；

AS-多见于青壮年男性，明显家族史，少关节、非对称性、下肢、大关节受累，很少累及手，骶髂关节100%受累；骶髂关节有典型X线改变，90%HLA-B27阳性，RF(-)；

风湿性关节炎-青少年多见，发病前有咽痛史，四肢大关节游走性肿痛，极少出现关节畸形，ASO高、RF(-)，水杨酸制剂效果好；

银屑病关节炎-发生于银屑病后若干年，远端指间关节受累更明显，RF（－）；

痛风性关节炎-尿酸盐结晶沉淀于关节腔导致的，典型表现是夜间突发关节红肿热痛，秋水仙碱效果好；

感染性关节炎-多单关节受累，局部红肿热痛、活动受限，全身中毒表现；SLE-ANA、dsDNA、Sm阳性，关节外症状更明显；

治疗：

治疗概述：

治疗目的-控制症状、控制炎症活动以减少骨的破坏、维护和保持关节功能；

治疗策略-一旦诊断明确就使用改变病情药物；

RA治疗原则-早诊断、早治疗、联合用药（NSAID+慢作用药物）

缓解标准-晨僵＜15min、软组织和腱鞘无肿胀、无乏力、无关节痛、无关节压痛和活动后痛、ESR＜30M/20Fmm/hr；满足5条持续2月；

 

一般治疗：

过度休息可导致关节挛缩、肌肉废用；

药物治疗：

对症治疗药-NSAIDs和GC；

改变病情药或慢作用药物-金、氯喹、青霉胺、SASP、免疫抑制药物（CTX）；

NSAIDs：

品种个体化、剂量个体化（如无效先加量，不能超过最高限量1-2w；还不行再换药）、不能联合用药（副作用太大）；副作用为胃肠道反应、出血、间质性肾损害；

激素：

作为过渡治疗，症状缓解后减量或停药，不超过12.5mg qd；

改善病情药：

金-使用后注意血尿常规和皮疹；

青霉胺-青霉素过敏的也能用，注意监测尿常规、肾功能；

羟氯喹-复查心电图和眼底；

SASP-需要监测血尿常规、磺胺过敏的不用；

MTX-监测肝功，可有口鼻粘膜溃疡、致肺纤维化作用；

CTX-血象肝功，胃肠道反应；

硫唑嘌呤-不育的副作用较小；

雷公藤-血象低、性腺抑制；

局部治疗：

醋酸甲基强的松龙关节内注射可减少副作用；

外科治疗：

    关节置换、滑膜切除术；