脉诊（一）

今天整理的是姚梅龄临证脉学十六讲，由于片段选取，因此多多少少会有些断章取义，建议读原文。此次选用本人自认重要或仍不理解的部分，系第一遍读完后的记录，仍需勤学苦练，在此感谢姚老，收获良多。（整完才发现还有这么多字，又感受到自己实践很是欠缺） 指法的运用次序： 用“浮取”法总按三部→用“中取”法总按三部→用“沉取”法总按三部→调整后（根据已感觉到的患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用“中取”法总按三部→回到“浮取”法总按三部→再行“中取”法总按三部→再行“沉取”法总按三部→三指定格于“寻脉”（直至候清其总体脉象为止）→食指“浮取”寸脉→食指“中取”寸脉→食指“沉取”寸脉→食指定格于“寻脉”（直至候准寸脉为止）→中指同食指候寸脉法候关脉→无名指同食指候寸脉法候尺脉→结束。 所谓脉的流利或不流利，实际上是指诊脉者指下的这样一种感觉：无名指感到尺部脉搏动后，又迅速从中指和食指先后感到了关部和寸部的脉搏搏动，这就叫脉流利；反之，若无名指感到尺部脉搏搏动后，却“迟迟”才能等到中指触及关部脉搏的搏动，然后又隔“良久”才能在食指感到寸部脉的搏动，这就叫脉不流利（最不流利的病脉叫涩脉）。 当然，我们所说的脉搏由尺部→寸部传递的速度变慢和时间延长，以及我们用“迟迟”和“良久”来形容寸口脉三部脉搏搏动的相互间隔时间延长，是用了相对夸张的词汇，因为延长的时间难超过0.2秒钟，甚至不到0.1秒钟，这种微小的时间差异是不容易体会得到的，所以自古以来就有“涩脉难候”的说法。但是，只要你训练有素，潜心体会，在熟练掌握脉诊之后，只要遇上不流利的脉象，落指不久你就能感觉出来。 与不流利脉相反，有的人其脉过于流畅，寸口脉的脉搏搏动从尺部→寸部 传递时间非常短，速度很快，亦为一种病脉——滑脉。 促、结脉就是这样分的，跳跳停一下，跳得快当中停一下，叫促脉；跳得慢当中停一下，就叫结脉。 “三五不调脉”教科书上没有，此处所说的“三五不调脉”，不宜理解为书上的怪脉、奇脉、雀啄脉等，因为这些怪脉是出现在危症中的濒死脉象，而这个“三五不调脉”就是脉搏不匀，有时“嘟嘟嘟”来三下停一下，有时“嘟嘟嘟嘟嘟”来五下停一下，一会儿快，一会儿慢，兼有歇止，一会儿跳得很慢，停一下，一会儿，脉又跳得很快，又停一下，这叫三五不调。有些属西医所讲的室上性的早搏，有些是频发性的室性早搏，这种脉相当多见，这种脉不好用促脉和结脉来描述，而宜用“三五不调脉”来命名更合理。这种脉也有一定的特定诊断意义，它主要是气血虚夹有风，或夹有瘀，或夹有痰饮，它的诊断意义好像比较明确，所以我们单独把它列出来了。这也是节律异常形成的一种脉象，我们采纳了姚荷生教授对此脉的命名，称之为“三五不调，时时歇止”。 明显的窦性心律不齐的脉象，吸气的时候心跳和脉搏就快，呼气的时候就慢，可使脉搏表现为“乍数乍疏脉”。 即在医生的指下感觉：有的人脉体粗，有的人脉体细。由于人的遗传基因导致绝大部分人、99%以上的成年人脉管粗细都是相接近的，一旦患病，脉内气血的多少或可充盈度就有可能改变，加上其他改变，则指下粗细感可变，所以脉的粗细能够诊断部分疾病性质。 脉象粗有多粗呢？脉象最粗者在我们的指下感觉上有点像通常的筷子那么粗，这就叫大脉，其指下的感觉比正常脉象明显粗大。你指下感觉脉管直径在0.6cm以上就是大脉。 正常人的肌肉越到后面越厚，正常脉象的尺脉以沉为度，到尺后就难以感到脉搏的搏动，而长脉，你指下会感觉到在尺脉后面还有很长，在中取的时候感觉到尺后还有明显的脉跳，明显感到脉跳的长度超过三指。反之，如果脉跳感不足你三指的宽度，那就叫短脉。 浮取还有点力度，重取一点力度都没有了的叫虚脉，浮取感觉不到太明显的脉搏跳动，沉取才感觉得到明显一点的脉搏跳动，但它搏动的力度很小，那就叫弱脉。 什么叫微脉呢，脉力弱到了似有似无的状态的脉，很弱，弱到了你摸不太清楚的脉就叫微脉。 弹指脉的脉力主要是对这种“冲击力”或“弹指力”而言的，它不一定是脉搏充盈有力。弹指脉非常重要，很有实用价值，它不太好用“实脉”来形容，因为实脉不一定弹指，也不好用“洪脉”来形容，洪脉来时满指，很汹涌，但它不会有弹击你指尖的感觉。 还有一种临床上常见的脉象名为无根脉，它与浮中沉及寸关尺三部均候不到脉搏搏动的无脉不同，它是一种仅局限于沉取或尺部无脉的脉象。 也滑脉最重要的要素之一，是从无名指感到充盈搏动到食指感到充盈搏动的时间间隔短，“哗”就过来了，流速快，三个手指感到脉来的时间间隔很短。 另外，临床上还有一种涩脉，来得不艰难，去得飞快，什么意思？就是从无名指到食指它并不会太慢，但脉搏一来立即就会回收，立即停止了搏动，有点儿像那个球碰到了墙壁立即弹回来一样，即所谓脉“去速”，去很快，一下就收了，虎头蛇尾，特别是一些恶性肿瘤的涩脉，常可收得快。 典型的弦脉指下的感觉是端直以长，它是纵向性的紧张，它跟二胡的弦一样纵向性的绷得很紧，那就叫弦脉；二是，血管收缩，紧张度升高，是高血压形成的主要机理，而临床上高血压病患者的脉多数是弦脉。所以我们推论，弦脉很可能是脉象的紧张度升高造成的。 弦脉是这样，它在脉搏跳动这一下，有点像一根琴弦，绷一下绷一下的，挺于你指下，不过是纵向绷紧。而那个紧脉呢，在脉搏跳一下时，它纵向横向都紧张，整个脉管壁表面均被拉紧，而且以横向拉紧为主，即所谓“左右弹指”。 反之脉管壁不紧张，很松弛，就叫软脉，指下脉软的感觉是很像你摸在一根有弹性很薄的橡胶管子上一样，你摸它，它里面有流动液，表面却软绵绵的，这就是软脉。但是，如果脉软绵绵程度到了一点儿弹力都没有，跟按在棉花上一样，甚至脉体的边界都很难分辨，那就叫濡脉。 紧脉和弦脉虽然紧张度升高，但指下还是较明显地感到脉管有弹力，而硬脉却好像脉管不在跳，反而就像一根硬塑胶细管在不断地碰你的指尖，你都有些分不清它是一根空管，还是一根实心的管，你都感觉不太到，毫不柔和，它不但紧张，它好像紧张还到了一定的程度，不像一根里面有液体的空管子样，好像一根实心管子样，硬邦邦，紧张到这种地步，那就叫硬脉。 总结临床，常见的“复合脉”有十二种。 1.革脉 所谓“革脉”，是脉体大、脉位浮，浮位的脉势紧或弦，按之脉力反不足的复合脉。 2.牢脉 所谓“牢脉”，是脉体大、脉位沉，沉位的脉势弦而脉力实的复合脉。 3.洪脉 所谓“洪脉”，是指脉体偏大、脉势较流畅汹涌，故脉力偏实之复合脉。 4.动脉 所谓“动脉”，是指脉短、数而偏弹指的复合脉，其脉体、脉律及脉力均异常。 5.脉 所谓“脉”，是指脉力偏虚、按之中空两边反略弹指（即所谓“左右弹指”）的复合脉。 6.浮大中空脉 所谓“浮大中空脉”，是指脉位浮浅、浮取脉体大、轻按脉力虚、重按则脉力全无而觉脉中空虚的复合脉。 7.濡脉 所谓“濡脉”，是指脉势软绵、脉力偏虚的复合脉。临床有些患者因湿邪偏盛且弥漫全身，出现脉软绵到而似脉体大的濡脉。 8.散脉 所谓“散脉”，是指脉体散漫、脉位浮沉飘忽不定、脉力虚弱的复合脉。 9.不静脉 是指脉略弹指、脉率偏数的复合脉，其脉力与脉律均异常。 10.静脉 所谓“静脉”，是以下情况的统称：①脉不弹指、不数，表现为略细软、或略细弱、或缓而软；②脉虽略数然不弹指，或兼细、或兼软、或兼略虚弱。故静脉亦为脉率、脉势、脉力乃至脉体轻度异常的复合脉。 因静脉在临床诊断上不典型，加之我的体会不深，故在其后的“脉诊各论”中未提及。 11.上盛下虚脉 是指寸脉偏浮而尺脉偏沉、寸关尺呈直线而向上行的脉象。 12.下盛上虚脉 是指尺脉偏浮而寸脉偏沉、寸关尺呈直线而向下行的脉象。 （一）记录顺序 1.首先记录两双手寸关尺六脉共同的脉象 临床上，左右手寸关尺六部出现同一脉象时有发生。例如脉数，一般均为六部共同的脉象，在现实中根本不可能存在单部脉数，其余五部脉不数的情况。徐迪华教授再三强调过，脉数就统数，脉迟就统迟。这六脉共同的脉，是脉象记录的第一步，这样一来，就让我们了解了患者的基本脉象。 至于单手脉先记录何手，不一定要限定男先左，女先右，应该把最显著的那个手的脉先记录下来，即先写“左脉弦”，再写右脉，因右脉仅“略”细，不像左脉的“弦”那么显著。如果我们还以前面的患者为例，就应写成“脉数，两寸浮，两关略沉，两尺偏沉；左弦；右略细”。不过这其中要注意两个问题：第一，单手三部的共同脉象与六脉共同脉象之间、以及左右手各自三部的共同脉象（而且左右手的脉象不同）之间，均须用“分号”隔开。 所谓“弹指”就是脉搏跳动对手指头的指目有冲击力，它不是有弹性地、从容地、和缓地跳，而正常的人不会弹指，而且软到有点儿软绵绵的味道，好像还有点儿不足的味道。为什么呢？人体在生理上是会保留充分的余地，就像西医讲的，25%的肝脏就可以代偿100%的肝脏功能，1/4个肾脏可以代偿整个肾脏的功能，所以切下一个肾对正常人体的妨碍并不大。实际上，人体的组织都是“轮休制”，大部分组织的大部分时间是在休息，而少部分的组织在工作，它留有充分的余地，所以正常脉象从容和缓。用中医的话说，“阳秘乃固”，人体的大部分能量都潜藏着，它才不用足力气来维持呢，这就是正常生理。所以正常脉象就软绵绵，提示人体的功能并没有充分发挥，所以就有点儿像软绵绵，有点儿弱一样；有弹性，但不弹指；脉软的同时也不会空虚，不会软得按下去一点力都没有。这就是正常脉的特点。 脉率，一般在每分钟60~80次之间。极少数运动员、长期练气功或瑜伽之人可以在每分钟60次以下。 另外，可能是由于先天禀赋的不同，有六脉同时沉细而无病者，称为六阴脉；有六脉同时洪大而无病者，称为六阳脉。有六阳脉或六阴脉的正常人，他们可能一辈子都是这种脉，甚至生病时也如此,这也是两种特殊的正常脉象，均不属病脉。 脉象就表现得比较从容缓和，而其白天的脉象可能是偏弦涩脉。特别是对于住院病人而言，如果医生对其脉象一时拿不准，就必须在早上再诊该病人的脉。 第1条所讲的火热之邪；病机属正邪相搏，即卫阳与表寒相搏。临床上很多医生习惯使用板蓝根、抗生素等来退此种发热，但由于打击了卫阳，不仅治疗效果不佳，而且降低了患者特别是小儿的抵抗力，那些孩子每治疗一次抵抗力就往往差一次。我们应该正确地认识到发热引起的脉数的根本原因是卫阳与寒争。懂得了这点，在临证处理时，就要扶助正气，帮卫气一把，驱散邪气，断不可帮倒忙，而用板蓝根、羚羊角、抗生素之类寒性药物遏抑卫阳。 阳与湿争，亦可引起数脉。临床上常见的是里湿，尤其是三焦焦膜（少阳三焦）的阳气（生理性的少阳相火）与湿邪相争之时，其脉常常表现为数脉。焦膜（三焦）“原气之别使也”，是肾阳命火敷布的通道，亦是相火之腑，而水津在体内的敷布是三焦相火蒸腾敷布的结果，焦膜还是表里出入的通道之一。如果湿邪阻滞于焦膜甚至闭阻得很厉害，人体阳气即自然而然地与之相争，此时即可出现数脉；尤其是在正胜邪却，出现“战汗”的前夕，脉搏往往会跳动得非常快。此处的病因既不是火也不是热，而是阳与湿争。倘若阳气占了上风，突然一身大汗，湿气一外透，尤其是汗能出到腰以下，患者的热也就退了，而汗出“剂腰而还”者，则说明湿闭得较重。临床上，有些患者发烧长达一两个月，但一经战汗而退烧，随之其脉象就会慢慢地慢下来了。究其原因，这里的数脉不是由于火热之邪，而是阳气与湿争，然而很多中医并未认识到这一点。 六经旺时，张仲景是从生理上认识也好，还是从病理上认识也好，手足太阳经两经一气的太阳经的经气，最旺的时间在“从已至未上”，即上午9点到下午1点，这4个小时的时间中太阳经经气最为充盛，这是太阳经经气的自然周期，正常人也是这样，病人也是这样。那么，在这个时候，太阳的卫阳之气最强，患者就表现为发烧烧得最高。烧得最高标志着卫阳来复，与邪相争，而发烧的结果就是患者自己出汗，就好了，所谓“欲解时”，就是指病可能要好的时间嘛。太阳表证的风寒湿，多数是“从已至未上”好，此时，比较妥当的处理方式是应该让患者处于一种自然状态，而不是人为的强行干预，卫阳来复，与邪相争，高热的结果自然就是患者出汗，汗出则热退。但还有一种情况，这个时候太阳经卫阳旺盛，与寒邪争，与太阳表湿争，争得比较剧烈出现高热，但正气无力胜邪，患者仍有发热，患者表现为中午时分热度高，头痛、身痛甚，用现在临床医生的话来说，尤其是西医的话来说，就是中午时的病最重，因为上午9点到下午1点患者的症状最显著。对吗？对一小半，更多是不对的。这个时候的高热疼痛是机体有抵抗力的表现，从这个角度来讲，此时的病情是一个最重要的转折关头，无非是还没有转折过来、症状加重而已，这与前面所说的此时（9~13时）太阳（病）可能要好了同属一样的机理，属正邪相搏较剧，只是愈者属正胜邪却，而未愈者正尚未完全胜邪而已，此时无论是“欲愈”，还是“未愈”，由于正邪相搏较剧，故其脉搏往往更“数”。 我们之所以在讨论“数脉”时要讲上面一段话，还有一层意思：中药是以自然生态的植物为多，我们用自然生态的植物偏性来纠正人体生态的变异，这就是中药治病的基本着眼点，例如身体变异形成寒邪，我们就用生态自然的热性的东西来纠正它，这就是“寒者热之”。人是生长在地球上的，植物也生长在地球上，这些物质的交换就非常频繁。所以本草这些药跟人的亲和力显得很自然，它们不是人造的化学品，虽然进行了人为的加工，不是完全自然，但基本上接近自然状态，我们以此来纠正和调整人体生态的变异，这样一种治疗方法，它比较容易符合自然规律。所以太阳表证的感冒患者吃了中药之后，退烧的时间一般在中午，这是临床观察与多年临床经验告诉我们（包括张仲景在内）的结果。这就有必要向患者交代：你明天中午1点钟、12点钟左右退烧，不退烧，你再吃一剂，退了烧，这个方剂不要再用了。如果用西医化学合成的解热镇痛药退热，就很难按照人体自然节律在9~13时退热，也较难在一两天内让人体回到“以平为期”（即回到人体的自然平衡正常态）。 有时候患者会把这种能预测几点钟退热的医生当做算命先生，但这哪是算命先生，这是张仲景教的。问题在于患者吃中药之后，中午退烧前的一刹那，因为中药帮了身体的忙，而不是像西药一样：不准发烧、强行退烧，中药不是这样。中医用一点点助卫气的药，一点散寒邪的药，机体还是处于一种自然的正邪搏斗状态，那么，患者在退烧前夕正邪相争是最剧的时候，表现为发烧热度最高，因此，我们要做到心中有数，如果摸到脉数，而且数得很厉害，需要事先向患者交代一下：今天可能会烧到40度，你别害怕啊，你再咬咬牙，不到1点钟或12点钟左右就会出汗，自然会退烧了。倘若我们心里没数，未曾向患者交代清楚，届时一见到发热升高，病人就着急，医生也会慌张，就赶快用退烧药或酒精擦、用冷敷，就是雪上加霜，寒上加寒，错了。那个时候，有些身体好点的人都会烧得脸上通红，这叫郁热之色，这个郁热是卫阳过了一点头，这就是出汗的前奏哎。当然发热在40度以上，我们应该保护一点患者的大脑，但身上一定要捂住。 太阳表证的寒闭表、湿闭表，在中午前后退烧的前夕，烧最高，脉最数，但绝对不要轻易把它判断为火和热。这个时候你首先要判断正邪双方的性质；第二，比较正邪哪一方面力量强，是驱邪还是扶正。阳气与阴邪相搏斗产生的数脉，千万不要轻易用凉药。这时候数脉的主病是什么？主正邪相搏？似乎传统脉学专著的数脉脉象主病之中，没有人有这样的提法，可这是事实。因此，还是讲脉象的“形成机理”更为恰当，因为每种脉象产生的机理更带本质性。我们这里讲的是客观的需要，也是以事实为根据的。 3.阴阳气血亏虚 引起数脉的第三个机理就是阴阳气血的亏虚。张仲景不仅认为“数则为热”，还认为“数则为虚”（《伤寒论》137条）。我们理解为数脉还可以主虚证，也未尝不可。但其真正含义，就是阴虚、阳虚、气虚、血虚都可以导致脉数。临床的虚证一般可见到不足、虚弱、亏损、枯竭、亡脱五类情况，只有患者虚到一定的程度才会出现数脉，并且患者越虚脉越快，直至亏损或亡脱，还可以出现疾脉。究其原因则是由于虚阳难以潜藏，阳气浮动；阴虚难以敛阳，阳气亦浮动；血难敛阳气，阳气亦浮动。血虚的时候，周围身体四肢百骸得不到血之营，“气为血之帅”，心气勉力而为，就会加强血脉的运动，来输送血液至全身而发挥其营养作用，因而脉数。这样几个机理都会造成脉象快，即“数则为虚”。 还有部分正常人表现为脉略数。尤其自从“二战”之后，发达国家的经济学家所鼓励的模式——泡沫经济，工资越发越多，物价越来越贵，水涨船高，人的生活享受越来越好，物质享受越来越丰富，生活越来越豪华，社会应运而生的就是鼓励英雄，崇拜富翁，搞得这个社会浮躁得不得了，很多人急功近利，恨不得一夜暴富得几亿也不算多。人人都拼搏，挑战极限……等等诸如此类，导致不少人的阳浮于上，或阳气浮越于外，其脉跳就有些快，出现“略数”之脉了。这部分人之中，有些并未患病，仍可归为健康人之列。 由于正常人的生理常态是“阴平阳秘”、“阳秘乃固”，所以上述浮躁之人，此种生活工作方式以及脉“略数”的时间持续太长，还是比较容易罹患各种疾病的。至于有些人持续脉浮大弦数而弹指，你讲他是病人，但他没有病，自我感觉可说是“超级良好”，他们共同的特点是吃得（食欲很好）、睡得、玩得、干得、享受得，其中很多人还怕热汗出，有点儿莫名其妙的烦躁和着急，就很难说他完全健康，因为他身体上的上述征象，说明其阳气并不“秘藏”，一派阳气偏盛和阳气浮越于外的日常表现，可见其阳亢已达到了阴难承制的地步；若仍一味“烦劳”，则必致“阳气者，烦劳则张”，而进一步阳亢，一旦超过极限，极易阳亢无制，厥阳上行，有阳无阴，化风突发，甚至暴死。 正常人，浮躁之人，可因长期情急致心系急，进而导致脉略数，但短期内尚无大害。 疾脉往往提示热邪很重，火邪很甚，而多见于急性重症感染性疾病，诸如败血症、脓毒血症、大头瘟以及大面积烧伤等。脉搏跳动快到了出现疾脉，治疗时一般应该用重手，用药量要加大，清热祛火药药量要大。 火热所致疾脉实而有力。它不兼有虚脉，几乎接近100%的疾而有力。 我在四十多年的临床实践中所遇到最慢的持续性迟脉是36次/分左右，更低的持续性十几次、二十几次的没有见过，但短暂的很慢很慢的，它几十秒钟之内就过去了，这种脉搏慢是突发性的虚证，一过性的迟脉很快可以消失，严重的很快就停跳而死亡，这种一过性的脉搏过缓，不属迟脉。 我们在临床上遇到的大陷胸汤证，张仲景写得很明白，患者高热，一派热象，舌苔黄腻，大便不解，腹部板硬，有按压痛与反跳痛，是典型的急腹症，脉象却迟。《伤寒论》137条：“……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”，此条的动脉（后有专论）和数脉因误治之后，邪气内陷而结于里，导致脉象变成了迟脉就是实例。这种适用于大陷胸汤所治疗的证候中迟脉的形成机理，是热与饮结，气机内结不畅导致的，也就是说，火与水结、与气结得太厉害，也可以导致脉迟。 在20 世纪六七十年代，我在偏远乡村做医生时就曾治疗过数例胃扩张的食积证。当时的农村生活并不富足，人们缺衣少粮，恰逢端午节，有人吃了三大碗糯米饭，还吃了半斤多肉，大约一小时后，其人便意识不清，血压下降并降至零，在食积的胃扩张初期至血压下降阶段，其脉象多表现为迟脉，脉率很慢，30多跳，那么这就不能认为是寒了。在临床治疗上，西医当时并没有十分行之有效的治疗措施，而中医针对该病的治疗便显示了一定的优势，中间有一阶段，正虚邪实，要用黄龙汤攻下，用大黄、附子、干姜。 出现迟脉还有一个比较特殊的机理，就是阳气暴脱，无力行血。但这种机理所致的迟脉持续时间不长，据我临床经验，一般不会超过40分钟，多为半个小时以内。例如《伤寒论》349条的案例：“脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”，指的是阳盛格阴于外，但壮火食气，随着病情发展可以突然阴阳离绝，阳反先亡。本来是脉滑数有力，四肢厥冷，过了一两天左右，患者突然出现大汗淋漓，通身冰冷，脉迟无力，这说明病势向阴阳离绝、阳气先脱发展。其实人体非常复杂，疾病千变万化，一般而言，热极之证多半伤阴，但其阳盛格阴，亦可向阴阳离绝、阳气反先脱的方向发展。阳气一旦亡脱，脉即可由数变迟。例如我们在临床上就见过肝脓疡在脓疡溃穿的时候，其证有热深深证转阳先脱，而脉象突然变迟的。 现实中，也有少数正常人现迟脉，即生理性的迟脉，尤其是经过长期体育锻炼的运动员，或经常从事体力劳动的人，是身体强壮的表现。 寒邪产生的迟脉，可以兼弦紧，即弦而迟，迟而紧，也可以仅仅是脉迟而不兼有其他脉象。 临床上如果出现细涩脉，可认为有点儿血虚；如果只迟涩，不细就很难鉴别了。因此必须采用药探试治的方法。 燥热内结所致迟脉，必兼沉实。 一般来说产生缓脉原因，诸如寒、湿、饮、痰、瘀、食滞等病因病机，均同于迟脉，只是其程度较迟脉为轻而已，也就是说，缓脉形成的机理与迟脉基本一致，属气血运行受（邪）阻所致，只是较迟脉受阻的程度更轻而已。 缓脉形成的机理与迟脉的差异主要有二：第一，导致缓脉的病因以湿邪为主。临床上多数缓脉由湿邪阻滞气机引起。第二，从理论上讲，“热与气结”也可以引起缓脉，但我在临床上未留意到，在文献中也未见过此类记载，所以不敢就此妄加讨论。 2.脾气虚 缓脉的另一个形成机理，是脾气虚可以导致缓脉。 心气、心血或心阳为邪气所阻而致的代脉，亦多兼左寸脉沉，少数（如瘀血痰阻的少数病人）可左寸脉旺或两寸脉旺；寒闭心阳者，常兼左寸脉紧或弦；痰阻心气者，常兼脉滑；瘀阻心血者，常兼脉涩。（气郁：弦；血瘀：涩；在里：沉） 结脉的形成机理与诊断意义 同代脉，但临床上以邪气闭阻者为多见，且程度一般较代脉为重。 促脉诊断意义的鉴别 正欲胜邪、脏气为痰所阻以及风热偏盛者，促脉常兼滑脉；脏气为寒湿所 阻者，促脉不兼滑象；脏气虚弱，阴虚血少者，多促而细小无力。 但严格说起来，炙甘草汤主要适应于少阴的气血虚，什么意思呢？心血虚、心气虚，加之少阴肾、心，尤其是肾阴有点儿虚，所以张仲景的炙甘草汤中用麦冬、地黄这样一些药来补阴，因此炙甘草汤的适应证是少阴的一种偏虚的证候。少阴包括心、肾，炙甘草汤的适应证主要集中在心，也涉及到肾。所以后世叶天士、吴鞠通会在炙甘草汤基础上化裁出来复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤来填补肾阴，就是因为炙甘草汤是针对少阴心肾的用方。那么，只有当心气心血不足，而且心阴肾阴有点儿虚，同时也有寒邪的残留，心气心阳不足而且欠通之时，才宜采用炙甘草汤“通补”兼施，以桂枝汤去芍药加补气和补阴血药，就可以补阴血而不腻，兼有通散的作用。但是，炙甘草汤是以通为辅，以补为主的方剂，适用于治疗偏虚的证。综上所述，我们不能一见到“脉结代，心动悸”，就使用炙甘草汤。除去炙甘草汤的适应证候，结、促、代脉还可见于临床上的很多证候。比如说血虚可以，单独气虚也可以，血虚气虚合并气血郁滞也可以，其中气郁血滞产生的原因也是多样性的，比如寒凝气机、寒凝阳气，湿或痰阻滞气机也可以脉结、促、代；还有本身的气结，有的人大发一通脾气引起的气结也可以出现脉结代，单纯的血瘀也可以出现脉结、促、代。就西医而言，冠心病、传导阻滞类疾病、病态窦房结综合征，还有各种心肌疾病引起的劳损，病毒性心肌炎、心肌病等，都可以引起心律乃至脉律异常，脉搏行中一止，这些疾病或综合征，从中医角度来分析，均脱离不了前面所讲的病因病机。因此可见，出现脉结促代的病证繁多，治疗时必须要有针对性，即针对不同的病因病机用不同的治则治法，针对不同阶段的病因病机，应用不同的治法方剂，并不是一个炙甘草汤所能解决问题的。 第二个需要重点强调的问题是关于“心包气郁”，它是产生结、促、代脉的重要机理之一。广东岭南地区，比较多发且能够出现结、促、代脉的西医疾病主要有两大类，一是传导阻滞类疾病，二则是心肌炎，当然还有一些诊断不明的。虽然，现在心肌炎与心肌病的西医临床发生机理与诊断不甚明确，但从我们中医角度看，“心包气郁”是其中一个极其重要且最常见的发病机理。遗憾的是，“心包气郁”在现代中医院校教科书中未提及，因为不懂“心包气郁”，很多医生在临床上就瞎碰，虽然有些医生能涉及“心包气郁”的一些边沿，却不能彻底治愈，甚至有些医生连“心包气郁”的一些边沿都碰不到，其治疗效果就可想而知了。 一谈到气郁，大家就会想到肝气郁，因为教科书上谈的重点是肝气郁。教科书上这样认识气郁对不对？对！全不全？不全！其实五脏六腑都可以气郁，比如肺气郁，比如湿困脾胃引起的脾胃气滞气郁，肾结石引起的肾绞痛的肾气郁结，心气的闭阻，焦膜的气郁——也就是三焦气郁，上中下三焦的气郁，尤其在岭南地区，焦膜的气郁非常多见，焦膜的气郁很容易陷到心包，引起心包气郁和肝气郁。因为肝和心包均属厥阴经，手足厥阴经同病比其他两经同病还更为常见，就是肝和心包同时生病比其他两经同病还更为常见。比如大家都很熟悉的《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”,这大致相当于现在临床上非常常见的轻度冠心病，早期的冠心病。此类病人的心电图可发现ST段压低，T波倒置，一般会诊断为心肌缺血，并以中老年人为多见，年轻人也有。 另外，此类患者之所以还喜欢喝热水，是因为热性涣散，能宣通气机，气机通畅而血行亦见畅，疼痛就可能缓解，他就舒服一点。因心包的气郁兼有心包的血滞，气郁的表现在胸闷胸胀而且同时常常伴随着心悸，同时还“喜太息”（喜欢叹气）、“太息则舒”（叹口气就舒服），因为无论肝着也好，还是由此引起的心包气郁也好，到底是气郁病机引起的，叹气则可以舒缓气机嘛。观之临床肝气郁结喜欢叹气，肺气困郁喜欢不停地叹气，上焦焦膜气郁喜欢叹气，脾气郁滞也喜欢叹气，心包郁滞也喜欢叹气。心包气郁的患者“太息则舒”，太息之后什么舒呢？一是胸胀渐减，二是心悸渐减。综上所述，我们不难看出，心包气郁的诊断与鉴别要点：第一是，胸闷、胸胀，甚至胸微微有点儿痛，而且胸闷胸胀胸轻微痛的时候，往往伴有心悸。气郁不会引起剧烈疼痛，倘若疼痛剧烈，则有可能是气结，或者阳气凝闭；而一般的肺气困郁、肝气困郁不会伴有心悸。第二个诊断与鉴别要点是，心包气郁，在太息以后胸闷、胸胀、胸痛以及心悸均减轻。 如果是单纯的心包气郁兼有点儿血滞，就可以应用旋覆花汤：旋覆花、新绛、葱白。但现在新绛难以找到，主选替代药是凌霄花，凌霄花作用很强，当然还可以加红花、茜草根，如果血滞很轻，则可以用丹参、泽兰。旋覆花汤中，旋覆花是君药，舒肝气，舒肝气也就舒了心包之气，入厥阴；凌霄花散肝血，就是活血，活心血，活心包之血，活肝血，而且作用很强，凌霄花定心痛是姚荷生教授发现的，而且是定心痛的首选药。葱白做什么呢？通胸阳、通心阳，到底张仲景时代是寒邪流行，小冰河时期，人一虚了，就更容易抵抗不住寒邪的侵袭。虽然，现代临床流行病学研究亦证实天气过于寒冷，老年性冠心病死亡率就会升高，西医却不认为寒是极其重要的病因，但中医的经验是，这个时候用点葱白，它就会温通心阳，可以使机体气血更通畅；并且不要小看葱白的作用，旋覆花汤不加葱白效果就是差，用了葱白，治疗效果不只提高一倍，治疗的强度也好，而且可以大大缩短天数。那么旋覆花汤之所以治胸胀“其人常欲蹈其胸”，就是因为旋覆花汤在舒理肝经气血的同时，舒理心包之气，舒理心包之血。 临床上，心包气郁可绝不止见于肝着一病，其实，临床上心包气郁最常见的与最重要的机理是由上焦焦膜气郁发展来的。因为少阳和厥阴相表里，手少阳三焦腑与手阴心包脏相表里，而且三焦腑与厥阴心包脏在结构上毗邻，它们挨得很近，严格说起来心包和上焦的焦膜都属于膜组织，都是属于膜、焦膜，连在一起的，所以上焦焦膜的病变非常容易陷入心包，而且这样的例子在临床上比比皆是。例如感冒引起上焦病继而引起心理疾病，我就曾治疗过一个感冒、太阴风湿表证的患儿，他就是感冒之后，病变从上焦焦膜慢慢陷入心包引起的心包气郁，该患儿表现出异常的烦躁，异常的容易发脾气，异常的容易感到难受，异常的害怕、恐惧，上述症状皆是心包气郁引起的心理疾病的表现。 下面，我们结合结、促、代脉的形成机理，来深入探讨一下某些传导阻滞类疾病或病毒性心肌炎中心包气郁是怎样来的。第一，是由于感冒失治，温邪上受首先犯肺，从肺影响了上焦焦膜；第二，江南和岭南地区的湿气重，热气重，侵犯上焦焦膜的温邪往往夹有湿，所以焦膜湿气郁闭了上焦焦膜，进一步，湿热煎熬形成痰（也有不形成痰，仅仅是湿热），内陷心包。叶天士曾经论述过，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，时病能逆传心包，脏病也同样容易逆传心包形成杂病。无论是时病还是杂病，只要邪气陷到心包就会引起心包气郁。湿热郁于上焦焦膜以后，可以陷进心包，或者由于湿热痰杂合成邪陷于心包，甚至湿热气郁兼有血瘀亦可以陷于心包，以上种种引起心包气郁的机理就与单纯的“肝着”只有气郁血滞不一样。关键在于其病因不一样，它的病因有湿、有热、甚至有痰，还甚至夹点儿瘀，所以，这类病毒性心肌炎的来势颇为凶险。 乍数乍疏脉的形成机理多半是气血不太足，而气血不足，多半是有点儿风（内风或外风），因此在有风动的情况下，应该补点气，息点风，如果感受了外寒，也要疏点风。 三五不调脉多见于西医的心房纤颤、传导阻滞、心肌病。它是在气血虚的基础上由其他原因产生的气血阻滞，亦有在阴阳虚的基础上产生的气血阻滞。病见三五不调脉是危象，其预后较结脉、促脉要差许多，此时诊断要四诊合参，治疗宜通补兼施，在补方的基础上用通法，补药多，通药为辅。 我认为细脉与小脉只是同脉异名而已。临床上，标准的细脉应该是脉体如丝状。 （二）细脉的形成机理与诊断意义 1. 血虚(或失血） 细脉产生的机理首先是血虚，脉细是临床上判断血虚的主要脉象之一。如果摸到细脉，我们就可以补充问诊，看看患者是否有眩晕、心悸、肢麻、站起来时头晕等症状，如果有，便可以确诊为血虚。各种原因造成的营血不足或虚少，亦包括各种急慢性出血，致使脉管内流过的血量减少，就会形成细脉。 2.阴虚 慢性消耗性疾病或患者素体阴虚，以致阴血不充血脉而出现脉细；或因呕吐、腹泻、大汗(疾病或误汗下所致),阴津大伤,急性引起阴血不充血脉,也可出现细脉。 3.阳气大虚 虽然临床上比较少见因为阳虚而出现细脉的现象，但阳气大虚的确可以引起细脉，例如《伤寒论》280条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，这个细脉主要是因为气为血之帅，阳气之大虚，特别是心阳肾阳的虚衰，阳气无力推动血液循行脉中，以致气血不能充盈脉道而见细脉。 4.正邪同退，病情向愈 以上三点，在古代中医著作与现在教科书中屡有阐释，我们不再赘述，下面我们重点讨论一下细脉产生的第四个机理：正邪同退，即病情向愈时可以出现细脉。张仲景讲“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”（《伤寒论》270条），为什么“少阳脉小者”为欲愈呢？伤寒病到了第三天，病传到了少阳，一摸脉结果是小脉，小脉就是细脉，这个细脉说明什么呢？张仲景认为这个病快好了，为什么呢？病气衰了，正邪不搏斗了，病人脉跳不快、不弦、更不大，而且小。这说明正邪都退出了战场，邪退出了战场，因为快被消灭光了；正气退出了战场，是不需要打仗了，正邪同退，那这个病快好了。 正邪同退而出现细脉的机理与临床上战汗之后正邪同退的机理是一样的，例如在临床上一些有经验的医生都见过这样一种典型的战汗：天气炎热时，患者在输液后，冷得发抖，牙齿嘎嘎作响，接着一量体温40度，西医认为是输液反应，有的可能要用非那根，但患者旋即一身大汗，高热便退了。这就是我们所谓的战汗，寒战的同时发热，或者病人感觉到“即而发热”，因为寒战的时候感觉不到热，到后面发高烧时，才感觉到发热，也可以讲即而发热，再即而就出一身大汗，再即而寒战高烧都退了，这在我们历代医书上称之为“战汗解”。战汗的机理是什么呢？是正邪相争，正邪剧烈的相争，正邪相争之后正胜邪却，尤其是寒邪退却就出一身汗，病就自愈了。战汗之后体温下降的过程中，患者的脉象最常见的表现为比较弱，第二位见的就是比较细，两者皆是所谓的“脉静身凉”，脉静也就是脉搏不快不弹指，脉象细弱。疾病的后期，往往会出现细弱脉，当然，大病之后的脉象细弱，反映患者正气虚，正邪同退，正气有些虚弱。如果大病之后的脉见细弱，反映其正气虚，可以适当用点补药；如果是暴病战汗解而得脉细弱，此为正邪同退，我们尽可能不用药，只要多休息，食用米粥等清淡食物；此时切不可用温补药物，否则，不几日，其人又要发热了,便是叶天士所讲的“炉烟虽熄,灰中有火”的死灰复燃了，稍补正气,但气有余便是火。 当然，临床上也确有不少因输液反应而致高热甚或神昏的病例，应结合病史、临床表现及所用方药等诸多方面因素进行鉴别诊断。如属输液反应，应立即撤除输液，并快速以中西医多种方法来退热和抗过敏，以防意外。我当年在农村做医生时就见过两例体温表“到顶”的患者，其中一例是输液反应所致，高热神昏，经中西医抢救而获安。 “伤寒三日，少阳脉小”，张仲景的这句话是在说脉象有预断性，如果是少阳病摸到了其脉细，就可以断言病人的烧今天最迟明天自己会退的，而且是蛮可靠的，脉一般都在其他症状之前出现。但前提是我们诊断出了伤寒病在少阳，或少阳之郁火，摸到了脉细，但患者平时的脉不细，这时候的脉细，便是正邪同退，病情向愈的确凿证据，我们可以告诉病人快好了，而且不太会出错。所以脉的预测性是脉诊重要性的一个方面。 虚劳又称虚损，是由多种原因所致的脏腑阴阳气血严重亏损，久虚不复的多种慢性衰弱病证的总称，现代医学中的许多慢性疾病过程出现各种虚损证候、各种重病后期的恶病质状态等都可以归属虚劳一类。在虚劳中，一旦见到大脉，便属于危重症了，因为此时亏虚的程度已比较严重。这也就是我们平时所讲的劳损、亏损、亡竭一类病证，例如阴虚阴枯的脉大，即属其中一类。 《金匮要略》曰：“脉大为劳”。虚劳引起的大脉一般兼有虚象，例如脉浮大中空（非脉，因脉虽也中空，却是按之左右略弹指，而脉浮大中空者却一点也不受按，脉管整体没有力度）。但是虚劳导致的大脉也有少数可出现大而有力者，这时的鉴别就需要四诊合参，从患者的年龄、病程来综合分析，从面色、神态来望诊，从二便是否失禁等情况来问诊，因为肾主二关，如果肾气虚损，可二便难禁乃至失禁。倘若是急性病中出现的虚阳外越或元气暴脱，则脉象可表现为虚大而空，在临床上一旦此类情形出现，纵然采用中西医结合治疗，也危在旦夕，很难抢救成功。 慢性耗损性疾病的精亏证通常会见到革脉。精属阴，“精”泛指构成人体和维持生命活动的基本物质。“夫精者，身之本也”（《素问·金匮真言论》）。精包括先天之精和后天之精。禀受于父母，充实于水谷之精，而归藏于肾者，谓之先天之精；由饮食所化生的精，称为水谷之精。水谷之精输布到五脏六腑等组织器官，便称为五脏六腑之精。应该说人形成身体以后元阴元阳是从元精分化而成的，补精的办法就一定既要补元阴还要补元阳，只有这样填补才会有效。 填补精髓的代表方是龟鹿二仙胶。龟板胶填补元阴，鹿角胶补益元阳，人参大补元气（以脾气为主），枸杞补血兼有补精的作用，四样药阴阳气血一起补。一般认为补精的首选药是鹿角胶，我通过文献回顾与临床实践发现，鱼肚胶才是填阴补精的王牌药，它偏从阴分补精，却不补阳。造成精亏的原因主要是慢性损耗性的疾病耗竭过度，或劳神过度，或者性生活过度，表现为目光乏神，动作迟钝，精神呆钝，健忘等，脉象可以出现革脉。一般来说，维持人体生命功能的第一线的物质是气血，第二线的物质是阴阳，表浅的物质是营卫，精是原本的物质。气血阴阳的亏虚通过食疗或普通药物就可以治疗，从而却病延年。但精大亏而见革脉者，必须依赖血肉有情之品大剂量填补才行。 下面结合一个具体的病案来谈一下大脉不同的诊断意义和鉴别。我们接待过一位郭先生，原是汽车制造厂的厂长，现已退休。原有慢性胃炎，后合并胃溃疡，其人懊恢不宁，他的脉象就是大脉，左手有些弹指，根据前面所讲的经验，我便提示他的病情有一定的风险。其直接风险就在胃炎合并胃溃疡有大出血可能，得出此结论的依据是他脉浮大而弹指。对于脉弦浮大而弹指有力的脉象我们要高度警惕，郭先生的胃溃疡病主要由于阳气郁结而生了火，脉大亦提示火热之邪在作祟。“气有余便是火”，生理性的相火过旺就是病理性的相火，刘河间、朱丹溪、李东等医学大家都讨论过。张仲景认为“以其人胃气弱，易动故也”，根据我的理解与临床经验，也就是身体哪个部位或哪个脏腑薄弱，那么，这个组织或脏器就易遭受邪气的侵袭而率先产生病变。阳气有余酿生的火邪，最容易伤及血管，对于这种脉弦浮大的患者，则最容易伤及的首先是脑血管，第二位是心血管，也就是冠状动脉，第三位便是人体相对薄弱的部位。如同郭先生这样的胃溃疡患者，就较容易出现消化道大出血，可能大量吐血，或伴有便血。治疗时，我以枳实栀子豉汤为基础方，因为他是以心下懊侬为主。郭先生的胃溃疡用大剂的枳实栀子豉汤治疗后，溃疡逐渐愈合，随之，脉大就平息了不少，其他症状也逐渐消失。 2009年5月1日，郭先生再次就诊，其脉大略有弹指，经过我再次的劝告和治疗，并通过较长时间的返家静养，才得以彻底康复，大脉才完全消失。总结其发病的机理，我们用“阳气者，烦劳则张”一句话就可以概括。现代经济发展模式与快速的生活方式，人竭其才，鼓吹英雄，用一句时髦话来讲就是天天在挑战和突破人类的极限。但挑战极限的结果就是人体潜能在不断的耗竭，体内元阴元阳不断地被调动出来，游行于五脏六腑、四肢百骸，久而久之，便会形成一种惯性，这种惯性主要表现在日常的饮食也愈助阳，人体阳气的优势越来越明显，即“烦劳则张”。“气有余便是火”，阳气的优势越大，体内聚集的火邪就越盛。有的人可以勉强自我调节，一旦突破了“阴平阳秘，精神乃治”，这种人体的自稳系统，即可失去“承乃制”的作用，便有如“火山爆发”，想依靠人体自身的阴来拮抗已经是不可能的了。因此我们必须懂得“取舍”，要舍去那些会使我们“烦劳”不已的贪欲，才能阳秘乃治，大脉消失。脉浮大作为临床危重疾病的预警信号，还须兼有力、弹指等现象，脉弦浮大弹指多提示预后不良，而若脉大而按之软，相对前者而言，预后向善。 1. 阴枯 短脉的形成机理在临床出现概率最高的是阴枯。阴枯不是阴虚，它是在阴虚基础上的发展，而且比阴虚更严重。阴枯见短脉是病情危重的表现，如《伤寒论》214条：“发汗后，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死”。阳明病本来就里热亢盛，原本出汗就较多，如果医生一而再，再而三地发汗，进一步逼迫津液外泄，汗出过多，不仅导致阴枯，而且也亡阳。阴枯影响到血，血中的生物活性物质减少后，导致脉管充盈度降低，而致脉短；血液的流畅度减低，而兼见涩脉。 2.精亏 多见于慢性损耗性的疾病，阴精亏是构成和维持人体生命活动的基本物质不足，临床上哪怕病人有明显的阴亏、阳亏的表现，但病人不会马上死亡，只会出现生活质量低下、发育不全等特征。精血同源，因此也影响了血，气血亏少，不足以满指而短。 我曾治疗过一个曹姓唐氏综合征患儿，初诊时，该患儿不到10月，有比较典型的唐氏综合征外貌，不知寒冷，不知饥饱，不知吞咽，不知危险；手足纤弱，小便量少而清，夜尿多于白天；大便四五日一行，指纹短；舌质淡，舌苔薄白而净，时有吐舌；头抬不起来，天柱已败，督脉亏损，诊其脉：脉沉细微涩，两尺不应指。诊断为偏于阳虚的精亏，以龟鹿二仙胶合大半夏汤加全蝎为基本方，使用鹿角代替鹿胶，龟板代替龟胶，并增加朝红参、枸杞子、肉桂；其后用鳇鱼肚胶为主填补肾精。患儿的脉象，一步步得到改善，由原来的沉细微变为沉细弱，再变为略沉细弱，直至略细弱；到患儿六岁时，原来两尺不应指，只余尺后略短。现在该患儿已经进入特殊学校进行学习生活。该患儿是一个典型的先天精亏而致脉短，特别是尺脉短的例证。 3.心、肺、肾气不足 亦多见于慢性的病人，心肺肾的气不足，影响到宗气“贯心脉以行气血”的功能，致使心肺功能衰退，反映到脉象上，脉动不足以满部。心肺气不足者可见左寸短，或不应指，或寸上不应指，或沉，亦有右寸短者；而肾气不足者可见左寸短半指，或弱者。 4.心气阴大虚，兼有心经瘀血 当今社会，劳心、劳神过度，阳旺就耗阴，阴阳消长，心阴虚心气虚的人不在少数，若兼有心经瘀血，脉则短。当今社会是一个竞争的世界，现代人或多或少都有些心理问题。心理问题在身体上多体现在心情压抑，日久便发展成气郁血瘀。这类人既耗伤了心阴心血，心力难支，情绪压抑，不得宣畅，气郁血瘀往往表现在左寸短，甚至左寸不应指，出现脉只有关尺两部脉，寸脉微乎其微，又短又弱。 5.气郁血滞或痰食积滞 一般的医书上都提及了，气郁血滞，痰食积滞，也可导致脉短，但在我四十余年的临证中却鲜见典型的短脉，而能够见到是关脉独浮弦旺有力，寸尺偏沉，从而指下感觉这个脉短。因为饮食积滞于中焦脾胃，气机也就郁滞在中焦，所以右关脉独弦旺；脾升胃降，食滞中焦，则会引起脾失健运、胃失和降，患者反而恶食，与脾胃气郁相对而言，身体其他部位气反不足，于是会出现寸尺沉，反差大一点，便以为是脉短，只是指下感觉有点儿类似于短脉。气郁血滞者如果见到短脉，则必定是心经瘀血。气滞血瘀出现短脉，且表现为左手脉短，一般心脏都会有器质性的病变，往往会兼有气阴两虚的症状，而不仅仅是气滞血瘀。 气郁血滞，或痰食积滞者，常可一部脉弦旺，而他部脉相对不足。 那虚的程度就比较严重，尤其是阴精的亏损，就更为严重。例如《伤寒论》214条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”215条：“伤寒，若吐若下后，不解，……，微喘直视，脉弦者生，涩者死”。如果危重病人在阴虚症状明显的时候，一旦出现脉短，便相当难以救治。这时候要用大剂的补阴填髓的药来救，要用血肉有情之品来救治，例如龟板胶、阿胶，包括前面我们论述过的鱼肚胶。鱼肚胶就是鱼鳔熬的胶，药用价值最高的是江浙一带的鳇鱼肚胶，现在亦用白花胶、黄花胶入药。 但到底谁对呢？那么怎么衡量他们的对与错呢，因为事实需要长期才能得结论，除临床事实与长期观察以外，还有两个办法：一个看他们的依据是否充分，第二看他们是否符合最基本的道理。 《金匮要略·痉湿喝病篇》的痉证是以抽筋、角弓反张为主要症状的病证，可以出现“其脉如蛇”的脉形。而脉搏不跳动的时候，脉管也是弯弯曲曲的，则主要是动脉硬化造成的，外感病造成的反倒很少见。现在，曲脉主要见于中风、高血压危象、甲状腺危象、产前子痫以及嗜铬细胞瘤等。风痰的鼓动，主要指的是内风，就是肝风。应用息风化痰治法，可以治疗，但风痰比较顽固，若要纠正曲脉比较难，在长期用药的基础上最好配合食疗，诸如菊花、海蜇头丸之类，海蜇头丸是我的家传方，以海蜇头、马蹄、冰糖熬胶，对阴虚风痰的人特别适用。 因为有些浮脉，位置高，但中取有力度，我一般都批为浮旺脉，这不是标准的浮脉。 旺脉：浮取明显，力度也比较好，比正常人的强，但中取时比浮取时的力度更强，似乎有点儿弹指。历代典籍上记述的很多浮脉实际上就是旺脉，旺脉不一定提示表证，而浮脉绝大多数是表证。 浮实脉：浮取时力度多数比正常人大，中取时的力度就更大，甚至有些在沉取时力度更大。 浮缓脉：浮取力度不大而软，但应指明显，不比正常人有余，中取力度更差；浮缓脉浮取软，中取、沉取就更软，只是其力度浮取比中取、沉取有余而已。 总之，临床上判断是否是浮脉的关键在于：轻取脉搏非常明显。 （二）浮脉的形成机理及诊断意义 1. 邪气犯表,正气与邪气相争于体表 外邪侵袭肌表，机体为抵御外邪，气血趋向于表，与入侵之外邪抗争，正邪相争于表，人体之气血营卫与邪相争于体表，太阳表证正邪争于皮毛，脉象往往为浮脉；太阴风湿表证正邪争于四末，脾之表，脉见浮缓脉；阳明则正邪争于肌肉等，也可见到浮脉。气血阴阳趋向于外，则脉象会在浮浅的位置表现出来。历代医家皆曰：“浮脉主表”，但临床经验与文献记载都提示，出现浮脉的证候并非皆为表证，表证也未必现浮脉。 2.风邪鼓动，致使气血运行于体表 此处的风邪主要是指内风，或者经脉之风，即风客经隧。内风是体内气血的逆乱和妄动所产生的，特别是阳气亢逆变动而生风，因其病变似外感六淫中风邪的急骤、动摇和多变之性，故名。因内风鼓动，气血亢逆，则营血亢逆于上，亦趋向于外，而运行于体表，脉中气血充盈。中药里面的全蝎、蜈蚣搜风通络，搜经隧、筋骨里面的风，相对于皮肤肌腠，上二者所治的风就更深一点，因此，其脉象也可以沉，但风的窜扰性强，脉象也可以浮，甚至肝风窜扰也就可以见到浮脉。这类表风就比桂枝汤的表风更深一点。里风的浮常常是旺或浮实，少部分表现为标准的浮脉。 3.阳气浮越于表 浮越二字是约定俗成的，所标志的是虚性机理，诸如阳虚、气血大虚等，但某些过于豪迈、野心勃勃的人的阳气也可以浮越于外。阳秘乃固，阳气失去了秘藏才会跑出来了，同理，气也会失去内敛、内守。在泡沫经济之下，大量物质财富与医疗保健的投入，人的寿命应该增长，理论上，生活比美国人悠闲的北欧人应该更长寿才对，但现在统计数据好像还没有这样显示，当然还有其他很多诸如常见病、多发病等因素的影响。阳秘乃固，气内守乃固，这是身体的常态。阳气要运行的时候，能拿个1/4或1/3出来运行就可以，多数的潜藏于内，这是正常生态。比如我们常说的“黄芪走而不守”与“党参守而不走”，黄芪可以促人之脾气、肺气上升、外溢、通达；党参，就促进人的气一部分运行，大部分内守，所以叫“黄芪走而不守”、“党参守而不走”。如果这个正气完全不内敛，都到外面去了，则是一种虚浮的现象。人体都没有储备了，投资已经到了倾家荡产的境地了，那就可能碰到资金链要断裂的问题，这就是虚啊！ 然而，“邪之所凑，其气必虚”，正邪搏斗的结果都会消耗正气，所以越重按越有力的标准沉脉，临床上也比较少见。正气稍微虚一点，重按脉搏就显得没有力了，所以一般的沉脉是浮取不足，中取就明显，沉取也明显，但不一定比中取更明显。邪气深入到脏腑体内跟正气相搏，那就是中医所讲的里证。所以就多数情况而言，沉脉主里是成立的。 2.气、血、阴或阳的虚亏枯竭 临床上，虚证多数脉沉。气虚、血虚、阴虚、阳虚，正气虚到一定程度，哪怕是标准的虚也好，还是正气略有亏损也好，脉象都会见沉。虚证的人体缺乏鼓动力，或者缺乏生理活性物质，没办法把脉管充盈起来，所以脉象搏动的幅度就会降低，就会潜藏于深处。枯竭亡脱都可以导致脉沉。人体之气血是以保内脏为主，所以一些阴阳气血虚的人，一到冬天手足都是冷的，因为气血要保内脏，只能放弃保护体表了。但只有虚到很虚，正气外越才会浮，即所谓的虚阳外浮，正气、气机外浮欲脱。所谓邪气内闭，正气外脱，那才会脉浮；而亏损、轻度枯竭的时候，一般都是显现脉沉。里虚也是里证，脉象自然也会沉。 中医治病的第一原则是因势利导，首先，病毒性心肌炎是由表而来；其次，表寒等表邪成为该病的源头。从西医的角度看，柯萨奇病毒还在呼吸道繁殖，源源不断地伤害着心肌，所以，首要清理呼吸道，要让呼吸道的病毒不能生存，心肌才可能安宁。该病的病势是由表陷里，因此我们的治疗要“见病之源”，从内到外地透发邪气，这个势头千万不能搞错。患者之所以一直顽强地表达着咳嗽、喷嚏、流鼻涕、发热等症状，身体非特异性免疫力会表达如此充分，就说明身体不甘休于体表的这些邪气，因此必须把这些邪气清除干净。虽然当前的疾病已经变化为病毒性心肌炎，身体依然以咳嗽、喷嚏、流鼻涕的形式提示医生，主战场还在表，正气还在顽强地搏争，以期驱邪外出；身体还在发烧，体内的正气都在体表，营卫都在体表那里与病邪作斗争，因此，治疗时必须顺身体之势用药，因势利导，才可能四两拨千斤。 另外，了解疾病发展的势头，我们还须了解疾病的来龙去脉，该病由上感起，经过一两天后，才出现咳嗽，再过几天才出现胸闷，脉结代，虽然也有病变发展迅速者，两三天之内就出现脉结代，但该病初起就是表证，由上呼吸道感染，或快或慢地发展而来。所以，重新审视表证的证候分类是临床实际的需要。 再例如，现在杂志上连篇累牍报道，应用龙胆泻肝汤治疗带状疱疹，其治疗效果诚然不错，但治疗时间长，又难以断根，关键也在于“失表”。应用龙胆泻肝汤治疗带状疱疹其着眼点在于龙胆泻肝汤可以清泄肝胆之湿热，但忽略了两个重要问题，一是该病初起基本上90%属于表证，二是除了四肢百骸，体表组织的器官属表以外，经脉相对脏腑来讲也属表。肝经病变并不完全属于肝脏里证，邪在经脉尚未深入到肝脏，所以使用龙胆泻肝汤治疗体表的带状疱疹很难说不是误治，属于“失表”。我应用金银花、苦丁茶、青蒿等走表之药治疗带状疱疹收效快，易断根。