以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2007年11月10日美国太平洋标准时间中午12:03联合太平洋铁路公司RVVCGC-07次货物列车(以下简称07次货车)以28mph的速度行驶运行至加利福尼亚州伯特伦境内MP 647.6时与东行的IGSMN4-08次货物列车追尾(以下简称08次货车,停车待避上行进入伯特伦东端侧线的另一趟列车)事故造成07次货车机车乘务员乔和列车长沃克当场死亡,3台机车脱轨,其中本务机车和第2台重联机车因油箱破裂起火.08次货车的最后8辆货车脱轨;机车报废2台,货车报废4辆,中破2辆;直接经济损失200万美元

实时信息

事故发生经过

RVVCGC-07次货车

2007年11月10日凌晨2:45左右,机车乘务员乔和列车长沃克在加州科尔顿机务段出勤,准备执乘07次货车.列车由科尔顿站开往亚利桑那州尤马站.凌晨3:00列车由科尔顿站准时发车

IGSMN4-08次货车

2007年11月10日,美国太平洋标准时间凌晨4:002名乘务员在加州科尔顿机务段报到,准备执乘IGSMN4-08次货车.列车由5台机车和111辆装载双层集装箱的货车组成.由加州长滩站开往阿肯色州马里恩站,该列车在科尔顿站进行乘务员交班与机车换挂作业;在进行完空气制动测试和车辆检查后,列车于凌晨4:30发车

上行的08次货车停在伯特伦东端的道岔附近(东侧道岔前方约500ft处)待避下行即将进入侧线的IBPCI次多式联运集装箱货车,当多式联运货车将收到信号继续向东驶向尤马.08次货车停车后列车长观察到即将驶来的列车的前灯,在列车通过时下了车.IBPCI次多式联运货车的乘务员和08次货车的列车长相互鸣笛并挥手致意

事故发生

10月10日中午12:03,两车发生追尾冲突.导致07次货车的前3台机车脱轨.07次货车机车乘务员乔和列车长沃克当场死亡.在碰撞中本务机车8694的油箱破裂,泄漏了约4500加仑的燃料瞬间引发大火.这次撞击还导致08次货车最后8辆货车脱轨,脱轨车辆同时侵入侧线

08次货车上第1辆被撞的货车是BRAB 7128B(列车编组的最后1辆)被撞后颠覆在干线的北面.BRAB 7128C在干线南边的侧线和干线间脱轨并侵入侧线.另外5辆货车(编号为DTTX 744022A-E)在干线北侧脱轨.08次货车未涉及危化品.据该机车乘务员说,撞击将列车向前推了约33ft

当IBPCI次货车驶入侧线时,列车长通知08次货车的列车长发生了脱轨.在此之前08次货车的机车乘务员听到了一声巨响并感觉到列车受到冲撞并冒烟,IBPCI次货车在距离脱轨车辆800ft前平稳停车.08次货车的列车长通知调度员:他也听到了一声巨响,列车的空气制动系统出现了意外报警并触发了列车紧急制动

调度员立即通知UP代表和紧急服务部门,帝国县的消防部门和紧急医疗人员以及美国国家运输安全委员会(NTSB)美国联邦铁路管理局(FRA)和加州公用事业委员会(CPUC)的调查人员赶到了现场进行调查

本次事故中07次货车机车乘务员乔和列车长沃克不幸身亡.机车乘务员的遗体被发现在严重损毁的机车司机室座位上,他的遗体被大火吞噬了.列车长的遗体被发现在司机室的座位上,他的死亡原因显然是由头部创伤引起的

现场调查

当上行的07次货车接近伯特伦侧线时,他们经过了两个中间信号:一个在MP 643.4处,显示提前进近指示.另一个在644.8处显示进近指示.这两个信号都需要机车乘务员做出特殊反应并将信号指示记录在报告表上.在MP 643.3中间信号时UP系统特殊指令(SSI) 9.2.4提前进近,将要求07次货车的乘务员“继续前进,准备在次一架信号机前停车;速度超过40mph的货物列车必须立即降至40mph”

MP 644.8的中间信号显示进近,将要求乘务员“在列车或机车的任何部分通过次一架信号机前准备停车;时速超过30mph的货物列车必须立即将车速降至30mph”据下载的列车运行监控数据证实:当时列车行驶速度约为45mph.在伯特伦西端MP 646.14处机车乘务员在绝对停止信号(UP SSI 9.2.15)以西420ft处紧急制动.在以记录的28mph的速度与停止的列车尾部相撞前共行驶了2660ft.本务机车的列车运行监控数据被转发到NTSB实验室进行测试

在发布前列车运行监控由NTSB,美国联邦铁路局和UP官员审查和分析.数据显示该列车以45mph的速度运行,功率手柄在3档

调查显示:事故发生时信号系统运作正常.没有任何证据表明该轨道结构导致或促成了事故.此外事故后的视距测试,天气记录,对当地目击者的采访和列车乘务人员的陈述都表明,天气和信号的视距不是影响因素.事故后的设备检查和制动测试没有发现任何导致或促成碰撞的缺陷

机车乘务员最后一次鸣笛的时间大约是上午11:53直到他在中午12:01分紧急制动.列车长日志在上午11:36以后就没有其他记录了.这表明机组人员在紧急制动前约25min和机车乘务员最后一次鸣笛后约8min没有注意

根据UP《技规》1.47-A5的要求对列车长报告表进行了检查:发现最后一次记录是上午11:36分在麦加的MP 627.0处(大约在伯特伦以西20mile处)根据规定列车长必须记录除清晰信号外的其他信号的名称,列车首尾通过时的速度和位置.根据该规则的规定:位于MP 643.4和644.8的限制性信号和其他所需的信息应该被记录但实际上没有记录.表格上没有这方面的信息进一步表明在碰撞前几分钟机组人员没有注意

有人指出在接近伯特伦的关键区域没有收到07次货车机组人员的无线电通信,进一步证明了机组人员的不注意.《技规》1.47C3要求“..当列车的头端到达时乘务员必须传送机车车号,方向,位置和信号名称.传递一个信号要求准备在下一个信号时停止;准备以限制速度传递下一个信号或限速;或“停止”表示需要停止的信号

美国国家运输安全委员会对07次货车的制动进行事故后设备测试,发现其符合联邦铁路局制动规定.对设备的物理检查没有发现任何会妨碍列车正常停车的缺陷.在途中和与调度员的无线电联系中工作人员没有提及列车或制动缺陷.此外列车在相撞前20mile内通过了两个列车设备缺陷检测器,没有向列车报告缺陷

联邦铁路局事故后机车耐撞性试验发现机车左侧A柱被撞断.右侧柱向下弯曲,司机室在碰撞中被毁.此外该列车没有按照49 CFR 229.21(a)的要求在2007年11月9日对07次货车的所有6台机车进行书面/电子检查

对信号系统的所有记录,测试和检查的审查表明它们正常工作.事故发生后的重现显示,所有信号都是可见的,信号系统与事故无关.虽然目前没有联邦法规要求这样做但注意到在MP 644.8处的进近信号和位于MP 643.4和641.88处的前两个信号都没有安装可用的记录模块.根据联邦铁路局信号和列车控制检查员的说法,这些可用的记录器可以用来提供事故后的关键分析数据.UP管理人员还提到了可用记录器的不足并表示信号记录器计划安装在加内特站和罗戈萨站间,里程分别为MP 588.3和MP 656.1

线路情况

事故发生在UP西方铁路局尤马分局管内,为单线非电气化线路.事故地点位于加利福尼亚州伯特伦MP 646.3处.采用自动站间闭塞.由BNSF/UP联合列车调度员办公室的调度员控制.往东接近事故地点时,MP 646.2处为3‰的上坡.而在伯特仑西端则为平面.有一个30′的左复合弯道进入伯特伦西端,到达MP 646.3处的脱轨点

列车信息

07次货车由6台机车重联牵引(含无火回送)列车编组60辆,总重8218吨,计长61.4;本务机车SP SD40M-2 8694,重联机车SP SD40M-2 8628+SD40T-2 2893+SD40M 2700+SD40M-2 2703+GP38-2 2397;全列为装载散装水泥的漏斗车

被撞的08次货车由5台机车重联牵引,编组111辆,总重6457吨,计长185.8;为装载双层集装箱的联运列车

人员信息

两列车的乘务员都接受过适当的训练来履行他们的职责并在2007年接受了承运人规则的测试,被撞列车工作人员表示:在发生碰撞前他们按照规定进行执乘

事故列车检查

撞击列车上的工作人员一直在与列车调度员交谈并通过清晰的无线电通信下达运行命令.他们没有向列车调度员报告任何问题,交通控制系统信号记录,路边缺陷探测器和事件记录器数据显示:在事故发生前它们既没有经历过设备故障也没有经历过异常操作条件

机车有一个警惕按钮需要机车乘务员按下控制面板上的按钮来重置警报.这种类型的报警器没有连接到列车运行监控系统.没有发现任何证据表明警铃在事故发生前没有正常工作

在从麦加到碰撞地点的途中,列车长沃克没有联系任何人也没有记录任何信息.在麦加MP 627处,列车长为缺陷检测器做了最后一次信号记录.随后未能完成四项要求的日志记录,其中包括没有注意到一个额外的缺陷检测器和三个单独的信号限制

列车在MP 643.4处通过了进近信号.提前进场信号的操作规则要求机车乘务员准备在次一架信号机前停车.时速超过40mph的货物列车立即减速到40mph.然而列车运行监控显示:列车速度约为47mph.在通过进近信号后本务机车在MP 643.8处通过了一个路边缺陷探测器

当列车继续前进时,它在MP 644.8处通过了进场信号,进站信号的操作规则要求机车乘务员立即将列车速度降至30mph并准备在次一架信号机前停车.然而列车运行监控显示:没有任何控制输入来降低列车的速度

当列车以47mph的速度通过道旁缺陷探测器时,该列车的本务机车已经通过了接近信号.当时缺陷探测器发出了可听到的无线电公告,列车运行监控数据显示:在10min49s的静止后,机车乘务员进行了第一次功率手柄调整.将功率手柄从3档降低到2档.4s将功率手柄回零.8s后机车乘务员让列车紧急制动

列车在经过MP 646.1处的停车信号时速度降至约37mph.在撞上MP 646.3处的停靠列车时车速仍为28mph.事故发生前32s列车紧急制动

毒理学测试

事故发生后毒理学测试样本从罢工列车的机组人员遗体上提取,毒品和酒精检测结果均为阴性;排除了酒驾和毒驾的嫌疑

但是法医在列车长沃克血液和尿液中检测出苯二氮卓和阿普唑仑阳性.联邦铁路局的调查显示:死者有一个合法的持续的药物处方,他已经服用了若干年.实验室检测结果中报告的浓度即羟阿普唑仑在尿液中的浓度为130 mg/mL,在血液中的浓度为20.7 mg/mL.与正在进行的药物临床过程中的预期浓度并不一致,这名列车长还长期服用了另外两种有潜在损害作用的药物,这两种药物都没有经过联邦铁路局事故后小组的检测.所有四种药物的处方医生都知道死者作为列车长的位置

在审查了毒理学数据和他的医生对长期使用每种处方药物的验证后,没有证据表明他的药物在事故发生时造成了任何损伤或影响了导体判断.然而不能排除损伤,因为其他潜在的因素如疲劳,事故前没有服用药物,未报告的副作用等等.这些都是未知的

受害者家属采访

根据对已故机车乘务员乔的家属采访得知:该机车乘务员在2007年11月9日晚19:00左右上床休息,但他一直躺在床上直到2007年11月10日凌晨24:30左右接到值班电话,于是他起身离开家前往车站报到

对已故列车长沃克的家属采访得知:死者家属于2007年11月9日下午16:30左右给列车长打了电话.在那次谈话中列车长说他知道第二天一大早就要去上班并提到在去上班之前,他要多休息一会儿.目前还无法确定列车长在2007年11月10日凌晨24:44接到值班电话并在凌晨2:45分报告值勤之前可能睡了多长时间.事故发生时机组人员已执乘了9h18min

原因分析

UP规则要求列车长在日志簿上记录缺陷探测器的信息和除清晰外的所有信号.事故发生后对列车长的日志进行了检查:发现他最后一次进入缺陷检测器是在麦加

事故发生27min前列车经过麦加.尽管按照规定列车长在他的列车接近伯特伦时并没有在他的日志中记录以下信息:缺陷探测器的状态,接近信号,进站信号和停车信号

UP运行规则要求列车长保持警惕,监督列车的运行和管理.此外UP规则还要求当一名机车乘务员没有对信号指示作出适当反应时,司机室中的其他人必须立即采取行动以确保安全(即如有必要,使用紧急制动阀停车)当列车通过信号指示不明确的信号时,司机室里的工作人员必须清楚地相互交流列车的速度;如果机车乘务员冒进信号,他们有权停车

列车机组人员在碰撞前缺乏活动表明:当列车接近事故现场时机组人员的警觉性降低,没有遵守适用的承运人操作规则.2名乘务员都没有遵守进近信号和进近信号指示.列车长没能输入所需的信号日志信息,未能提醒机车乘务员限制操作条件.列车运行监控显示:当列车通过声音缺陷探测器时在10多分钟的静止状态后机车乘务员采取了紧急制动

如果是MP 646.1就能清楚地看到停下的列车.紧急制动将列车减速至28mph.碰撞发生在MP 646.3处,两名机组人员的多次故障加上机车乘务员有限的睡眠时间(也就是5.5h)和列车长前一天晚上不确定的睡眠时间提供了强有力的证据,表明他们因超劳导致睡觉

调查结果

可能的原因

NTSB认为:2007年11月10日两列联合太平洋铁路公司的货物列车在加利福尼亚州伯特伦相撞可能的原因是:RVVCGC-07次货物列车上的2名乘务员没有遵守信号指示,因为他们可能因为超劳而睡着了.造成事故的另一原因是缺乏积极的列车控制系统

通过日期:2008年9月8日