执业医师备考-内科-消化科-肝炎

慢性肝炎

肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上；临床表现、生化指标、病理改变轻重不一，临床表现和病理改变不一定平行，不能通过临床表现判断病理改变的严重程度；

病因：可以导致肝硬化的致肝细胞破坏的因素；

病毒感染-乙型、丙型、丁型肝炎病毒可导致慢性肝炎；

乙醇-长期大量饮酒可导致酒精性肝炎；

药物-药物肝损害是药物本身或代谢产物经肝作用后引起肝损害，抗生素、抗肿瘤药、口服避孕药；

自身免疫疾病-自身免疫性肝炎；

代谢异常-肝豆状核变性；

慢性乙型病毒性肝炎：

临床表现：

多见于青壮年男性，起病隐匿多无急性肝炎史；多由于幼年感染导致；

乏力、纳差、全身不适、肝区不适或疼痛、面色晦暗、巩膜黄染；

肝大，有压痛和叩击痛；

辅助检查：

肝功异常：

ALT、AST、GGT、ALP、BIL升高，白蛋白降低、球蛋白升高（γ）、PT延长；

病原学检查：

1-HBsAg阳性表示现在感染、阴性不排除感染（持续阳性）

2-抗-HBsAg阳性表示有保护性免疫，阴性表示易感（多为阴性)；

3-HbeAg阳性表示HBV活动性复制，传染性大，容易转为慢性，可垂直传播；

4-抗-HbeAg阳性表示复制处于低水平，HBV-DNA已经与宿主整合；

5-抗-HbcAg IgG阳性提示既往感染或现在低水平感染（持续阳性），高滴度IgM提示急性感染、HBV-DNA活动复制；

血清HBV-DNA阳性表示活动性复制，传染性大；

大三阳（135）、小三阳（145）

治疗：

干扰素-抑制HBV的复制，HBV-DNA和e抗原可以转阴，难以使澳抗转阴；部分患者停药后病毒可再次启动复制，效果不能持续；隔日肌注，疗程半年；

拉米夫定-口服抑制HBV-DNA的复制，HBV-DNA可以转阴，e抗原转阴率低；

水飞蓟素-保护肝细胞膜；

乙肝抗病毒治疗的指征：

抗病毒治疗指征：e抗原阳性者 HBV-DNA>105/ml，e抗原阴性者>104/ml；

且 ALT≥2倍高限或ALT<2倍但病理提示中度以上炎症活动（排除药物导致的肝酶正常和其他因素导致的肝酶上升）；

乙肝抗病毒治疗的疗效指标：

病毒学应答-HBV-DNA转阴或低于规定值

血清学应答-HBeAg或HBsAg转阴或血清转换

生化应答-血清ALT正常

组织学应答-组织学炎症或纤维化程度改善

乙肝疫苗接种的人群：

新生儿、婴幼儿、高危人群（医务人员、性乱、吸毒、托儿所人员、常接触血液者、澳抗阳性的家属、器官移植者、常接受血液制品者）；

乙型肝炎的传播途径：

母婴传播：包括经胎盘获得；经分娩过程获得；分娩后哺乳及母婴密切接触获得；

血液传播：包括输血及血制品、手术、共用剃刀、共用牙刷等；

性传播：精液、阴道分泌物含有HBV；

密切生活接触：唾液、汗液等体液含有HBV；

对HBsAg阳性母亲的新生儿如何进行预防接种？

24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），同时不同部位注射乙型肝炎疫苗；

慢性丙型肝炎：

临床表现与乙肝类似，HCV-Ab阳性、HCV-RNA阳性；

首选干扰素+利巴韦林联合治疗；

酒精性肝病：

长期大量饮用含有酒精的饮料所致，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化；长期饮酒可导致酒精性脂肪肝，短期反复大量饮酒可导致酒精性肝炎，每日摄入乙醇80g以上，持续10-15年可发生酒精性肝硬化；

临床表现：

脂肪肝-易疲劳、肝区不适、肝大、质地柔软、压痛；

酒精性肝炎-表现类似病毒性肝炎；

酒精性肝硬化-肝功能减退和门脉高压；

辅助检查：

肝功异常-ALT、AST、GGT、ALP、BIL升高，AST>2ALT；

治疗：

立即戒酒；

脂肪肝和肝炎无特殊治疗，高蛋白饮食、补充维生素；

肝硬化同病毒性肝硬化；

预后：

脂肪肝戒酒后可恢复；

肝炎可发展为肝硬化，但预后优于其他原因的肝硬化；

自身免疫性肝炎：

以高球蛋白血症、自身抗体产生、汇管区碎屑样坏死为特征的肝脏炎性病变；

临床表现：

女性多见，发病缓慢，病程一般大于6月；

可以无症状，也可表现为黄疸、不适、类似急性病毒性肝炎等；

辅助检查：

肝功异常-ALT、AST、BIL升高，PT延长；γ球蛋白为上限1.5倍；

免疫指标-ANA、SMA、LKM1等自身抗体阳性；

肝穿活检可以确诊；

分型：

Ⅰ型-平滑肌抗体SMA、ANA阳性为特征；

Ⅱ型-SMA、ANA阴性，抗肝肾微粒体抗体LKM1阳性；Ⅱa型HCV阴性，激素治疗有效；Ⅱb型HCV阳性，需要抗病毒治疗；

Ⅲ型-抗可溶性肝细胞抗原（抗SLA）和抗肝胰抗体（抗LP）阳性，ANA和LKM1阴性，SMA可能阳性；

治疗：

糖皮质激素+硫唑嘌呤；

预后：

    大多患者最终发展为肝硬化；