以下为NTSB给出的官方调查报告,具体内容请登录官网查询

实时信息

事故概况

1997年6月22日晚22:5左右.联合太平洋铁路公司UP 5981号货车车和9186号货车在德克萨斯州迪瓦恩MP 290.4处的死区(无信号)发生正面冲突,事故造成5台机车和20辆货车脱轨随后发生火灾,事故造成9186号货车机车乘务员,5981号货车列车长以及两名身份不明的人员当场死亡,9186号货车列车长严重烧伤,5981号货车的机车乘务员轻伤

事故发生经过

当天下午14:30,5981号货车从拉雷多出发,调度员给了5981号货车行车许可证,允许其前往卡拉汉(MP 385.3)这是拉雷多之后的第一站.在卡拉汉,5981号货车遇到了一辆向南行驶的列车,调度员授权它前往MP 339.5处的加登戴尔侧线;在那里它被停了下来并遇到了另一辆向南行驶的列车.在待避期间美国边境巡逻队逮捕了两名搭车的非法移民.下午18:45左右,5981号货车离开加登戴尔驶往德比加挂8辆道砟车.这名机车乘务员说,在加挂货车后列车进行了制动测试,列车继续进入了瓜隆(MP 318.0)侧线

当时5981号货车机车乘务员去附近小镇的超市给他自己和列车长买食物,而列车长坐在车上等他.当机车乘务员返回时他无意中听到无线电联控里的一段对话,在这次交流中调度员授权在瓜勒姆会合的列车继续向南行驶,越过瓜勒姆.机车乘务员说,他登上机车后列车长在晚上21:18从第二班列车调度员那里得到了许可,指示列车离开梅隆前往MP 278.5的格斯纳,在那里5981号货车需要进入侧线

晚上22:30,三班列车调度员签发了一份调度命令,指示5981北在格斯纳与9186号货车会车后从格斯纳前往圣安东尼奥

5981号北线列车被指示进入格斯纳的侧线以便9186号货车可以通过.5981号货车的机组人员注意到地平线上有一道明亮的灯光,机车乘务员和列车长都从各自的座位上站起来试图辨认这道耀眼的灯光.这时迎面而来的机车映入眼帘.5981号列车货车的机车乘务员说,他让列车紧急制动后从控制室后门出来然后跳下了机车.而列车长从控制室的前门出来,要么跳下去要么在撞击中被甩出机车

此时第二班列车调度员发出8261号调度命令前往盖斯纳大约在晚上22:10离开圣安东尼奥.22:28三班调度员通过8289号调度命令授权该列车开往梅隆.9186号货车南侧经过盖斯纳侧线进入迪瓦恩.在某个时刻乘务员也看到了向北驶来的列车.当两列车相撞时机车乘务员和列车长都从本务机车上跳了下来

涉事调度员

据报道在22:15到22:20的换班期间,他与第二班(即将出发)的调度员讨论有多少列车在运行以及它们的状态.当时奥斯汀分局的大多数UP列车都在圣安东尼奥到拉雷多的区域.Amtrak的列车在坦普尔到泰勒之间运行.三班调度员说有几个无线电电话打进来“很忙”,“可能是那个职位的普通夜晚”他的第一次无线电谈话是在晚22:20:37与Amtrak的机车乘务员.在这谈话,第三班的调度员清除了调度命令并将其作废

该项目此前已发放给Amtrak的列车.谈话于晚上22:21:50结束.下一个无线电通讯是在22:24:10由列车工作人员发起的,当时该列车正在奥斯汀分局管内运行.乘务员“放弃”了对调度员的行车许可,调度员随后创建了一个新的许可指示列车从加德纳尔出发,在奥斯汀分局的主干线上行驶.谈话于22:26:03结束

晚22:26:05,调度员呼叫9186号货车.列车长立即响应;调度员说:“是的,让我给你一张‘到达后’的行车凭证,我还有时间完毕”列车长回答说:“好的,我准备好了”调度员在向列车长传达履约指令时需要阅读屏幕上显示的信息并将列车长口述的信息与屏幕上显示的信息进行比对,以验证信息的准确性.三班调度员随后将航迹许可信息发送给9186号货车.但忽略了“直到5981号货车到达格斯纳后才生效”的指令.这名三班调度员后来说他不记得自己在9186号货车语音正式发送授权时是否把7号指令(留在格斯纳)写在了调度命令上.在调度员和9186号货车的乘务员间传送调度命令的无线电录音文本中没有包括这一指令.列车长将信息重复给调度员,而调度员同意了这一回放信息.尽管电脑屏幕上显示的box 7指令被遗漏了.他们的谈话在22:28:10结束.4s后调度员呼叫了5981号货车并准确地将该列车的行车许可证(8290号调度命令)信息传递给了列车长.他们的谈话于22:30:04结束

损毁情况

9186号货车上的2台机车和14辆货车脱轨;机车报废1台,货车报废2辆,大破5辆,中破7辆;5981号货车上的3台和6辆货车脱轨;机车报废1台,货车报废5辆,大破1辆;直接经济损失6015067美元

人员信息

调度员

这位39岁的调度员于1975年入路做为科员,1979年调任信号部门,在犹他州盐湖城做系统信号员.1990年4月再次调任内华达州克莱恩特信号维护员;1994年2月任哈里曼调度中心的一名电子技术员;1996年5月成为一名培训调度员.据这位调度员介绍,他在HDC接受的培训是为期3周的铁路运营规则培训:包括调度规则和空气制动规则.他说因为他取代了一个退出的实习生,他的培训时间比其他调度员短;他错过了基本的铁路审查.这主要是为缺乏铁路背景的调度员学员设计的.然后他接受了一个月的调度员培训,使用模拟器来熟悉计算机辅助调度(CAD)系统”.今年7月,他开始进行1个月的在职培训,期间观察有经验的调度员操作.之后在OJT调度员培训师的指导下操作.

调度员报告说他的健康状况良好,根据他的医疗记录他的视力正常没有色盲问题,听力也正常.他最后一次体检是在1989年.他报告说事故发生时他没有服用任何处方或非处方药

1997年6月20日星期五,第三班的调度员没有工作.6月21日周六他上午9:00左右醒来,在家做家务.晚上21:40左右去上班,22:15到达.他从晚上22:20开始上班一直工作到22日18:20.回家后他在早上7:00休息一直睡到12:30左右,晚上21:40左右出门上班,22:15左右开始值班

5981号货车机车乘务员

这位27岁的机车乘务员于1989年7月入路成为圣安东尼奥的一名列车长.1993年6月他转到机车维修车间.在参加机车乘务员培训的同时担任副司机.1993年12月他被晋升为机车乘务员.他最近一次体检是在1995年3月,他的视力和听力正常.他报告说事故发生前他休息得很好,他在事故发生前3天一直在工作.根据49法典联邦法规(CFR)第240部分的规定他目前在UP操作规则并在1995年1月通过最后一次规则考试

5981号货车列车长

这位48岁的列车长1973年在圣安东尼奥担当机车乘务员,1975年5月升任列车长.他在1996年5月通过了最后一次体检!根据UP制定的指导方针,在奥斯汀分局列车长有资格履行相关职责.他目前正学习UP的操作规则并在1995年4月通过了最后一次规则考试.事故发生的前2天这名列车长一直在工作

9186号货车机车乘务员

这位39岁的机车乘务员于1976年8月入路,成为一名圣马科斯的线路工.1985年5月他转任文书职务;1989年7月搬到奥马哈,在调度岗位上工作.1993年5月调至圣安东尼奥担当助理列车长,1994年10月晋升为列车长.1995年3月转任机车乘务员学员;1995年5月12日成为机车乘务员,1996年9月12日通过了最后一次体检

根据UP指南,该机车乘务员有资格在奥斯汀分局履行机车乘务员的职责.根据49 CFR Part 240的规定他是一名注册机车乘务员.目前在UP操作规则中他在1997年6月10日通过了他的最后一次规则考试,这位机车乘务员在事故发生前两天一直在工作

列车信息

5981号货车

该列车由3台机车重联牵引,本务机车SD60 5981,重联机车SD-40-2 4211+SD50M 5084;列车编组94辆(83满载11空)总重8200吨,计长200.0;1997年6月22日5981号货车从拉雷多站接受检查;下午14:20列车成功完成了初始末端空气制动试验并于15:00准点发车,在到达德比后加挂8辆满载道砟的卸砟车

9186号货车

该列车由2台机车重联牵引,本务机车C40-8 9186,重联机车SD60-M 6143,编组62辆,总重3284吨,计长113.0;1997年6月21日,该列车在伊利诺伊州芝加哥站进行了一次成功的初始末端空气制动试验,列车于18:03发车.6月22日凌晨2:40列车在特克萨卡纳进行了一次空气制动测试.当天凌晨4:09,9186号货车成功完成了试闸试验并于20:48抵达圣安东尼奥,在那里它将接受另一次空气制动测试.出站的列车组报告说,本务机车的无线电有缺陷,随后进行了更换.乘务员成功完成了制动试验,列车于22:10发车

事故现场情况

5981号货车的3台机车还在桥上,但9186号货车的2台机车在事故中坠落至铁路桥下.大量脱轨车厢堆积在机车残骸上和周围,机车柴油泄漏后发生火灾,严重损坏了铁路桥附近的大部分设备.其中本务机车SD60 5981出现了巨大的灾难性结构损伤:风罩结构,司机室和电气柜严重损毁,柴油机被移到了车尾约8ft的地方,主发电机已经与柴油机分离,剩下的车身(金属片)严重变形,整个车身在大火中彻底报废

重联机车SD40-2 4211也出现了巨大的损伤;司机室总成和电气柜严重损坏,车身(钣金)和内部机械在机车的后端被压缩在一个向前的方向,已砸在第3台机车上

重联机车SD50 5084压在4211上.机车前部转向架已脱落,卡在两个机车结构间.后部转向架仍固定.油箱在事故中脱落掉在道床上

9186号货车

本务机车C40-8 9186号机车脱轨后坠落至铁路桥下与桥梁大致平行,机车尾部停在路堤西北坡上.该机车前部转向架脱落,并被大火烧毁,司机室结构完好没有被压碎

重联机车SD60M 6143落在桥东侧,车头朝下略向右侧倾落在脱轨的货车车厢残骸上,左侧靠在桥上的残骸上.前车已经分离,油箱出现了巨大的变形损伤.前导板和短端结构主要向内变形;司机室结构完好无损.剩下的部分显示出巨大的车身面板(钣金)变形,整个车身被大火烧毁

线路和信号情况

事故区域的线路由112磅连续焊接钢轨组成,这些钢轨是在1943年制造和铺设的,后来被重组为连续焊接钢轨.钢轨立在双肩系板上,由5/8×6in的道钉固定在枕木上,下方为2ft的碎石道床,在枕木间设置防爬撑以抑制爬行运动

在撞击点(POI)有起伏轨迹,9186号列车南侧为1°的左弯道;MP 289.5处为8.2‰的下坡,MP 293处经过3°11'的右弯

这条轨道要达到或超过联邦铁路局(FRA)的4级轨道标准.UP工务段线路工每周对轨道进行检查.1997年5月1日至6月3日的每周检查记录表明,没有发现联邦铁路局轨道缺陷.事故发生当天对轨道进行了检查没有发现缺陷

事故地点铁路桥为30ft的跨度和一个80ft的主延伸到对面,由于碰撞这座桥受到了广泛的破坏并被替换为靠近桥上的类似结构,主跨度从线路上的组合梁段改为焊接梁,混凝土桥板被替换为钢板以放置道床和钢轨

事故区域没有使用自动站间闭塞信号系统(路边信号)来管理列车运行,被称为死区(无信号)区域;列车的运行由路票行车控制

操作信息

按照UP的说法,每天有12或13趟列车从迪瓦恩地区经过

列车在该地区的运行受UP操作规则,时间表指示和一般命令的管理.业务规则由4月10日的《业务规则总则》第三版提供

列车运行由列车调度员控制,调度员以许可证的形式发出指令,每列列车在列车的初始站收到其初始运行指令

随后列车调度员通过无线电列调向中间地点的列车乘员发出额外的许可证.接驳人员被要求按照无线电收到的方式在标准的UP表格上写下许可证并把它们读给调度员,这种操作方法允许列车调度员建立或改变列车的集合地点并在该区域增加车次

当其中一趟列车比另一趟早到时,调度员有两种选择来对第一列火车进行进一步指示:调度员可以等待然后授权两列车越过这个车站向相反的方向前进或者授权提前到达车站的火车前往下一站,但在对面列车“到达”前不离开该站.调度员向列车发出运行指令但列车在发生规定的事件(比如另一列列车到达)之前不能按照指令运行.这种方法允许列车调度员提前准备列车运行和调整他们的工作量

测试和研究

视距

1997年6月24日晚22:15至6月25日中午12:10进行的视距测试表明,根据该地区的地形5981号货车向北的视距至少为4000ft.9186号货车向南的视距至少为6400ft

列车运行监控系统

1997年8月11日,安全委员会实验室收到5981号货车的重联机车SD40-2 4211的脉冲数据包DP-400运行监控和速度指示器;QTron事件记录仪,UP事件记录仪下载光盘,5981号货车的5084号机车的速度指示器;以及9186号货车9186号机车的列车运行监控残骸

在安全委员会实验室使用设备读出4211号机车脉冲数据包事件记录仪的数据时,发现数据盒异常.录音机和它的磁带被送到制造商那里分析.制造商表示记录仪似乎运行正常,磁带可以读取但没有发现有关牵引电机电流或刹车减速水平的输入信号

5084号机车配备了Q-Tron Datacord 5000固态记录系统用于记录时间,日期,机车编号,行驶距离(mile),速度(mph),牵引电机电流(负载安培),制动管压力(psi),功率手柄位置和制动缸压力(psi).每当参数发生变化时参数值就会被记录下来,触发参数记录所需的变化幅度预先编入记录系统.Q-Tron记录仪的生产厂家表示除了速度以1秒为间隔记录外记录仪的最大记录分辨率为1/10s

非信号区域事故风险

安全委员会调查了与1997年6月迪瓦恩事故情况类似的另一起事故.1991年8月30日在蒙大拿州莱杰附近,伯灵顿北方铁路公司(BNSF)19号列车在死区(无信号)运行,为当局提供的主轨道的无线电传输不正确地传递了.列车调度员未能从现场的乘员那里检测到错误的回读信号.在莱杰事故中列车调度员在向列车长发放路票时并没有注意到即将接近的对向列车.因此两列车在同一区间内发生正面冲突,3名乘务员当场死亡.在事故发生后，BNSF确定，如果列车调度员必须在重复过程中执行物理或机械任务，那么检测不正确的回读的失败将不太可能发生

BNSF使用的计算机化系统被重新编程,在机组人员的回放过程中调度员现在必须执行特定的任务.调度员最初发出的调度命令会显示在计算机屏幕上但是这个调度命令唯一的变量字段没有被填充.当乘务员向列车调度员宣读原始轨道指令时列车调度员在计算机屏幕上跟随,每个可变区域出现一个下拉选择菜单.下拉菜单中有随机生成的数字或车站名称,只有一个选项与原始的音轨授权相符.列车调度员必须选择正确的“填写”在光标在屏幕上移动之前按下回车键并在屏幕清除并允许计算机上执行下一个任务之前正确填写所有字段.此外BNSF现场的列车员在使用主轨道的权限之前需要识别一辆特定的列车并必须在轨道授权表上写下列车ID,经过的时间、经过的地点或当前时间和地点;他们可能会因为不执行该活动而受到处罚

在1997年6月22日的迪瓦恩事故发生后,BNSF进一步修改了其轨道许可系统,在轨道许可的末尾加入了“发出的线路总数”的声明.如果列车调度员签发的轨道许可证中有到达后限制的第7栏那么该轨道许可证总共可以创建9行.如果列车调度员未能传输7号箱到站限制但告知乘务人员他们已经被分配了9条线路,现场乘务人员应挑战列车调度员的原始传输

联邦铁路局

联邦铁路局于1997年8月23日开始对北方邦的运行情况进行审查.联邦和州检查员对北方邦进行了为期14天的全面安全检查后,联邦铁路局于1997年9月10日宣布“发现在培训,派遣和员工疲劳方面存在广泛的安全缺陷,联邦铁路局对此非常关注我们强烈建议实施我们的建议”根据检查组的调查结果联邦铁路局建议对调度员,调度员主管和其他操作官员进行强制性课程和工作简报;当值安全员的管理鉴定;对所有员工进行充分的设备培训;以及为服务时间已过的乘务员提供足够的人员运输

1997年11月3日至7日,联邦铁管局对HDC进行了另一次安全审计.报告称“发现HDC的主管和调度员的工作效率低下,不安全,原因是缺乏培训和极端超负荷的工作”

UP事故后行动

在1977年6月22日发生的迪瓦恩事故中它为HDC制定了包括通信,派遣培训和人员配备,跟踪授权控制在内的安全行动计划.该计划在HDC内部和森林资源管理局间定期进行审查

设立调度安全热线,员工可就调度安全,规章问题提出意见和建议.UP正在建立由经理和调度员组成的重点团队以制定规则遵从,双向沟通和调度员技能水平的政策和程序

UP确认了几名没有培训调度员经验的走廊经理并安排了调度系统程序方面的培训.调度员的年度再培训计划已经启动包括对安全规则的全面审查.我们建立了一个导师计划由5年以上经验的调度员指导一个或多个经验较少的调度员.UP还修改了列车调度员的选拔,培训和资格认证程序.它修订了调度员跟踪许可证培训模块纳入了当前的流程变化和联邦铁路局1998年2月安全保证和合规报告中的建议并修订了培训手册.UP除了继续支持和开发列车调度系统的8个岗位外还有15名调度员培训人员在迪瓦恩事故发生后的6个月里,已经聘用了9名前列车调度员和39名调度员学员.1997年9月UP增加了一名效率测试主任负责HDC和所有UP中心的调度业务.最后奥斯汀分局于1998年1月被拆分以减少调度员的工作量

发送和接收每一条行车凭证,根据UP的说法它已经停止了在无信号跟踪许可控制区域使用7号箱的到达后授权并正在向从圣安东尼奥到拉雷多的奥斯汀分局发送信号.这应该在1998年12月31日之前完成.此外UP正升级其数字调度员记录系统使调度员双方的对话都能被监控

安全委员会公开听证会

1998年3月安全委员会在弗吉尼亚州斯普林菲尔德举行了为期3天的公开听证会,内容涉及UP的安全监督.这次听证会的结果“联合太平洋铁路安全监督有效性的特别调查”将在未来的安全委员会报告中提到

原因分析

一般因素

据报道事故发生时天气晴朗,能见度达10mile,没有对列车运行造成不利影响.没有发现机械问题或设备故障.在事故前后的检查中未发现轨道和设备有任何缺陷和偏差

没有发现调度计算机设备故障的证据.从调度员的计算机上打印出来的轨道许可证信息证实了计算机屏幕上显示的9186号货车的8289号许可证的准确性.之前和之后签发的许可证都包含了其他列车人员的准确信息

对UP记录的审查表明,所有机组人员都符合《服务时间法》规定的要求.事故后对调度员的采访中获得的信息并没有表明他很疲劳.从运行监控中检索到的数据证实,5981号货车是按照公认的列车处理方法处理的.同时按照北方邦操作规则规定的许可证运行.由于9186号货车的列车运行监控数据在火灾中被毁,无法获得证词,安全委员会无法检索有关列车功能和运行的信息

毒理学测试

调度员和5981,9186号货车的机车乘务员毒品和酒精检测结果为阴性.没有证据表明机车乘务员在执乘前和执乘期间饮酒,他的医疗和个人记录中没有与饮酒相关的事件或问题相关的信息.在南9186号货车的列车长血液和尿液样本中发现了毒品,这可能是事发后服用药物的结果

因此NTSB的结论是无论是天气还是列车设备或轨道都没有造成或促成这次碰撞.计算机生成的跟踪令8289信息是正确的.两名乘务员均符合《服务时数法》规定的要求,有资格履行其职责;没有机组人员或调度员疲劳的迹象.酒精和药物似乎都不是事故的原因

管理监督

尽管UP有一项政策,一名调度员学员只有在得到参与培训过程的几名官员的完全同意后才能成为合格的调度员并将被提供培训,直到准备好工作.安全委员会发现在一些情况下,这些标准没有得到管理层的支持.调度员表示尽管一些参与培训过程的OJT调度员培训师反对,但管理层已经有了合格的调度员学员.而且调度员认为为了加快分派操作中新调度员的安置,资格过程已经被妥协.NTSB的结论是UP可能会危及安全调度操作,因为没有准备好的学徒调度员有资格并将经验不足的调度员分配到操作要求高的地区

北方邦没有坚持其政策的另一个领域是为见习调度员维持OJT调度员培训师的经验水平.UP管理层报告说:负责为见习调度员进行培训的合格调度员必须具有5年以上的调度员工作经验.根据UP调度员的说法而只有5年以下工作经验的调度员在培训见习调度员.一些资深调度员认为5年应该是一个OJT调度员培训师的最低经验水平,自从迪瓦恩发生事故以来,UP已经增加到OJT调度员培训师的最低经验水平10年.安全委员会从UP调度员数据中了解到只有不到一半的UP调度员达到了这一经验水平并得出结论:由于UP没有达到OJT调度员培训师5年的经验标准,因此可能无法达到OJT调度员培训师至少10年经验水平的更高标准.因此NTSB认为UP应该检查其要求至少5年经验的OJT调度员培训师资格的政策没有得到遵守的情况并采取行动确保UP资格政策得到遵守

和许多其他铁路公司一样,UP没有对调度员培训师进行正式培训也没有相关程序.调度员培训师负责监督调度员学徒,联邦铁路局报告称在许多铁路公司OJT被下放给下属,而没有足够的指导,控制或评估方法.这导致了缺乏组织和不一致的培训.尽管联邦铁路局在审查中没有发现证据表明调度员培训不足直接导致了事故,但它指出培训直接影响了调度员的效率和生产力从而影响了安全.此外缺乏明确的培训可能会导致调度员的压力和疲劳以及工作负荷过重.NTSB同意联邦铁路局的立场.因此安全委员会认为,UP应该制定和实施一个全面的计划，选择和培训有经验的调度员作为调度员培训师

机车防撞性

5981号货车的本务机车司机室已与机组分离,被发现压在一堆残骸下并被大火完全烧毁.根据这位机车乘务员的说法,他成功地从几百英尺高的装置上跳了下来.然后撞上了紧邻铁路的地面.列车长的尸体是在铁路桥台以北的铁路残骸下被发现的.鉴于他所受的伤,巨大的挤压和严重的烧伤.他的死因是在POI附近被压在大火吞噬的残骸碎片下.根据现有的证据列车长可能在撞击发生前没有跳车,但可能在撞击发生时在机车的左前角或附近.碰撞时撞击的动量可能导致他的身体被抛出,然后被脱轨设备的残骸碎片压碎然后起火.在POI附近的飞机残骸下发现了两具身份不明,创伤严重和被烧焦的尸体,怀疑是临在碰撞发生前二人可能在重联机车的司机室里,被残骸碾碎覆盖或者在本务机车的地板下被残骸完全碾碎.9186号货车南侧牵引机车司机室虽未被明显压碎但机组脱轨后被大火完全烧毁.根据证据两名机组人员显然是想在撞击前跳车逃生,机车乘务员的尸体在铁路附近被发现.从尸体的位置和所受的伤来看他是由于撞击地面而死亡的.列车长被发现在桥下的道路上,靠近燃烧的残骸.考虑到他严重的烧伤和没有地面撞击伤,他可能是在非常靠近POI的地方跳出火车头后受到大火的高温袭击的

根据机车在碰撞时的估计速度,机车内生存空间的损失以及大火的严重程度,NTSB得出结论在迪瓦恩的碰撞中,乘务员或任何在碰撞时占用机车设备的人都无法幸存

列车运行监控

在调查中NTSB根据事故记录仪收集的数据,在事故发生前和事故发生期间,确定列车速度.行驶方向,距离,功率手柄位置和机车信号等适用的方面.正如安全委员会对1996年2月2日发生在加利福尼亚卡洪山口附近发生的货运列车脱轨事件的调查所表明的那样,某些关键数据只在车头的事故记录仪中得到而在尾车的事故记录仪中得不到.在迪瓦恩事故中,9186号货车和5981号货车的列车运行监控数据被冲击力或大火摧毁或两者兼有,关键事件记录仪数据丢失无法从列车运行监控记录中获取

列车正分离控制系统

列车正分离(PTS)控制系统可以在列车运行过程中.当机车乘务员不遵守信号指示或操作规程的要求时自动干预列车运行,防止列车发生碰撞.安全委员会长期以来一直提倡PTS控制系统并从19702年开始发布安全建议,呼吁采取这种预防措施.由于大多数列车碰撞是由人为失误造成的,因此需要一种高效的列车控制系统作为预防措施.列车控制系统提供了更大的安全性,能够在由于任何原因而未能观察信号和操作规则的情况下进行干预

在对两列BNSF货运列车在莱杰附近迎头相撞事件进行调查后,NTSB于1993年7月敦促联邦铁路局:建立一个明确的时间表,至少包括所需的先进列车控制系统硬件的最终开发日期,全面开发的先进列车控制系统的实施日期以及先进列车控制系统准备安装到一般铁路系统的承诺日期(r - 93 - 12)

1994年7月8日在联邦铁路局采取行动,在1994年12月之前寻求PTS控制系统的“最终系统定义,迁移路径和时间表”之后安全委员会将安全建议R-93-12分类为“开放-可接受响应”

NTSB已经调查了许多起列车相撞事故,其中可能的原因或促成原因是列车乘务人员对路边信号的忽视对内布拉斯加州塞德福德号的调查.

事故发生后安全委员会表示,如果PTS控制系统到位,它可以检测到机车乘务员没有对信号信号做出适当的反应可以让列车减速并停止从而防止碰撞

1996年2月发生在马里兰州银泉市的事故是一系列碰撞事故中最新的一起,如果PTS控制系统到位,这些碰撞本可以避免.NTSB认为,事故的原因可能是工程师和乘务人员在根据信号指示操作列车时受到多种干扰以及联邦铁路管理局,联邦运输管理局,马里兰州公共交通管理局和CSX运输公司...的故障提供一个冗余的安全系统来补偿人为的错误.由于银泉事故调查的结果,安全委员会重申了安全建议R-87-16要求联邦铁路局颁布联邦标准,要求在主线轨道上安装和运行列车控制系统以提供所有列车的积极分离以及安全建议R-93-12

联邦铁路局和铁路行业共同负责开发和实施PTS控制系统.根据其监管权限,联邦铁路局可以命令铁路安装PTS控制系统.在迪瓦恩事故中PTS控制系统本可以检测到9186号货车的机车乘务员没有对轨道许可做出适当的反应,然后让列车减速并停车从而避免了迎面相撞.安全委员会的结论是如果在迪瓦恩事故区域安装并运行PTS控制系统,两列车就不会被允许以相反的方向进入同一段轨道,6.22事故就不会发生.因此NTSB向联邦铁路局重申安全建议R-87-16

事故结论

1. 无论是天气还是列车设备或轨道都没有造成或促成这次碰撞.计算机生成的轨道保证8289信息是正确的.两名机车乘务员均符合《服务时数法》规定的要求,有资格履行其职责;没有机组人员或调度员疲劳的迹象.酒精和药物都不是本次事故的原因

2. 1997年6月22日由于三班调度员未能准确地签发8289号轨道令使9186号列车向南行驶,又未能发现并纠正9186号列车向南行驶时重复的轨道令权限限制导致乘务员收到了错误的轨道令,使对面的5981号北列车和9186号南列车在同一线路上的向相反方向行驶

3.三班调度员没有将8289号调度命令中的准确信息传达给9186号货车的乘务员

4. 联合太平洋铁路调度员在轮班开始时增加的工作量可能会导致在这段时间发生的调度违规事件的比例更大

5. 联合太平洋铁路公司的一些实习调度员在完成培训项目后可能还没有做好充分的准备,不能立即在高操作要求的地区并安全地操作

6. UP铁路公司可能已经危及安全调度操作的合格的没有准备的学徒调度员和指派经验较少对工作要求高的地区的调度员。

7. 由于联合太平洋铁路公司没有达到其OJT调度员培训师5年的经验标准.因此可能无法达到OJT调度员培训师至少10年的标准

8. 由于哈里曼调度中心的操作缺陷,调度员未能将8289号调度命令中的信息准确地传达给9186号列车长也未能验证信息的准确性

9. 联合太平洋铁路的一些管理人员没有始终如一地向列车调度员提供适当的技术支持

10. 虽然没有证据表明调度区域附近的噪音导致了三班调度员对迪瓦恩事故中8289号轨道信息的不关注但调度员的表现可能会受到不必要的,可避免的声音干扰

11. UP铁路公司没有在迪瓦恩事故区使用黑暗(无信号)区域的到站后系统,对面的5981号和9186号货车就不会占据同一块轨道

12. 联邦铁路管理局未能制定调度员标准需要加快建立列车调度员的监管标准

13. 在迪瓦恩事故发生前,联邦铁路管理局在哈里曼调度中心对联邦法规的监督和执行是不充分和无效的

14. 虽然当地的应急反应及时而充分,但由于缺乏现成的灭火泡沫设备.因此需要增加消防设备以减轻此类重大火灾事件

15. 根据机车在碰撞时的估计速度,机车内生存空间的损失以及大火的严重程度.在迪瓦恩的碰撞中乘员或任何在碰撞时占用机车设备的人都无法幸存

16. 如果事故记录仪的设计能够承受撞击力和火灾,那三架被毁的列车运行监控就能存活下来并为调查提供数据

17. 如果在迪瓦恩事故区安装了积极的列车分离控制系统,两列火车就不会被允许进入同一条轨道上相向而行

因此1997年6月22日发生的正面相撞就不会发生了

可能的原因

NTSB认为这次事故的可能原因是三班调度员未能向列车员传达正确的轨道许可信息也未能核实回读信息的准确性,因为UP铁路公司管理层没有建立和实施工作量政策和操作程序以确保安全的调度系统,联邦铁路管理局也没有提供标准全面监督列车调度工作.导致事故发生的一个原因是没有安装列车分离控制系统,该系统可以在列车采取不适当行动时自动干预列车运行从而防止列车发生事故

整改措施

根据调查结果NTSB制定以下的建议:

致联合太平洋铁路公司:

评估你们的调度员培训计划并做出必要的修改以更加强调所有安全关键活动,包括用于签发和确认路票/许可证的程序

对列车调度操作进行审计找出可能导致调度错误的具体因素并在审计中包括对换班期间或换班后不久发生的调度错误或由于不适当的无线电程序造成的调度错误的评估

对您的列车调度员的活动进行审计以评估当前的工作量并对调度员的操作进行必要的更改,以根据每个调度员的资格,能力和经验分配工作量.检查要求至少5年经验的OJT调度员培训师资格的政策在哪些情况下没有得到遵守并采取行动确保你们的资格政策得到遵守

制定并实施一个全面的计划来选择和培训有经验的调度员作为调度员培训师

评估和确定走廊经理所需的技术专长并做出必要的改变以确保走廊经理有资格为列车调度员提供适当的调度协助

识别所有干扰因素,评估其对调度员的影响并采取行动建立有利于安全调度的工作环境

在死区(无信号)永久停止使用到达后命令

致联邦铁路管理局:

修订《联邦法规法典》第49条以解决轨道许可和其他现行铁路运营做法

要求铁路公司永久停止在死区(无信号)地区使用到货指令

制定和建立调度员选择和培训标准,调度员培训师标准以及调度员的工作量限制

评估调度中心的监视和执行活动并采取适当的纠正措施以确保监督有效

与铁路行业合作,在2000年1月1日前为所有新建或改建的机车制定并实施耐撞标准

致德州铁路委员会:

开发一个系统使灭火泡沫设备随时可用于紧急管理机构和当地农村消防部门的危险物质火灾的战斗

此外由于其调查结果NTSB重申下列建议:

致联邦铁路管理局:

颁布联邦标准要求在主线轨道上安装和运行列车控制系统为所有列车提供正向分离

事故调查人员

通过时间:1998年5月19日