扁桃体炎和扁桃体周围脓肿
小儿耳鼻喉科传染病。2015 年 7 月 14 日：137–150。
2015 年 7 月 14 日在线发布 。doi: 10.1007/978-3-319-21744-4_10
客座编辑：Tulio Valdez 1和 Jesus Vallejo 2
1美国康涅狄格州哈特福德康涅狄格儿童医疗中心儿科耳鼻喉科
2美国德克萨斯州休斯顿德克萨斯儿童医院贝勒医学院传染病科儿科
图利奥·瓦尔迪兹，电子邮件：gro.sneRDlihctucitcennoc@zedlavt。
贡献者信息。
Luis A. Castagnini , MD, MPH, 3 Meha Goyal , BBA, 4和 Julina Ongkasuwan , MD 5通讯作者
术语
peritonsillar abscess 扁桃体周围脓肿
pediatric 小儿科的
pediatric population 儿童
结论
扁桃体炎和扁桃体周围脓肿在儿科人群中很常见。抗菌药物管理应由 RADT 或阳性咽喉培养指导。在扁桃体周围脓肿的情况下，除了使用辅助抗菌治疗外，急性脓液引流是最终的治疗方法。Quinsy 扁桃体切除术可导致出血并发症，通常仅用于罕见病例。
Tonsillitis and peritonsillar abscess are frequently seen in the pediatric population. Antimicrobial management should be directed by RADT or positive throat cultures. In the case of peritonsillar abscess, acute drainage of the pus is the definitive treatment in addition to the use of adjunctive antimicrobial therapy. Quinsy tonsillectomy can lead to bleeding complications and is typically reserved for rare cases.
概述
扁桃体炎是最常见的儿童感染之一。偶尔，它会导致最常见的深空头颈部感染之一，扁桃体周围脓肿。扁桃体炎和扁桃体周围脓肿的流行病学、微生物学和治疗是相似的，对于初级保健医师、传染病专家、耳鼻喉科医师和急诊医师来说至关重要。在过去十年中，扁桃体切除术作为复发性扁桃体炎和扁桃体周围脓肿的治疗选择的常规使用有所减少，并且出现了更明确的手术指征。本章概述了有关扁桃体炎和扁桃体周围脓肿的流行病学、微生物学、诊断、并发症和治疗的最新文献。
关键词：扁桃体炎，扁桃体周围脓肿，扁桃体切除术，睡眠呼吸障碍，扁桃体，链球菌去：
解剖学
扁桃体是在鼻咽和口咽中发现的淋巴器官。扁桃体主要分为三组：咽扁桃体、舌扁桃体和腭扁桃体。咽扁桃体通常被称为腺样体，位于鼻咽中线。舌扁桃体位于舌头后三分之一处。腭扁桃体位于扁桃体窝中，扁桃体窝由口咽的扁桃体柱限定。前柱由腭舌肌组成，而腭咽肌构成后柱。这些扁桃体被咽基底筋膜的特殊部分包裹着。它们是最常见的扁桃体感染组，以下称为“扁桃体”。
神经血管供应
许多血管供应扁桃体，颈外动脉的所有分支。这些动脉包括咽升动脉、舌背动脉、面动脉和上颌动脉的分支，其中面动脉的扁桃体分支是最大的贡献者。
扁桃体的静脉引流是通过舌静脉和咽静脉。扁桃体的淋巴引流主要通过颈胃系统 [ 1 , 2 ]。
该区域的感觉神经支配是通过舌咽神经（CN IX）。
与周围结构的关系
颈动脉
颈动脉的外支位于扁桃体窝的外侧。颈内动脉位于扁桃体窝深部后外侧约 2 厘米处。这些结构可能会因急性过程或扁桃体区域的干预而受损（图 1）。10.1）。
翼状肌
扁桃体被松散的结缔组织与上收缩肌隔开。上缩肌的外侧是咽旁间隙。咽旁间隙的外侧缘由翼内肌组成，在咽旁刺激或感染的情况下，翼内肌会受到刺激和发炎，导致牙关紧闭。
地穴
扁桃体不光滑；相反，它们有许多可以捕获食物的地穴或坑。积聚在这些隐窝中的食物形成称为扁桃体的小石头状结构，然后会导致炎症和慢性喉咙疼痛。
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扁桃体的免疫功能
扁桃体是淋巴上皮器官，起到次级淋巴器官的作用。它们包含专门的上皮 M 细胞，可捕获抗原并将抗原通过口鼻进入滤泡外区域或淋巴滤泡。然后淋巴滤泡释放表达抗体的记忆 B 细胞或浆细胞，这些细胞迁移到扁桃体并产生抗体。这些抗体随后被释放到扁桃体隐窝腔中。所有五种免疫球蛋白同种型均在扁桃体中产生。这些同种型中最重要的是 IgA，它是上呼吸道粘膜免疫系统的重要组成部分 [ 3 ]。
扁桃体在最活跃的免疫活动期间最大，估计在 3 到 10 岁之间。在此期间之后，它们显示出与年龄相关的自发退化 [ 3 ]。慢性或复发性扁桃体炎通过导致 M 细胞脱落和扁桃体对抗原的免疫反应减弱来改变扁桃体免疫系统。这种功能障碍的临床意义是有争议的。没有数据表明扁桃体切除术后全身免疫系统发生显着变化 [ 3 ]。
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扁桃体炎
扁桃体炎是扁桃体的炎症，特别是腭扁桃体。
流行病学
急性咽炎是初级保健机构中最常见的疾病之一，占所有急诊科就诊次数的 1.2%，占儿童和青少年就诊次数的 6% [ 4 , 5 ]。大多数儿童病例发生在冬季和早春，此时呼吸道病毒更为常见。在夏季，肠道病毒是造成大多数病例的原因 [ 6 ]。由 A 组 β-溶血性链球菌 (GABHS) 引起的扁桃体炎最常见于 5-15 岁的儿童，影响不到 15% 的 3 岁以下儿童、24% 的 5 岁以下儿童和 37% 的学龄儿童 [ 7]。GABHS 扁桃体炎的经济负担估计为每年 224 至 5.39 亿美元，其中一半以上与非医疗费用有关 [ 8 ]。淋病奈瑟菌是性活跃个体或性虐待受害者的重要病原体 [ 6 ]。据报道，0.9% 的 1 岁以下儿童和 5.3% 的 1 至 4 岁儿童 [ 9 ]反复发作全因扁桃体炎。
微生物学
扁桃体炎可能是由扁桃体的病毒或细菌感染引起的，最常见的是腭扁桃体。病毒性病因是儿童扁桃体炎的最常见原因。常见的病毒病原体包括肠道病毒，特别是柯萨奇病毒、呼吸道病毒（例如腺病毒、鼻病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒）以及疱疹病毒科病毒，如爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV)、巨细胞病毒 (CMV)和单纯疱疹病毒 (HSV) [ 7 ]。与急性扁桃体炎有关的最常见细菌病原体是 GABHS，占儿童急性咽扁桃体炎所有发作的 30%。不太常见的细菌原因包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，C组链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，白喉棒状杆菌，隐秘溶血性，淋病奈瑟菌，土拉弗朗西斯菌，小肠结肠炎耶尔森菌，并从口腔[混合厌氧菌群7 ]。坏死梭杆菌是一种革兰氏阴性需氧杆菌，是 Lemierre 综合征的最常见病因，已从患有单纯性扁桃体炎的青少年和年轻成人中培养出来 [ 10 ]。
症状
扁桃体炎患者会出现多种症状，包括喉咙痛、发烧、寒战、吞咽痛、颈部淋巴结肿大、牙关紧闭、口臭、扁桃体红斑和渗出物以及扁桃体柱（图 1）。 10.2）。结膜炎、鼻炎、咳嗽、口腔炎、腹泻和声音嘶哑的存在强烈提示病毒性病因。3 岁以下的儿童可能有 GABHS 感染的非典型表现，称为链球菌病，其特征是发烧、粘液脓性或浆液性鼻炎和腺病，然后是烦躁、食欲不振和嗜睡。渗出性扁桃体炎在这个年龄段很少见。在体格检查中，通常很难区分病毒性扁桃体炎和细菌性扁桃体炎，但一些临床发现可能会提供重要的病因线索。例如，HSV 通常表现为口腔炎，EBV 可能包括淋巴结炎，而柯萨奇病毒感染可能表现为喉咙溃疡（疱疹性咽峡炎）或作为手足口病的一部分。
并发症
扁桃体炎的并发症本质上可以是化脓性的或非化脓性的。化脓性并发症包括扁桃体周围脓肿、咽旁或咽后间隙脓肿和化脓性颈部淋巴结炎。急性气道损害、风湿热、肾小球肾炎和猩红热是 GABHS 引起的扁桃体炎的非化脓性并发症。链球菌中毒性休克综合征是一种不常见但进展迅速的疾病，可使由产毒 GABHS 菌株引起的咽炎病例复杂化 [ 11 ]。
诊断
扁桃体炎主要是临床诊断。支持性测试包括咽喉培养、GABHS 快速抗原测试和抗链球菌溶血素-O (ASO)、抗脱氧核糖核酸酶 B（抗 Dnase B）、抗透明质酸酶和抗链激酶抗体滴度 [ 12 ]。根据临床怀疑，其他测试可能会有所帮助，例如，EBV 特异性血清学或 Monospot（异嗜性抗体）测试、EBV 聚合酶链反应 (PCR) 或 HSV PCR（根据需要）。Monospot 试验对幼儿尤其不敏感，只有 25-50% 的 12 岁以下儿童感染了 EBV，Monospot 试验呈阳性 [ 13]]。检测针对病毒衣壳抗原 (VCA) 的抗体的特定 EBV 血清学包括 VCA-IgG 和 VCA-IgM，以及针对 Epstein-Barr 核抗原或 EBNA 的抗体，是该年龄组的首选诊断方法。实时 EBV PCR 检测有助于免疫功能低下的患者，并有助于确认血清学阴性但临床强烈怀疑感染的患者的诊断 [ 14 ]。
诊断中最重要的步骤是区分病毒性扁桃体炎和 GABHS 扁桃体炎，因为抗菌药物对治疗病毒性扁桃体炎无效。此外，除了少数罕见的例外（例如溶血奥秘菌、淋病奈瑟菌和梭杆菌），抗微生物治疗对扁桃体炎的细菌性病因无益，除了 GABHS，因为并发症的发生率或持续时间没有显着降低。临床症状 [ 7]。70% 的喉咙痛患者接受了抗生素治疗，而只有 20-30% 的患者记录了 GABHS 扁桃体炎。抗生素治疗可能与药物不良事件有关，范围从轻度腹泻到严重过敏反应。因此，必须确定这些药物的效用，以避免可能选择抗药性生物、暴露于与抗微生物使用相关的不良事件以及额外成本。GABHS 的治疗有助于预防与该病原体相关的潜在长期和危及生命的并发症，特别是最重要的是 ARF。治疗还有助于控制急性体征和症状、预防化脓性并发症以及减少 GABHS 向密切接触者的传播 [ 7]]。如果不治疗，喉咙痛和发烧分别在发病后 1 周和 3-5 天自行消退；如果接受治疗，这两种症状都会在 3 天内消退 [ 15 ]。治疗 10 天后从咽部根除微生物。即使在发病 9 天后开始治疗，也可以预防 ARF [ 11 ]。值得注意的是，治疗并不能阻止 PSGN 的发展 [ 7 ]。
美国传染病学会 (IDSA) 建议检测 GABHS，除非患者出现强烈提示病毒病因的症状；此类症状的例子包括咳嗽、鼻炎、流鼻涕、口腔炎或声音嘶哑。GABHS 检测也不适用于 3 岁以下儿童。这个年龄组的儿童不会出现 GABHS 扁桃体炎的典型症状，而且 ARF 的发病率很少，影响大约 0.2% 的儿童 [ 7 , 9 ]。仅在存在其他风险因素的情况下才应在这些儿童中进行 GABHS 检测，例如有记录的 GABHS 感染的学龄兄弟姐妹，与诊断出有症状的家庭密切接触，或有 GABHS 并发症 (ARF) 的个人或家族史) [ 7]。
GABHS 最常用的办公室诊断测试之一是快速抗原检测测试 (RADT)。该测试通过扁桃体或扁桃体窝和咽后壁表面的咽拭子进行。口咽或口腔其他区域的拭子可能会导致假阴性。然后进行周转时间短至 5 分钟的酶免疫分析测试。根据所用 RADT 的类型或制造商，它具有 95% 的特异性和 70-90% 的灵敏度。在 RADT 阳性的情况下，儿童应接受抗生素治疗。在 RADT 阴性的情况下，IDSA 建议在同一次办公室访问期间进行喉咙培养。由于 RDTA 的敏感性因制造商而异、儿童 GABHS 发生率高以及并发症的影响，建议进行喉部培养以捕获任何假阴性。RADT 的快速周转时间使其可用于 GABHS 的快速识别和治疗。快速治疗可降低 GABHS 在密切接触者中传播的风险、减少上学或照顾者工作的时间，以及 GABHS 扁桃体炎急性体征和症状的持续时间和严重程度。7 ]。
RADT 阴性的儿童建议在使用抗生素前进行咽喉培养，以避免出现假阴性结果。如果操作正确，一根咽喉拭子的灵敏度为 90-95%。完成类似于 RADT 测试的喉咙拭子，然后在办公室实验室进行处理或发送到微生物实验室。如果在办公室内培养培养物，则必须遵循特定说明。拭子在羊血琼脂平板上进行处理，并在 35-37°C 下孵育 18-24 小时。虽然可以根据 24 小时的生长模式做出治疗决定，但应在 48 小时重新检查没有生长的板，以确保正确诊断。使用喉咙培养物进行诊断的两个主要缺点是与准确测试相关的培训和成本以及由于处理时间导致的延迟诊断。然而，即使是延迟诊断也可能是有益的。研究表明，GABHS 扁桃体炎的治疗可延迟至出现症状后 9 天，仍可有效预防 ARF 等并发症。7，16，17 ]。因此，无论治疗延迟如何，都应在 RADT 阴性的儿童中进行咽喉培养 [ 7 ]。
其他测试选项包括抗链球菌抗体滴度；然而，这些滴度对急性 GABHS 扁桃体炎的诊断没有帮助。相反，它们表明以前的感染。抗体滴度在急性感染后 3-8 周呈阳性，并可能在感染消退后持续长达一年。因此，它们可以是确定的并发症[病因有用7，17，18 ]。
患有复发性扁桃体炎的儿童有时是 GABHS 的慢性携带者，并伴有病毒感染。在冬季和春季月份，多达 20% 的无症状学龄儿童可能是 GABHS 的携带者 [ 7 , 19 ]。出于多种原因，IDSA 不建议识别或治疗这些慢性携带者。使用当前的诊断方式无法将慢性携带者与复发性急性感染儿童区分开来，GABHS 的慢性携带者不太可能将细菌传播给密切接触者，并且他们发生 GABHS 并发症的风险极小甚至没有 [ 7]]。此外，从定植的扁桃体和腺样体中根除 GABHS 比治疗急性 GABHS 扁桃体炎困难得多。然而，某些特定情况确实需要治疗 GABHS 的慢性携带者 [ 7 ]。这些适应症以及治疗方案将在下面标题为“扁桃体炎的治疗”的部分中讨论。
不推荐常规治疗后 RADT 或咽喉培养以确认 GABHS 已根除。如果患者有发生 ARF（ARF 的个人或家族史）或 GABHS 扁桃体炎的典型症状在治疗完成后不久复发的高风险，则可以进行治疗后检测。不建议对无症状的家庭接触者进行检测或治疗，因为它没有被证明可以降低后续 GABHS 扁桃体炎的发生率 [ 7 ]。
治疗
病毒性扁桃体炎的治疗主要包括支持措施，包括卧床休息、补水、镇痛和口腔卫生。大多数病毒性扁桃体炎病例会在 3-4 天内自行消退。推荐的镇痛药包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 (NSAID)。应避免使用阿司匹林，因为存在雷氏综合征的风险，这是一种罕见的严重疾病，其特征是快速进行性脑病伴肝功能障碍，儿童和青少年感染病毒，尤其是水痘-带状疱疹或流感，死亡率高达 40%，与水杨酸盐的使用有关 [ 20]。可以使用其他非甾体抗炎药，如布洛芬或双氯芬酸。NSAIDs 和对乙酰氨基酚不仅可以控制疼痛，还可以起到退烧的作用。皮质类固醇已被证明有助于减少其他体征和症状的持续时间和严重程度，但它们不会影响疼痛程度。因此，不推荐将它们用于急性扁桃体炎的症状控制 [ 7 , 21 ]。
除了上面列出的支持性措施外，还用抗微生物疗法治疗急性细菌性扁桃体炎。青霉素靶向最常见的病原体 GABHS。它们是具有最大安全性的窄谱药物，并且以比其他替代品更低的成本提供最高的疗效。此外，还没有记录到青霉素耐药 GABHS 的病例。10 天的口服青霉素或阿莫西林疗程或一次肌肉注射苄星青霉素 G 是治疗的选择。阿莫西林混悬液更适合年幼的儿童，因为每天给药一次，味道更好，有助于提高依从性。虽然应在开始抗生素治疗后 24-48 小时内达到临床反应，7 ]。
既往对青霉素有非过敏性过敏反应的患者，可使用第一代头孢菌素治疗 10 天。窄谱第一代头孢菌素如头孢羟氨苄和头孢氨苄优于广谱头孢菌素如头孢克洛、头孢呋辛、头孢克肟、头孢地尼和头孢泊肟。大约 10% 对青霉素过敏的患者也会对头孢菌素过敏。这些患者可以接受 10 天疗程的克林霉素、克拉霉素或 5 天的阿奇霉素疗程。由于红霉素胃肠道副作用发生率高，因此应保留用于治疗耐药感染。美国 GABHS 抗生素耐药率约为 1% 对克林霉素和 5-8% 对大环内酯 [ 7 , 22]]。
在传染性单核细胞增多症的情况下，氨苄西林和口服青霉素类抗生素可引起全身性丘疹。因此，如果怀疑传染性单核细胞增多症，不推荐使用抗生素治疗。
IDSA 不鼓励使用几种抗生素治疗 GABHS 扁桃体炎。鉴于 GABHS 耐药菌株的高流行率，不推荐使用四环素，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑不能有效根除急性扁桃体炎中的 GABHS。较新的氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星和莫西沙星已被证明在体外对 GABHS 具有活性，但没有记录在体内功效。氟喹诺酮类药物也很昂贵，广谱抗生素与新兴的抗肺炎链球菌全球和儿童18岁或以下不推荐使用，因为它们联合和软骨毒性[潜在7，23，24 ]。
复发性扁桃体炎可用青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素治疗。如果在完成抗生素疗程后不久扁桃体炎复发，应考虑肌注青霉素。或者，3-6 周疗程的青霉素联合 β 内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林加克拉维酸盐）已被证明可有效治疗复发性扁桃体炎 [ 7 ]。
如前所述，不推荐对 GABHS 慢性携带者进行常规治疗。但是，有一些特定的治疗指征。根据 IDSA 和美国儿科学会的规定，慢性携带者应在以下情况下接受治疗：（1）在 ARF、PSGN 或侵袭性 GABHS 感染的局部爆发期间，（2）在封闭社区爆发 GABHS 咽炎， (3) ARF 的个人或家族史，(4) 家庭或照顾者对 GABHS 感染过度焦虑，或 (5) 如果仅在 GABHS 慢性携带的基础上考虑扁桃体切除术。符合上述任一标准的患者应接受口服克林霉素、口服青霉素加利福平、口服阿莫西林加克拉维酸盐或肌注青霉素加口服利福平 [ 7 ,11 ]。
对于患有慢性或复发性扁桃体炎的患者，尽管进行了适当的抗生素治疗，但感染频率并未降低，并且没有其他解释扁桃体炎的原因，应考虑扁桃体切除术。扁桃体切除术的具体指征在标题为“扁桃体切除术”的部分中进一步讨论。
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扁桃体周脓肿
扁桃体周围脓肿是儿童最常见的深空腔头颈部感染之一。这种脓液集合被认为是最常见的由扁桃体或韦伯小唾液腺感染扩散的结果，在扁桃体上极发现。脓肿形成于扁桃体、上缩肌和腭咽肌之间的扁桃体囊深处。最常见的位置在扁桃体的上方和内侧；然而，它可以发生在扁桃体的外侧甚至下方 [ 3 ]。
流行病学
扁桃体周围脓肿占所有头颈部软组织感染的 30%。在小于 20 岁的患者中，扁桃体周围脓肿的发生率为每 10,000 名患者 0.82-0.94 例。它最常在青少年和年轻人中被诊断出来，但可以发生在任何年龄组中，平均诊断年龄为 13.6 岁 [ 25 ]。
微生物学
扁桃体周围脓肿通常是多种微生物，代表口腔和扁桃体区域的正常菌群。需氧菌如 GABHS、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，以及厌氧菌如拟杆菌属、坏死梭杆菌和消化链球菌属。经常报道构成正常口腔菌群的那些 [ 26 ]。最常见的分离病原体是 GABHS。
临床表现
表现通常包括发热、吞咽痛、牙关紧闭、红斑、软腭膨出伴悬雍垂偏斜、单侧耳痛、流口水和“烫手山芋”声（图 1）。 10.3）。牙关紧闭是扁桃体周围脓肿患者的一个关键发现，可能与翼状肌扁桃体周围炎症有关。无法吞咽或明显的吞咽痛通常会导致年轻患者脱水。
诊断和成像
扁桃体周围脓肿的诊断通常是临床诊断；然而，计算机断层扫描 (CT) 可用于非典型表现，例如当牙关紧闭限制体检的效用时，或不合作的幼儿（图 1）。10.4）。虽然有人建议使用口腔内超声诊断扁桃体周围脓肿，但尚未广泛使用 [ 27 ]。通常会发现白细胞计数和 C 反应蛋白升高。喉咙培养和检测传染性单核细胞增多症可能有助于评估其他疾病过程。
并发症
扁桃体周围脓肿的并发症包括气道窘迫、咽旁或咽后脓肿、吸入性肺炎和颈动脉鞘侵蚀。Lemierre 综合征是一种严重的疾病，其特征是颈内静脉血栓性静脉炎并伴有由急性口咽部感染引起的转移性脓毒性栓子，是另一种潜在的并发症 [ 28 ]。
管理
最终治疗包括脓肿内容物切开引流或针吸、抗生素和感染消退后择期扁桃体切除术。在极少数情况下，可以考虑在感染时进行昆西扁桃体切除术。Quinsy 扁桃体切除术的适应症在下面标题为“Quinsy 扁桃体切除术”的部分中讨论。
脓肿引流可立即改善疼痛并加速康复。可以在合作清醒的患者或手术室中使用局部麻醉进行引流。儿童更有可能在手术室接受引流。当进行清醒的经口引流时，术前剂量的**类药物有助于提高患者耐受性和牙关紧闭程度。针吸或切开引流似乎具有相同的功效 [ 29 ]。化脓性物质应送好氧和厌氧培养。
引流的并发症包括出血、气道阻塞和可能的颈动脉穿刺。10% 到 20% 的复发性扁桃体周围脓肿接受切开引流或针抽吸的儿童将需要随后的扁桃体切除术，因为症状持续存在或脓肿残留物 [ 3 , 30 , 31 ]。扁桃体周围脓肿复发 9-22% 的时间取决于复发的定义，这取决于医生和系统 [ 29 , 32 ]。
使用扁桃体切除术治疗扁桃体周围脓肿仍然存在争议。它在复发性扁桃体周围脓肿的治疗中受到一些从业者的青睐。在极少数情况下，可以考虑在感染时进行扁桃体切除术（昆西扁桃体切除术）（参见标题为“昆西扁桃体切除术”的部分）。复发性扁桃体炎患者可在感染消退后 4-6 周进行间隔扁桃体切除术。
抗菌剂
抗生素被用作扁桃体周围脓肿的辅助治疗。青霉素和甲硝唑联合治疗的有效率为 98-99% [ 32 ]。第一代头孢菌素可用于非过敏性青霉素过敏的患者。既往对青霉素有过敏反应的患者可用克林霉素、克拉霉素或阿奇霉素治疗。还应给予补液、疼痛控制和皮质类固醇的支持治疗 [ 29 , 30 , 32 , 33 ]。
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扁桃体切除术
流行病学
扁桃体切除术是在儿科人群中进行的最常见的门诊手术之一。最近的研究表明，美国每年对 15 岁以下的儿童进行 530,000 次扁桃体切除术 [ 3 ]。扁桃体切除术呈双峰分布，最常见的两个年龄组为 5-8 岁和 17-21 岁 [ 31 ]。扁桃体切除术需要从扁桃体窝去除腭扁桃体及其胶囊。
适应症
扁桃体切除术的适应症包括反复感染和睡眠呼吸障碍（SDB）。美国耳鼻咽喉头颈外科学会 (AAO-HNS) 建议，在过去一年中感染超过 7 次或在过去 2 年内每年感染超过 5 次或在过去一年中每年感染超过 3 次的儿童最近 3 年并满足以下一项或多项标准应接受扁桃体切除术，伴或不伴腺样体切除术：体温高于 38.3 °C、宫颈淋巴结肿大、扁桃体渗出液或 GABHS 检测呈阳性。不符合这些标准但对多种抗生素过敏或不耐受或患有周期性发烧、口疮性口炎、咽炎和腺炎（PFAPA 综合征）或有扁桃体周围脓肿病史的患者也可考虑进行扁桃体切除术。在制定治疗计划时，还应考虑因 SDB 或复发性感染而导致患者和/或护理人员大量缺课或工作。3 ]。AAO-HNS 强调，不符合此标准的儿童可能不会从接受扁桃体切除术中获益。指南建议密切观察和记录发作频率和症状，而不是侵入性干预。
使用扁桃体切除术治疗 PFAPA 仍然存在争议。AAO-HNS 建议在这些情况下考虑扁桃体切除术，这取决于症状出现的频率、感染的严重程度以及患者对药物治疗（通常是类固醇治疗）的反应 [ 3 ]。两项随机对照试验显示，扁桃体切除术治疗 PFAPA 具有统计学意义的显着益处 [ 34 , 35 ]。
如果扁桃体肥大导致 SDB，建议扁桃体切除术，并且 SDB 引起的其他合并症有明显改善的可能。这种合并症的例子包括生长迟缓、学习成绩差和行为问题。进行手术的决定必须与孩子的照顾者密切沟通[ 3 ]。
并发症
扁桃体切除术的并发症包括咽喉痛、术后恶心和呕吐、进食延迟导致的脱水、阻塞性肺水肿、腭咽功能不全和同时进行腺样体切除术的鼻咽狭窄、出血和死亡。
扁桃体切除术最常见的并发症是喉咙痛。治疗包括非处方镇痛药和水合作用。常用的镇痛药包括对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚加氢可酮。由于存在术后出血的潜在风险，一般不推荐使用非甾体抗炎药 (NSAID)。然而，一些研究表明，NSAID 不会显着增加需要手术或非手术干预的扁桃体切除术后出血的数量，并且它们会降低术后呕吐的发生率 [ 36 ]。其他研究表明，虽然阿司匹林与扁桃体切除术后出血风险增加有关，但非阿司匹林 NSAID 不会显着增加这一风险，只有一个例外 [ 37]]。静脉注射酮咯酸与扁桃体切除术后出血率高达 17% [ 3 , 38 ] 有关。
研究表明，儿童扁桃体切除术后的疼痛没有得到照顾者的充分治疗，主要是因为照顾者试图平衡疼痛控制和过度治疗 [ 39 ]。AAO-HNS 指南指出，没有任何特定的药物或给药间隔（根据需要与计划）被证明是优越的。最重要的是，即使孩子没有自发地抱怨疼痛，照料者也要评估和重新评估孩子的疼痛程度 [ 3 ]。
扁桃体切除术后出血是一种不太常见但最令人担忧的扁桃体切除术后并发症。这是引起医务人员注意的最常见的并发症。扁桃体切除术后出血根据手术后的时间进行分层，以帮助确定出血的原因。原发性出血是在扁桃体切除术后最初 24 小时内发生的出血，发生在 0.2-2.2% 的患者中。最常见的原因是手术技术或血管重新开放。继发性出血是术后 24 小时以上发生的出血，最常见于术后 5-10 天。继发性出血最常见的原因是扁桃体床愈合时焦痂脱落，发生在 0.1-3% 的患者中 [ 40]]。由于临床显着出血的定义和仅考虑原发性或继发性出血，扁桃体切除术后出血的发生率范围很大。使用特定的手术技术来减少扁桃体切除术后出血的发生率仍在研究中 [ 40 ]。扁桃体切除术后出血需要临床评估，大量出血可以通过烧灼、住院观察、输血或手术治疗。
扁桃体切除术的死亡率低于 20,000 分之一 [ 41 ]。扁桃体切除术相关死亡的最常见原因包括出血和**类药物相关的呼吸抑制 [ 31 ]。
昆西扁桃体切除术
在扁桃体感染时进行昆西扁桃体切除术。虽然通常建议在感染解决后进行扁桃体切除术，但在少数情况下可以在感染时考虑进行扁桃体切除术。适应症包括年幼儿童的扁桃体周围脓肿；扁桃体周围脓肿复发或无反应病例，或既往有颈部深部脓肿病史，扁桃体周围脓肿表现为严重的气道损害 [ 42 ]。由于感染区域的炎症，术中和可能术后出血的风险增加。因此，必须仔细和有选择地选择 Quinsy 扁桃体切除术的候选人。
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结论
扁桃体炎和扁桃体周围脓肿在儿科人群中很常见。抗菌药物管理应由 RADT 或阳性咽喉培养指导。在扁桃体周围脓肿的情况下，除了使用辅助抗菌治疗外，急性脓液引流是最终的治疗方法。Quinsy 扁桃体切除术可导致出血并发症，通常仅用于罕见病例。
Tonsillitis and peritonsillar abscess are frequently seen in the pediatric population. Antimicrobial management should be directed by RADT or positive throat cultures. In the case of peritonsillar abscess, acute drainage of the pus is the definitive treatment in addition to the use of adjunctive antimicrobial therapy. Quinsy tonsillectomy can lead to bleeding complications and is typically reserved for rare cases.
贡献者信息
图利奥·瓦尔迪兹，电子邮件：gro.sneRDlihctucitcennoc@zedlavt。
耶稣瓦列霍，电子邮件：ude.mcb@ojellavj。
Luis A. Castagnini，电子邮件：moc.em@iningatsacl ，电子邮件：ude.mcb@ingatsac。
Meha Goyal，电子邮件：moc.liamg@98gahem。
Julina Ongkasuwan，电子邮件：ude.mcb@oaniluj。
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参考
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