以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2015年5月25日美国中央时间上午11:39.BNSF铁路工务段的一名工长在指挥从靠近干线的侧轨上的平板车上卸载轨道板时死亡.当工长在一辆平车上指挥工作时,机器操作员正试图卸载两个轨道板;然而其中一块面板从叉车上滑落,击中了在相邻干线上行驶的2台机车.工长从平车上跳下来或摔到地上,正好落下来的面板撞到了平车上的面板,迫使平车滑到下面的工长身上.事故发生在BNSF明尼苏达州明尼阿波利斯站货场(里程:MP 9.7)附近,经过的机车以13mph的速度运行.气温63℉,风速为17mph

实时信息

事故发生经过

2015年5月23日和24日,机组人员执行了分配的工程和施工任务,但由于下雨他们未能按时完成分配任务.正因为如此在5月25日,这批工人在他们的住处集合,工长在他们前往工地前进行了工作简报这些员工说,工作简报包括讨论在道岔板施工现场的工作并提到即将进行的工作,即从侧线的平车上卸下轨道板.他们决定在道岔板施工现场不需要线路工人的保护,因为它不靠近任何活跃的轨道.然而工长说为了保护乘务员他们会把卸货区的入口锁在侧道上使其他设备无法进入.没有实施任何保护措施来限制相邻主干道上的列车运行

相邻的干线是货物列车和旅客列车运行的干线,机组人员认为由于设备是在侧线的地面工作远离干线,因此不需要在相邻轨道上设置保护装置,因为它们不会靠近干线

施工队的工作人员说,他们的第一个任务是完成道岔面板的组装完成这项任务后工作人员转移到装载平车放置在侧线上的区域,这项任务有一系列不同的风险.与规定相反,施工人员没有在第二个工作地点进行工作简报或审查手边的任务,这包含了与前一个工作地点不同的一系列风险和工作危害

到达侧线后工长和焊工把轨道固定好,工长指示工人们拆除固定平车轨道板的铁链和固定装置.为了释放安全装置,工作人员必须爬到堆叠的轨道面板上,在干线旁边的一层侧边轨道上工作.根据美国联邦铁路管理局(Federal Railroad Administration)的《道路工人保护条例》(road Worker Protection regulation)当员工距离相邻轨道不到4ft时必须提供保护.在平车和干线一侧松开安全带的工人应该有防护措施

施工队表示,他们在释放安全装置的过程中没有使用看守人员.乘务员们说,领班正在协助释放链条所以他不能被视为乘务员的看守人

在安全装置被拆除后一个前端装载机的操作员走近了东边平车上堆叠顶部的轨道板.在采访中2名操作人员都表示:他们之前没有从平车上卸载履带板的经验.卸载面板的操作员说他从未使用过一套叉子来卸载但卸载工作按计划进行,就像当天的最后一项任务一样

机器操作员说他看不清叉子在顶部轨道板下的位置,所以决定抬起顶部的两个轨道板.与此同时工长仍然站在西端平车的轨道板上(在操作员开始卸货的地方对面)此时机器操作员说他不知道工长站在西侧平车的面板上

在机车经过平车前,它们驶近了事故现场以东约0.5mile处的一个道口.列车运行监控数据显示:喇叭是在联锁附近响起的;从喇叭声响起到事故发生间隔了51s.数据显示喇叭并没有持续发出声音,事故发生前也没有再次启动.机车乘务员说,他看到前面有工作人员在接近和经过工作地点时.机车的铃铛一直响着;然而列车运行监控数据没有记录铃铛的激活

据一名目击者称:就在机器操作员试图抬起前两个轨道板前工长轻敲了一下他的安全帽顶部,向另一个机器操作员(他没有工作,在西侧的平车上)发出信号,称有列车正在接近.第2名机器操作员用无线电通知卸货机操作员有列车正在接近;但卸货工人仍继续抬起2个轨道板

在事故发生后的一次采访中,这名机器操作人员说他认为自己有时间把面板举起来,因为从他的角度根本看不见正在驶来的列车.他还说他认为叉式升降机撞到了顶部的轨道板导致它从下面的轨道板上滑下来,撞到了在相邻主轨道上驶过的第一台机车的一侧.机器操作员说他认为叉子的锥度增加了他所提升的负载的倾斜度

当轨道板撞到机车时它会撞到其他没有固定的轨道板,迫使它们离开平车

当轨道板从东边的平板车上滑下来时其他的板很快就脱落了,与此同时工长不是跳下去就是在平车西端附近摔倒

一名目击者说工长似乎受了伤但在他离开之前一块履带板击中了他.工作人员还没反应过来另一块轨道板就掉在了第一块板上,重重的把工长压在了下面

事故发生后目击者迅速拨打911报警电话,当消防,警察和医护人员赶到事故现场将工长救出时,工长已经死亡

操作方法

在中途岛分部这部分的作业——包括事故地点——由系统时间表和操作规则管理列车调度员在各控制点控制列车交通

事故地区的铁路运营是在一条干线上进行的,双向都有信号.这条轨道是南北方向的但BNSF在时间表上把这片区域指定为东西方向.车辆卸货的侧道被归类为“非干线”

货物列车和旅客列车都在中途岛路段运行.该区域的列车交通包括2趟Amtrak客运列车和每天在事故附近行驶的约45趟货物列车.批准的最高速度是旅客列车30mph,货物列车25mph

应急响应

2015年5月25日上午11:45亨内平县治安官办公室911紧急通信设施接到一通电话,报告明尼阿波利斯市明尼阿波利斯货场发生一起死亡事故.亨内平县法医办公室在现场,确定施工工长是被轨道板砸死的.2015年5月28日对工长进行了尸检.根据验尸报告法医确定死因是多处钝器伤,死亡方式是意外事故.美国联邦航空管理局民用航空医学研究所进行的测试结果显示,这名工长没有受到药物或酒精的影响

除外因素

以下因素与事故无关:机车或卸货设备的机械状况或性能,手机使用,毒品或酒精,无线电操作

NTSB对工人保护特别调查报告

NTSB的特别调查报告:铁路和轨道交通道路工人保护特别调查报告详细描述了2013年14道路工人雇员死亡事故,导致15人死亡.报告中提到的两个安全问题涉及全面工作介绍会的质量,内容和重要性以及“点对点”安全文化的积极影响

工作简报

在事故发生前负责该项目的工长在两组人员都在场的情况下进行了工作简报:工作简介包括一般工作规划和相邻轨道规则但不包括与当天工作中要完成的具体任务相关的危险识别和缓解(例如,相邻轨道列车的移动与卸载轨道板所带来潜在的危险)

第二次工作简报包括危险识别和缓解计划应该在工作人员到达卸货地点后进行，因为工作发生了巨大的变化——从在远离主轨的地方组装开关板到在主轨附近工作,这可能会带来列车运动带来的严重危险

NTSB特别调查报告谈到了工作简报指出:

在开始任何作业之前线路工人(RWIC)必须首先考虑安全问题,然后认识和分析工作和工作环境的众多风险和危害并采取措施减轻危害

第二,工长必须在工作简报中与所有工人讨论这些风险和危害.最后当工作发生变化或有新人加入工作团队时必须进行额外的工作简报.因此NTSB得出结论:这些事故所说明的主要安全问题是基本安全意识的重要性

在这起事故中工作人员在上午的工作简报会上没有讨论几个危险因素包括:①卸载轨道板时需要保护轨道②卸载机操作人员在起吊轨道板方面经验不足(第一次起吊是在事故发生当天)③领班看到列车驶近时的通信以及当领班发出列车驶近信号时计划停止工作

这起事故的关键因素是工作人员对邻近轨道保护的评估,因为这与他们的具体活动有关以及他们是否需要获得邻近轨道保护.由于当相邻轨道上的机车运动成为一个关键的安全因素时工长会及时观察

另一名工人看到工长的信号,通知卸货机操作员列车即将接近.随后出现的问题是团队之前没有讨论过当相邻赛道上有移动时他们该怎么做.由于小组没有专门讨论严格遵守停止工作的规定,卸载机操作员继续抬起面板,因为他认为自己有时间完成

点对点安全文化

特别调查报告进一步强调了建立和鼓励对等责任的重要性以加强道路工人的安全文化.特别调查报告的调查结果如下:

在这次特别调查中讨论的几起事故中如果工作人员质疑所分配工作的安全性并作出适当调整,事故可能不会发生.为了防止这些事故发生应鼓励工人在整个工作活动中分担安全保障的责任.正如将要讨论的这些事故的情况表明在同伴支持安全方面的失败

同伴支持可以定义为员工对他们相信同事支持安全的程度的看法和意见.换句话说它是同事之间“积极关怀”水平的衡量标准,同伴支持对于在整个工作项目中建立和维护安全操作是至关重要的因此必须为工作团队的所有成员所接受和内在化

并非所有的工作场所危险都与轨道安全问题有关.这些潜在的危险包括跌倒,触电,自然灾害,铁路桥梁上的障碍物/设备以及高速公路车辆侵入轨道界限.因此NTSB得出结论:每个铁路和轨道交通工作场所都包含与轨道保护相关的风险,这些风险应该得到管理.NTSB还得出结论:为了识别危险任务和活动,线路工人需要知道如何识别工作场所的危险

特别调查报告中的这些节选指出,一个工作组内的所有员工需要更多地参与沟通和积极参与所有工作简报活动.在工作简报会上讨论的风险评估可以让工作组对即将完成的工作进行评估,但工作环境中可能出现的不可预见的事件组合几乎总是需要持续的团队合作以确保最高水平的安全.在通过《铁路和轨道交通道路工人保护特别调查报告》的NTSB董事会会议上NTSB主席克里斯托弗·哈特在闭幕词中说:(节选)

但是除了我们今天通过的针对各组织的所有建议之外,我还想从这份报告的调查结果中向所有听到我的声音或读到这些文字的线路工人发出以下呼吁:

做你兄弟姐妹的守护者,是他们的提醒,有他们的支持.它可能意味着拯救他们的生命也可能意味着他们可以帮助拯救你的生命

识别危险,即使它减慢了工作.坚持谈论危险直到你找到减少工作风险的方法

但在一天结束的时候是每个道路工人必须回家.归根结底,如果你是一名工务段线路工人,你和你同事的安全将永远掌握在你手中

你们的铁路,监管机构和工会携手合作可以提供更好的规则,培训和检查但它们不能取代你的警惕和你在铁轨上的警惕

调查结果

可能的原因

NTSB认为事故的可能原因是相邻轨道上的机车撞上了侵线且正在卸载的轨道板,导致它们脱落并砸在工长身上,最终导致工长死亡

造成事故的原因是:①工作简报没有说明与工作相关的风险②明知邻近主轨有列车驶来仍继续卸货的③相邻轨道保护指导不明确

有关此次事故的更多信息,请访问www.ntsb.gov/investigations/dms.html搜索NTSB事故识别号码DCA15FR011

整改措施

2015年5月26日BNSF与明尼阿波利斯地区的工程人员进行了一次“安全暂别”讨论事故并强调安全和安全工作实践

2015年5月27日BNSF发布了全系统安全公告(SB-2015-05E)详细介绍了事故的一般方面并包括参考现有规则的相邻轨道保护问答部分

2015年11月2日,NTSB收到通知:BNSF已经正式制定了一项培训程序,专门针对施工人员中的重型设备操作人员的安全操作和机器限制并建议所有操作人员都将接受第三方评估.BNSF还创建了一份正式的简报文件与工程人员分享关于轨道面板加载和卸载的内容以关注在不同情况下处理特定类型材料的最佳实践.此外BNSF澄清了他们的相邻轨道规则以确保更好的理解;这些讨论现在是建筑工人日常工作安全简报的必要组成部分

通过日期:2016年10月27日