以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2017年3月7日周二,美国中部标准时间下午14:11左右,一辆由ECHO运输公司运营的2016年Van Hool大客车,载着一名60岁的司机和49名年龄在50-88岁间的乘客运行至密西西比州比洛西的主街向北行驶,当天下午从密西西比州圣路易斯湾的一家赌场出发前往比洛西的一家赌场,当大客车在通过一处无人看守铁路道口时被卡熄火,此时一列CSX铁路公司的货物列车以19mph的速度与大客车左侧相撞并继续推行259ft后停车.事故造成4名客车乘客死亡,司机和37名乘客受伤,列车机组人员没有受伤

实时信息

事故发生经过

2017年3月7日星期二,美国中央标准时间下午14:11左右,一辆由ECHO运输公司运营的2016年Van Hool大客车由1名60岁的司机驾驶,载有49名年龄在50到88岁之间的乘客在密西西比州比洛克西的主街向北行驶.这辆大客车是钻石旅行社为老年人组织的包租旅行的一部分.这一段旅程是把乘客从密西西比州圣路易湾的好莱坞赌场带到比洛克西的布姆敦赌场,汽车在一个无人看守铁路道口前停了下来.当大客车在通过道口时,地盘被卡在道口上,司机几次尝试将车移出线路但都没有成功

当大客车被困在道口时,一列由CSX铁路公司运营的货物列车正以27mph的速度接近道口,它的前灯开启并且辅助灯闪烁着.道口警报装置在列车到达29s后启动;当大客车司机意识到列车即将驶来时,他立即打开车门让乘客撤离.由于乘客年龄大行动不便,疏散速度很慢通道变得拥挤;在列车撞上大客车前,只有6名乘客逃出

机车乘务员后来说,他注意到大客车停在线路上但他以为它会在火车到达之前通过道口.当列车在道口以西约502ft处行驶时,机车乘务员意识到大客车没有离开便立即让列车紧急制动.大约14s后列车减速至19mph与大客车左侧相撞,将其推行259ft后停车

人员伤亡

事故造成大客车上4名客车乘客死亡,司机和21名乘客重伤,16名乘客受轻伤.8名乘客没有受伤.货物列车机车乘务员和列车长也没有受伤.下表总结了损伤严重程度的分布情况

从机车监控拍摄的视频画面显示:当列车撞上大客车时,3名乘客正试图逃离大客车.其中1名乘客刚刚从门上出来,另外两名乘客在车内,在撞击中被直接甩出去;所有3名乘客随后都被大客车和机车撞倒.第4名死亡的乘客站在客车的后部,在通道的第14排.他死于撞击造成的颈椎骨折

22名重伤的客车乘客遭受多处钝器伤害:包括骨折,头部受伤和内部器官撕裂伤.16名受轻伤的乘客普遍有挫伤和擦伤.在8名未受伤的乘客中有6人在事故发生前已经安全逃生

根据对幸存乘客的采访和车载摄像头拍摄的视频中发现:事故发生时,车上有42名乘客;其中23人站着,19人坐着.就在列车撞上大客车前,1名乘客走下了大客车

如下图所示:在坐着和站着的乘客中,非致命伤害的分布是相似的.但他们在客车内的位置对他们的受伤程度有更大的影响.受伤严重程度的分布显示:21名乘客中有18名重伤,他们大多位于客车的前半部分(第7排和前面)在客车后部的20名乘客中1人死亡,3人重伤,14人轻伤

应急响应,疏散和乘员保护

初始响应

比洛西市应急通信中心在下午14:12接到了关于事故的911报警电话:调度员立即通知了比洛西警局(BPD)的巡逻部队:第一支巡逻部队于下午14:13抵达现场.同时比洛西市消防局(BFD)派出了第一批消防车,包括消防队长在内的这支消防部队于下午14:27抵达现场.消防队长在抵达后担任事件指挥官(IC)并宣布发生大规模伤亡事件.BFD共向现场派遣了11辆消防车和1个医疗救护小组赶赴事故现场

距离事故地点附近的美军凯斯勒空军基地派出了两辆军用救护车前往现场并向当地一家医院增派了医生,帮助救治即将到来的创伤患者.美国医疗响应(American Medical Response)和阿卡迪亚救护车服务公司(Acadian Ambulance Services)是事故周边地区的签约急救服务提供商,他们派出了8辆救护车

美国医疗响应组织将24名乘客送往当地医院,阿卡迪亚救护车服务公司将16名乘客送往当地医院.虽然三架医疗直升机被派往现场但只有一架运送了一名乘客.最后一名乘客于下午15:20被送往当地医院

客车人员疏散

在后续的采访中几名乘客报告说:他们听到机车喇叭声,道口警铃声以及道口栏杆撞击客车一侧的声音,就知道列车要来了

乘客们报告说在他们通知客车司机列车即将驶来后不久,司机打开了车门让所有人撤离.司机说他在打开装载门允许乘客撤离后,听到了道口警铃声.他记不起事故前有多少乘客下了车

事故发生后NTSB的调查人员使用一辆在事故发生时尽可能靠近事故地点的样车并测量了装载舱底部台阶离地面的距离;距离地面的高度是22in.10最下面的台阶到地面的距离和乘客移动能力的限制(由于年龄)延缓了疏散;结果当事故发生时,许多乘客在过道上排队.几名乘客报告说由于通道拥挤他们无法离开,于是他们躲到汽车车厢的后部以避开直接的撞击区域

其他人则继续留任准备应对冲击.当列车驶近时,一小群乘客正站在后门附近;他们后来告诉调查人员他们不知道门的存在

几名乘客报告说当客车停下来时,通道被摔倒和受伤的乘客堵住了.第一反应人员最初从逃生门疏散了在客车前部的乘客.由于多名受伤的乘客躺在过道上挡住了通往客车其他部分的通道,急救人员也从后窗进入车厢接近后部受伤的乘客.急救人员将这些后排乘客救出或帮助他们从窗户逃生;他们帮助一些人爬下靠在汽车边上的梯子.几名乘客在撤离前不得不被放在背板上;由于客车内部空间有限他们的撤离很困难

尽管这辆客车的后部装有一扇副门但救援人员无法打开它.由于疏散过程漫长国际交通委员会下令拆除后门以加快乘客疏散速度,两名乘客最终通过后门的开口获救

乘员保护

大客车司机座位和所有乘客座位都配备了腰带.司机和7名乘客报告称在事故发生的一段时间里,他们使用了可用的安全带.据报告只有两名乘客在事故时系了安全带

2017年3月5日当这名客车司机在德克萨斯州的巴斯特罗普接客时,他在行程的第一天向主要乘客群体进行了旅行前的安全介绍。

简报包括对紧急出口窗户的说明和对使用安全带的解释.司机没有提到后门,大多数乘客是巴斯特罗普老年中心的成员但一些老年中心成员的朋友来自德克萨斯州西利.在巴斯楚普开始旅行后,大客车在西利停了下来让这些乘客上车.在接走西利公司的乘客时司机没有提供第二次出乘前的简报

涉事车辆相关信息

事故车为2016年范胡尔CX 45型3轴空调大客车可容纳56名乘客,配备了底特律柴油公司DD13 500马力柴油发动机和艾利森WTB500自动变速箱.这辆客车的车辆总重量额定(GVWR)为54000磅,轴距为29.5ft.总长度为45.5ft.左边(驾驶位)有15排乘客座位,右边有13排乘客座位

损毁情况

这辆大客车的左侧受到了严重的接触损伤,从后部约16.3ft开始向前延伸约9.3ft.最大的侧向位移发生在后部约22.7ft处,左侧侧壁侵入了27in.最大入侵发生在第5行到第7行间.后轴前方的行李舱门被移开了,左侧的行李舱门被折叠向车头.左侧的撞击损坏位置表明当机车撞击时,客车的前部距离轨道北侧约20.4ft.大客车车头没有受到碰撞损坏

大客车驾驶座完好无损,方向盘也没有损坏.客车的正面内部直到第4排基本没有损坏,这一区域的通道保持了原来17in的宽度.车厢内部的大面积损坏从左侧第5排开始一直延伸到第8排以外.这四排区域显示出入侵的证据使大客车的整体内部宽度(侧壁到侧壁)减少了16in.这个区域的通道宽度从17in减少到8in.由于撞击,大客车的地板从第4排的过道开始弯曲.右边第5排座位前面的地板已经弯曲其中部分塌陷造成了一个开口,延伸到右边第6排座位.由于地板的塌陷,右边第5排靠过道的座位下降到地面以下约2in撞进了行李舱.第5排的地板向上弯曲使这个位置的地板高度提高了约12in

该大客车每边设有7扇窗户,每边有4扇作为紧急出口窗户.左边的4扇窗户被移开了,2扇被部分推出了框架,还有1扇在撤离过程中被移走了由2块玻璃组成的挡风玻璃.左边的玻璃被移走了;但右边的玻璃完好无损.右边的7扇窗户有2扇窗框不见了;其他的则完好无损这辆汽车在车顶上方装有2个顶盖.过道分别位于第3排和第12排座位上方;舱门完好无损且关着

客车后门

这辆大客车在后部装有一扇副门位于厕所和右边最后一排座位的靠背间.厕所墙壁和椅背之间的间隙是17in.NTSB的调查人员将一辆样车放置在碰撞时尽可能靠近事故地点的位置,测量出客车后门地板到地面的距离为4ft8in

Van Hool最初设计这款汽车的后门有两个潜在的用途:(1)轮椅的操作/通道(根据美国残疾人法案)或(2)次要出口(这种用途只有在轮椅限制装置不禁止进入后门时才可能)虽然后门可以用于任何目的购买汽车承运人决定了它的配置

事故车辆的后门没有配置为轮椅通道,ECHO运输公司也没有使用它作为轮椅通道.ECHO运输公司告诉调查人员:他们并没有打算将这扇门用作紧急通道,因为这不是美国法规的要求.然而门的设计让它成为了一个可能的次要出口点

根据联邦机动车安全标准,允许但不要求为客车设置二级出口门.根据标准GVWRs大于10,000磅的客车必须提供侧紧急出口窗户并在中间或后部配置可选的其他紧急出口.该标准允许带有后置发动机的客车至少有一个车顶紧急出口舱口而不是后方出口舱门.肇事的客车有两个顶盖,符合无后门紧急出口的要求

在欧盟,一辆客车如发生事故的客车将被要求至少有两个服务门或一个服务门和一个紧急出口门.Van Hool客车的门窗配置与事故车相同.在欧洲销售并被认为符合欧盟的要求

在事故车旁边的墙上和后门上都有指示牌标明如何打开后门.下列标语以斜体显示:

门上方:紧急门释放器[转动此阀释放空气使门活塞保持在适当位置]

门旁边的墙上:门把手仅供紧急使用[一旦从这个夹具上取下,门把手可以插入下面的手柄放置夹具打开后门]

在窗户下方的门上:当门已固定时,取下把手[将门把手放在这个位置的固定装置上把手就可以转动并打开后门]

转动阀门释放应急门,获得门把手将门把手放入释放夹具中(转动门把手)打开后门.从车内打开后门不需要驾驶员操作但只有在客车速度低于5mph时才可以打开.下图显示了后门和释放后门所需的元素

据一名在事故发生后进入客车的路人说,在急救人员到达前他试图从车内打开后门.他报告说他拿起他看到安装在厕所墙上的把手,把它放在门上试图打开它,但他没有成功

如果后门是锁着的就不能从车厢外打开.当第一批急救人员试图从外面打开后门时他们发现后门是锁着的.进入客车后他们找不到应急门把手也打不开门

机械检查和历史

NTSB调查人员对客车的转向,电气,悬挂和制动系统进行了功能检查并检查了轮胎和车轮.他们没有发现任何转向或电子系统部件的损坏.悬架系统包括(1)一个“跪式系统”允许司机降低车辆前端以方便乘客的装卸;(2)一个后升力系统,允许司机增加后悬架空气弹簧的高度使客车的后部升高4in.事故发生时跪姿系统没有启动,但后抬系统启动了.调查人员没有发现影响悬挂系统的损坏或缺陷的证据.这辆客车的所有车轴上都装有气动防抱死制动器对刹车部件的检查,包括衬里显示它们符合规格.轮胎的胎面深度足以满足最低要求,在任何轮胎或车轮上都没有发现非碰撞所出现的缺陷

该客车于2016年4月7日通过了最近一次年度检查.服务记录显示定期维护和修理,这辆汽车没有因安全问题被召回

这名客车司机使用他的个人全球定位系统(GPS)设备——Garmin DEZL 570mt进行导航;该设备在事故发生后在客车中被发现.虽然GPS设备损坏了，但它的数据是可以恢复的。GPS的数据显示客车于下午14:11:08到达主街道口的停止线.这个时间对应于撞车前35s.这是根据机车正面摄像头的时钟得出的.GPS在这个位置记录了三个坐标点——间隔12和31s——分别显示了客车到达停车站线.在轨道上以及在轨道以北约20ft的位置

Garmin DEZL 570MT设计用于辅助商用车辆的导航如汽车客车.司机可以输入车辆的尺寸,这样系统就可以使车辆避开有冲突限制的路线.例如高度限制24ft.尽管该装置能显示环境中存在的警告标志但除非存在禁止标志,否则该系统不会避免车辆通过铁路道口

NTSB的调查人员使用了相同型号的Garmin GPS在从圣路易斯湾的好莱坞赌场(Hollywood Casino)驶往比洛克西的布姆敦赌场(Boomtown Casino)的过程中输入了失事客车的尺寸并通过监测和记录建议的方向,测试了该设备的导航功能.到达美国90号公路后GPS设备建议了一条包括穿过主街道口的路线.当接近道口时该设备发出听觉警报:屏幕上显示铁路轨道并在右上角显示LGCGC警告.当点击警告时设备屏幕上方会显示一条横幅上面写着“接地的风险”

NTSB调查人员联系了HERE技术公司,该公司提供地理空间测绘数据.HERE表示至少从2013年8月起,该主要街道道口就已出现在其数据库中.当时该位置添加了LGCGC警告标志的信息.2015年1月HERE添加了关于这个道口的信息受保护的状态——道口栏杆的存在

发动机控制模块

汽车发动机由底特律柴油公司的电子控制IV系统控制,该系统可以存储车辆参数和记录行程活动.包括与发动机或传感器故障相关的诊断信息.该模块还可以存储最后一次停车事件，当车辆停止和空转至少2min或当它停止和发动机关机时记录.从控制模块中提取的数据显示客车在下午14:11:55停止,这与客车到达最后休息的大致时间相吻合

Lytx DriveCam系统

该客车还配备了Lytx DriveCam.这是一种监测和记录设备可以持续跟踪驾驶性能指标，并在由关键事件(如稳定性控制或硬制动)触发时记录相关信息DriveCam安装在右侧挡风玻璃左边缘的中点附近(靠近完整挡风玻璃的中心);该设备包括一个双通道图像记录器用于从前置和内置摄像头记录视频.提取的数据显示:DriveCam系统捕获了与碰撞相关的信息包括两个摄像头8s的视频数据

客车内摄像头拍摄的视频显示了8s的碰撞前和4秒的碰撞后事件.视频的一开始显示:装载门是开着的,4名乘客在列车撞上客车之前从舱门逃生.根据事故发生后对客车乘客的采访和尸检记录:其中3名乘客疏散到安全距离,1人死亡.视频还显示2名乘客试图从装载门区域撤离,他们在撞击中被甩出车门;2名乘客死亡.这段视频没有显示其他3名乘客在录像开始前撤离

公路因素及铁路道口

公路情况

海湾区域规划委员会每3年收集主要街道交叉口的交通量资料;上一次收集是在2016年完成的.应NTSB调查人员的要求,比洛西市于2017年7月15日对主街道口进行了交通统计.交通统计显示:每天有2117辆车辆通行,其中99%是汽车和类似的非商业车辆.主街限速25mph

铁路

2016年主街道口的平均日车流量为12.5辆;2017年有11.5趟列车.根据CSX的规定:这段铁路的限速为45mph

主街配置

主街是一条南北向的公路,在铁路MP 726.6处设有一无人看守铁路道口.坡道的北面和南面是酯大道,两条同名的街道与两边的轨道平行

在酯大道S以南,主街上的每个行驶方向都包括一条11ft宽的行车车道,一条5ft宽的自行车道和一条8ft宽的停车带.两个行驶方向被两条4in宽的实心黄色路面条纹隔开;两个方向的自行车道都用4in宽的纯白色条纹与旅行车道和停车车道相互分离

在酯大道南侧和北侧间,主街由一条12ft宽的北行车道和一条16ft宽的南行车道组成.这两条车道是由两条4in宽的实心黄色路面条纹围成

主街道口标志和警告系统

通往主街道口的北行道设有多个标志和警告系统,通知即将到达道口.警告功能包括路面标志,警告标志和一个主动的道口警告系统

路面标记

主街道口的北行进路在铁路以南约155ft处,设有道口路面标志.南行进路(铁路以北)则没有道口路面标志,通往道口的南北向道路都已磨损但仍可见宽2ft的白色停车线.这条线路距离最近的北行和南行轨道分别约22.5ft和23ft

道口标志

该通道的北行及南行通道均设有警告及警告标志.在事故发生时沿北向的道路上有多个标志通知道路使用者即将到来的道口.其中包括:(1)道口预警标志,位于距离轨道382ft处(2) LGCGC警告标志,位于距轨道25ft处;(3)“低离地高度”牌匾:位于同一路标上LGCGC警告标志下方(4)“前方施工”临时交通控制标志,位于距轨道24ft处;(5)15mph的建议限速牌位于同一路标上“前方施工”标志的下方(6)横越道口位于13ft的轨道,通往道口向南的道路上也有同样的专用标志

酯大道南侧和北侧也有警示标志,提醒司机主街道口即将到来.平行的道口和十字路口的警告标志设置在距离道口105-170ft的地方

报警系统

通往主街道口的南行及北行通道均设有闪光灯及自动闸门装置.闪光警示灯安装在一根桅杆上,由两组直径12in的红色LED灯组成背对背安装,这样在主街上从两个方向接近十字路口的车辆都能看到.另外两组直径12in的红色LED灯背对背安装在桅杆上,这样在从两个方向接近主街的酯大道上,车辆都能看到它们

自动门由一个驱动机构,3个红灯和一个贴有反光红白胶带的反光门臂组成.在向下的位置.门臂延伸穿过接近的交通车道;最靠近臂尖的灯连续发光,其他两盏灯交替闪烁与安装在桅杆上的闪光信号一致.闪光信号和闸门组件分别位于距离最近的北向和南向通道的铁轨约13ft和13.5ft处,在轨道两侧还设置了一个紧急通知标志提供关于道口位置和向CSXT调度中心报告紧急情况的电话号码的信息

主要街道道口垂直剖面图

NTSB调查人员测量了缅因街道口向北行驶的垂直坡度.铁路轨道以南的平均坡度为42‰(上坡)最大坡度约为75‰.在轨道以南约5.7ft处测量.在铁路轨道以北平均坡度为-133‰(下坡),最大坡度约为-244‰.在轨道以北约10.6ft处测量

调查人员还测量了距离最近铁路30ft处的平均垂直高度.在距离最近的铁路30ft处,线路以南和以北的路面分别低于线路水平面的14.4in和45.4in.这些水平与轨道以南4.2%和以北-133‰的垂直水平相对应

美国州公路和运输官员协会(AASHTO)和联邦公路管理局(FHWA)各自制定了道口设计指南，包括建议的最大垂直轮廓;该指导方针发表于AASHTO的《公路和街道几何设计政策》和FHWA的《铁路-公路道口手册》(AASHTO 2011和FHWA 2007)这两个来源都建议道口表面与轨道顶部水平,至少超出轨道2ft.此外两者都建议在距离最近的铁路30ft处,路面不高于或低于轨道水平3in.遵循这一指导原则最高可达到8.9‰.美国铁路工程和道路维护协会(AREMA)一个铁路行业组织也提供了关于立交桥垂直轮廓的指导(AREMA 2011)AREMA指南与AASHTO和FHW A的建议相匹配.尽管密西西比州运输部(MDOT)在其《道路设计手册》(MDOT 2001)中提供了自己的立交桥设计指南,但自2010年以来MDOT一直依赖FHW A指南来批准道口项目

主街道口维修及事故历史

虽然无法得知主街平交道口最初建造的确切日期,但比洛克西市的市志表明:该道口至少从1870年就存在了.最近一次重建是在1977年,重建计划规定:铁路以北的坡度为123‰.在这次重建的时候,美国铁路工程协会提供了道口设计的唯一指导.自1977年重建以来,铁路维修一直在道口地区进行.2014年2月CSX更换了包括主街道口在内的沿线枕木,更换系带通常会使履带抬高约1.5in.MDOT没有被告知这一计划的维护或由此增加的轨道高度.CSX将2014年的轨道维修通知比洛克西市是标准做法,因为这将影响公路交通使用道口的可用性.然而调查人员没有发现任何证据表明CSXT向市政府通报了维修的性质,特别是它将影响道口的垂直轮廓

比洛西市无法提供2008年前的道口维护记录,因为2008年的一场洪水使该日期之前的所有工作记录都丢失了.CSX告诉NTSB调查人员:在2012年1月更换钢轨前,它没有任何主街道口维护记录;这种轨道更换维护不会影响轨道的标高

根据修路计划,重新铺装预计不会影响巷道面标高.NTSB调查人员检查了磨碎和重新铺设的路段,确定现有沥青表面和磨碎沥青之间的过渡是顺利的;两个路段之间没有明显的下降

维护职责

NTSB调查人员与CSX代表以及比洛西市官员讨论了道口维护的责任.CSX人员说他们认为比洛西市有责任维持通往主街道口的道路.尽管比洛西市有责任维护当地的道路,包括主街.但该市代表表示他们认为只有CSX可以在铁轨附近进行维护,市政府在该地区进行任何类型的工作之前必须获得铁路的批准

密西西比州的法定权力授予MDOT在公共道路/铁路过境点的一定程度的权力,包括以下权力:经适当调查后如有要求,经通知和听证后废除以前或以后设立的任何铁路道口,清空和关闭已废除的道口上的那部分道路并在道口上设置路障以防止将该道口用作道路

此外运输部可以要求在道口安装警告和闪光标志并将这类标志的安装和维护费用的一部分规定给铁路运输公司和当地公路管理部门.此外新建或改建现有道口还需要交通部批准

相关事故

根据美国联邦铁路局提供的道口事故报告,1976年11月至事故调查截止期间,主街道口发生了18起事故.其中11起事故涉及列车撞击乘用车.6起事故涉及列车撞击商用车辆,还有一起事故涉及列车撞击行人.除了本次事故(营运客车)外,在此期间发生的两次碰撞都造成了致命后果;两者都涉及一辆汽车(或类似的非商业车辆)自2014年2月的轨道维修提高了轨道高度以来,除了这起事故外还有两起事故涉及一辆车辆——两起事故都是商用车——在主街十字路口抛锚或被卡.在此维护之前的上一次事故发生在2003年

NTSB调查人员检查了CSX的事故罚单,主街道口的记录以及比洛西市各部门关于该道口的记录.这些记录显示:涉及车辆在道口搁浅的事件时有发生,在事故发生前的5年时间里除了3起导致碰撞的车辆接地外,还发生了24起其他车辆在道口的事故;其中20起事件涉及一辆重型半挂牵引车.在这24起事故中要么是在列车驶近道口前车辆被掀翻,要么是CSX的机车乘务员在到达道口前得到足够早的通知,安全减速并停车

在这5年期间发生道口的27起停运事故中有24起发生在2014年2月后,当时CSX的最后一次轨道维修提高了铁轨的高度.在这27起接地事故中大多数都通知了BPD和CSX铁路公司有其中25起事件的记录;比洛西市有22起

比洛西市其他铁路道口

比洛西市有大约8.6mile的线路.全市内有29个道口.其中22个位于比洛克西东南部,沿着2.6mile长的铁路.NTSB调查人员测量了比洛西所有29个道口的坡度,发现所有道口的垂直坡度(无论是北行还是南行)都大于FHWA/AASHTO为新建和重建的高架道口推荐的最大坡度

根据美国联邦铁路局的道口事故报告:1975年6月至2017年3月,比洛西的道口发生了190起碰撞事故;其中172起发生在主街以外的道口.NTSB的调查人员还检查了CSX铁路公司的事故罚单,该罚单记录了车辆在一个铁路道口上停车但并未导致与列车相撞

从2012年3月到2017年3月7日发生撞车事故期间除了主街道口,比洛西的道口发生了15起车辆被卡事件

当本次事故发生时,BFD和比洛西公立学区都对他们的车辆使用该市的某些立交桥进行了限制.一辆特殊的BFD车辆只允许使用比洛克西29个道口中的3个;禁止使用主街道口.此外该地区的校车被禁止使用比洛西的另外两个道口

事故后操作

2017年3月10日,比洛西市在主街道口附近放置了三个带有禁止载货汽车通行的标志,以及“禁止客货车,房车驶入”的牌匾.其中两个隔离标志分别放置在主街北侧，距离铁轨分别为234英尺和25ft.第三个禁止通行标志被放置在南向的主街上距离线路104ft.此外3月13日该市在该道口又安装了两个LGCGC警告标志并附有“地面净空低”的牌匾.一个放在道口的西南角,距离线路25ft,面向北上的车流;另一个标志放在东北角,距离线路12ft,面向南向的车流

由于这次事故,MDOT铁路部门于2017年4月启动了一项安全计划.作为该项目的一部分MDOT与密西西比州74mileCSX轨道沿线的当地市政当局进行了会面,确定了所有垂直轮廓超过FHWA/AASHTO设计指南中推荐的坡度限制的立交桥.MDOT向当地市政当局提供免费的LGCGC警告标志和附带的“低地通行”牌匾,用于安装在那些不符合设计指南的道口.截至2018年7月在有资格获得标志的12家实体中,有6家提出了申请.根据CSX的事故罚单,在2017年3月的事故发生后的一年中,只有一辆汽车在道口滞留

比洛西市已请求海湾地区规划委员会提供资金,为该市的商业车辆交通进行路线规划研究.这项研究旨在确定商业车辆通过比洛西的最佳路线,包括确定路线中涉及的当研究完成后比洛克西市打算通过在全市安装咨询标志来宣传商业车辆路线.该市还打算与导航设备制造商和地理空间地图开发商合作以电子方式传播比洛克西的商业车辆路线信息

全国道口等级清单

1975年美国联邦铁路局与FHWA,美国国家公路交通安全管理局(NHTSA)美国铁路协会,美国短线和地区铁路协会合作建立了全国铁路道口目录.该清单包含了当前和历史记录的道口,包括每个列出的交通事故的历史以及LGCGC的警告标志是否张贴在路口.美国联邦铁路局负责保存库存并在各州运输部(DOT)和铁路公司填写道口库存表(联邦铁路局表格6180.71)时,将提供的信息更新到库存表中

各州和铁路公司被要求填写清单的不同部分.国家DOTs负责完善道口警示装置和标识信息.2008年《铁路安全改进法案》(美国法典第49条[USC]第20160条)的实施日期为2016年8月9日,该法案规定:各州直接直接监督交通运输部门应向运输部长报告“有关其境内每个此前未报告的公共过境点的当前信息,包括由部长指定的警告装置和标识的信息”该法案进一步规定各州应在开放一个新道口的6个月内提供这一信息,所有等级道口每年提供一次.铁路公司负责提供铁路运营的细节如列车类型,速度限制,轨道特性和列车检测设备类型

要被认为是联邦铁路局国家名录中的高等级道口(1)道口必须张贴LGCGC警告标志(2)该标志的存在必须记录在联邦铁路局表格6180.71上.NTSB的调查人员获得了比洛西事故发生前5年的道口库存信息.下表显示了全国高等级道口的比例以及在这些道口发生的撞车事故数量,自2015年以来全国清单中高调越境事件的数量大幅增加.2016年报告的越境人数增加了113%,2017年前3个月又增加了216%.这种增加很可能是由于LGCGC在道口库存表上的提醒标志的记录得到了改进——这是《铁路安全改进法案》的要求而不是由于标志安装的突然激增,联邦铁路局的工作人员表示:预计到2019年8月上报的高等级道口数量将会上升,因为所有之前报告的高等级道口都需要在该法案实施日期的3年内更新

NTSB调查人员在比洛西和高尔夫港地区检查的所有31个道口都超过了FHW A和AASHTO提供的垂直轮廓指导.然而在事故发生时,这31个道口中只有4个有LGCGC警告标志在联邦铁路局的清单中,这四个等级道口中只有一个是引人注目的道口(该道口在清单中出现时附有一个勾标表示有LGCGC的警告标志)主街道口和其他两个贴着LGCGC标志的道口在美国联邦铁路局的库存数据库中都不是引人注目的道口

根据MDOT的说法.它已经更新了所有密西西比州高等级道口的清单表格,MDOT计划在每年的铁路轨道检查期间更新该州的道口库存.运输部也在开发一个移动应用程序以帮助铁路检查员收集和记录与库存相关的信息

铁路运营方面信息

列车信息

该列车由2台机车重联牵引,本务机车AC4400CW 230,重联机车ET44AH 3158;列车编组52辆,其中27辆装载混合货物(其中19节装载危化品)和25辆空车,总重3990吨,计长87.7

该机车配备了双向遥测和行程优化器.本务机车配备了所需的前大灯,辅助灯和喇叭报警装置;此外它还安装了用于列车正面控制的仪器,一个面向前方的数字视频记录器,一个列车运行监控系统和一个警报器.事故发生后美国联邦铁路局的检查员对机车上的设备进行了测试,发现都它们可以正常工作

铁路运营

这起事故发生在CSX亚特兰大铁路分局管内,NO&M路段的列车运行受交通管制系统的操作规则,时间表指示和信号指示控制.两个控制点——由列车调度员远程控制的信号站——位于主街道口附近;南端洋泉控制点在道口东面,北端波伏娃控制点在道口西面

比洛西轨道配置包括一条单线非电气化线路,限速60mph.在张贴的时间表里程碑间有永久的速度限制.通过主街道口的列车最高授权速度是45mph.事故地点前的一段线路(从西向东)在穿越路口前是1mile,在穿越路口后是1584ft.列车行驶方向有2.6‰的下坡.道口前设有鸣笛标提示机车乘务员接近道口时鸣笛.没有任何建筑物或植被阻挡机车乘务员或汽车司机的视线.NTSB调查人员检查了CSX铁路公司过去3个月的轨道检查记录,确定该公司已经完成了要求的每周两次的轨道检查并没有发现任何异常

主街道口的警告系统是由一种名为Safetran Grade crossing Predictor的监测和记录系统控制的.从记录单元提取的数据显示:系统检测到列车并启动了一个警告序列.作为这个序列的一部分,当列车以目前的速度行驶到距离道口29s时系统会启动道口警铃和闪光灯;3s后,用于道路的过路门臂开始下降到水平位置《联邦法规》要求在列车到达前至少20s启动预警系统

事故发生后NTSB调查人员与美国联邦铁路局调查人员和CSX工作人员一起对预警系统进行了操作测试并检查了文件,照片和数据.他们没有发现道口预警系统存在问题

列车乘员信息

经验和历史

47岁的机车乘务员自2004年以来一直在CSX担任机车乘务员,他报告说他身体健康,视力和听力良好,没有定期服用任何药物.没有进行碰撞后毒理学测试,因为这次碰撞的情况不符合美国交通部(USDOT)法规(49 CFR 219.201[b])关于此类测试的要求手机记录显示.这名机车乘务员在列车运行期间没有使用手机.他说在事故发生的路段他每周大约要往返三次.根据这位机车乘务员在车祸后的谈话记录:他的工作安排以及他的手机通话记录在车祸前的三个晚上,他获得了大约分别是11.5h,5.0h和8.5h(事故前晚)睡眠时间

37岁的列车长于2008年入路;他获得了列车长和机车乘务员的双重认证.他告诉调查人员:他身体健康,视力和听力良好,没有定期服用任何药物.他报告说他通常和同一名机车乘务员一起工作,他经常在事故发生的路段操作.手机通话记录显示列车长在列车运行期间没有使用手机

碰撞跳闸和视线距离观测

在事故发生后的一次采访中该机车乘务员表示:当他接近道口时,他看到了清晰的信号,他估计列车的速度为28mph.他说他监视前面的三个路口但他的注意力集中在最近的那个路口.他报告说他没有看到客车进入道口,但第一次看到它在铁轨上是大约15s后,他启动了紧急制动

他说他没有立即对机车作出反应,因为他经常在道口遇到车辆.他预计客车会离开.随后该机车乘务员报告说他把手柄推到了紧急制动位上.他和列车员都报告说他们讨论了汽车是否出现在十字路口以及它是否会及时离开.该机车乘务员还表示他不想不必要制动.因为他担心列车上的危险物质以及一旦列车脱轨,危险物质可能会泄漏到人口密集的地区.这位机车乘务员说,尽管他预计客车会离开轨道但他告诉列车长:他打算紧急制动然后就这么做了,即使到那时他也相信大客车会通过道口的

这位机车乘务员报告说:在这段铁路上因为街道与铁路平行,他每天都能在铁路上遇到车辆.他说这些车辆在铁路边等待交通畅通,他还说,在同一趟行程的早些时候,CSX调度部门曾指示他停车,因为前方约16mile处有一辆车停在(不同的)道口.列车长估计他们大约每周都会听说或卷入这样的情况:CSX调度部门通知机车乘务员因为在道口上可能有车辆,让列车停车

NTSB调查人员进行了目视距离观察以确定列车工作人员可能在主街道口察觉到客车的大约距离.因为一辆客车会有搁浅的风险,调查人员转而在轨道上放置了一辆牵引车.因为它的离地距离更高可以更安全地代表撞车的客车.然后一台CSX机车作为样板,由一位经验丰富的机车乘务员操作.以10-15mph的速度从西边靠近道口.机车乘务员报告说,在距离主街道口3,850ft的地方能察觉到牵引车

录音机

NTSB调查人员检查了列车运行监控,机车前方摄像头记录的数字视频和信号站的数据以确定机车乘务员的行动,能见度条件,碰撞的时间以及道口预警系统启动的时间.下表显示了涉及这些因素的崩溃事件的顺序

客运公司信息

ECHO公司以ECHO运输部门为名,总部位于德克萨斯州达拉斯市,于2011年开始运营州际运输公司.事故发生时该公司运营着109辆客车.雇佣了169名司机

该航空公司的主要终点站在达拉斯,这是长途汽车司机的家终点站.它在德克萨斯州的其他四个地点也有卫星业务,租赁业务是ECHO运输公司业务的最大组成部分

培训计划

ECHO运输公司雇佣了一名安全经理,他与其他员工一起实施和监督承运人的安全和培训计划.根据承运人文件,所有ECHO运输司机都接受新司机培训.新司机车载培训,持续性能监测和防御性驾驶培训.新的司机培训项目包括9天的课堂和道路培训.使用Lytx DriveCam进行持续性能监控,安全经理监控DriveCam.如果记录的事件被确定存在安全风险则为司机提供指导;一些被记录的事件可能会导致纪律处分.所有司机还每6个月完成一次防范性驾驶训练,该公司向NTSB调查人员提供了几份书面政策:包括关于安全带和手机使用的政策以及关于过境铁路道口的正确程序的政策.铁路道口政策包括一个循序渐进的指南概述了联邦汽车运输安全管理局(FMCSA)对速度,安全跟随距离的要求以及在穿越平交道口时在恶劣天气下操作的要求.公司的政策不包括任何有关LGCGC警告标志的指导

州和联邦监管

尽管德克萨斯州公共安全部(TxDPS)的商业车辆执法部门有权监管州内的汽车运输公司.但它并不检查像ECHO运输公司这样的州际运输公司.因此TxDPS商用车执法部门没有对ECHO运输公司进行任何合规审查,但它确实对运输公司的车辆进行了定期路边检查包括对这起事故中涉及的摩托车进行了三次检查.最近的一次检查发生在2017年1月24日,这三次检查都没有导致违规行为.FMCSA于2012年4月和2014年9月对ECHO运输公司进行了两次合规审查;两者都获得了“令人满意”的评价,运输管理信息系统显示:ECHO在事故发生时没有处于警报状态的行为分析和安全改进分类.记录表明:在比洛西道口事故发生前,该承运人发生过两次应报告的事故但均与事故驾驶员无关.事故发生后FMCSA于2017年4月5日启动了对该汽车承运人的合规审查,这次审查发现了两项不严重的违规行为

司机的引导

在《街道及公路统一交通控制装置手册》(《通用交通控制装置手册》)中,NTSB在道口设置LGCGC警告标志提供指引;然而本指南是为交通工程师设计的,描述了应该安装LGCGC标志的道路条件.MUTCD没有为司机提供有关此类标志的指导(FHWA 2009)德克萨斯州和密西西比州的商用机动车驾驶员手册/手册都没有提到LGCGC警告标志(TxDPS 2014和MDOT 2012)没有来自FMCSA或美国机动车管理协会(AAMVA)的指导,解决LGCGC在道口的警告标志.这些组织确实发布了关于道口上搁浅的危险警告,他们强调了有低挂车搁浅的风险.例如AAMVA对商业司机的指导(AAMVA 2016, 2-28至2-30)指出:

挂在铁路道口是一种危险的困境而且随着越来越多非常低的拖车被制造出来,这种情况变得太常见了.低底盘的挂车,汽车运输车,移动货车和牲畜车特别容易受到影响.在任何为商业司机提供的指导材料中,汽车客车都没有被讨论为易在道口被卡的车辆类型

大客车司机

驾驶证,经验和驾驶历史

这名大客车司机是一名60岁的男性,他在2006年6月获得了第一个商业驾照(CDL)当时他在沃斯堡独立学区(Fort Worth Independent school District)驾驶校车.2013年2月他受雇于got Go Trailways公司,该公司后来被ECHO运输公司收购.事故发生时,司机持有一辆德州B级CDL,上面有乘客和校车的标识;许可证没有任何限制

这位司机在2013年3月完成了“得走路”新员工培训.他还在2015年12月完成了重新认证课程,在2017年1月参加了培训课程并参加了三次公司安全会议2015年11月至2017年3月期间,该司机参加了34次DriveCam活动,其中27次是教练课程;这些事件都没有引起重视

NTSB的调查人员从多个渠道获得了这名客车司机的交通违规历史:包括CDL信息系统,德克萨斯州机动车辆部门的记录以及从前雇主那里获得的司机资格文件.记录显示该司机自2015年以来曾两次违反个人车辆超速驾驶规定,2015年8月发生了一起不应由美国交通部报告的事故.此外该司机接受了两次路边安全检查:一次是在2016年7月亚利桑那州桃泉市.另一次是在比洛克西事故后,虽然两次检查都导致司机违反了安全规定但没有一次被认为违反了服务.司机没有收到与这起事故有关的传票

医学认证,健康和毒理学

该客车司机于2017年1月获得了最近的事故前医疗证明;有效期为2年.在体检报告单上该司机指出:他在过去5年中没有服用过任何药物,他也没有报告任何可能影响其安全驾驶车辆能力的受伤或健康状况.检查结果包括视力和尿样分析均在正常范围内.NTSB的调查人员还从客车司机的初级保健医生那里获得了医疗记录,这些记录没有显示任何严重的慢性疾病

司机在ECHO运输公司开始工作前提交了美国交通部的入职前药物测试;检测结果为阴性.该公司的记录显示:该司机自受雇以来从未被抽选进行过随机药检.该公司要求该司机所在的医院按照美国交通部的规定进行毒理检测.在14:35进行的呼气测试分析:大约在事故后2h20min酒精检测呈阴性.司机的尿液检测是在下午5点10分(车祸发生后约3小时)采集的,结果显示其他药物呈阴性.在NTSB调查人员的要求下,美国联邦航空管理局(FAA)生物航空科学研究实验室对司机的血液样本进行了额外的测试.酒精和其他药物检测呈阴性,包括NTSB调查人员在事故发生后在客车中发现的处方药

事故前活动

NTSB的调查人员利用从手机通话记录,对客车司机和乘客的采访,包车旅行计划和酒店记录中获得的信息重建了司机在事故发生前几天的活动.这名汽车司机报告说他的睡眠质量很好而且没有服用任何安眠药.他表示他通常白天工作晚上睡觉,第二天有工作时他会在晚上22:00前睡觉.司机说在事故发生前的3个晚上,他每晚大约睡7.5-9.5g.3月5日在睡了大约9.5h后,他在早上6:45开始开车,当时他在德克萨斯州的巴斯特罗普搭载乘客;当天下午16:45左右他到达了路易斯安那州的拉斐特.3月6日上午,在大约7.5h的睡眠后,司机在上午9:00开始开车;汽车在下午13:30到达密西西比州圣路易斯湾的好莱坞赌场

3月7日也就是事故发生当天,在睡了9h后,司机在下午13:00左右从赌场酒店接了乘客,开始前往比洛西的布姆敦赌场.事故发生时司机正在值班,驾驶时间少于2h.NTSB下图显示了司机在本次事故前3天的活动

路线选择

事故当天当这名司机离开圣路易斯湾好莱坞赌场时,他驾驶的是3辆由钻石旅行社组织的包租客车中的一辆.每辆都由不同的运输公司运营,虽然这3辆车在不同的时间离开不同的地点分开旅行,但因为它们都是钻石之旅的一部分所以它们都遵循相同的路线.在这部分的包车游中既定的路线包括从好莱坞赌场到比洛克西的布姆敦赌场,这条路线指示司机走10号州际公路.这条路线不包括穿过比洛克西主街的道口

在3月7日三辆旅游车离开圣路易斯湾前,钻石旅游公司的经理给每辆旅游车的司机和组长发了一条短信:建议他们沿着US-90号公路走另一条可选的风景路线;这条短信包括这条可选路线的方向和说明新的指示指示司机在比洛西的Caillavet街下车,导致这条路线不包括穿过主街的道口.肇事司机当时正在驾驶ECHO运输客车,他并没有从钻石旅游公司收到这些指示;相反,这条短信被错误地发送了两次给该客车的组长.ECHO运输车队的组长后来告诉调查人员她没有收到这条短信

3月7日上午在好莱坞赌场酒店吃早餐时,ECHO运输巴士的一些乘客和领队从钻石旅游包机的另外两辆旅游巴士的乘客那里了解到风景优美的路线.在从圣路易斯湾出发的旅程开始时ECHO运输公司的长途汽车司机在他的GPS设备中输入了比洛克西布姆敦赌场的地址并为商用车辆操作设置了程序.ECHO运输公司的长途汽车离开圣路易斯湾后不久,领队问司机是否可以沿着美国90号公路走一条风景优美的路线去布姆敦赌场.作为回应司机开始向US-90方向行驶,当时他的GPS设备重新计算了它的导航指令,现在把司机引导到比洛西的主街,穿过铁路道口.这条由GPS提供的景区路线也就是事故司机所走的路线,既不同于钻石旅游公司最初的路线也不同于钻石旅游公司经理在事故发生当天早上发送的短信中建议的可选景区路线但有具体的路线.(下图显示了上面讨论的从圣路易斯湾到比洛克西的三条路线)

客车司机的作为

在事故发生后的采访中该客车司机表示:当他接近主街的道口时,他注意到警告标志.他把它描述成一辆带着低挂板的牵引车,司机说当他接近道口时,他在停止线处停了下来,打开危险报警闪光灯,抬起车厢的后部向两个方向的铁轨下面看,他说:道口的警示灯没有闪烁,因为他没有看到列车便开始通过道口

司机报告说,他是在车辆到达坡顶后才意识到坡顶北面的陡峭.这时大客车在道口熄火,该司机说:他试图通过向前行驶和倒车来使客车脱离十字路口但没有成功,他报告说随后乘客告诉他有一趟列车来了,这时他打开了装载门,告诉组长所有人都应该从车厢里撤离

碰撞后视线距离观察

NTSB的调查人员进行了目视距离观察以评估客车司机对他在十字路口的行为的描述.一名经验丰富的肇事司机驾驶着一辆样车,从南面驶近主街道口,复制了肇事汽车向北行驶的路线.模范司机把车开得很慢报告了他观察到的铁路北面道口的陡峭程度.示范司机说当他停在停靠线时,他无法感知铁轨北面的坡度.他报告说在他把样车开过停靠线前,在他看来道口是可以安全通过的.示范司机还说虽然从停驶线正常加速但汽车司机会发现很难及时感知北坡的陡度,以防止车辆在铁路道口接触底盘

天气和道路状况

距离事故地点约2.5mile的比洛西基斯勒空军基地气象站的数据显示:2017年3月7日下午13:58气温为72℉,南风11.5mph.没有降水,能见度为10mile.事故发生在白天

原因分析

事故发生时,一辆载着乘客前往密西西比州比洛西一家赌场的大客车试图穿过比洛克西主街(Main Street)上的一个铁路道口,结果在轨道上被卡.在接下来的1min内,一辆从西边驶来的CSX列车撞上大客车并将其向东推了259ft.事故造成4名客车乘客死亡,司机和37名乘客受轻伤至重伤.分析首先考察了导致客车司机偏离原计划路线并试图穿越道口的决策,然后考察了列车乘务人员对道口危险的反应和紧急制动系统的激活

分析还讨论了以下安全问题领域:

①高等级道口特别是标志和重建指南

②协调维修工作,监控道口安全风险

③紧急出口和撤离

根据调查结果,NTSB确定以下因素没有导致或促成事故发生:

①大客车司机和机车乘务员驾驶证和经验:大客车司机持有CDL驾驶证,有超过10年的商业车辆驾驶经验.机车乘务员和列车长都有相应的驾驶证和超过7年的工作经验

②手机分心,疲劳,物质损伤和医疗状况:手机记录没有表明:在事故发生时大客车司机或列车机组人员正在发短信或打电话.根据采访,手机通话记录和目击者的描述,调查没有发现大客车司机或列车机组人员疲劳的证据

③毒理学测试结果显示:没有证据表明司机在事故前使用过酒精或其他药物(与联邦法规一致,没有对列车机组人员进行毒理学测试)

④对大客车司机现有医疗记录的检查表明:没有证据表明他有可能影响其驾驶汽车能力的健康状况

⑤车辆状况,轨道状况和轨道信号系统运行:NTSB调查人员检查了大客车.没有发现之前存在的机械状况会导致事故的情况,调查人员还检查了铁路轨道和信号系统,发现它们在事故发生时一直在按照设计的方式运行

⑥天气:事故发生时没有降水,路面干燥,能见度充足,天气晴朗

⑦应急反应:第一反应者提供适当和有效的紧急医疗服务并遵循适当的IC交接和通信协议.尽管应急人员不得不切断大客车的后门以加快乘客的撤离,但医学证据表明:在本案中拆除车门所需的额外时间并未影响任何乘客的生存

因此NTSB得出结论:以下任何一项都不是事故的原因或促成因素:(1)大客车司机驾驶证或经验(2)机车乘务员或列车长驾驶证或经验;(3)机车乘务员或列车长手机分心(4)客车的机械状况(5)铁路轨道状况或者信号系统运行情况(6)天气.NTSB进一步得出结论:本次事故中对事故的紧急反应是及时和有效的

操作员自处理

大客车司机

在离开圣路易斯湾后不久,在旅行团领队的建议下作为一种风景选择,大客车司机偏离了旅行团最初的计划路线,前往比洛克西的布姆敦赌场.而是沿着US-90公路行驶,这条新路线是由司机的个人GPS导航的,他预先为商业车辆设置了GPS.这条提供定位的路线包括在比洛克西的主街和事故发生的道口上行驶.钻石旅游公司的经理为这段包车旅行提出了一条不同的风景路线,不包括在主街或穿过这个道口的旅行

然而该大客车司机并没有收到钻石旅游公司提供的另一条路线的指示.NTSB的结论是:这名司机选择风景优美的路线并使用商用车辆导航的便携式GPS设备的决定是合理的

在接受NTSB调查人员的采访时,这名大客车司机表示:他注意到了主街道口前的LGCGC警告标志.由于预料到会有一个很高的斜坡,他抬高了汽车的后部以防止后保险杠刮坏马路

司机还说,当他看到铁路北面陡峭的斜坡时大客车已经停驶了.NTSB调查人员用一名经验丰富的CDL司机驾驶的样车进行了碰撞后测试,证实了事故司机的陈述.根据他在道口的试驾经验,该司机表示:在正常加速情况下很难及时感知到北坡的陡度,以防止客车在十字路口被卡

NTSB的结论是:考虑到(1)大客车司机在开始穿越道口之前很可能没有意识到北坡的陡峭程度(2)他采取了提高汽车后部以防止刮擦道口的预防措施(3)没有禁止驾驶商用车穿越道口的标志,该司机穿越主街道口的决定是合理的

机车乘务员

在接受NTSB的采访时,这名机车乘务员表示:他在列车前面监视了多达3个道口但他的注意力集中在最近的道口上,他报告说他没有看到客车进入主街道口但估计他第一次在铁路上看到它是在使用紧急制动前大约15s.当时列车的速度是27-29mph

在看到客车并意识到在他的列车到达道口前它可能不会离开轨道后,机车乘务员把手放在紧急制动手柄上,与列车长简短地讨论了客车通过十字路口的可能性并考虑了使列车进入紧急状态的风险,其中包括列车脱轨的可能性和危险物质货物在人口密集地区泄漏的可能性.然后他启动了紧急制动

机车乘务员报告说,即使那样他仍然希望大客车能在发生碰撞之前通过道口.列车运行监控数据显示:在事故发生前约14s(当时列车在道口以西约502ft处)机车乘务员启动了紧急制动

根据客车司机个人GPS的时钟时间,NTSB确定了大客车到达主街道口的时间(大约在撞车前35s)NTSB估计当时列车已经距离十字路口约1364ft.NTSB调查人员进行的视线距离观察显示:主街道口上的一辆车辆在那个距离上可以被机车乘务员察觉到,但是在那个地方,机车乘务员还可以看到在主街道口之前的另外3个道口.机车乘务员接受的训练是监视前方3个等级的道口.但要专注于最近的道口.机车乘务员和列车长每天都会遇到穿越铁轨而没有发生碰撞的车辆,基于这种经验他们有一个合理的预期,即在他们的列车到达前,车辆会通过道口

NTSB的结论是:考虑到列车的速度,在事故发生前在轨道上停留的短暂时间,该地区的众多平交道口以及机车乘务员在道口上遇到最终安全通过的车辆的频率,检测到列车在轨道上行驶的时间估计是合理的,他在进行紧急制动前的反应时间也是可以接受的

LGCGC的警告牌会提醒道路使用者道口的斜坡较正常坡度陡

它们没有具体说明斜坡的陡峭程度也没有充分告知道路使用者哪些类型的车辆有危险.事故发生时,比洛西和高尔夫港地区的4个道口都张贴了LGCGC警告标志.NTSB的调查人员检查了这些道口的入口斜坡,发现最高等级从-114‰到-215‰不等.这些接近坡度的差异是巨大的,在这些不同的位置张贴相同的LGCGC警告标志并不能有效地传达差异的程度.事故发生时,位于主街道口的LGCGC警告牌附有“低地通行”的牌匾,尽管该大客车司机根据警告牌采取了预防措施,但车辆仍在十字路口接地LGCGC警告标志的当前设计并没有传达驱动程序应该如何响应它.甚至连一辆开着低级拖车的卡车司机——就像LGCGC标志上的照片一样

人们不知道是该走另一条路线避开十字路口,还是该慢慢过,还是该快速加速过等等

此外根据相关的车辆尺寸,如长度,离地间隙和后悬垂,许多类型的车辆都有在高海拔道口接地的风险.例如卷入比洛克西撞车事故的那辆客车,由于其长度与地面净空的比例,在高等级道口有被卡的风险;然而无论是AAMVA还是FMCSA的指南都没有提到汽车客车是低离地间隙的车辆,具有很强的接地潜力.此外指南并没有具体讨论LGCGC催动信号的含义和适当的响应.NTSB调查人员回顾了现有的文献但很难找到LGCGC变暖迹象有效性的证据,主要是因为它们没有特定的目的和成功的衡量标准

从2014年2月到2017年3月7日,CSX进行维修,提高了主街道口的轨道水平.事故发生之日起有23起车辆在道口被卡的事故报告.其中2起导致碰撞.显然LGCGC的衰落标志和“低地面净空”斑块,在整个期间都存在并不能有效地阻止长轴距车辆,严重后悬车辆和低地面净空通过该道口

然而我们无法确定如果没有LGCGC的警告标志,被卡事件是否会更频繁

NTSB的结论是:根据张贴LGCGC警示牌的主街平交道口频繁发生接地事故以及LGCGC警示牌提供的安全益处缺乏证据,这些警示牌在促进平交道口安全方面的效果可能微乎其微

道口禁止通行标志

事故发生后比洛西市在主街道口张贴了一个选择性禁止通行的标志,特别禁止大型客车,货车和娱乐车辆通行.LGCGC的提醒标志只提供一般性的警告并依赖于司机来决定适当的反应,与之不同的是排除标志没有任何解释的余地——司机可以看到指定的车辆类型被禁止通过该铁路道口.该指南并未就司法管辖区何时应在平交道口安装排除标志提供任何指引但对安装其他类型的道口和低净空警告标志提供指引.举例来说,如果某条道路的降级对道路使用者构成潜在的危险,渠务署建议安装“山岭等级”标志以说明该等级的严重程度.如道路从低架空建筑物下穿过.行人谘询署建议安装“低架空净空”标志以显示车辆最高高度的资料(FHWA 2009)道口造成了更复杂的决策问题,因为接地的风险不仅取决于接近的坡度而且取决于车辆的轴距和离地间隙

道口改造

AASHTO, FHW A和AREMA为新建或新建的立交桥提供了可接受的最大垂直剖面指导

然而无论是公路还是铁路的指导文件都没有规定立交桥在其使用年限内可能达到的最大垂直轮廓,然后才应该进行改建

铁路定期维护的一个共同后果,特别是木枕木的替换是增加了道口的垂直轮廓.2014年2月更换铁路枕木后,主街道口的车辆接地频率急剧增加,这类维护的效果很明显.NTSB的结论是:由于2014年2月的轨道维护工作,增加了道口的垂直轮廓,导致车辆接地频率增加,在2017年3月7日的这场事故前的几年里,主街道口对某些类型的车辆来说一直不安全

事故发生后,比洛西市安装了选择性车辆禁止标志并开始计划开发一条经过比洛西的商业车辆路线.CSX称事故发生后的一年中,只有一辆汽车在十字路口停运.比洛西市曾考虑重建主街道口.但由于成本高且缺乏资金最终决定采取其他对策,虽然重建道口的费用是地方当局的一个关键决策因素,但由于缺乏建立现有高架道口可接受的最大垂直轮廓的指导或标准,在确定是否需要重建时也面临挑战

由于《联邦住宅安全评估》和《联邦房屋评估》都没有提供指示道口的最大垂直轮廓应该是多少的指导意见,司法管辖区对道口重建的决定基本上是主观的

NTSB的结论是:交通工程师将受益于明确的指导,说明一个道口可能具有的最大垂直轮廓,然后应考虑综合风险缓解方案,包括交叉重建以提高安全性.NTSB建议FHWA在美国联邦铁路局,AASHTO和AREMA的协助下制定具体的标准来确定现有的道口何时应该重建封闭或以其他方式使其不安全的垂直轮廓所构成的风险得到全面缓解并将其纳入铁路-公路道口手册

维护和风险监控的协调

主街道口上一次重建是在1977年.重建计划规定铁轨以北的坡度为123‰,这远远超出了目前建议的最大坡度指导.自1977年以来CSX一直对线路进行定期维护,包括更换枕木,每次更换都会使铁轨高度提高约1.5in.经过多年的积累,这种轨道水平的高程可以大大提高铁路轨道超过其原来的建设水平.此外即使是单一的轨道标高也会对道口安全产生重大影响.在主街道口,枕木上一次更换是在2014年2月

在2014年2月的轨道表明轨道的最后高度大大增加了车辆在十字路口接地的风险.铁路维护会影响道口的垂直轮廓,对所有道路使用者的安全都有相当大的影响,特别是当它增加道口的垂直轮廓超过了公路(AASHTO和FHWA)和铁路(AREMA)组织规定的推荐参数时

美国联邦铁路局不要求铁路公司在进行铁路轨道维护时与地方和州运输机构协调,甚至不要求通知他们.2014年2月CSX进行的轨道维护工作并未被告知MDOT,尽管CSX极有可能通知比洛克西市政府.它计划进行一些铁路工程:考虑到这项工程需要关闭受影响的道口.但NTSB的调查人员没有发现CSX向市政府提供有关正在进行的工程的详细信息或者具体地说,它将提高十字路口的垂直轮廓

交通研究委员会(TRB)发表了关于公路机构和铁路公司之间项目审查和实施的做法的研究报告:包括改善和重建立交桥(TRB 2010)作为研究的一部分,来自50多家高速公路机构和铁路公司的从业人员接受了采访.TRB确定了20种常见的做法,包括(1)铁路公司与州和地方高速公路机构之间的早期正式协调以及(2)在项目开发过程中定期和持续审查

尽管在道口维修项目上的早期协调可能是有益的但2014年2月的轨道维修的这种协调可能在多大程度上影响了这次撞车事故的情况还无法确定。我们不知道MDOT和比洛西市是否已经意识到提高主街道口的垂直轮廓会增加车辆搁浅的风险,也不知道这两个机构是否会基于这些信息选择采取有效的应对措施.不过如果有更好的沟通,MDOT和比洛西市至少有机会考虑过境点上车辆搁浅的潜在风险.由于CSX没有就道口的维护及其后果与MDOT和市政府进行有效沟通,CSX拒绝了他们这个机会

NTSB的结论是:如果CSX与比洛西市和MDOT就可能影响其管辖范围内道口垂直剖面的计划铁路项目进行沟通和协调,就会为他们提供评估和监测车辆接地风险的机会并在必要时采取主动行动降低这些风险

因此NTSB建议所有I级铁路在进行任何有可能增加轨道高度的计划维护工作前,尽早通知当地和州交通机构并与它们协调

风险监控

至于哪个实体负责与道口维护相关的安全还有些混淆.CSX和比洛西市政府都声称对方负责维护道口.NTSB审查了CSX铁路公司与比洛西市1977年达成的一项协议以及相关的判例法,尽管协议表明市政府承担了建筑

在其管辖范围内的任何道口的维护和运行,包括任何警告装置,一些后续判例法表明.铁路部门不得通过合同免除其有关公共道口安全的义务和责任.此外密西西比州法规授权MDOT对公共道路/铁路道口具有一定程度的权威,包括废除或关闭道口的权力,要求新的与安全相关的标志或批准新建或现有道口的建设

确定哪一个实体对主街道口的维护负有确切的责任不在本次调查的范围之内;然而CSX和比洛西市都知道:在2014年2月的轨道维护增加了道口垂直轮廓.NTSB的结论是:尽管CSX和比洛西市知道在2014年初进行轨道维护后主街道口发生了大量车辆停运事件,但双方都没有采取行动减少该道口对铁路和公路交通构成的风险

许多州的DOTs已经与铁路公司就道口维护和重建问题达成了标准的法律协议.例如1976年衣阿华州启动了一项高等级道口表面修复计划,其主要目标是重建所有高等级道口并提供后续的定期维护(TRB 2010)根据该计划,全州的道口都要经过审查,根据它们的重建需要进行评分(由多个因素决定包括年平均日交通量,海拔差和入口轮廓)然后选择进行改进.根据协议这些项目的资金来自州和地方政府以及铁路公司和一些州,如衣阿华州和华盛顿州,对所有与铁路运营相关的高速公路项目进行了集中协调.这使州政府能够优先考虑项目并确保与铁路公司谈判和签订协议的一致性

尽管密西西比州并没有对公路和铁路项目进行集中协调,但运输部在立交桥上的权力确实有限,包括有权关闭任何它认为不安全的道口.MDOT分为6个区与当地市政当局沟通并将重要的安全问题转交给MDOT管理层.然而车辆在道口被卡事件并没有通报给运输部.如果有足够的信息,当铁路公司和地方当局在维护责任上存在分歧时MDOT可能处于提供监督,促进沟通和协助仲裁的最佳位置.当地市政当局是有关个别道口安全的重要信息来源,包括车辆接地的发生率和二级风险措施.如道口的坡度和商业车辆的年平均每日交通量.然而与MDOT沟通的当地公路运输部门可能没有完整的记录,所有此类事件在他们的城市.例如尽管BPD知道主街道口几乎所有的接地事件,但比洛西市工程部只对其中的一小部分事件有记录

NTSB的结论是:由于运输部有权关闭该州的道口,通过加强与当地市政当局的沟通,提高运输部对平交道口安全状况的意识,可能使其能够优先改善密西西比州的平交道口并协助改善道口的安全.因此NTSB建议运输部与当地市政当局,特别是比洛克西市建立沟通渠道以监测平交道口的安全,尤其关注车辆接地事故并在必要时协助市政当局改善高风险平交道口的安全.此外NTSB建议比洛克西市实施一项计划,记录在立交桥上的车辆搁浅事件并与运输部共享这一信息

虽然比洛西市各机构都知道主街道口车辆停驶事件,但其他特别是较小的市政当局可能不会保留这种记录.如果州DOTs仅依靠当地市政当局来监测立交桥的安全特别是通过车辆被卡事件的证据,他们可能得不到充分的信息.另一方面CSX保留了车辆被卡事件的记录,这是铁路公司的典型做法.铁路公司被强烈鼓励与能够实施安全改进的机构分享有关高风险道口信息

这种道口不仅对公路车辆,而且对列车也构成安全风险,因为紧急制动特别是撞车都可能导致脱轨.考虑到接地数据在确定立交桥的安全性和预测未来碰撞的可能性方面是至关重要的,这种接地事件信息应该被共享.因此NTSB得出的结论是:如果铁路公司与各州DOTs共享平交道口上车辆停驶事件的信息,这将使各州当局能够在其管辖范围内持续监测和评估平交道口的安全性.因此NTSB建议所有I类铁路公司实施一项程序,向相关的州交通部门提供有关在平交道口发生的车辆停运事故的信息,但这些事故并未导致他们的铁路发生事故

此外为了确保整个铁路行业意识到与地方当局就道口风险和道口维护工作进行协调和沟通的重要安全问题,NTSB进一步建议美国铁路协会和美国短线和区域铁路协会将2017年3月7日的情况通知其成员并强调与当地和州高速公路运输机构就铁路维护活动和道口车辆被卡事件进行沟通的重要性

紧急逃生

事故发生前后都发生了紧急疏散.根据各种记录仪的数据:在道口的警报系统启动前,这辆客车在道口上停了很短一段时间.这发生在撞车事故发生的大约29s前.当乘客们注意到道口灯和警铃在工作并看到正在驶来的列车时,他们告诉了司机.司机打开车门让他们撤离.目前还不清楚司机是什么时候打开车门的,但根据车上面向车内的摄像头拍摄的视频(该视频显示了撞击前大约7s的事件,车门已经打开,乘客正在疏散)和对乘客的采访,车门在事故发生前开了8s多.6名乘客在撞击前安全撤离;其中3名乘客的撤离过程被摄像机拍下.他们在视频开始前已安全撤离,其中2名乘客在撞击发生时正试图离开客车而第3名乘客在撞击发生前刚刚下车

碰撞前疏散是比留在客车上更安全的选择但只适用于那些在碰撞发生前有足够时间到达碰撞区域安全距离的乘客.所有的乘客都试图从装载门撤离,这挤满了通道出口的通道限制了安全出口的时间.乘客大多是老年中心的成员,他们的行动能力有限再加上从装载门底部台阶到地面(至少)22in的距离(而客车被卡在了轨道上)很可能降低了通过装载门疏散的速度

留在客车上的乘客中没有人试图利用后门或应急窗作为撞车前的出口,很难确定是否有人在撞车前有时间从这些备用出口安全撤离

从司机发出疏散命令到车撞击之间的时间很短.NTSB的结论是:在事故发生前的疏散时,由于客车在被列车撞到前短暂地停在道口.而且许多乘客的行动能力有限,无论使用哪种出口方式都不太可能有更多的乘客在事故发生前安全撤离

虽然这辆客车的后部装有一扇副门但在事故发生前的疏散过程中没有人试图使用这扇门.即使乘客的疏散参数是最佳的——接近出口点,身体状况良好有足够的时间到达安全区域等等.他们打开后门的能力将取决于他们意识到后门的存在并理解如何操作它.由于过道过于拥挤,一些乘客被困在了客车的后部,在碰撞发生前他们就站在靠近后门的地方但他们告诉调查人员:他们不知道车门的存在

尽管有争议的是在列车撞上客车前,后门是否可以安全用于出口,特别是因为它的底部边缘离地面约4ft8in.但这扇门潜在的后灰用途是明确的.列车的撞击使客车中间部分的通道宽度减少到约8in并导致地板弯曲和撕裂.此外一些受伤的乘客躺在地板上,加上通道宽度减少造成了严重的通道的堵塞,阻止了客车后部的乘客从装载门出去.急救人员帮助后面的乘客从窗户逃生但由于许多乘客的行动能力有限,需要用背板把一些乘客救出来,从窗户逃生是一项挑战

当紧急救援人员将车内人员从客车中移出时客车内部的后门已经无法工作.虽然后门没有损坏但它的紧急把手已经被一名比急救人员更早进入客车的路人移走了.最终救援人员切断了整个后门以帮助加快逃生过程,如果乘客意识到后门的存在并能够在撞击发生后立即打开后门使用后门很可能会减少疏散时间

虽然后门离地面相当远,让乘客很难在没有帮助的情况下从客车上跳下来但这扇门为救援人员提供了一个容易的逃生入口.然而根据乘客受伤的证据,如果急救人员能够更早地疏散后排乘客,受伤的结果不太可能改变

由于2014年在加州奥兰发生的一场客车碰撞事故,造成的损坏和碰撞后的火灾使乘客难以出口导致他们受伤严重(NTSB 2015年)NTSB建议NHTSA要求新的客车包括一个备用门作为紧急出口(安全建议H-15-13,被分类为“开放可接受的响应”)虽然比洛克西客车的后门没有被指定为紧急出口,但在一些配置不同的客车上它会被认为是一个紧急出口.这扇门的设计可以让它用作第二个出口点;然而由于前面所指出的原因,在本例中没有为此目的使用它

根据调查结果NTSB还建议要求所有客运汽车运输公司:(1)向乘客提供出行前的安全信息,至少包括演示所有出口的位置,解释在紧急情况下如何操作出口并强调安全带的重要性(如果有的话)(2)在每个乘客容易接近的地方放置印刷的说明以帮助逃生和座椅的使用

这个建议被分类为“开放可接受的响应”

在2018年3月关于该建议的最新函件中FMCSA表示由于客运公司运营的车辆差异很大,它认为安全建议H-15-14不可行;因此,它不打算执行必要的规则制定.然而FMCSA表示它将继续建议航空公司自愿向乘客提供与安全相关的信息.尽管NTSB承认在不同类型的乘用车和操作中实施该建议存在挑战,但我们拒绝接受FMCSA关于该建议不可行的结论

本案中的客车司机确实向最初一批乘客提供了旅行前安全情况介绍,其中包括对紧急出口窗户的说明;但是他没有提到后门是一种紧急出口ECHO运输公司表示:由于联邦法规不要求司机在紧急出口时使用第二道门,该公司没有培训司机如何操作后门也没有告知乘客后门的功能.根据联邦机动车安全标准,二级出口门是允许的,它们被认为是某些公共汽车的指定紧急出口.在欧洲销售的Van Hool客车的门窗配置与比洛西汽车相同;为符合欧盟的要求,后门被认为是指定的紧急出口

NTSB的结论是:在事故后疏散方面,尽管使用后门可能并没有改善乘客的受伤情况但一场包括演示如何操作后门的旅行前安全简报可能使乘客能够在事故发生后打开后门,加快事故后的疏散和撤离过程.因此NTSB重申了FMCSA的安全建议H-15-14并将其重新归类为“开放不可接受响应”

调查结果

1. (1)汽车客车司机执照或驾驶经验(2)培训工程师或列车员执照或经验(3)汽车司机手机分心,物质障碍或身体状况不良(4)列车工程师或列车员分心使用手机(5)客车的机械状况(6)铁路轨道状况或者信号系统运行情况(7)天气

2. 事故紧急应对及时有效

3.客车司机决定走一条风景优美的路线并依靠为商业车辆导航编制的便携式全球定位系统装置,这是合理的

4. 考虑到在通过道口前,客车司机很可能没有意识到北面斜坡的陡峭,他采取了预防措施,提高了汽车尾部以防止刮擦道口;没有禁止使用商业车辆通过道口的标志,司机的决定是合理的

5. 考虑到列车的速度,在事故发生前客车在轨道上停留的短暂时间,该地区的众多道口以及机车乘务员在道口上遇到最终安全通过的车辆的频率,列车工程师检测到客车在轨道上的时间估计是合理的,他在进行紧急制动前的反应时间也是可以接受的

6. 鉴于主街道口经常发生接地事故,低地面净空度警告标志,加上缺乏证据证明低地面净空度警告标志所提供的安全效益,这些标志在促进平地道口安全方面的成效可能微不足道

7. 交通工程师将受益于明确的指导,说明何时应在立交桥安装车辆禁止通行标志

8. 由于2014年2月的轨道维护工作增加了道口的垂直轮廓导致车辆接地频率增加,在2017年3月的事故前,主街道口对某些类型的车辆来说已经不安全了好几年

9. 交通工程师将受益于明确的指导,说明一个道口可能具有的最大垂直轮廓,然后才应考虑采取综合风险缓解方案,包括重建铁路道口以提高其安全性

10. 如果CSX铁路公司与比洛克西市和密西西比州运输部就可能影响其管辖范围内立交桥垂直轮廓的铁路计划项目进行沟通和协调,就会为他们提供评估和监测车辆接地风险的机会并在必要时采取主动行动降低这些风险

11. 尽管CSX铁路公司和比洛克西市都知道,在2014年初进行轨道维护后,主街道口发生了多次车辆停运事件,但双方都没有采取措施减少该道口对铁路和公路交通构成的安全风险

12. 由于密西西比州交通部有权关闭该州的道口,通过加强与当地市政当局的沟通提高该部门对道口安全状况的认识,可能使其能够优先改善密西西比州平交道口并协助改善道口的安全

13. 如果铁路公司与州交通部门共享道口上车辆停运事件的信息,这将使州当局能够持续监测和评估其管辖范围内的道口安全

14. 关于碰撞前疏散,由于客车在与机车相撞前在道口停留了很短的一段时间,而且许多乘客的行动能力有限,无论使用哪种出口方式都不太可能有更多的乘客在碰撞发生前安全撤离

15. 在碰撞后疏散方面,虽然使用后门可能不会改善乘客的受伤情况但一场包括演示如何操作后门的旅行前安全简报可能会使乘客在碰撞后打开后门,加快事后的疏散和撤离过程

可能的原因

NTSB认为:密西西比州比洛西市道口事故的可能原因是CSX铁路公司和比洛西市未能协调并采取行动改善主街道口的安全.主街道口是一个高垂直形道口,众所周知机动车辆经常在上面着陆;他们的不作为导致了汽车客车的停运,随后被CSX运输公司的货物列车撞击.导致事故发生的原因是美国联邦公路管理局(Federal Highway Administration)在如何降低高垂直轮廓立交桥带来的风险方面没有提供足够的指导

整改措施

根据调查结果NTSB提出了以下新安全建议:

致联邦公路管理局:

就《街道及公路统一交通管制装置手册》内有关低地面净空架空道口鸣叫标志的指引做法发出解释,建议使用其他标志例如车辆禁止通行标志以解决道口的安全问题.将新的解释通知国家交通主管部门

制定和建立一套指导措施以解决在何种情况下应设置车辆禁止通行标志,以限制进入高架立交桥以及应适用禁止通行标志的车辆种类

将指导做法纳入《街道和公路统一交通控制装置手册》

在联邦铁路管理局,美国协会的协助下,州高速公路和运输官员协会以及美国铁路工程协会和道路养护协会制定具体标准,以确定何时现有的立交桥应重建,关闭或以其他方式.其不安全的垂直剖面带来的风险得到了全面缓解,将指导纳入您的铁路道口手册

致联邦铁路管理局:

协助联邦公路管理局制定具体标准以确定何时应重建,关闭现有的道口或以其他方式全面减轻其不安全的垂直轮廓所构成的风险并纳入联邦公路管理局铁路道口手册

致密西西比州运输部:

与当地市政当局特别是比洛西市建立沟通渠道,监测高等级道口的安全,特别关注车辆停驶事件并在必要时协助市政当局改善高风险高等级道口的安全

致密西西比州比洛西市:

实施一项计划记录在道口的车辆搁浅事件并与密西西比州运输部共享这一信息

致美国州公路和运输官员协会:

协助联邦公路管理局制定具体标准以确定何时应重建,关闭现有的平交道口或以其他方式全面减轻其不安全的垂直轮廓所构成的风险并纳入联邦公路管理局铁路道口手册

美国铁路工程和道路养护协会:协助联邦公路管理局(FHWA)制定具体标准,以确定现有的道口道口何时应该重建,关闭或以其他方式全面减轻其不安全垂直轮廓带来的风险并将其纳入FHWA铁路-公路道口手册

致美国铁路协会,美国短线和地方铁路协会:

通知你的成员3月7日的情况.2017年密西西比州比洛西道口事故并强调与当地和州公路运输机构沟通的重要性,关于铁路维护活动和道口车辆被卡事件

致所有一级铁路:

在进行任何有可能增加轨道高度的计划维护工作之前实施一项流程,尽早通知当地和州交通机构并与它们协调以负责高架道口的公路维护

实施一个程序使有关车辆在平交道口停运但未导致铁路碰撞的事件信息可向相应的州交通部门提供

NTSB也重申并重新分类下列安全建议:

致联邦汽车运输安全局:

要求所有客运汽车承运人(1)为旅客提供旅行前服务,安全信息,包括至少一个位置的演示所有出口,解释在紧急情况下如何操作出口并强调佩戴安全带的重要性(如果有的话);并且(2)也放置印刷的说明书

在每个乘客容易到达的位置,帮助加强出口操作还有安全带的正确使用

本报告重申了这一建议并将其重新归类为“公开不可接受的响应”

事故调查人员

通过时间:2018年8月7日