如何运用鱼骨图减少医疗不良事件？

鱼骨图，指的是一种发现问题“根本原因”的分析方法，因其形状如鱼骨而得名，是帮助我们透过现象看本质的有力工具。那么，如何运用鱼骨图减少医疗不良事件呢？天行健六西格玛顾问总结如下：

1、邀请相关科室成员或小组成员开展一次头脑风暴；

在头脑风暴时，要尽可能找出所有可能导致问题的因素，而不仅限于自己已知或正在执行的内容。对“人”的原因分析，最好从实际行动层面，而非思想态度层面分析，做到“对事不对人”。

2、在头脑风暴过程中，针对问题点，选择层别分析方法；

“人机料法环”是制作鱼骨图时常用的层别分析方法。

针对现场作业的分析一般遵循“人机料法环测”，即5M1E法则（即人员Man、设备Machine、材料Material、测量Measurement、方法Method、环境Environment）；

针对管理类问题则一般从“人事时地物”五个方面展开分析，应视具体情况而定。

3、将头脑风暴得出的各因素，按照上文提及的“人机料法环测”层别分析法来进行分类、整理，按照逻辑明确各因素之间的从属关系。

注：此环节可结合5WHY分析法，将问题尽可能罗列完全。

4、对头脑风暴得出的大要因进行筛选，保持其数量不超过7项。

注意，如遇某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强者为准。必要时考虑“三现主义”：即现时、现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的因素归类。

5、检查最终保留下来的因素的描述方法，确保各因素的描述方法简明扼要。

6、将这些因素分为大要因（大骨）、中要因（中骨）与小要因（小骨）。将各因素，从“人机料法环测”6个层面，用中性描述先归纳出大要因。中要因是对大要因类别的下钻原因，并与小要因间有直接的原因-问题关系。小要因应分析至无法再下钻的程度。

7、绘制鱼骨图。