以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1980年9月6日上午8:10左右,东行的诺福克西方铁路公司(N&W) 86次货物列车与N&W Extra 1589次货物列车的6号车厢在西弗吉尼亚州韦尔奇附近发生侧面冲突.事故发生时1589次货车正由西行的干线驶往农场东线的辅助中心轨道.事故造成86次货车的机车乘务员李德,副司机巴索尔,前制动员奇克当场死亡.事故直接经济损失1,446,553美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1980年9月6日,美国东部时间凌晨3:05,由4台内燃机车,53辆重车,13辆空车和1辆守车组成的86次高优先级货物列车从俄亥俄州的朴次茅斯站发车,开往西弗吉尼亚州的布鲁菲尔德站.全程226mile.列车在开车前经过了检查,车身也经过了测试但没有发现任何缺陷.机班二人在本务机车的司机室内,前制动员在重联机车的司机室里,列车长和后制动员在守车里

当列车驶近西弗吉尼亚州威廉姆森站的信号机时出现了进路信号,副司机是一名合格的机车乘务员,当时他正在驾驶机车.他用无线电向车场站长发送信号以确定信号为何是接近.他建议说,一列向西行驶的列车正准备驶离货场,但要等到86次货车经过后才会驶离

离开威廉姆森后列车继续驶向西维吉尼亚州的林赛站.列车在热探测器停了下来.此时是机车乘务员正在驾驶机车.这辆可疑的车被检查过,当时没有例外

被调到轴颈轴承温度后,列车继续行驶.最后一次有记录的无线电通信是在机组人员和林赛的一位操作员间进行的.这段对话被布鲁菲尔德的录音机录了下来.Extra 1589次货车的车务人员听到了86次货车在莫黑干站两端的检车信号

根据列车长的说法,当86次货车在西维吉尼亚戴维以25mph的速度从东行到西行主道的交叉路口上行驶时,副司机再次操纵了列车.在完成跨交叉的移动后列车加速到38mph.此后保持该速度.该地区的最高限速40mph.上午8:00左右列车在戴维经过一个热日志检测装置没有发现故障.当机车经过与戴维探测装置相关的检查列车信号时,尾部的工作人员说:副司机用无线电发出了绿灯信号,表明列车正常运行.当车尾通过同样的信号时后制动员回应绿灯.然而副司机并没有回应后制动员的信息

1980年9月6日早上6:40,由4台内燃机车,174辆空煤车和1辆守车组成的Extra 1589次货车从布鲁菲尔德站发车,开往弗吉尼亚州的韦勒站.机车乘务员和前制动员在本务机车的司机室里,列车长和后制动员在车尾

上午7:20左右,一列东行的煤龙列车在西弗吉尼亚州韦尔奇附近的东行干线上得到了帮助,因为辅助列车的机车乘务员已经值班了12h.这是联邦工作时间规定允许的最长时间,这列停着的煤龙列车占据了该点的5条干线中的一条.由于机组人员更换造成的延误,列车调度员指示列车调度员指挥86次货车从东行主轨向西行麦轨和戴维轨道移动.调度员原计划将1589次从西行干线改道到农场东端的一条轨道上.这是一条遥控联锁线路,此举将允许86号列车在Extra 1589 West清除了过往轨道后在向西行驶的干线上继续向东行驶,绕过停着的运煤龙列车

在农场东端以大约8mph的速度进入中央通行轨道后不久1589次的机车乘务员观察到了86次货车的头灯.他说86次货车的行驶速度在他看来太快了,他根本停不下来.这位机车乘务员还说,他认为他没有时间使用无线电,所以他立即发出手势试图提醒86次货车即将发生的危险并希望使他紧急制动.1589次的机务人员说,他们观察到86次货车的操作员从控制台前的座位上站起来保持半直立的姿势,迅速地向前看了看.显然将自阀置于紧急位制动位然后又坐了下来.紧接着他们听到86次货车上发出了紧急制动的声音

1589次货车的机车乘务员作证说,他们只看到了86次货车里的副司机.列车的车头在紧急制动申请前一直处于运转状态.1589次的前制动员移到司机室的右侧靠近机车乘务员.两人都回头看着碰撞.在这两个人的注视下他们注意到农场向东行的联锁上显示了一个停止信号

上午8:10左右,86次货车正以38mph的速度行驶,在主站信号以东180ft,左转复合弯道1359ft处,机车的右前角与1589次车头后面的第6辆车相撞,当时该车正驶入路过的轨道

在与1589次货车相撞后,86次货车的机车撞上了托格河叉上支撑铁路高架桥的混凝土桥墩并在西桥台和桥墩之间坠入河中.重联机车也与混凝土桥墩相撞,后端靠在本务机车上,其变形的前端由桥台支撑.第3台机车来到它的一侧,在轨道结构的北面并垂直于轨道结构;第4台机车脱轨但仍保持直立.列车6号车厢脱轨,1号车厢停了下来,车头停在颠覆的第3台机车的侧面,2号车厢也停了下来.第2-5号车厢也同样脱轨.6号车厢也脱轨了但保持直立,与轨道结构保持一致

损坏的内燃机车油箱的柴油溢出到河中并点燃.火焰吞没了铁路桥和机车.燃烧的柴油被水流带到下游,沿着河岸点燃了几百英尺的树林

在Extra 1589 West脱轨的8辆空煤车中有6辆位于轨道结构的南面或紧靠轨道结构的南面,最东端的两节车厢仍在西行的干线和铁路桥上

损毁情况

86次货车的前3台机车报废,第4台大破.第1和第2辆脱轨车厢受损严重,第3-6号车厢受损严重

1589次的8辆货车脱轨并遭受了大量的损失,列车的3辆货车虽然没有脱轨但由于经受了大火和高温的影响需要彻底更换车轮

托格河叉河上的铁路桥在大火中严重受损.由于脱轨和随后的火灾,信号设备和轨道受到了严重的破坏;直接经济损失1446553美元;具体损失情况见下表:

人员信息

86次货车

机车乘务员小约翰·华莱士·李德

机车乘务员李德殁年59岁,于1946年入路,在N&W铁路公司从事机车乘务员已经34年了.他最初是一名副司机,1953年1月晋升为机车乘务员.初次体检是在1979年7月30日,他的个人记录显示:他曾因在1948年的一起事故中负有责任,在1961年冒进停止信号,在1966年的货场相撞事故中负有责任,以及在1974年的一次脱轨事故中负有责任而受到纪律处分.去年9月他通过了最后一次操作规程考试

副司机查尔斯·A·巴索尔

副司机巴索尔殁年40岁,于1965年入路,在N&W当了15年的机车乘务员.他从一名副司机开始了他的铁路生涯并于1969年3月13日晋升为机车乘务员.1980年2月15日他顺利通过了操作规程考试.1979年8月30日他在早期的一次眼科检查中接受了检查,没有受到任何限制.他的人事记录显示:自从他工作以来没有受到过纪律处分

前制动员马文·奇克

前制动员奇克殁年61岁,于1943年入路,他在N&W工作了37年.除了8个月外所有的铁路经验都是在列车上服役的.他在1980年2月5日通过了最后一次操作规程考试,他最近一次定期体检是在1979年5月7日他没有受到限制.他的人事记录表明:自从他开始受雇于N&W以来他就没有受到过纪律处分

列车长杰弗里·M·普雷斯顿

列车长普雷斯顿现年27岁,在N&W列车服务部门工作了9年，于1974年7月晋升为列车长。他最后一次成功通过操作规则考试是在1979年9月26日。事故发生当天，他在报到前已经休息了12小时40分钟。

旗手杰西·帕利斯

旗手帕利斯现年60岁,于1946年入路,在N&W公司工作了34年.他是一名晋升的列车长,但他放弃了列车长的资历.在事故发生前他已经工作了38h38min

1589次货车

机车乘务员南奈斯·G·克罗伊

机车乘务员克罗伊现年33岁,于1971年入路,在N&W工作了9年半并于1973年4月11日晋升为机车乘务员.他最后一次接受操作规则考试是在1930年春天

前制动员安东尼·A·迪拉德

前制动员迪拉德现年25岁,于1976年入路,在N&W铁路服务部门工作了4年半

列车长拉尔夫·D·雷伯恩

列车长雷伯恩现年46岁,受雇于N&W的火车服务部门,于1964年1月晋升为列车长

旗手约瑟夫·P·博里奇

旗手博里奇现年27岁,于1977年入路,受雇于N&W铁路服务部门2年10个月

列车信息

86次货车在俄亥俄州的朴次茅斯编组,由4台机车重联牵引,本务机车C30-7 8075,重联机车SD45+GP38+GP35;在本务机车的司机室末端设计了一个低轮廓的短引擎盖控制装置建在右侧;它配备了一个速度指示器/记录器,一个26L型制动机.一个无线电和一个电子机组警报控制装置.机车总重量为133.9万磅

86次货车机后第32位是一辆装有2辆拖车的平车,装载含有放射性的六氟化铀和铀235(六氟化铀不需要辐照也不需要防护屏蔽)

1589次货车的本务机车是SD40 1589,配有双控制站.全长9000英尺.列车在弗吉尼亚州的诺福克集结并没有在更换乘务员.因此制动试验是不需要的,然而当列车离开布鲁费尔德站时,机车乘务员使用了自阀手柄让列车停车等待信号,在使用制动管减少时列车中一个不确定的动作导致了不希望的紧急制动应用.列车开往事故现场没有再发生事故

操作方法

事故附近的铁路沿着一条水位路线穿过阿勒格尼山脉沿着拖船河叉.这是一条从事故现场出发按时刻表方向向东和向西延伸的双轨系统,北轨指定为西行干线,南轨指定为东行干线.撞击发生在86次货车左侧4°42'和5°38'的复合弯道处.撞击点位于Farm联锁铸造端西行主轨通往辅轨的道岔间隙点

两条干线都有信号指示列车向任何方向移动.在莫黑根的信号桥和撞击点间,列车轨道上的距离为9380ft.在这段距离内轨道是一系列短切线轨道段和弯道,从0°30'到6°29'不等.动力操作的轨道开关配备了双重控制道岔和锁定运动.连续发光的彩色位置灯信号按照航母的操作规则排列显示各个方面.当调度员操作交通控制台,在Farm东端建立列车路线时向向西行干线行驶方向的8号列车呈现的信号方面应该如下表所示:

列车运行由时间表,列车指令,自动闭塞和交通控制系统(TCS)的信号指示控制,TCS由布鲁菲尔德的列车调度员控制.根据适用的操作规则使用双向无线电系统补充操作

86次货车被操作人员认为是优先列车并由时间表方向进行监督.列车调度员作证说,他认为86次列车的操作员没有通过无线电与他联系以确定农场西端接近指示的原因是不寻常的但他没有努力与列车联系

气象信息

位于布鲁菲尔德(事故地点以东约30mile)的联邦航空管理局飞行服务站记录的天气为多云,温度为64℉,上午8:00的能见度为1/8mile.幸存的机组人员表示事故现场的能见度很好

医疗和病理信息

西弗吉尼亚州首席法医办公室对死亡的机组人员进行了尸检和毒理学测试.验尸结果没有显示出任何可能导致损伤的系统性衰竭,毒理学试验结果如下:

生存方面

工程师的遗体被发现躺在一辆敞车下面,在轨道以北几英尺处,在撞击点以东约60ft处.目前还无法确定他在碰撞前是否曾试图撤离司机室.副司机的遗体是在机车被压碎的司机室里发现的,前制动员被卡在重联机车被压扁司机室中.他在撞车事故中幸存下来但由于烧伤和大火吞没了机车,吸入有毒烟雾而窒息死亡.1589次货车的机组人员没有受伤

韦尔奇消防与救援部门在8:20分和8:26赶到现场,西弗吉尼亚州的Davy,Roderfield,Kinbali和Cary等周边社区立即响应了韦尔奇消防局局长的求助电话.大火被扑灭后消防队长用盖革计数器检查了据报道列车上的放射性物质,他发现容器完好无损没有泄漏

测试与研究

86号列车的每个机车单元都配备了一个速度指示器/记录器.唯一可辨认的速度纸带从尾随的机车上取下.指示器/记录仪的准确性无法检查,因为在碰撞中损坏了.维修记录表明:1980年6月27日在伊利诺伊州迪凯特对该装置的准确性进行了测试,当时发现它显示了3%的速度,磁带显示列车与1589次侧面冲突时的速度为38mph.录像还显示列车在戴维从东行进入西行干线时一直按照25mph的限速运行

事故后对信号系统的测试由N&W人员进行,联邦铁路管理局(FRA)的信号和列车控制检查员在一定程度上见证了这一点.在信号系统中没有发现任何缺陷.在检查海报时农场西端的信号块中继显示进路是最后显示的信号方面,根据线路设计86次货车驶过该中继器进入信号区后该中继器不会改变位置

视距测试是在与事故发生时相似的照明和天气条件下在事故现场进行的,机车机组的数量和类型与86次货车的配置相同.试验是在静态条件下进行的以确定从东行机车的各个位置尽可能早地瞄准,试验结果表明:

其他信息

电子机组警报装置——电子新警报装置是N&W机车反射的标准设备.一个柔性杆连接在机车控制台的表面,靠近操作员的发送位置.操作员部分移动这个杆就可以重置设备的定时周期.计时电路允许42s过去,直到安装在控制台上的灯被照亮。指示灯保持点亮10s.此时司机室内的哨声将开始并持续6s.在大约6s结束时将启动机车空气制动系统的全面服务应用.完成一个完整循环所需的总时间约为60s.然后进行惩罚性制动应用.在启动制动应用前操作员可以在周期内的任何点通过操纵柔性杆来重新启动制动应用,完全应用的单阀或自阀手柄在抑制中的定位也将阻止警报装置制动器的应用

原因分析

86次货车从朴次茅斯到戴维的线路一直按照适用的法规和操作规则运行.机车上的机组人员和车尾之间关于检查列车信号的无线电通信,戴维,表明操作员在那一点上是警觉的.然而当列车通过信号时副司机没有对来自车尾的信息做出回应。我们可以合理地假设:在戴维站副司机从往西行驶的轨道上穿过后他认为列车正绕着一辆停在东行干线列车或一辆优先级较低的列车在莫黑干站有明确的信号指示,他时刻表方向和载货情况上都比他的列车优越而且很少晚点,这些都可能导致副司机对调度员计划的列车路线得出错误的结论.他没有证实或质疑调度员关于他的火车在戴维从东行转到西行干线的事情.通常优先列车的机车乘务员会质疑一个不寻常的或意外的举动,特别是如果它可能导致延误.从威廉姆森站86次货车发来的关于信号的无线电询问表明:86次货车的副司机曾以这种方式操作.此外调度员还希望机车乘务员向农场西端的进近方向询问但他感到惊讶的是,询问没有来

尽管这条铁路沿着阿勒格尼山脉的河流坡度路线行驶但道路上的许多弯道导致一些信号显示的接近视线距离很短.在许多情况下由于公路建在山坡上的岩壁或高岩壁使接近视线的距离进一步缩短

86次货车的机车乘务员座位的位置与农场西端的进近信号间最大清晰视线距离

在列车时速35mph时,允许最大观察时间为8.5s.在这个速度下本务机车的司机室将在大约22s内通过1149ft的距离,通过莫黑干的明确信号和农场西端的接近信号.这些距离的通行时间远远少于新警报装置的总60s计时周期

警觉性控制装置是操作员保持警觉性姿态的良好备份,然而大约一秒的周期足以让工程师暂时打瞌睡或分心而不会收到设备发出的警报或警告.由于警惕性控制不会对路旁信号的位置或方向做出反应.机车乘务员可能会因为接近视野较短而分心并通过一个限制性信号而看不到它.然后当看到下一个信号时他将处于不利地位,同样因为该信号的接近视图很短.如果他错过了一个接近的方向而下一个信号显示了一个停止的方向,即使他在第一次看到停止的方向时完全警觉他也可能无法在通过信号之前让列车停下来.警觉性控制装置并不能保证驾驶室里的其他人都保持警惕

在一个区域例如事故发生的区域,由于急转弯和高路堤,信号距离很短机车乘务员必须保持警惕.农场西端的信号显示的进近方向应该提醒86次货车的操作员采取行动,将列车速度降低到所需的中速(20mph)为下一个信号停车做准备.如果本务机车中的机车乘务员或副司机保持警觉并遵守操作规则第34号的要求则接近指示将得到遵守.副司机本应看到并正确解释进近标志,他应该控制列车的速度,这样它就可以在农场东端的信号处停车.从事故调查期间获得的速度记录中可以明显看出:他继续驾驶机车而没有降低速度.由于他没有就限制性指示询问调度员也没有放慢列车的速度,他可能已经预料到在农场东端会有一个非限制性信号指示.因此缺乏无线电询问或列车减速表明副司机没有感知到接近指示,他预期了非限制性信号或在农场西端发生了错误的清晰信号指示.根据《操作规则》第34条的要求在重联机车司机室的前制动员的警觉性状态是值得怀疑的

阻塞中继器中继的位置表明:一个接近的方面是西农场信号显示的最后一个方面.由于没有任何证据表明信号系统存在缺陷因此不太可能显示出虚假清晰的方面,交通密度可接受的操作惯例以及铁路的物理特性都应排除机车乘务员在限制性信号指示之后预测出清晰信号的可能性.对一个人来说以这种方式操作无异于自杀,这不是一个合理的假设.因此NTSB必须得出结论:86次货车的机务人员在列车通过农场西端的进近信号时没有完全警觉

1.300ft的距离为即将驶近的列车提供更多的时间.如果消防队员在莫黑根收到提前接近的信号他可能会在农场东端停车,因为没有停车并停留的信号.毫无疑问他会有更多的机会对限令信号作出反应

1589次货车尾部的船员观察到86号火车的消防员在碰撞前的动作,排除了他完全丧失行为能力的可能性.当副司机显然意识到1589次的机组人员试图吸引他的注意时,他的行为进一步支持了这一点.他的行为更接近于被描述为一个可能心事重重的人

人们观察到86次货车的机车在紧急制动前一直在动力下运行,这一事实进一步证明86次货车的机务人员并没有完全警觉起来.事故发生后的检查和测试没有发现任何会显著降低列车制动能力的情况

监督

由于机组人员在没有操作部门官员观察的情况下报到值班,因此他们是否适合值班不得而知,一段全长226mile的跨区列车在一条铁路上行驶.这条铁路的曲率和短距离是事故发生地区的典型特征,这增加了对机组人员保持警惕的要求.这样的要求只能由身心健康的机组人员提出NTSB对其他列车相撞事故的调查显示:在这种情况下机组人员在没有铁路官员评估他们是否适合执勤的情况下就报到上班.86次货车的列车长在从俄亥俄州朴茨茅斯到碰撞点之前或途中都没有与列车工程师面对面接触.尽管毒理学测试呈阴性但没有权威人士能证明本务机车乘务员的身体健康和警觉性

虽然为了检查列车,前制动员可以从司机室的一边自由地移动到另一边但由于他位于机车第二单元的司机室中,因此他不受列车上任何当局的监视而这些当局本可以确保他在整个运行过程中保持警觉.他在本务机车司机室的位置将使他更多地成为新团队的一部分并将使新团队更像一个团队一样运作

调查结果

1.86次货车在未减速准备在农场东端停车时,机组人员未遵守操作规程第285条的规定,随后又未能遵守操作规程第292条在农场东端停车停留的规定

2.86号列车在通过帕尔姆西端的进近信号之前,一直按照承运人的规则和列车运行的具体指令运行

3.机车电子警报控制装置不能保证机组人员保持警觉

4.86次货车的机班二人和列车的前制动员没有足够的警惕性来感知和响应塔顶西端的进近信号

5.机务人员是否适合执勤,在报到时并没有由公司负责人决定

6.1589次货车按照规定和特殊指示运行

7.如果信号系统在设计时,在莫黑干显示进近方向,而在农场西端显示进近方向时,本次事故就可以避免

8.本次事故中脱轨的86次货车机车与铁路桥的混凝土桥墩碰撞,导致司机室严重变形,机班二人无法生存

可能的原因

NTSB认定,事故可能的原因是86次货车机车乘务员按照显示接近方向的信号指示降低了列车速度,这使得副司机在看到列车显示停车和停留时,无法在东农场联锁电话信号不足的情况下盲目停车

整改措施

作为对这次事故的调查结果,NTSB向诺福克和西部铁路公司提出了以下建议:

修改现有信号,当农场西端的任何一条轨道显示进近时,莫黑干的2条轨道的东行列车将显示进近信号,在其他地点存在类似条件的情况下也提供提前进路

建立机组更换终端的监督程序以确保所有操作部门的员工在一天中的任何时间值班,身体健康,能够遵守所有相关的操作规则

除这项建议外NTSB再次强调下列建议的重要性,这些建议是根据《联合国宪章》的规定向联邦铁路管理局提出的

颁布条例,要求干线货物列车有足够的后备系统以确保在工程师成功控制列车的情况下,按照信号系统的要求控制列车

事故调查人员

发布时间:1981年3月4日