2022年医保目录药品-XC03利尿剂
利尿剂
——2022年医保目录药品-XC03利尿剂
利尿剂为主要作用于肾脏（肾小管），促进水和电解质排泄，使尿量增多的药物。利尿剂可通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中最常用的药物。
肾脏的结构及功能
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。肾单位由肾小体和肾小管组成。肾小体包括肾小球和肾小囊。肾小管由近端小管、髓袢细段和远端小管组成。近端小管包括近曲小管和髓袢降支粗段，髓袢细段包括髓袢降支细段和髓袢升支细段。远端小管包括髓袢升支粗段和远曲小管。肾小管后汇入集合管内。集合管不包括在肾单位内。
尿的生成过程包括肾小球的滤过作用、肾小管和集合管的重吸收作用以及肾小管和集合管的分泌作用。
滤过
肾小球的滤过：当血液流经肾小球毛细血管时，血液中的水分和小分子溶质透过肾小球滤过膜进入肾小囊腔形成肾小球滤液（即原尿）的过程。原尿是血浆的超滤液。
滤过的结构基础：包括机械屏障以及电学屏障。机械屏障由滤过膜中三层结构的孔道大小构成，主要作用为对物质大小起选择性通透。
机械屏障：滤过膜的三层结构组成。内层是毛细血管的内皮细胞，可防止血细胞通过。中间层是非细胞的基膜层，是滤过膜的主要屏障。由水合凝胶构成的微纤维网结构，大分子的蛋白质很难通过基膜。外层是肾小囊的上皮细胞，上皮细胞具有足突，足突间有小的裂隙，裂隙上有滤过裂隙膜，是滤过的最后一道屏障。
电荷屏障：正常情况下，血浆白蛋白不能通过肾小球滤过膜，而与白蛋白分子直径相同的中性右旋糖酐则易通过。这是因为白蛋白在正常血浆pH时带负电荷，而且肾小球滤过膜含有涎酸、硫酸肝素等多糖，使滤过膜也带有负电荷，该负电荷形成了电荷屏障，阻止带负电荷的白蛋白滤出。在某些病理状态下，滤过膜上的负电荷消失，使大量白蛋白经滤过膜滤出，形成蛋白尿。
重吸收和分泌
肾小管和集合管的转运包括重吸收和分泌。重吸收是指物质从肾小管液中转运至血液中，而分泌是指上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内。
肾小管和集合管的重吸收具有选择性。原尿中的水99%以上被重吸收入血。对葡萄糖和Na+、HCO3-等，可将其全部或大部分重吸收，对尿素和磷酸根等为部分重吸收，肌酐等代谢产物和进入体内的异物（如药物），则不被重吸收而全部排出体外。
近球小管是重吸收的主要部位。正常情况下，小管液中的葡萄糖、氨基酸等营养物质，几乎全部在近球小管重吸收；80%~90%的HCO3-，65%~70%的水和Na+、K+、Cl-等，也在此重吸收。余下的水和盐类的绝大部分在髓袢细段、远球小管和集合管重吸收，少量随尿排出。
各类物质的重吸收途径包括跨上皮细胞和细胞旁途径，以跨上皮细胞途径为主。
重吸收的方式有主动和被动方式。主动转运指小管液中的溶质逆电化学梯度转运到管周组织液并进入血液的过程。主动转运需要消耗能量，根据主动转运中能量供应不同，分为原发性主动转运和继发性主动转运。前者如Na+和K+的重吸收消耗的能量主要由细胞管周膜上的钠泵水解三磷酸腺苷直接提供；后者如葡萄糖、氨基酸和有机酸等，它们分别与Na+共用细胞膜上的不同转运体，以相同的方向通过细胞膜而被吸收，动力直接来自Na+顺电化学梯度转运时释放的能量，属间接消耗三磷酸腺苷。被动重吸收是指小管液中的物质顺浓度差或电位差或渗透压差，从管腔内转运至管周组织并入血的过程。如尿素顺浓度差和Cl-顺电位差从小管液中扩散至管周组织液，水顺渗透压差而被重吸收等。
各部位的重吸收
近端小管+髓袢降支粗段处：在近端小管处，水、氯离子、钠离子、钾离子，都是从小管液中重吸收到肾脏间质中，进而再进入到管周毛细血管中被带走。在近端小管处，水、氯离子、钠离子、钾离子按照同一个比例（也就是管球平衡的65~70%的比例）进行重吸收，所以当小管液流经近端小管的时候，不会有渗透压的改变。
髓袢降支细段处：只有水分子可以透过小管液离开肾小管，而其他的溶质，比如氯化钠都是不能透过肾小管壁离开肾小管。所以，小管液流经降支细段的时候，溶剂减少，而溶质不变，所以流经髓袢降支细段前后，小管液会发生浓缩，渗透压升高，直至髓袢转折处达到渗透压最高。
髓袢升支细段：对氯化钠具有一定通透性，对水没有通透性，所以，溶质减少，溶剂不变，从而渗透压开始下降，小管液开始稀释。此段氯离子和钠离子离开肾小管，是通过钠离子和氯离子的易化扩散通道实现的，所以肾小管重吸收这两者的效率是相对较低的，此段小管液稀释的速率不快。
髓袢升支粗段：此段，对氯化钠有了更强的通透性，对水还是没有通透性，所以，溶质继续减少，溶剂不变，从而渗透压进一步下降，小管液更加显著稀释。此段氯离子和钠离子离开肾小管，是通过继发性主动转运（Na-K-2Cl同向转运体）来进行的，对氯离子和钠离子的转运效率更高，所以，此段小管液的稀释速率更快，显著被稀释。等到完全经过髓袢升支粗段之后，小管液为低渗液。
远曲小管前半段：仍对氯化钠有通透性（此处主要利用Na-Cl同向转运体来实现对氯化钠的重吸收，和髓袢升支粗段的转运体不同），但是对水没有通透性，所以溶质减少，溶剂不变，渗透压进一步下降，小管液稀释。此处，重吸收钠离子和氯离子的通道是钠氯同向转运体，其重吸收能力比较低。
远曲小管后半段+集合管：此段，既有对氯化钠的通透性，又有对水分子的通透性，对尿素也有通透性。并且钠离子的通透性是由ENaC（顺浓度梯度，不需要消耗ATP的钠离子通道）实现的，相当于易化扩散。而重吸收肾小管的水分子、尿素，会受到抗利尿激素的调控。
各离子及物质的重吸收和分泌
NaCl和水的重吸收：原尿中的Na+有99%以上被重吸收入血。
近球小管吸收的NaCl，占滤液中NaCl总量的65%~70%。此处NaCl重吸收的机制：由于小管液中的Na+浓度比小管上皮细胞内高，且上皮细胞的管腔膜对Na+的通透性大，Na+顺浓度差扩散入细胞内，随即被管周膜和基侧膜上的钠泵泵入组织液。随着细胞内的Na+不断被泵出，小管液中的Na+得以不断地进入细胞内。伴随Na+的重吸收，细胞内外电位发生变化，加之小管液中的Cl-浓度比小管细胞内高，Cl-顺其电位差和浓度差而被动重吸收。当大量NaCl进入管周组织液，组织液的渗透压升高，从而促使小管液中的水不断进入上皮细胞及管周组织液。NaCl和水进入后，细胞间隙的静水压升高，促使Na+和水通过基膜进入相邻的毛细血管而被重吸收。部分Na+和水通过基膜进入相邻的毛细血管而被重吸收。部分Na+和水也通过紧密连接回漏到小管腔内。
在髓袢中，重吸收的NaCl约占滤液中总量的20%。髓袢各段对NaCl的重吸收并不相同，降支细段对NaCl的通透性极低，但对水的通透性高，由于水分不断渗透至管周组织液，使小管液中NaCl浓度升高。升支细段对水几乎不通透，但对Na+和Cl-的通透性高，小管液中的Na+和Cl-顺浓度差扩散至管周组织液，小管液中Na+、Cl-的浓度又明显降低。升支粗段对NaCl的重吸收是通过钠泵和管腔膜上转运体的活动，将Na+、Cl-、K+协同转运，一起转入细胞内，其比例为1:2:1。髓袢升支粗段对水几乎不通透，水不被重吸收而留在小管内，由于其中的NaCl被上皮细胞重吸收入管周组织液，因此造成小管渗透压降低而管周组织液渗透压增高。该段对水和NaCl重吸收的分离，对尿液的浓缩和稀释具有重要作用。速尿和利尿酸等利尿剂，能特异性地与管腔膜转运体上的Cl-结合点结合，抑制Na+、Cl-、K+的协同转运，导致利尿。
远曲小管和集合管主动重吸收的NaCl约占滤液中总量的12%。在集合管，Na+和水的重吸收分别受醛固酮和抗利尿激素的调节，在机体缺盐或缺水时，对盐或水的重吸收增加，属于调节性重吸收。而其余肾小管各段对Na+和水的重吸收，同机体是否存在Na+、水不足或过剩无直接关系，属于必然性重吸收。
肾小管各段和集合管对Na+的重吸收，对维持细胞外液Na+平衡和渗透压有重要作用。而且，Na+的主动重吸收促进了葡萄糖和氨基酸的继发性主动重吸收，并间接促进了HCO3-、Cl-的被动重吸收（在髓袢升支粗段，Cl-属继发性主动重吸收）。同时，Na+的重吸收还促进了Na+-H+交换和Na+-K+交换的过程。因此，Na+的重吸收在肾小管和集合管对其他物质的重吸收及分泌功能中具有重要地位。
K+的重吸收：近球小管重吸收K+的量占滤过量的65%~70%；髓袢升支粗段可重吸收少量K+；至远曲小管始段，小管液中的K+仅为滤过量的5%~10%，这部分K+在远曲小管和集合管可继续被重吸收，特别是在K+的摄入过度减少时尤其明显。一般认为近球小管对K+的重吸收是一个主动过程，小管液的K+是逆浓度差主动转运入细胞，然后扩散至管周组织液并入血的。终尿中的K+绝大部分是由集合管和远曲小管分泌的，其分泌量的多少取决于体内K+浓度，并受醛固酮的调节。
HCO3-的重吸收：小管液中的HCO3-中是以CO2的形式进行重吸收的。在近球小管重吸收量约为总量的80%~90%，其余的多数在远球小管和集合管重吸收，HCO3-的重吸收量占滤过总量的99%以上。HCO3-在血浆中以NaHCO3的形式存在，滤液中的NaHCO3进入肾小管后可解离成Na+和HCO3-，HCO3-不易透过管腔上皮细胞膜，它与分泌入小管液中的H+生成H2CO3，H2CO3再分解为CO2和水。CO2为高脂溶性物质，可迅速扩散入上皮细胞内，在碳酸酐酶的催化下和细胞内的水又生成H2CO3，H2CO3解离成H+和HCO3-，H+和小管液中的Na+通过细胞膜上的转运体进行逆向转运，H+被分泌到小管液中，而Na+被重吸收，二者相互联系，称为Na+-H+交换。而HCO3-与Na+一起转运入血。可见，肾小管上皮细胞分泌1个H+可同时重吸收1个HCO3-和1个Na+入血，对于体内酸碱平衡的维持具有重要的意义。由于CO2通过管腔的速度明显高于Cl-的速度，故HCO3-的重吸收常优先于Cl-。
葡萄糖的重吸收：肾小球滤过液中葡萄糖浓度和血中的相等，但终尿中几乎不含葡萄糖，说明葡萄糖全部被重吸收回血。葡萄糖的重吸收部位仅限于近球小管（且主要在近曲小管），其余的各段肾小管无重吸收葡萄糖的能力。一旦近球小管不能将小管液中的葡萄糖全部重吸收，余下的部分则随尿排出。葡萄糖的重吸收是继发于Na+的主动重吸收。小管液中的葡萄糖和Na+与上皮细胞刷状缘上的转运体结合后，引起其构型改变，使Na+易化扩散入细胞内，葡萄糖亦伴随进入。在细胞内，Na+、葡萄糖 和转运体分离，后者构型复原。Na+被泵入组织液，葡萄糖则和管周膜上的载体结合，易化扩散至管周组织液再入血。近球小管对葡萄糖的重吸收有一定的限度，当血中的葡萄糖浓度过高时，近球小管上皮细胞对葡萄糖的吸收已达极限，葡萄糖就不能被全部重吸收，随尿排出而出现糖尿。
肾小管和集合管上皮细胞除了重吸收机体需要的物质以外，还可将自身代谢产生的物质或血液中的某些物质通过分泌或转运过程排入小管内，以保证机体环境pH等的相对恒定。
H+的分泌：近球小管、远端小管和集合管上皮细胞均可分泌H+，由细胞代谢产生的或从小管液进入小管上皮细胞内的CO2，在碳酸酐酶的催化下，与H2O结合，生成H2CO3，后者解离成H+和HCO3-。近端小管是分泌H＋的主要部位，以Na+-H+逆向转运的方式进行。H＋主要在近端小管部位被分泌到小管液中。细胞内的H+通过Na+-H+逆向转运与小管液内的Na+发生交换，Na+顺电化学梯度进入细胞内，H+被分泌到小管液中。小管液中的H+与HCO3-结合生成H2CO3，后者在碳酸酐酶的作用下离解为H2O和CO2。CO2可再进入细胞内。远端小管和集合管的闰细胞以主动转运方式分泌H+：远端小管和集合管的闰细胞也可分泌H+。此处对H+的分泌是一个逆电化学梯度的主动转运过程。闰细胞的胞质中有许多囊泡，囊泡中含有H+-ATP酶。囊泡插入顶端膜，H+-ATP酶能水解ATP释放能量，将细胞内的H+分泌入管腔。这种分泌H+的机制也称为H+泵，或质子泵（proton pump）。当细胞内的H+浓度升高时，插入顶端膜的质子泵数量增加。远端小管和集合管段仍存在Na+-H+交换，且与Na+-K+交换相互抑制。当机体发生酸中毒时，小管液中H+浓度增加，Na+-H+交换加强，Na+-K+交换受抑制，造成血中K＋浓度增高。
NH3的分泌：尿液中排出的氨主要是由肾内生成和分泌的。氨是肾小管上皮细胞在代谢过程中生成的，主要来源于近端小管、髓袢升支粗段和远端小管上皮细胞内的谷氨酰胺（glutamine）。谷氨酰胺在谷氨酰胺酶（glutaminase）的作用下脱氨，生成谷氨酸根（glutamate）和NH4+，谷氨酸根又在谷氨酸脱氢酶的作用下生成α-酮戊二酸和NH4+；α-酮戊二酸的代谢用去2个H+，生成2个HCO3-。在近端小管，NH3／NH4+由以下两种机制分泌入小管腔。第一，NH3具有脂溶性，能自由通过上皮细胞的顶端膜进入小管腔，也可经过基底侧膜进入细胞间隙。第二，在细胞内NH4+和NH3、H+之间可以互相转化，处于动态平衡。细胞内的NH4+可通过顶端膜进入小管腔，其转运机制是NH4+代替H+，由Na+-H+逆向转运体转运入管腔。所以Na+-H+逆向转运体实际上有两个功能，一是转运NH4+，二是分泌H+。在小管液内，H+又与NH3结合，形成NH4+。因此Na+-H+逆向转运体在NH3／NH4+转运过程中起重要的作用。NH4+在髓袢升支粗段可与Na+、K+以同向转运方式被重吸收：在髓袢升支粗段，NH4+可代替K+，由Na+-K+-2Cl-同向转运体从小管液中被重吸收。重吸收的NH4+在肾髓质的组织间隙中与NH3之间处于动态平衡。髓质组织间隙中的NH3可通过集合管上皮扩散进入集合管的管腔中。集合管上皮细胞不能重吸收NH4+，且管腔内液体呈酸性（pH可低至4.5），故进入集合管管腔内的NH3与H+结合，生成NH4+，后者随尿液排出。
K+的分泌：K+主要由远曲小管和集合管分泌。K+的分泌与Na+的主动重吸收有密切的联系，远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，使管腔内成为负电位；钠泵的活动则促使组织液的K+进入细胞，增加了细胞内和小管液之间的K+浓度差，以上两者均有利于K+进入小管液中。在小管液中的Na+被重吸收入细胞内的同时，促进了K+的分泌，这种K+的分泌与Na+的重吸收相互联系，称为Na+-K+交换。Na+-K+交换和Na+-H+交换呈竞争性抑制，故在酸中毒时，Na+-H+交换增强，而Na+-K+交换减弱，可出现高钾血症，碱中毒时，Na+-H+交换减弱，K+分泌增多，可出现低钾血症。
其他物质的排出：肾小管和集合管还可将血浆中的某些代谢产物如肌酐等，以及进入人体的某些异物如青霉素等直接排入小管液。进入体内的物质如青霉素、酚红、速尿和利尿酸等，它们在血液中大多与血浆蛋白结合而运输，很少被肾小球滤过，主要是由近曲小管排入小管液中。
原尿经过肾小球的滤过以及肾小管和集合管的重吸收和分泌，最终形成尿液经输尿管和膀胱排出。
利尿剂的分类
利尿剂是作用于肾脏，增加电解质和水的排放，使尿量增多、消除水肿的药物。此类药物可直接作用于肾单位，影响肾小球滤过，特别是肾小管、集合管的重吸收和再分泌，影响尿的生成过程，最终产生利尿作用。
常用的利尿药包括强效能利尿药、中效能利尿药、低效能利尿药、碳酸酐酶抑制剂、渗透性利尿剂等。
高效能利尿药，也为袢利尿药（loop diuretics）：其靶点为升支粗段的Na-K-2Cl同向转运体，其利尿效能最高。代表药物是呋塞米（furosemide）以及依他尼酸（ethacrynic acid）。在髓袢升支粗段处，抑制钠钾二氯转运体（NKCC2），降低对钠离子、氯离子、钾离子的重吸收，阻碍了后期对水的重吸收。袢利尿药的利尿效果最强。袢利尿剂的副作用：低钾血症：钾离子分泌增加，出现低钾血症；耳毒性：因为内耳的血管纹细胞，维持耳蜗内电位（即，耳蜗内淋巴液的高钾离子浓度的环境）的钠钾二氯转运体受到抑制，从而出现耳毒性。（依他尼酸因为耳毒性太强已少用。）痛风：袢利尿剂会减少尿酸分泌到尿液中，大量尿酸蓄积在血液循环之中，诱发痛风。
中效能利尿药，噻嗪类利尿药（thiazide diuretics）：其靶点为远端小管前半段的Na-Cl转运体，其利尿效能中等，适用于慢性病，比如慢性高血压。代表药物是氢氯噻嗪（HCTZ，hydrochlorothiazide）。远端小管前半段处，噻嗪类利尿药阻断了钠氯同向转运体，降低原尿中的钠离子和氯离子的重吸收，渗透压提升，起到渗透性利尿作用。钠氯转运体重吸收离子的能力弱于钠钾二氯转运体重吸收离子的能力，利尿能力弱于袢利尿药。副作用，低钾血症，由于小管液流量增加而促进钾离子的分泌。
低效能利尿药，保钾利尿药（potassium-sparing diuretics=potassium-retaining diuretics）：其靶点是远端小管后半段和集合管中的主细胞，抑制主细胞在小管侧重吸收小管液中的钠离子，导致对水的重吸收降低。此处渗透性利尿作用很低。此类再进一步细分为两种类型：肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药（inhibitors of renal epithelial Na channels），ENaC抑制药：首先由钠钾泵降低胞内的钠离子浓度，使其低于小管液中的钠离子浓度，从而使得钠离子可以通过管腔侧的ENaC通道顺浓度梯度进入小管壁细胞之内，随后，小管壁细胞的细胞质内的正电荷会变多，电场力配合钾离子浓度梯度一起将钾离子释放进入管腔，从而实现排钾。肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药抑制ENaC通道，钠离子重吸收受阻，所以进入管壁细胞内的正电荷量减少，促使钾离子分泌受阻，起到保钾作用。代表药物氨苯蝶啶（triamterene）和阿米洛利（amiloride）。另一类醛固酮受体拮抗药（Aldosterone receptor antagonist）：醛固酮会能加强主细胞处的钠钾泵的运转，使ENaC的数量增加，增强ENaC处钠离子重吸收，增加钾离子分泌。增加水的重吸收，即保钠保水排钾的效应。而醛固酮受体拮抗药，会竞争性抑制醛固酮受体，实现排钠排水保钾的效应。代表药物螺内酯（spironolactone）、坎利酮（canrenone）、依普利酮（eplerenone）等。副作用高钾血症。
碳酸肝酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）：其利尿效果最弱。在临床中一般将其用作治疗青光眼的药物：作用靶点是近端小管处的碳酸肝酶，抑制其活性。具体而言，在近端小管处，存在着对小管液中的碳酸氢根的重吸收需要碳酸肝酶（carbonic anhydrase）的作用。抑制碳酸肝酶的活性，则抑制对碳酸氢根的重吸收，增加了小管内的离子浓度，阻碍了对水的重吸收。但是本药一般不用作利尿剂，而是用于眼科疾病，抑制睫状体内的碳酸肝酶，从而减少房水生成，降低眼压，治疗青光眼。代表药物：乙酰唑胺（acetazolamide）。不良反应：低钾血症：肾小管分泌钾离子的速度加快。肾小管酸中毒：碳酸氢根重吸收减弱，肾小管中氢离子分泌减少，从而大量氢离子蓄积在体内。
渗透性利尿药（osmitic diuretics），脱水药（dehydrant agent）：药物通过肾小球滤过膜从而进入原尿，但是却完全不能够被肾小管重吸收，使肾小管中的渗透压显著增高，最终降低肾小管对水的重吸收，起到极强的利尿作用。代表药物甘露醇（mannitol）。不良反应：低血钾症。
XC03A低效利尿药
337.氢氯噻嗪，Hydrochlorothiazide
适应症：水肿性疾病：排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合症、急慢性肾炎水肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留；高血压 ：可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗原发性高血压；中枢性或肾性尿崩症；肾石症 ：主要用于预防含钙盐成分形成的结石；也可用于解除泌尿系感染引起的尿频、尿急、尿痛症状。属于上述分类中的中效能利尿药。
作用机制：属于上述分类中的中效能利尿药。主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多。不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解释其对近端小管的作用。还能抑制磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。噻嗪类药物还有降压作用。降低血管阻力的机制可能是通过持续降低体内Na＋浓度和细胞外液容量的减少来实现，血管平滑肌Na＋浓度降低，Na＋-Ca2＋交换会使胞内Ca2＋浓度也降低，从而减弱血管平滑肌对缩血管物质的反应性和灵敏性。
氢氯噻嗪原研为诺华公司，1959年获批上市。
338.吲达帕胺，Indapamide
适应症：用于治疗高血压。对轻、中度原发性高血压效果良好，可单独服用，也可与其它降压药合用。治疗充血性心力衰竭时的水钠潴留。
作用机制：是一种磺胺类利尿剂，具有噻嗪样利尿作用和钙拮抗作用。通过抑制远端肾小管皮质稀释段的再吸收水与电解质而发挥作用。降压机理不明，可能的机制包括以下几个方面：调节血管平滑肌细胞的钙内流，阻滞钙内流，松弛血管平滑肌，降低血管外周阻力；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。吲达帕胺降压时对心排血量、心率及心律影响小或无。
吲达帕胺的原研厂家为法国施维雅药业（SERVIER），1977年在英国上市。
吲达帕胺片属于2019年第2批集采品种，集采首年约定采购量计算基数为31,476.56万片（折2.5mg/片），集采中选公司包括烟台巨先药业、濮阳汇元药业、重庆药友制药、天津天士力制药以及国药集团工业有限公司，集采中选金额1,854.17万元。
XC03C高效利尿药
339.呋塞米，Furosemide
适应症：水肿性疾病如心衰，肝硬化，肾脏疾病等，尤其是应用其他利尿剂效果不佳时，应用本药可能有效；高血压病非降压药物的一线治疗，但应用噻嗪类利尿剂效果不佳，尤其是伴有肾功能不全和高血压危象时尤为适用；预防急性肾功能衰竭，尤其是各种原因导致的肾脏灌注不足；高钾血症及高钙血症；稀释性低钠血症；抗利尿激素分泌过多症；急性药物中毒如巴比妥类药物中毒等。
通过抑制肾小管髓袢厚壁段对 NaCl 的主动重吸收，结果管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液 Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。由于 Na+重吸收减少，远端小管 Na+浓度升高。至于呋塞米抑制肾小管髓袢升支厚壁段重吸收 Cl-的机制，认为该部位存在氯泵，研究表明该部位基底膜外侧存在与Na+-K+ATP 酶有关的Na+、Cl-配对转运系统，呋塞米通过抑制该系统功能而减少Na+、Cl-的重吸收。另外呋塞米可能尚能抑制近端小管和远端小管对 Na+、Cl-的重吸收，促进远端小管分泌K+。呋塞米通过抑制亨氏袢对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。
呋塞米是上世纪60年代赛诺菲原研的钠钾氯协同转运蛋白抑制剂，最早于1964年在欧盟、比利时上市，1965年在日本上市，1966年在美国上市。
呋塞米注射剂属于2023年第1批集采品种，集采首年约定采购量计算基数为9,156.51万支（折2ml:20mg/支），集采中选公司包括河南润弘制药、北京京丰制药（天津金耀药业受托生产）、上海丰禾制药、杭州民生药业、湖北天圣药业、天津金耀集团湖北天药药业、上海朝晖药业、广州瑞尔医药（成都海通药业受托生产）以及山东新华制药。集采中选金额23,799.03万元。
340.布美他尼，Bumetanide
适应症：用于治疗心力衰竭、肝病、肾脏病水肿。主要用于各种顽固性水肿及急性肺水肿。对急慢性肾功能衰竭病人尤为适宜。
为袢利尿药。其作用部位、作用机制、电解质丢失情况及作用特点均与呋塞米相似。主要作用于肾小管髓袢升支，可抑制肾小管髓袢升支厚壁段对NaCl的主动重吸收，减少由小管液进入髓质细胞间的Na+，降低髓质细胞间液的渗透压，干扰尿的浓缩过程，使进入集合管尿液的水分增多而不能被充分吸收，从而使尿的渗透压降低，尿量排泄增加。此外，对近曲小管重吸收Na+也有抑制作用，但对远曲小管无作用。可使氯的重吸收被明显阻断；钙和镁离子的排出增加；由于磷的重吸收是在近曲小管，故也使磷的排泄增加；还可降低尿酸排泄，提高血尿酸的水平；钾的排泄程度则与使用剂量呈正相关。还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管的作用。可扩张肾血管、降低肾血管阻力、使肾血流量（尤其是肾皮质深部血流量）增加。还能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。最大利尿效应与呋塞米相似，但剂量相同时其作用比呋塞米强20-40倍。由于对远曲小管无作用，且抑制碳酸酐酶的作用较弱，故排钾作用小于呋塞米。
布美他尼注射液由第一三共株式会社开发，最早于1976年4月在日本获批上市。
341.托拉塞米，Torasemide
适应症：高血压、慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹腹水及肾病综合征等伴发的水肿。
托拉塞米作用于髓袢升支粗段，干扰管腔细胞膜的Na+-K+-2Cl-同向转动体系，抑制Cl-和Na+的重吸收，使管液NaCl的浓度增高，渗透压增大，肾髓质间液的NaCl减少，渗透压梯度降低，从而干扰尿的浓缩过程，使尿Na+、Cl-和水的排泄增加，发挥利尿作用；同时抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中前列腺素E(PGE2)和前列环素(PGI2)浓度，竞争拮抗血栓素A2(TXA2)和TXB2的缩血管作用；此外，托拉塞米还可抑制醛固酮分泌、抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合、降低醛固酮活性，具有保钠排钾的作用。
醛固酮（Aldosterone）是肾上腺皮质激素的一种。其作用是促进Na+在体内贮留，同时排出K+。是由肾上腺皮质球状带生成。醛固酮进入远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，形成激素-受体复合体，后者通过核膜，与核中DNA特异性结合位点相互作用，调节特异性mRNA转录，最终合成多种醛固酮诱导蛋白，进而使管腔膜对Na+的通透性增大，线粒体内ATP合成和管周膜上钠泵的活动性增加。从而导致对Na+的重吸收增强，对水的重吸收增加，K+的排出量增加。肾素-血管紧张素-醛固酮系统详细介绍见XC01心脏治疗药。
托拉塞米最初由Christiaens (Nycomed Pharma)公司研制，后来转让给等过Boehringer Mannheim公司，1993年首次在比利时上市，1994年由罗氏公司在美国销售。
托拉塞米注射剂属于2023年第1批集采品种。首年约定采购量计算基数为1,837.13万支（折10mg/支），集采中选公司包括成都海通药业、浙江诚意药业、吉林天成制药、康普药业、南京优科制药、南京臣功制药以及广州一品红制药（四川美大康佳乐药业受托生产），集采金额为4,208.57万元。
XC03D保钾利尿药
342.氨苯蝶啶，Triamterene
适应症：用于治疗各类水肿，如心力衰竭、肝硬化及慢性肾炎引起的水肿和腹水，以及糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留。常与排钾利尿药合用。亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例。
作用机制：为留钾利尿药，其留钾排钠作用与螺内酯相似，但其作用机制与后者不同。不是醛固酮拮抗剂，而是直接抑制肾脏远曲小管和集合管的Na+进入上皮细胞，进而改变跨膜电位，而减少K+的分泌；Na+的重吸收减少，从而使Na+、Cl-及水排泄增多，而K+排泄减少。作用较迅速，但较弱，属低效能利尿药，其留钾作用弱于螺内酯。
氨苯蝶啶由Concordia NV公司最早进行研发，最早于1964年在法国上市。
343.螺内酯，Spironolactone
适应症：水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多，并对抗其他利尿药的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗；高血压作用，为治疗高血压的辅助药物；原发性醛固酮增多症可用于此病的诊断和治疗；低钾血症的预防与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应和预防低钾血症；临床上用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，故对肝硬变和肾病综合征的病人较有效，而对充血性心力衰竭除非因缺钠而引起继发性醛固酮增多病人外，效果均较差。作用机制：螺内酯为类固醇，与内源性盐类皮质激素醛固酮有类似的化学结构，在远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体，从而抑制醛固酮促进K-Na交换的作用。使Na和Cl排出增多，起到利尿作用，而K则被保留。该药利尿作用较弱，缓慢而持久。连续用药一段时间后，其利尿作用逐渐减弱。同时具有抗雄激素活性，可选择性地破坏睾丸及肾上腺微粒体细胞色素P450，从而抑制性腺产生雄激素，并能在靶组织处与二氢睾酮竞争受体，减少雄激素对皮脂腺的刺激。因此，在治疗因雄激素水平提高引起的痤疮、脂溢性皮炎、皮脂溢出症、妇女多毛症以及男性脱发等方面得到了广泛应用。
1959年，螺内酯作为一种用于治疗高血压的保钾利尿药上市。
XC03X其他利尿药
XC03XA加压素拮抗剂
谈判西药
XC03D保钾利尿药
非奈利酮片，Finerenone
适应症：适用于降低患有与2型糖尿病(T2D)相关的慢性肾病(CKD)的成人患者持续eGFR下降、终末期肾病、心血管死亡、非致死性心肌梗死和心力衰竭住院的风险。
非奈利酮是一种非甾体类、选择性盐皮质激素受体（MR）拮抗剂。MR在肾脏、心脏和血管中均有表达，非奈利酮可减轻MR过度激活介导的炎症和纤维化。非奈利酮是继螺内酯和依普利酮后的第三代盐皮质激素受体拮抗剂。
MR过度激活导致醛固酮水平升高，醛固酮与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)共同作用，引起水钠潴留、促炎作用、促纤维化作用、促氧化应激等，作用于心脏可导致心脏和动脉的炎症、纤维化和重塑，引发左心功能下降、心室重构、心律失常等风险，严重可导致心肌梗死和心力衰竭；对肾脏的影响则包括肾小球肥大、肾纤维化和肾小球硬化，诱发肾损伤和肾功能丧失等。
非奈利酮由拜耳研发，2021年由美国FDA批准上市，2022年在中国获批。
谈判期间2023/3/1至2024/12/31，Bayer AG持有批文。
竞价西药
XC03XA加压素拮抗剂
托伐普坦片，Tolvaptan
适应症：用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者。
作用机制：肾集合管主细胞表面有血管加压素V2受体（V2R），当它接受外在的抗尿激素（ADH）刺激之后就会启动细胞内的腺苷酸环化酶系统（ACS）引起细胞内第二信使cAMP（环腺苷酸）浓度升高，从而激活cAMP依赖的蛋白激酶A，打开肾集合管主细胞靠近肾集合管腔的水通道蛋白，从而使肾集合管腔里面的水重新被吸收回肾集合管髓间质。而托伐普坦的作用机理就在于阻断了抗利尿激素和血管加压素V2受体之间的结合，从而阻断了后面的一系列生理过程，阻止肾结合管主细胞从肾结合管腔中重吸收水，从而达到利尿的效果。托伐普坦只是排水，不排钠，所以特别适合用于伴有低钠血症的心力衰竭患者。
血管加压素又称抗利尿激素，是垂体后叶素的主要成分，共有三种受体（Vasopressin Receptor，VR)，分别是V1、V2和V3。V1主要分布在血管平滑肌细胞，激活后收缩血管，增加血管阻力。因此，血管加压素是一种血管活性药物，可以升高血压，减少内脏血流，增加有效循环血容量和心输出量。血管加压素可以通过V1受体激活血小板，促进血小板聚集，有利于血栓形成。心肌细胞也分布有V1受体，激活后可使心肌肥厚。V1受体在肾脏髓质间质细胞、直小血管和集合管上皮细胞表达丰富。通过V1受体，血管加压素能减少肾内侧髓质血流，拮抗V2受体的抗利尿作用，以及选择性收缩出球小动脉而对入球小动脉无影响。V1受体还分布于子宫肌层，介导子宫收缩。血管加压素可用于产后子宫出血，同时其不良反应之一是子宫绞痛。血管加压素受体2（V2），主要分布于肾脏集合管基底侧膜，发挥抗利尿作用。血管加压素通过V2受体介导，促使水通道蛋白合成，并融入肾脏集合管管腔侧细胞膜，使得集合管对自由水的通透性增高，增加了对水的重吸收，浓缩了尿液，起到抗利尿作用。因此，血管加压素又被称为抗利尿激素，用于治疗中枢性尿崩症。V2受体还分布于肝脏，促进肝脏合成凝血因子（VIII因子和vW因子)释放入血。血管加压素可作为止血药物用于临床低凝导致的出血，例如血友病（VIII因子缺乏）或者血管性假性血友病(vW因子缺乏）。V2受体也分布于血管平滑肌，介导血管扩张。血管加压素受体3（V3），又称V1B受体。V3受体主要分布于垂体前叶，促使垂体释放ACTH、泌乳素和脑啡肽。
托伐普坦是由日本大冢公司开发的，美国FDA 于 2009年批准上市。
竞价期间2023/3/1至2024/12/31，30.27元/15mg/片，桂林南药股份有限公司、成都倍特药业股份有限公司、浙江大冢制药有限公司、南京正大天晴制药有限公司和江苏恒瑞医药股份有限公司持有批文。
