脑积水分流手术并发症——分流管依赖

患者：女，现19岁，曾为某城市福利院接受的弃婴。2008年前行脊膜膨出切除+脑积水腹腔分流术(右侧)；2016年前因分流管堵塞出现头痛、头晕，行左侧脑室腹腔分流术。术后患者症状消失。

近1周突发头痛、颈部痛、双眼眶痛、视力减退、行走不稳。

查体：痛苦面容。颈部强硬，Kernig征阳性。左侧分流阀弹性差（下压及弹起困难）。

血常规：未见炎性指征

CT：2019-8-23 显示原双侧分流管位置良好，脑室无明显扩张

探查左侧分流系统（2016，安装），术中发现分流阀完全堵塞，更换分流系统（原脑室段拔出困难留于脑室内）。

CT：2019-8-29术后复查： 显示新置分流管位置良好，脑室较术前有所回缩

术后恢复良好，症状消失。

本例特点：突发颅压高症状、脑膜刺激征明显、化验炎症指标不明确、CT显示脑室扩张不明显、分流阀弹性差。术中证实分流管堵塞，更换分流系统后症状消失。

讨论：

不能以脑室扩张不明显，认定分流系统工作正常；也不能因为存在脑膜刺激痛，而误以为症状是脑炎而致。

分流管依赖（shunt dependency, SD）是一种分流系统工作效能丧失的一种状况，它的特殊性在于：长时间的分流是脑室系统顺应性降低，一旦分流障碍，脑室内将无法及时顺利缓解脑脊液压力，造成突发的颅内压增高，出现：头痛、颈痛、眼眶痛、视力模糊。实际上这是一种突发的颅内压升高，脑室系统因低顺应性不能通过自行扩张而瞬间缓解压力，从而引发急性颅内压升高。关键点是：影像复查脑室不大，甚至脑室容积低于初次行脑室腹腔分流前的脑室扩张程度。因此，对于脑积水脑室腹腔分流患者，长时间后，突发头痛、颈痛、眼眶不适，应复查影像，即使脑室系统不大时，也应考虑到存在脑室分流系统梗阻可能，是由于脑室顺应性降低，而造成的急性的颅内压升高所致。

分流管依赖与缝隙样脑室综合征不同。缝隙样脑室综合征患者，分流系统工作正常，起因于脑脊液分流过度或过快，头痛轻微；通过提高分流阀阈值，脑室“缝隙状”会有所改善（扩张），症状多可好转或消失。

因此对于脑积水行脑室腹腔分流术患者，在长期恢复过程中应细微体会或观察，一旦出现头痛，应及时就诊。医生应区别分流管堵塞所致的分流管依赖，与过度分流引起的缝隙样脑室综合征，作出恰当处理。