精神病学之我见
精神病学之我见 1.2
陈智民
目录
1.精神症状学的现状
1.1精神症状学逐渐被忽视
1.2精神病理学与病迹学的“祖谊”
1.3精神科临床工作重点的漂移
1.4一个精神科医生眼中的精神科诊断
2精神科诊断的原则
2.1先病因诊断，再症状学诊断
2.2先一元论诊断，再共病诊断
2.3先考虑重性，后考虑轻性（等级诊断原则）
2.4主要症状原则
3人的精神的五个层次
3.1用五行表来概括诸多精神障碍
3.2将精神障碍排列起来
3.3对精神障碍病因的一种理解——生存策略在不同级别上的冲突
4对三个诊断标准系统的评价和建议
4.1具体缺陷
（1）受到编号系统的束缚和干扰
（2）各大类病种排列顺序缺乏逻辑
（3）小类病种划分过于琐碎化和表面化
（4）病名过长和难以使用
（5）精神分裂症诊断标准混乱
（6）与器质性相关的病种安排不合理
（7）病名中带着坏词脏字
（8）在病种重叠地带的处理容易引起混乱
（9）诊断系统之间的混淆
4.2我的一些意见
4.3我的建议版本
4器质性精神障碍
4.1与躯体形式障碍的鉴别
5精神分裂症
5.1精分三兄弟
5.2意义表达的层次
5.3精神分裂症的核心精神病理过程
5.4幻听应被视为一种特殊的思维形式障碍
5.5思维障碍的分类
5.6精神分裂症的改名
5.7精分和双相的鉴别
5.8判断较重的病和较轻的病时的“复诊偏差”
6成瘾相关障碍
6.1“高峰体验”和禅定
6.2毒品破坏了人的犒赏体系
7慢性应激障碍（即“抑郁障碍”）
7.1双相障碍和抑郁障碍的区别
7.2抑郁障碍和躯体形式障碍的区别
7.3神经衰弱和抑郁症
7.4负性情感障碍
8性心理障碍
8.1受虐癖的病因解释——进化绑定学说
8.2性别认同障碍的命名和定义
9人格障碍
9.1边缘型人格障碍的精神病理过程之我见
9.2边缘型人格障碍和“公主病”、“作”的关系
9.3边缘型人格障碍是否应该具有独立地位？
9.4双相躁狂与边缘型人格障碍的鉴别点
10自杀
10.1死亡本能
10.2两种自杀的区分
10.3自伤
11精神科的治疗
11.1难治性病人的三板斧
11.2简明精神科诊治指南
11.3长效针剂的革命性意义还没被充分认识
12发展社区式精神病院
13改进对临床能力的评价体系
14华人文化下的精神障碍污名化
15“疯癫”与精神障碍的关系
16精神科科研
16.1临床课题自动设计器
16.2科研的套路
16.3现阶段科研的意义，其实是在培养技能
1.精神症状学的现状
精神病理学，顾名思义是研究精神障碍的病理病因的学术领域。因为在早起精神病学建立之时，还缺乏研究手段去研究精神障碍的生物学病因、对“精神病理”的把握几乎全是对精神症状的分析，于是精神病理学相当于精神症状学。但到如今，对生物学病因的研究虽然还没有取得突破性进展，但研究手段丰富、对一些病理过程已有大致把握、已然成为精神病学研究的主流，此时对精神症状的研究就不适合再用“精神病理学”这个名号了，还是老老实实用“精神症状学”来指代为好。
1.1精神症状学逐渐被忽视
精神症状学应该是精神病学中最迷人的部分，因为那些对精神病学有偏爱的人，根本上是想要通过人的精神症状去把握人的灵魂。但现实是来做精神病学研究的人，多数是把人当做器官和细胞去研究。其实生物精神病学研究作为主流本也是应该，只是不该让精神症状学从视野中完全消失。
被忽视的原因可能有：
（1）研究空间较小：精神症状变化不大，前人对于症状体系的建构已然大体齐全、后人仅有继承和小修小补的份，仅有少数疾病谱漂移带来的新近受到重视的病具有研究空间；
（2）不利于出研究成果：对于症状的描述；
（3）临床医生的主要精力和兴趣放在做科研而非临床上，对于临床工作仅满足于不出医疗事故；
（4）诊断比较容易滥竽充数：诊断缺乏金标准，诊断不准确难以被识别出来、难以及时被识别，仅有的判断诊断准确性的方法有两个：一是看精神检查和精神病理分析是否充分和深刻，而是通过随访看多年以后患者病情变化及对药物的反应；
（5）精神科治疗比较容易滥竽充数，体现在以下五个特点：仍然是是对症治疗、用药存在明显的交叉特点（一种药可用于多个精神障碍，一种精神障碍可多药联用）、精神科药物普遍安全性高、精神科药物治疗起效慢且起效不明显。因此诊断不准确对于用药影响不大，以至于缺乏提高诊断准确率的动力。
1.2精神病理学与病迹学的“祖谊”
19世纪末、20世纪初的那个年代，学术体系还未建立，别说精神症状学体系就连精神病学还未诞生。早期的“精神病学家”们都是临床医生们，依靠直觉和临床上的粗浅经验，对“精神症状”这个东西进行初步探索、试图通过症状群去把握疾病的本质，艰难地把精神病学的范畴慢慢建立起来。他们的主要研究兴趣既然在症状学上，名人的精神症状自然是最容易吸引研究兴趣的，所以早期许多精神病学家都涉及病迹学，甚至可以说精神病学从诞生到雅思贝尔斯建立精神症状学体系作为成年的标志，这段时期的精神病学中的大部分内容就是病迹学，就如同现今的精神病学的大部分内容是生物学。另外也要认识到，病迹学是精神症状学的一个比较特化和尖端的领域，一旦精神症状学衰弱，病迹学也随之衰弱。
1.3精神科临床工作重点的漂移
近十几年来在我院的精神科临床上能观察到一些工作重点的漂移：从诊断移向治疗、从重性移向轻性、从精神病性移向情绪/神经症性、从中年移向青少年、从收容移向门诊和社区、从处理多次复发移向早发现和充分首次治疗、从药物治疗为主移向药物心理结合、从追求消除症状移向改善整体功能。医院和医生对这些漂移提早做准备，能更好地提供服务和获得优势
其中最重要的漂移是从重性移向轻性。除了一些同时做心理咨询、心身科和儿少科的医生之外，多数医生对年轻患者或/轻症精神障碍缺乏敏感力。对强迫症、焦虑症、心身疾病、分离[转换]性障碍，对青少年的情绪问题、厌学和自伤问题等，缺乏认识，往往会套上精分双相等更严重的诊断。在治疗上，心理治疗常常是缺位的，单靠药物硬治，效果不好就跟患者说“只能这样了”。文化水平高的大都市的年轻患者，他们有一定的精神追求、对自我情绪有觉察、在意就医体验、对医疗服务有个性化的较高的要求，但现在的医疗服务对他们的需求响应不足。
1.4一个精神科医生眼中的精神科诊断
如果一个病能够找到病因，那么人们就能从病因来把握这个病。如果找不到病因，就只能从症状上来描述这个病，这样的描述就不甚可靠，会随着时间变化，不同地区不同学者的观点不尽一致，在对病因的认识有所深入之后，对疾病的定义和划分常常会改变。这就是精神病学的尴尬之处，精神障碍多数是目前找不到病因的病——精神病学是一个领土待定的国家。
一些患者朋友在就诊中会发现，看不同的医生会得到不同的诊断，因此认为“医生水平不行”或者“精神病学就是伪科学”。这可有点冤枉。如果你的精神世界可以根据几个外在特征就能被高度可重复地描述，那么你的精神世界得有多贫乏空洞才行啊。这也正是精神病学的迷人之处：对人来说“认识你自己”是最为困难且最为神圣之事，而精神科医生不仅要认识自己，还要认识别人，然后还要做出诊断！很少有职业像精神科医生/心理咨询师这样其职业内容就要求其对灵魂保持密切观察，但遗憾的是精神科医生所受的主要是兽医所需的训练。
正是因为精神科诊断是基于现象学的诊断，也就是对“症状的描述”，所以，这种描述具有多义性、即时性和狭隘性。
多义性——既然是因为抓不住本质而只能通过一些表面现象来大致得知“那儿有个东西”，那么就会出现“我觉得那是A”、你觉得“那是B”、他觉得根本没东西。别说不同医生对一个精神障碍的理解不同，就是对同一个病人的诊断都可能不同，对同一个表现应定性为何种症状都有争论，甚至手中拿着的诊断体系都不同。这是精神科常常被诟病为“不够硬、不够科学”的地方，但也是精神科始终带有人文气息的原因所在——因为没有办法对人做出简单而生硬的定性，而常常迫使医生们多跨出一步去触碰丰富而具体的人性。整部精神病学史就是这十几年医生们推崇去跨出这一步，另外十几年医生们强调绝对不能跨出这一步，如此反复。
即时性——既然是现象，那么就必然是“一切有为法，如梦幻泡影”。把握目前的现象就已经困难，遑论去区分哪些是比较深层固定的现象、哪些是比较表浅浮动的现象，遑论去预判那些现象会增强、减弱、消失、出现。总体来讲，诸多精神障碍中，尽管都找不到病因，但性质比较重、和遗传关系较大、患病人数较多、有一些特征突出的症状的精神障碍，如精分和孤独症，其症状之间的联系比较紧密、症状之间的主次比较分明、症状变化规律相对容易预测。反之如分裂型障碍、人格障碍、分离障碍等，就很困难。这种情况下，诊断的即时性就很明显，也就是诊断只是对当前表现的描述，没有信心说诊断是对过去未来比较长时间表现的描述。我院还有“状态”的诊断，比如不确定一个患者的抑郁是持续下去达到诊断标准还是会自行消退，就先打一个“抑郁状态”。
狭隘性——既然是搂着个箩筐去捡症状，总会有遗漏的。而且很考验捡的水平，既要捡得足够多，也不能花费太多精力，还要捡到重点，比顺藤摸瓜要困难得多。捡得不够多就要下结论，就容易简单化，把复杂的人化约为标签，甚至把复杂的人生搬硬套进自己所仅知的少数病名中，这是初学者和不用心的医生常犯的毛病。即使是经验丰富的医生，也不敢说对某一个病例就已经穷尽了了解，更别说是对于病情复杂多变、病情严重程度较轻、问诊信息矛盾或不配合的情况。对人的精神的复杂性的敬畏，对诊断效度的保守，是成熟的精神科医生的标志。也常常听到老专家在疑难病例讨论中强调，对病人的精神检查要多次、多角度和长期随访。
开个玩笑，精神科这种找不到病因的诊断是“诸法无我”，只能通过收集不稳定的表浅的症状来把握疾病是“诸行无常”，医生因此对诊断的轻视和不用心是“寂静涅槃”。精神科的诊断，就是这个样。
所以，既要好好做诊断、发挥好诊断的作用，也不能把诊断绝对化、把诊断当做一顶帽子扣在人家头上。一般来说，精神科医生知道自己做诊断的过程比较虚，所以心里并不太把诊断很当回事，有些医生是会为了保护患者而故意往轻里打诊断，或者为了临床试验多纳入病人而扩大诊断尺度，或者拗不过很搞的病人而改诊断，那种缺乏临床知识而把所有接诊的病人都打同样的诊断也是有的。把诊断看得过重和过于绝对，往往是需要诊断、又不了解诊断而且对于人毫无了解兴趣的人，比如维稳工作人员、中小学校老师、保险公司等，他们就等着医生赶紧给个标签他们好给人分类处理。这些人本身就是社会流水线的一个故障检测器，就算个人是想要跳出标签来个体化地对待患者，其工作性质也会要求必须紧抱着标签不放。
对于患者朋友自己，如果遇到的是靠谱的医生且有机会充分叙述自己的病情，我肯定还是建议要尊重和重视医生的诊断。精神科医生给一位患者做出诊断，仅仅代表医生自己对这个人的认识，这种认识虽然比普通朋友的了解更专业，但是局限于特定领域——它不关心人的情爱、欲望、理想、反思、追求或者探索，它不关心“人决定自己成为怎样的人”的那些方面，它只关心人的社会功能，也就是只关心人这个社会流水线上的机器是否运转良好，只关心人对于其他社会成员是否能发挥应有的功能。诊断根本上是为了治疗，贴上标签后就能直接套上相应的治疗方案，也便于医生互相之间交流病人的病情。
诊断更多是方便别人去简单快速地对待病人，病人要通过诊断认识自己则过于简单化且颇多不合适。其中又有两种情况。一种是被诊断之后就自我矮化和自我洗脑，把自己和诊断标准对号入座，把自我形象按照病人形象来塑造，甚至自己吓自己；另一种是带着一点追星心理和从众心理地去追逐某种病人身份，好像患有某种精神障碍就显得自己比较特殊、比较有精神追求、承受更多精神痛苦而显得高贵、突出某种精神特质以吸引同类人等。这种心理可以理解，年轻人在走向世界的过程中，会借助一些理论或模型来解释自己以求更深地了解自己，精神障碍者的身份和其他解释模型并没有本质区别——去认识自己精神中病了的部分，也是在认识自己，而且在我看来还是在认识自己精神中最有活力、最有可能发生变革的部分。我其实是鼓励年轻人多去沉溺——沉溺越深，学习越多，当发现不合适的时候抛弃就越坚决。一个人在年轻时多掌握几个解释宇宙人生的模型，走向世界时就有备无患。只是，作为精神科医生来讲，不希望这个弯路太长、代价太大——你都知道精神科医生是怎么做出诊断了的，你还把诊断那么当回事？
2精神科诊断的原则
2.1先病因诊断，再症状学诊断
精神障碍这个概念中包含哪些疾病？有两个判断要点：某个病的主要症状是精神症状，目前找不到器质性病因。所以像癫痫这样病因明确、可以通过病因治疗而取得明确效果的病，已经明确划分给神经病学了。像孤独谱系障碍、精神分裂症这样确定与器质性相关、与遗传相关，但目前找不到明确病因，治疗仍然以对症治疗为主，以精神科的常用治疗手段为主，仍然留在精神病学当中。可以说，“精神障碍”这个概念是临时的疾病收容站。因为这个缘故，碰到一个患者有精神症状，都要先考察是否有器质性病因，没有才能走到下一步。
既然这些“病”尚未明确病因，何以就敢说它们是“病”呢？现象学所倡导的意见有帮助：把人自己所觉察到的精神体验叫做“现象”，直接去把握“现象”即可，不去争论“现象”背后有无本质、有何本质、本质有何价值。精神科诊断实际上就是这么干的：通过外在可观察到的一群紧密联系的症状群，假定其背后有一个“病因”将之联系起来。至于这个病和那个病是怎么划分出来的，这其实都是基于假定，是一种理论建构，多数因为长久的公认而被广泛使用，有些还存在争论和调整。
2.2先一元论诊断，再共病诊断
在症状学诊断的基础上，可以很容易推导出“一元论诊断”的原则。在掌握病因的情况下，根据病因诊断即可，比如一个病人只有胸痛一个症状，但检查发现既有胃食管的反流，也有心绞痛的证据，那么就可以打两个诊断。但在找不到病因时，需要为一群症状“假定”一个病因，那么，出于人在思维时追求方便的特点，通常最先假定只有一个病因的简单情况，而非先假定多个病因构成的复杂组合。同时能够用“先考虑常见病，再考虑罕见病”这条医学诊断原则来理解，因为一种病因时常见情况，多个病因的组合是少见情况。
举个例子：有个病人有着被害妄想、虚无妄想、情绪低落、轻微的焦虑和强迫症状，如果坚持一元论原则，诊断争论就只在精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍和强迫障碍之间展开。但如果假定是由1-2个病因共同导致，那么就有9种情况。如果假定有1-3个病因共同导致，就有13种情况。如果假定有1-4个病因共同导致，那么就有14种情况，而且4个病因已经不像对本质的指出而只是对现象的整体描述了。一旦放弃一元论原则，需要考虑的诊断数就从4个变成了14个，这样不仅思路混乱，而且离本质和真相越来越遥远了。
再举个例子：侦探来到凶杀案案发现场，发现有不属于被害人的脚印、指纹、血迹、衣角、小刀，这时候侦探如何展开分析？他肯定是先假定最常见也是最便于分析的可能，即只有一个凶手，把这5个线索的多种可能都归拢向一个人以描绘出这个人可能的人物特征。即使线索之间的指向不一致，也要按照主要线索的最大可能先去寻找。如果他一开始就假设有两个人或三个人合伙作案，那么这5个线索所共同构成的指向就会很模糊，就把自己的侦缉方向搞乱了。
精神科诊断总体上是找不到病因，但在一些附加或者次要的方面也有能找到到病因的情况，这时候就需要共病诊断了。也即在一个精神科诊断之外，附加躯体诊断或者有明确病因的精神科诊断。比如一个抑郁障碍的患者同时患有鼻窦炎，无法用鼻窦炎解释其抑郁症状，不影响我们假定存在一个独立的导致抑郁症状的病因，那么需要共病诊断。再比如一个患双相障碍多年的患者开始使用毒品出现成瘾，那么需要共病诊断。两个同级别的精神科诊断（即都是找不到病因的），理论上完全没有共病诊断的必要。比如一个患者有抑郁症状和焦虑症状，要么用焦虑障碍去解释抑郁症状，要么用抑郁障碍去解释焦虑症状，没有必要共病诊断抑郁障碍和焦虑障碍，如果真的想把两个诊断都提及，那么就干脆承认现行诊断体系划分不合理、干脆搞出一个新的病种叫做“焦虑抑郁障碍”来指代其病因，但这样会产生新的问题，见下文。
打共病诊断从另一个角度来看有益处。如于欣提出打共病诊断能够帮助医生去注意到患者的次要的问题以免遗漏。这个意见很有见地，因为对于诊断的思考不应该是纯思辨的哲学游戏，而应该根据临床实际去调整以更好地去解决患者的问题。
2.3先考虑重性，后考虑轻性（等级诊断原则）
等级诊断原则是临床上比较常被运用的原则，即要求排除“更高级别的诊断”之后才能打该类诊断。这个更高级别一般指的是性质比较严重，大致上是按照下文所整理的主要症状所在的层次。性质的严重和病情的严重有时并不一致，比如多次自杀的抑郁障碍患者其病情比社会功能基本完整的精神分裂症患者来得严重，但就其性质而言则比较轻。
那么为何要先考虑重性，后考虑轻性呢？这是因为面对一个新的患者，其所患何病的概率是未知的，除了要考虑常见少见，就是要考虑情况的严重程度，需要对严重的情况给予更多优先考虑、为最坏情况提前做准备。比如一个患者突然浑身抽搐、牙关紧咬、摔倒在地，应该首先考虑癫痫，然后考虑癔症发作。这时候即使严重的情况概率较低也要先考虑，因为如果忽略或者重视不足可能导致严重后果。在同为精神障碍的这些病中，比如双相障碍和焦虑障碍，较重的病如果治疗延误所带来的不良后果更大。
另一个理解的角度是从“病因”的解释效力。比如一个患者有惶惶不安怕见人，可能是精神分裂症也可能是焦虑障碍，那么先考虑精分，因为精分所处的层次比较底层，其“病因”能解释更多的症状，假如这个患者后来出现猜疑别人给他穿小鞋、凭空听到有人说他坏话。从这也引申出一个取巧的办法，即在疑难病例讨论出现分歧时，较重的诊断比较轻的诊断更能获得多数支持、更能在其后随访中得到证实。
2.4主要症状原则
一个病人假设有一个精神障碍，但有多个方面多种形式的症状，这就需要判断哪个症状是主线。当在疑难病例讨论中出现诊断分歧时，常常是因为不同医生对于哪个症状才是主线产生分歧。年轻医生在接触疑难病例时，也常因为症状又多又杂而无从下手。这就需要主要症状原则，通过抓住主要症状来把握症状群和疾病。一般来说主要症状有3种判断方式，要么看哪个症状是最困扰患者、患者最迫切需要医生解决的，要么看哪个症状最严重，要么看哪个症状最有代表性、最能作为主线将其他多数症状串起来。如果患者症状多且杂、有许多个需要考虑的诊断、医生之间分歧严重，那么建议用“哪个症状是最困扰患者”来判断主要症状，因为这能够促使医生优先去解决患者的切身之患。
3人的精神的五个层次
3.1用五行表来概括诸多精神障碍
将人的精神分为5个层次，从底层到表层分别为：记忆和意识层面、思维层面、动力和意志层面、情绪或行为模式层面、心理和人格层面。第一层次是精神活动的生物基础，相当于电脑的主板、CPU、内存、硬盘等硬件，第五层次是气质和整体上的特征，相当于软件和操作系统的整体面貌：
中间三个层次比较难理解。这需要回溯精神的进化过程来理解，以下用电脑的进化过程来作比喻：
3.2将精神障碍排列起来
将所有精神障碍按照这个层次来排列，就能方便地显示出总体面目和互相之间的关系。ICD-10大体是按照从重到轻、从躯体到心理的顺序，但因为要把一些有关联的病合在一起（比如按照儿少的主题将神经发育障碍和品行障碍等合在一起）而显得逻辑不够清晰。DSM-5的逻辑则更为混乱。这个五行表提供了一个比较清晰的逻辑，当然其中具体疾病的位置还可以再调整。
落在某一层次的病，其主要症状聚集在这一层次，但也有少量症状会落在较上层和较下层，距离越远的层次上出现的症状越少且越不重要。这个表很有助于初学者对各个精神障碍的症状群形成印象。
其中一些可能有争议的安排：1.强迫障碍放在思维层次：因为我认为其本质是强迫思维，也即人做不到将自己的一些不必要的思维进行裁剪；2.物质相关及成瘾障碍放在“动力和意志层面”：因为它们给人强大的快感，而快感正是机体使人产生意志的手段；3.双相障碍和抑郁障碍分开：因为本人认为抑郁障碍其实是一种慢性应激反应，详见下文。
下表中粗体字是精神障碍，正体的小字是其症状。
下表的横轴为“生理-心理”。可以看到，粗体字的病是比较规整的（都是从底层到表层、生理到心理）。粗体字以上的病的共同点是：主要症状聚集在表层，但病因来自底层、和生理关系更为密切。最突出的是物质相关及成瘾障碍、性功能失调、排泄障碍、性别烦躁这几个病。
3.3对精神障碍病因的一种理解——生存策略在不同级别上的冲突
在动物能够用经验来产生生存策略之前，其实是靠一个个和一代代生命本身来传递和产生生存策略：生物通过变异产生多种个体，每个个体对外界有不同反应，存活下来的个体大量繁殖后就使得这个反应成为这类个体的基础的生存策略。就像数个逻辑门的排列组成一个逻辑电路而代表了一个策略，检验多个电路后，销毁得出错误结果的电路、将正确结果的电路批量生产。在个体内部，通过释放一些分子来制造快乐和痛苦的感觉，保证个体能够严格执行生存策略，即使个体根本无从知晓里面有何道理。比如人吃到一些未知的植物感到苦，因为紧张和厌恶、不愿再吃，那是因为苦的植物多数是有毒的，不觉得这些植物苦的生物都被毒死了，剩下的生物就通过苦所引发的痛苦情绪来避开这些植物。生物在智力发展到知道这个道理之前，就通过大量的以死亡为代价的试错“掌握”了这个生存策略。一个个体的本能，就是种群经过层层淘汰所留下的最佳生存策略的载体。所以，当遇到使整个种族生死存亡的高级别风险时，个体的最佳策略是听从本能。而且，如果要给生命找一个最基本的单位，更合适的应该是种群而非单个个体。
生存策略可以分成三个层次：1.本能层面：以上所提到的，这些被称为本能的策略是在种群的范围和很长的时间上的生存策略，是很基础的策略，是和种群深度绑定、这个级别的生存策略只有这个种群变为另一个种群时才可能改变；2.社会层面：人不能脱离社会环境，长期的社会环境使得一些策略也固定到了人的本能或者潜意识中，比如看到同类受苦人会产生悲悯的情绪进而引发互助进而使群体团结而更能够度过难关，比如伤害了同类之后会产生愧疚感，比如看到不属于自己的孩子也会因为可爱而产生爱护的感情；3.个人层面：人当人的智力发育到比较高的程度，就能够观察和学习，从个体的范围和数小时数分钟这个级别来洞悉规律和掌握策略，比如木棍在木头上用力转就能产生火、但如果木头是湿的就很难生火，这个级别的生存策略掌握得越多、使用得越熟练，人对瞬息万变的环境就适应得越好。
这样，不同级别上的生存策略就会发生冲突，如果人不能对各个级别上的策略中所含有的道理（主要是那些位于本能级别的策略）加以领会，不能“知其所以然”地灵活准确运用各个策略，那么就会陷入到困惑和混乱中。比如虽然人知道良药苦口利于病，但仍然不愿意喝下、喝之前感到焦虑、或者在喝的时候感到阻抗。单个层面内的策略之间也可能发生冲突。本能层面最少出现矛盾但最难纠正，比如本能安排妇女出于繁衍的目的而在性交上产生快感，但出于保护身体的目的而在身体受到侵入的情况下产生疼痛。个人层面的出现矛盾最多但易于调整，比如出于省力的目的下楼应该带上垃圾、但为了不迟到就不应该带垃圾。
这大概不算是对精神障碍病因的解释，但能为帮助理解精神障碍提供了一种角度，尤其是那些身心交互的精神障碍（如上表中粉红色区域）。人的许多精神问题来自于人的狂妄自大——人以为自己已经能像神一样用自己的智慧掌握自己的命运，但却没意识到这个“自己”很大程度上仍然是兽、仍然被这个兽的身体的种种规律所束缚。总的机制是，一些根本上利于族群生存的策略，在个体层面因为不合适地被使用，而产生功能受损或内在痛苦。具体到病比如：1.焦虑障碍：焦虑能够使人在受到威胁时动员全神所有组织及其潜力来应对，大范围来讲是有益的，但个体在一些短暂的小范围场景中错误地诱发，比如因为不当地认知了上台演讲的严重后果而将之认为是严重威胁，因而诱发了焦虑这一本能；2.抑郁障碍：抑郁情绪能使人胆小、谨慎、做最坏打算，或者作为人发出的求救信号吸引同伴的帮助，是有益的，但有些人因为长期遭受挫折而倾向于将各种小事都认为是坏事而又发出强大的抑郁情绪最后不堪重负，或者在观念上认为向别人求助是羞耻的因而不愿求助、而这个策略和作为求救信号的策略形成矛盾、在迟迟得不到救助的情况下本能就会继续放大信号发送使得抑郁严重起来；3.创伤后应激障碍：在遭受一个严重创伤后，本能误以为日后会常常出现类似创伤，因此会提高警觉、降低期望值、提高应激速度、通过不断回忆创伤铭记教训、在遇到类似创伤场景时产生痛苦感觉等来预防，但这些反应是过度的，个体的最佳策略并不需要这么多这么久的成本；4.性别身份障碍：本能要求一个人要保质保量地完成生育指标、要求一个人保持应有的性特征，性器官和性激素会使得一个人表现出一定倾向，而当社会文化对一个人性别角色的期待与之发生矛盾时，就会有很多冲突；5.强迫障碍：生物在摸索出一个最优的最有效率的行动流程后，如果每次都严格地执行、能够排除懈怠带来的干扰、而不再浪费时间进行试错，那么对生存大有好处，本能会对这种刻板进行快感的奖励，或者用减少焦虑的方式来奖励，这也是一条生存策略。但如果人在有一个错误的认知，比如觉得通过每天把桌子擦上十遍可以防止蟑螂出现，那么就可能错误地把强迫的本能调动出来。或者他偶然发现可以通过强迫的仪式性动作来从本能那儿骗取焦虑的减少，因为常常把这个本能调动出来，但这是不当的。
当前精神障碍的病因研究有一个困境：一些精神障碍的的病根在动力、思维和意识等生物学层面，用药物也有一些效果，但要想找到冠心病、高血压、神经梅毒那样的病因却很困难，研究人员在对比患者和正常人时也能发现许多具有统计学意义的差异，但这些差异很多、都比较弱、各个研究的发现很不一致。这个理解，或许能够帮助解释寻找精神障碍的生物学病因为何如此困难：那可能是因为这些精神障碍的生物学过程其实是正常的，只是在相对表浅的层面（如生物学与心理的交叉层面或者心理层面）发生了错误使用，因而一味在生物学层面寻找正常人与病人之间的区别就难以找到有意义的区别。比如，一栋楼上有十户人家，每户人家都有一把菜刀，其中两户人家拿刀杀了人，如果研究人员一心想通过对比这两户人家与其他八户人家的菜刀在长度、宽度、刀身材质、刀柄材质、刀具的品牌和刀具的价格上的差异，或许能找到不少差异，但要指望沿着这些差异去寻找那两户人家杀人的真正原因是不可能的。
通过这种理解，能在心理治疗上产生两个建议，其实就是沿着两个方向展开：1.增长自己的自我觉察、改进对外界的应对技巧，在个体层面就达成充分和适切的生存策略集，这样就能更好地驾驭这个肉体，能够将本能层面的生存策略合适地使用；2.如果驾驭不了，就尝试着和自己的肉体达成和解，一定程度上容忍来自本能层面的一些策略所产生的不良后果，因为去把这些策略当做坏的东西强行去除带来的痛苦更大，而且，当人认识到自己精神障碍的病因是源自不同层次上的冲突、认识到这些本能层面的生存策略根本上是好的，那种因为无知而觉得对精神障碍产生的巨大恐慌就会大为缓解。
4对三个诊断标准系统的评价和建议
对三个诊断标准系统（或叫做“精神障碍分类”）进行评价。其中ICD-11目前仅能获得中文版初稿，可能与定稿有所不同。
4.1具体缺陷
（1）受到编号系统的束缚和干扰
ICD-10因为在编号系统上要满足10*10的大类安排、需要将各大类病种（这里的“大类病种”相当于DSM-5的一级编码）按照其细分后的小类病种的数量比较平均地分配，导致需要将一些大类病种强行拼凑在一起。比如把抑郁障碍和双相障碍归在一大类，焦虑障碍和强迫障碍等归在一大类却和抑郁障碍分开，把人格障碍和性心理障碍拼凑在一起，把进食障碍和睡眠障碍和性功能障碍和非依赖性物质滥用拼凑在一起。另外，又因为需要凑够10个一级编码，把儿童青少年的精神障碍拆成了3大项，以至于精神发育迟滞、心理发育障碍和抽动障碍、口吃这些本可以同属于“神经发育障碍”的病分拆在三个一级编码中。
DSM-5是一开始就没有这个束缚、能够按照病种之间最自然的逻辑来划分。所以其大类病种的划分是最合理的，虽然因为大类病种之间因为小类病种数量相差甚大而显得参差不齐。ICD-10因为受到束缚和干扰，事实上造成和DSM系统的割裂。ICD-11因为抛弃了这个束缚，因而能够全面向DSM的框架靠拢。我想这点应该不会再开历史倒车了。
（2）各大类病种排列顺序缺乏逻辑
如上文所揭示的，精神障碍各病种之间是具有逻辑关系的。虽然本人所提出的这个逻辑不一定是最完善的逻辑，但在对比下，这三个标准的顺序混乱就显得明显。
这点上ICD-10算是相对好的。它把器质性精神障碍放在最前、把成瘾相关障碍放在次前是优点，但缺点是把神经发育障碍放在最后，大概是为了把儿少的不同层次上的障碍都归拢在一起。DSM-5把神经发育障碍放在最前，把神经认知障碍放在相对较厚后，大概依据的是年龄的逻辑，但神经认知障碍后面还跟着人格障碍和性欲倒错障碍，所以看不出是什么逻辑。而且把成瘾相关障碍放在如此靠后的位置也显得混乱。
ICD-10上的一些顺序混乱是为了按照主题把表面特征接近的障碍聚集在一起，还能说得过去。至于DSM-5的一些一级编码排列奇怪，不知用意为何，如把性功能失调和性欲倒错障碍分拆且相隔甚远、把品行障碍独立出来且和人格障碍隔开。ICD-11的总体框架照搬DSM-5，不过在这几条上做了微调，确实理顺了一些，比如把性功能失调排除出去、把品行障碍和人格障碍挨在一起。
DSM-5的所有的“由于其他躯体疾病所致的**障碍”并非集合放在器质性相关障碍的一级编码中，“药物/物质所致的**障碍”并非集合放在成瘾相关障碍的一级编码中，而是分散在各个一级编码之内。这是按照精神障碍的表面特征而不是按照其病理过程的层次来划分（也就是说，不管是什么原因、什么层次上的病因导致的焦虑，只要是焦虑都放在“焦虑障碍”这个一级编码中），这个编码方式不够高明。不过，DSM-5究其本质是对同一代的ICD系统在命名和诊断标准上的改进版，并将种种改进按照便于检索的方式进行的重新汇编，所以病种的排列顺序本来就不是DSM-5的故有责任，没准DSM-5的人还自豪于这样按表面特征聚合的方式利于检索。
（3）小类病种划分过于琐碎化和表面化
制作疾病分类体系的人，总有一种本能是想要分出越来越多、越来越细的类别，否则不能显示自己的存在感，而且每一代制作者都要加点自己的东西，日积月累就会极度繁琐。一直要繁琐到荒谬和完全无法使用的程度，才会有人振臂一呼，把“做减法”作为自己的功绩，对积垢来一次大扫除。对于我这种苦恼于分类体系的繁琐冗长的人，只希望他们在通向物极必反的路上猛踩油门。
以下将用“小类病种”来指代级别最小的编码。小类病种划分过于琐碎化和表面化，根本原因是病名不是针对病因/核心病理过程来命名，而是有一个症状就增加一个病种。比如，新冠肺炎刚被发现需要分类，其下的小类病种如果这么分的：“新冠肺炎，咳嗽”、“新冠肺炎，流涕”、“新冠肺炎，嗅觉丧失”、“新冠肺炎，左腿痛”、“新冠肺炎，右腿痛”、“新冠肺炎，左手痛”、“新冠肺炎，右手痛”、“新冠肺炎，屁股痛”……它要是有一万个症状，总不能分出一万个小类病种吧？
ICD-10的“F06脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍”之下就区分出10个小类病种，这没有必要，因为病因是器质性的，其他这些“F06.0器质性幻觉症”、“F06.4器质性焦虑障碍”等等都是其表面上的症状，既然能够按照病因来分类，就不需要把一个症状或者一个综合征单列出一个病种。分得太细在操作上也还有无穷的麻烦：如果某人既有幻觉又有焦虑，那是不是还得造一个新的病种叫做“器质性混合性幻觉焦虑障碍”？既然“F06.4器质性焦虑障碍”忝列其位，那么“器质性强迫障碍”、“器质性恐怖症”、“器质性进食障碍”咋就没位置呢？可见这个口子一开，只会制造更多的问题。在这点上，无论是把“其他躯体疾病所致的**障碍”分散编排的DSM-5，还是用“6E6 与分类于他处的障碍或疾病相关的继发性精神或者行为综合征”把许多“继发性**障碍”聚合在一起的ICD-11，其见识也都不高。
ICD-10的“F44分离[转换]性障碍”也是如此，这个病有着独立的病理过程，在这个“分离”之上有各种症状，既然把握到“分离”就不需要根据表面特征再分类了。而且分离障碍患者的症状丰富多变，只有一种分离症状的人极为罕见，也就是说在F44之下一般只会用到“F44.7混合性分离[转换]性障碍”。DSM-5明显思路清晰地多，将“分离障碍”之下分为“分离性身份障碍”、“分离性遗忘症”、“人格解体/现实解体障碍”，从重到轻有顺序，互相之间区别度也大了一点，但还不够彻底，照我说“分离障碍”这个一级编码之下什么都不要分，从一级到最小级都是四个字“分离障碍”。ICD-11在这点上是在高速公路上逆行、退步到比ICD-10还不如的地步，它在“6B6分离障碍”之下从6B60到6B6Z有9个二级编码、它的6B60之下还有6B60.0到6B60.Z的12个三级编码，它的“6B60.8 分离性神经症状障碍，伴其他运动症状”之下还有8个四级编码。它几乎给每一个分离症状都安排了一个病种。要我说，不够，不够，还不够！我给它再添个五级编码，比如在“6B60.82 分离性神经症状障碍，伴震颤”继续区分为“6B60.820 分离性神经症状障碍，伴右拇指震颤”、“6B60.821 分离性神经症状障碍，伴右食指震颤”、“6B60.822 分离性神经症状障碍，伴右中指震颤”……
ICD-10在精神分裂症之下分型，而DSM-5不再有。其实这个分型，互相之间边界不清晰，并不能构成有意义的单元，所以强调疾病类别统计和操作精确的DSM-5就废弃了，对此我是赞同的。但在临床上这个分型还是有用的，医生在遇到典型的病人时常感觉这个描述真是生动、在临床使用时觉得颇为趁手，也很有助于年轻医生对精分的面貌产生形象认识。如果没有这几个分型，对精分的多种面貌的描述就会贫乏很多。ICD-10有分型，也是出于ICD系统一向的贴近临床、接地气、突出临床医生主体性的传统。ICD-11因为抄DSM-5，也跟着废弃，有点可惜。其实在诊断标准下面附加上几段，提及历史上对精分有这样的认识，就能两全其美。
三个诊断标准在“成瘾相关障碍”上都是小类病种划分过于琐碎化的重灾区，已经远远超出了临床的需求，不过考虑到这类患者情况的多样性以及社会调查和流行病学调查需要工具，也有一定的必要性。ICD-10采用“毒品种类*10种情况”的排版方式，是很聪明、很有创意的方式，既节省篇幅、思路清晰而且能在理论上把所有情况都涵盖，但缺陷是不同毒品使用中的常见情况略有区别，有些地方会显得不甚贴切，比如F1x.6遗忘综合征就几乎不会出现在酒精之外的精神活性物质中。DSM-5因为极端追求精确，所以不惮篇幅巨大也要为每一种毒品安排小类病种。ICD-11没有把ICD-10的有益探索深入下去而是跟着DSM-5跑了，有点可惜，不过考虑到ICD-11在毫无意义的地方都变得越来越琐碎，是不可能指望ICD-11略微牺牲准确性去大幅缩减篇幅的。再一次的，ICD-11在大部分抄袭DSM-5的情况下通过添加一些缺点来显示差异。比如DSM-5在“阿片类物质相关障碍”之下分出“阿片类物质使用障碍”、“阿片类物质中毒”等5项，每一项下的细节并没有构成单独病种的资格，DSM-5的处理方式是另外附加标注如“早期缓解/持续缓解”、“维持治疗、在受控的环境下”等，这样兼顾了病名的方便好用和对情况说明的详细准确。但ICD-11在“6C43 阿片类物质使用所致障碍”这个二级编码之下分出了“6C43.0 阿片类物质单次有害性使用”、“6C43.1 阿片类物质有害性使用模式”、“6C43.2 阿片类物质依赖”等10个三级编码。其实“单次有害性使用、有害性使用模式、依赖”都是“使用障碍”，根本无需分拆。至于在“6C43.1 阿片类物质有害性使用模式”之下还要列出“6C43.10 阿片类物质有害性使用模式，间断性”、“6C43.11 阿片类物质有害性使用模式，持续性”、“6C43.1Z 阿片类物质有害性使用模式，未特指的”3个四级编码，那就纯粹是分拆游戏了。
ICD-11还有很多琐碎的例子，尤其是给一些病程较长、变化较多的病增加了“发病状态”这个维度，给琐碎打开了新的增长空间。比如在精神分裂症、分裂情感性障碍和急性短暂性精神病性障碍等中增加了“本次是第几次发作、缓解还是不缓解”等情况，双相I型障碍和双相II型障碍等增加了“目前为部分缓解，最近为轻躁狂发作”等情况。就像以上所分析的，不论其有何症状、目前处于何种状态，并本身还是那个病。打个比方：我身份证丢了去派出所办新的，民警给我身份证上打的名字是“首次来办身份证·陈·伴围巾·伴拖鞋·伴墨镜·目前头发不卷·最近为部分卷·智民”，下个月我身份证又丢了去派出所，民警给我身份证上改了新的名字是“再次来办身份证·陈·伴围巾·不伴拖鞋·伴墨镜·目前头发很卷·最近为不卷·智民”，下半年我身份证又丢了去派出所，民警给我身份证上改了新的名字是“多次来办身份证·陈·伴围巾·伴拖鞋·不伴墨镜·目前头发很卷·最近头发为部分卷·再往前头发不卷·智民”，第二年我身份证又丢了去派出所，民警给我身份证上改了新的名字是“持续性来办身份证·陈·不伴围巾·伴拖鞋·不伴墨镜·目前头发部分卷·最近头发为很卷·智民”……。其实，诊断标准要玩拆分游戏，它自己玩去好了，几乎没人会去注意的。像这样把“精神分裂症”（二级编码）拆分到“精神分裂症，首次发作，完全缓解”（四级编码）不仅临床医生用不上，流病调查和临床试验也用不上。怕的是医政单位逼迫大家诊断时具体到四级编码，那就苦不堪言了。而且，我还感觉到，ICD-11这样大量把疾病具体情况塞进病名的做法，是DSM-IV的多轴诊断系统的借尸还魂。
总体上能够感觉到，DSM-5在小病种分拆过多这个缺点上是一直有抵制和纠正的自觉。它采取了“附加标注”的方式，比如在“分裂情感性障碍”之下不再分拆而是用“双相型/抑郁型、是否伴紧张症、初次发作/多次发作、目前为止缓解/部分缓解”等标注来进一步说明。多数时候使用的是简单的病名，需要详细之时也能应付，这是聪明的两全其美之举，这表明DSM-5在“病名”和“疾病的症状和状态等具体情况”这两者间的区分有深刻认识。不仅在这点，在其他多点上都能发现，ICD-11在全盘继承DSM-5、充分见识了DSM-5的改进和高明做法之后，还要有针对性地吸取甚至是扩大来自ICD-10的缺点。我觉得里面有一些很大的问题需要检讨。另外，DSM-5的制定者们会不会是因为DSM-IV的多轴诊断系统感到奇耻大辱，因而痛定思痛，在制定新标准时痛下了节制的决心？待核实。
（4）病名过长和难以使用
起名字最好既方便使用又准确。病名取得太长，口头上要用的时候就很困难，于是大家纷纷取小名儿，加重了名称的混乱。更可气的是有些病名取得长仅仅是因为啰嗦重复，比如例如举个例子打个比方试举一例ICD-10的“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍”，脑损害不就会出现功能紊乱吗？脑损害不也是躯体疾病中的一种吗？还有“脑疾病、损害和功能紊乱所致的人格和行为障碍”，你出来跟我说说“脑疾病、损害和功能紊乱”这三者到底有什么区别？行为不就是包含在人格中的吗？真是把人给气笑了。至于“通常起病于童年和少年期的其它行为与情绪障碍”也是太冗长了，改成“其他童少年精神障碍”即可。还有“重度的产褥期伴发的精神及行为障碍，无法在它处归类”，改成“重度的其他产褥期精神障碍”即可。
ICD-10的“使用酒精所致的精神和行为障碍”显得啰嗦，既然是酒精所致，那肯定是使用了酒精才导致的，难不成与之并列的还有个“目睹酒精所致”、“想念酒精所致”、“听说酒精所致的精神和行为障碍”不成？DSM-5就纠正了这个问题，它的是“酒精相关障碍”。但ICD-10的这个毛病被ICD-11给复活了，它变成“酒精使用所致障碍”。
DSM-5的“Other Specified Mental Disorder Due to Another Medical Condition（由于其他躯体疾病所致的其他特定的精神障碍）”真是把人绕晕了。而且中文翻译还画蛇添足，造成了病句：“由于”和“所致”两者有其一即可。
ICD-11在这点上甚至有变本加厉的趋势，如“与分类于他处的障碍或疾病相关的继发性精神或者行为综合征”为什么不改成“其他疾病相关精神障碍”？“与妊娠、分娩和产褥期相关精神或行为障碍，不伴精神病性症状”为什么不改成“生育相关精神障碍”？“反社会品行障碍”也很奇怪，难不成还有反社会的品行优良者？或者品性恶劣的受社会赞誉者？ICD-10的“急性而短暂的精神病性障碍”和ICD-11的“急性短暂性精神病性障碍”也令人发笑，难不成还有慢性短暂性的病？短暂本身就含有快速出现和快速消失的意思，如果真要加急性，那干脆贯彻到底，改成“急性发作性短暂性快速变化性及快速恢复性精神病性障碍”得了。
在中文的用法中，病名是个名字，最多是个长词，中间不应有标点符号的，要是有标点那就是句子了。要让中国的精神科医生跟患者解释病情，说“你患的是急性短暂性精神病性障碍”，停下喘口气继续说“多次发作”，再停下喘口气继续说“部分缓解”，那么患者就搞不懂这到底是一个病名还是一段疾病描述。这根本上是因为诊断标准制定者混淆了“病名”和“疾病描述”这两者的功能区别，他们试图把“疾病描述”大量地塞进“病名”中，结果搞得病名难以使用，但病名本身又不需要那么详细。就好像每次聊到康熙皇帝时如果都被要求叫“合天弘运文武睿哲恭俭宽裕孝敬诚信功德大成仁皇帝”那就完全无法交流了。
一个名字，就算既不准确也不高雅，至少得正经一点。ICD-11已经有点让人哭笑不得了，比如说整出了个新玩意儿叫“6A80心境障碍中，心境障碍发作的症状和病程表现”，实在是又臭又长又可笑，看起来就不像个正经名字。打个比方：日后我做了省委书记给同志们讲话，省委秘书主持道“接下来掌声有请‘陈智民的生平中·陈智民穿开裆裤那会儿的小鸡儿乱甩样子和傻乎乎模样’书记发表重要讲话”。
名字取得太长，很难记住也很难准确使用，这就迫使人们给它取各种简单的外号，不同圈子的人看到各种外号认不出来，这就造成命名的混乱。原本为了精确而大量堆砌字数，结果到头来既不方便也不精确。一个名字的长度最好在半个呼吸之内，如8个字的“短暂精神病性障碍”，再长的话就需要憋气，如果一个病名需要先憋气中间停下喘一口气然后再憋气才能念完，那这个病名就完全无法在口头上使用。
（5）精神分裂症诊断标准混乱
ICD-10的精神分裂症诊断标准思路混乱、过于庞杂、难以操作，几乎无法使用，简直就跟笑话一样。为什么会出现这样的问题，我猜测是因为不同门派或学者都想把自己的意见塞进去，最后各派达成妥协，搞出了一个各个方面都挨骂的缝合怪。
幸好从ICD-11开始改换门庭，投靠了DSM系统，但仍然顽固地保留ICD-10的一些痕迹，结果反而把这些痕迹的糟糕之处暴露得更明显。比如ICD-11把“言语紊乱”替换为两条即C.思维紊乱(思维形式障碍)和D.被动体验,被影响或被控制体验，这和“妄想”这条产生很大的重复。因为妄想是思维内容障碍，有内容障碍那么其形式多多少少也会有问题，如果患者的病情如果已经发展到出现一些比较特定的的思维形式障碍，那么此人的妄想已经丰富得不得了了。当患者有被动体验这个症状时，只要医生稍微问问为何会出现这个体验，精分患者几乎都会将之解释为“有东西要害我”，如果患者明确否认被害妄想，其实医生需要往强迫障碍的方向去鉴别。DSM-5在“妄想”之外提出“言语紊乱”一条，其实言语正是思维的外部表现，讲的还是思维，但因为言语毕竟是和思维不同的层次，所以并不显得非常重复。另外，ICD-11把“明显紊乱的或紧张症的行为”替换为两条即F.明显的行为紊乱和G.精神运动性症状(兴奋或抑制)，但这两条其实是一回事。ICD-11既然已经决定抄简洁精妙的DSM-5，结果抄出一个啰嗦混乱的版本，叹叹。
DSM-5也有一个缺陷，就是“C.这种障碍的体征至少持续6个月……”，这点毫无必要、在临床上也操作不了，实际上是自找麻烦、把自己给绕进去了。绕进去的后果是产生“精神分裂症样障碍”这个阑尾。我猜测原因可能和DSM-IV的多轴诊断系统一样，为了显示对ICD系统的超越而提出不成熟的东西。这点ICD-11没抄是对的，我估计DSM-6自己就会废除掉。
（6）与器质性相关的病种安排不合理
因为ICD系统本来就是全部病种的集合，像ICD-10那样所有精神障碍都放在“F”中、“F”中只放精神障碍的做法，也就是在精神障碍与其他病之间人为划分清晰界限，其实是没有必要的。ICD-10在文后附加精神科医生可能会用到的内科诊断编码，使精神科医生可以方便地用上其他科的诊断编码，就是很好的做法。DSM-5部分继承了这个做法，在文后附加了与精神障碍相关的社会心理问题的相关诊断，但遗漏了躯体疾病的诊断，真搞不懂。希望ICD-11的定稿，能够延续ICD-10 的聪明做法，甚至加以改进把分散地和各个精神障碍紧挨在一起。不过，明明已经想出好的替代办法，ICD-10仍然顽固地要在精神障碍与其他病之间划分界限，比如“非器质性睡眠障碍”、“非器质性障碍或疾病引起的性功能障碍”等。这种做法的思想根源是专科之间的门户之见，即“来找我的病人我全包下不需要其他科医生协助，要是不归我管就把病人踢走我也不去协助其他科医生”。但现在的大趋势是既有内科外科问题也有精神科问题的病人越来越多、越来越需要多学科医生联合处理、出现越来越多以病种为核心的联合诊疗中心。
在这点上，ICD-11具有难得的优点。比如说把睡眠障碍全部切割出去。导致睡眠障碍的有多个层次上的病因，像ICD-10只放入“非器质性睡眠障碍”固然思路清晰、在精神障碍-非精神障碍之间做了截决了断，但对临床上却显得不便，因为以睡眠问题来求治的患者是相对独立的群体而且可能多种原因混合，需要精神科医生和内科医生的协作甚至组成专门的睡眠科。而DSM-5把几乎所有睡眠障碍都包括进来，比如有明显器质性原因的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气、发作性睡病和不宁腿综合征等，嗜睡障碍也不强调非器质性。这点上最为有趣的是，最强调临床实用的ICD-10 和最强调逻辑清晰和严守本分的DSM-5互换了立场。相比之下，ICD-11就显出优越性：既然睡眠障碍横跨精神障碍内外，那干脆独立出一个与精神障碍并列的“睡眠-觉醒障碍”，彻底根除了争论。对性功能失调等横跨器质和非器质的病，也是整体独立出去。只是还做的不够彻底，“神经认知障碍”、“痴呆”和“神经发育障碍”也是跨界疾病，为何没有整体独立出去呢？
因为ICD系统是全部疾病的分类体系，在处理这个问题上天然有较大腾挪空间。DSM因为只局限于精神障碍，先天具有门户之见，所以在跨界问题上屡屡进退失据，比如把“排泄障碍”、“睡眠-觉醒障碍”、“性功能失调”就不分器质性和非器质性全包含进来，而像癫痫所致精神障碍、外伤所致精神障碍则全部排除出去。在日后DSM的改进版中在涉及器质性疾病时很可能还是左右为难。
对于跨界的疾病，无论是全部包含进来、全部排除出去，都没能解决跨界疾病的联合处理问题。我有一个巧妙的解决方案，是从ICD-10文后附加的内科诊断这个做法启发而来，见下文。
（7）病名中带着坏词脏字
精神症状学很大程度上是一个建构性的学科，也就体现在其病名是“想咋取就咋取”、得到大家公认就能成为正式名字。但需要注意取名儿的时候不要带入个人好恶和价值评判，更不能被政治意志和大众风潮裹挟而去。ICD-10在这点是做的不错的，甚至还能让人感觉出它的慈悲和善良，比如它的“Mental retardation（精神发育迟滞）”，似乎在对孩子们说“你只是慢了，而不是病了。你只是被别的东西给耽误了，而不是本身有问题”，对于数量庞大的除了智力偏低之外能够正常生活的孩子来说真是“温言一句暖三冬”。而DSM-5直接就是“Intellectual Disabilities（智力残疾）”，大概是太难听了，中文翻译者不得不改成“智力障碍”，不过如果能翻译成“智力失能”更好。ICD-11大概也是因为受不了，这个倒没抄而是定为“Disorders of Intellectual Development（智力发育障碍）”。但还是很生硬，而且在中文中缩略就成了“智障”。
DSM-5的“Gender Dysphoria（性别烦躁）”，不知道制定者和翻译者是什么感受，反正每次看到这个病名我就会很烦躁。还有DSM-5和ICD-11的“Paraphilic Disorders（性欲倒错障碍）”，paraphilia是性变态、性倒错、性偏差、性反常行为的意思，不能说翻译有问题。但这个名字让人顾名思义就联想到“倒行逆施、大错特错”。ICD-10的“性偏好障碍”，意思是无论这些“问题”在历史上和俗语中被叫成什么，既然是在性偏好这方面的障碍，叫性偏好障碍那就行了。也不用管性别烦躁到底是怎么个烦躁法，既然是性身份方面的障碍，叫性身份障碍即可。显得客观、冷静、学术中立，相比之下高下立判。
但ICD-10也有一些历史的残留，比如“Pathological gambling（病理性赌博）”、“Pathological fire-setting [pyromania]”翻译为“病理性纵火（纵火狂）”、“Trichotillomania”翻译成“拔发狂”，看了真是让人很抓狂。DSM-5在这方面有所进步但更加令人迷惑，一方面使用“偷窃狂”和“纵火狂”，一方面把“狂”和“障碍”都摆上即“Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder) ”翻译成“拔毛癖（拔毛障碍）”，一方面“Hoarding Disorder（囤积障碍）”和“Gambling Disorder（赌博障碍）”倒是只使用“障碍”。也就是说在同一个诊断标准内，同一个毛病有时候犯有时候不犯，真是谜之操作。按我说，把所有这些“病理性、症、癖、狂”统统改成“障碍”，即清爽，又整齐，岂不美哉？在ICD-11的英文版中已经都改成障碍了，如“Exhibitionistic disorder（暴露障碍）”、“Voyeuristic disorder（窥阴障碍）”、“Pedophilic disorder（恋童障碍）”、“Frotteuristic disorder（摩擦障碍）”。
中文翻译者基本上对英文原版亦步亦趋，而所以不用背黑锅。但有一个极大的问题，反而是出在中文翻译上，也就是这个“disorder”的翻译。大概是从ICD-10大范围改用“Mental disorder”这个概念后，日本人先翻译成“精神障害”，然后台湾人继承了过去翻译成“精神障碍”，大概同时或略晚中国大陆也接触了“Mental disorder”于是就跟着用了“精神障碍”。这个disorder在英语语境中大概没有那么难听，但中文的“障碍”是难听的，让人联想到“孽障、碍事、是个需要被清除的障碍”。而且从字面上翻译，也得不出“障碍”这个译名。反而严格从字面翻译得出的名字还好听一点，我觉得把dis和order合在一起，直接叫做“失序”不就行了嘛——你这个精神状态相对于主流的秩序是不同的、失去了主流的秩序，至于你的这个精神的秩序有什么毛病有什么坏处有什么历史包袱和脏臭名声，在“失序”这个名字中是没有指出甚至没有暗示。“精神失序”这个词比较客观、中立、严守科学研究的立场、在冷静疏离中有一种大悲悯。
（8）在病种重叠地带的处理容易引起混乱
这点涉及对一元论的理解，见上文。在精神分裂症和情感障碍之间，本来就有很大一块重叠区域，三个诊断标准又在中间提供了“分裂情感性障碍”也即同时符合两个病的诊断标准。也就是一个既有精神病性症状也有情感症状的患者，有三种诊断可能。理论上区分起来还算清晰：达到a没达到b、达到a也达到b、没达到a但达到b。但在临床上有极大的困难，因为临床上对于两类症状都具备的患者就经常为是精分还是双相打架，现在又多了一个选项，变成三方混战了。这就好像克什米尔，英国人撤退的时候说克什米尔可以归印度，也可以归巴基斯坦，还可以公投独立成一个国家，理论上倒是清晰，但埋下了巨大的政治的祸端。一开始就分清楚，谁也不图谁，谁都没有作妖的空间，大家就好相处了。要我说就按照一元论加等级诊断原则这么干：只要符合精分诊断标准的都划给精分，不符合精分的前提下符合双相那才打双相。
ICD-10在双相情感障碍的躁狂发作和抑郁发作中还夹了一个混合发作，这个做法不好。因为双相情感障碍的本质是情感的波动，躁狂中有抑郁、抑郁中有躁狂、一会儿躁狂一会儿抑郁，这本就是其固有的精神病理过程。大概ICD-10对双相一开始的认识就是纯粹的躁狂发作加上纯粹的抑郁发作，后来发现有混合的情况，于是像打补丁一样加了上去。其中的问题在于混合发作和躁狂/抑郁发作的界线在哪里？比如四个患者的情况分别为：有1个躁狂症状和9个抑郁症状，2个躁狂症状和8个抑郁症状，3个躁狂症状和7个抑郁症状，4个躁狂症状和6个抑郁症状，谁该打混合发作谁该打抑郁发作？这是自己给自己制造麻烦。ICD-10因为本身在运用时不太追求精确，所以问题不大。追求精确的DSM-5就必须正面解决了。DSM-5的办法是只分为躁狂发作和抑郁发作两种，如果夹杂有对方的症状，那么就附加一个“混合特征”的标注即可。这显示DSM-5在对“双相本身就具有混合性”这点上的理解要比ICD-10更深刻。至于不偏不倚的两类症状一样多的情况怎么办，DSM-5没说，可能是觉得在临床上总归会更像其中一种发作，就好像理论上丢硬币除了正反面还会有站立的情况但在实际中并不需要考虑。如果按照我下文提供的方案，根本不去区分目前具体为何种发作，那连这个小瑕疵都能消除掉。至于ICD-11嘛，又把混合性发作捡回去了。
临床上许多抑郁障碍患者有焦虑，焦虑障碍患者有抑郁，那么那些两类症状都具备且都达到诊断标准的怎么办？ICD-10单独列出“F41.2混合性焦虑和抑郁障碍”，但放在“F41其他焦虑障碍”之下的比较角落的位置，算是一个含糊的调和态度。DSM-5就很清晰，没有这个混血儿。遇到都达到标准的患者怎么办，我没找到说明，可能DSM-5觉得哪一个更重一点就只打哪个诊断，也可能DSM-5觉得可以打共病诊断。按我下文提供的办法，把抑郁障碍视为慢性应激障碍，同时还符合“广泛性焦虑障碍”诊断标准的就只打“慢性应激障碍”，就能很好解决问题，不过这个改动比较激进。如果不改抑郁障碍的名字，人为地专门规定一下抑郁障碍的等级优先于广泛性焦虑障碍，也行。至于ICD-11嘛，又把“混合性抑郁焦虑障碍”捡回去了。有趣的是，在病种重叠地带的处理上，DSM-5有时候思路清晰有时候思路不清，ICD-10和ICD-11倒是持之以恒地思路不清。
（9）诊断系统之间的混淆
按理说，精神障碍的划分和命名是建构性的东西，那么你们专家关起门来吵，开了门要给我们提供一个统一的版本。但因为历史传承以及学派斗争的缘故，长期存在两大系统的并立，这严重损害精神科的权威性，也造成临床上的混乱。更具体的原因是，本应一统天下的ICD-10因为设计缺陷和更新缓慢而声望不高，而地方性的DSM系统因为在临床科研运用上得到偏爱、更新改进比较快、考虑更为周全精当而获得超出美国的影响力。
ICD-10在ICD系统中需要和其他非精神科的病种配合、也受到总体的编码系统的束缚、需要突出全球实用性而在诊断条目上保持模糊、需要突出全球通用性而对不同国家的专家做出妥协。DSM-5就显得精致得多，它本来就是在ICD的基础上做出一个适合美国医生做科研用的特化版本，于是能针对ICD的缺陷进行改进，也要处处显摆他们在见识上的高明和考虑上的周全。最一言难尽的是ICD-11，因为突破了ICD-10 的编码系统束缚，因而能够全面向DSM靠拢，编委会也是为了弥合两者而煞费苦心地邀请不少DSM的人进入，以至于ICD-11看起来就像DSM-5的小修版本。但最致命的是，抄了，但没全抄。这种大体相似却在小细节有区别的，最容易造成记忆混淆和指代上的歧义。比如精神分裂症的诊断标准，DSM-5是5条，ICD-11是7条。比如DSM-5的“神经认知障碍”包含了所有痴呆，但ICD-11的“神经认知障碍”是和“痴呆”并列的一级编码。比如ICD-10的是“急性而短暂的精神病性障碍”、DSM-5的是“短暂精神病性障碍”、ICD-11是“急性短暂性精神病性障碍”，我现在只祈求DSM-6或ICD-12不要改成“短暂性精神病性障碍”或“短暂的精神病性障碍”。
ICD-11本来约DSM-5一起出，结果DSM-5在2014年就出了，ICD-11在2022年还未定稿。而且呢，既然要抄人家，就老老实实抄，还非得把ICD-10 的一些缺陷继承下来，还在一些小的细节上调整调整顺序、在病名上加加减减几个字。我估计DSM的人出于心高气傲和避免被覆盖，会在数年后出一个再次和ICD-11拉开差距的DSM-6。
4.2我的一些意见
（1）需要抵制“***到此一游”和“和尚摸得，我摸不得？”的心理
疾病分类体系制作出来后每个人都必须用，因此制作的人会觉得这是一个制造大范围影响的杠杆、是个“名留青史”的机会，所以在制作的时候总想着往里面塞点自己的东西，不然总感觉自己白加入编写委员会了，至于这样的改动是不是有意义、会不会加重混淆、加重临床使用的困难、是不是改得更不合理了，似乎已经成了次要的问题了。这就是一种去某个地方旅游一趟就要找个地方刻下“***到此一游”的心态，即使这样会破坏文物古迹也在所不惜。
而且，每一代制作者往里面加点东西，总觉得自己的改动和添加仅仅是往荒谬的方向略微推进一小步，总觉得并不比前辈和同僚的添加更加夸张。至于日积月累所造成的极度繁琐和极度荒谬，他们就顾不上了。前辈在制作前一版，或者同僚和自己一道制作同一版，看着人家大肆添加，自己别说大力呼吁做减法，就算只是添加得比较少，都会感觉自己吃了亏，这就是“和尚摸得，我摸不得？”的心态。于是互相间竞争着比谁更能留下更多改动，甚至互相狼狈为奸也即我支持你提出的添加换来你支持我提出的添加，大家一起添加，爽歪歪。就算有人“金猴奋起千钧棒,玉宇澄清万古埃”，在其后的一版中肯定还是“妖雾又重来”。变得越来越繁琐，几乎是这些诊断标准无法摆脱的命运。
（2）在跨界疾病上，采用“伴随诊断”
用“跨界疾病”来指代那些可能被划入器质性疾病也可能被划入精神障碍的一些病。这些病都有精神症状，其中又可分为：1.有可识别的器质性原因（如血管性痴呆、路易体痴呆、神经梅毒、癫痫、外伤所致精神障碍、一些智力障碍等，其实也包括遗忘综合征等和精神活性物质相关的），2.有器质性原因但暂时不能识别或暂时还没能发现明确器质性病因（如发作性睡病，其实精神分裂症、孤独症、注意缺陷多动障碍也属于该情况等），3.有些病其性质本质上是综合征、其病因既可能有器质性的也可能有非器质性的（如早泄既可能来自器质性原因也可能来自心理原因，其他如失眠症、未能检查出病因的多种躯体不适/躯体形式障碍、进食障碍、性别认同障碍、缄默症、人格改变等）。
三个诊断标准的问题见上文。我的办法是“伴随诊断”。其思想核心是“主权在你，共同开发”，也就是强调跨界疾病需要内外科优先处理和排除、以器质性疾病作为主诊断，同时精神科诊断以“伴随诊断”的名义进行伴随并介入。比如1.以痴呆收入精神病院的病人发现有脑卒中，那么请神经内科医生来会诊或转病房，打“脑卒中，器质性精神障碍”，精神科医生仍然需要去协助处理痴呆、言行紊乱和心理问题。2.和上一种情况一样，如果没有伴发精神症状就不用伴随诊断；3.比如早泄病人来就诊，需要男科医生先接诊先去寻找器质性问题，如果确定，如果处理了效果不佳或者怀疑伴随有心理问题，请精神科医生来协助，诊断就打“早泄，器质性精神障碍”。如果男科医生认定仅仅为器质性问题，那么不需要伴随诊断。
对于在诊断标准的书面编排中，在相应的内外科疾病分类之后提及可以打相应的用于伴随的“器质性精神障碍”，在相应的精神障碍疾病分类的类别之前提及需要优先诊断的内外科疾病。
至于伴随诊断的具体病名，我建议直接用“器质性精神障碍”这顶大帽子包打天下，因为既然有器质性病因，那么在其之上的精神症状无论多么像焦虑障碍或者抑郁障碍都没资格构成精神障碍。如果真的顶不住压力要继续分类的话，我建议也一定要节制，最多按照“精神病性障碍、双相障碍、焦虑障碍”这样的一级编码来分类，如果不节制的话，整个精神障碍分类都会被搬进去。
这个概念有点类似于“共病诊断”，不同在于所共病的是另一个领域独立的疾病、各治各的即可，但“伴随诊断”所伴随的东西可以是精神症状也可以是精神障碍、治疗以内外科为主而精神科更注重的是处理精神症状。
“伴随诊断”这个概念的好处是规定了跨界疾病是两方都可以管且两方都应该管，因而避免在跨界疾病中划下一道粗暴的硬边界。在实际应用中，避免了病人不知道该去哪，避免了好治的病人两边抢、难搞的病人两边踢的问题，而且更重要的也是不便言明的是，这能为综合医院精神科的权势扩张提供理论依据。
4.3我的建议版本
以下斜体字为我的建议版本，括号内的正体字为对正文的解释而非正文的一部分。以ICD为基础。以小数点来分隔编码的级别，最多只到三级编码。要求诊断必须精确到最小级编码（一般只到二级编码），一级编码仅作为疾病的分类名而不作为正式病名。
虽然我提出了我的版本，但根本上我希望这些“诊断标准/分类体系”能够简洁、统一、好用，如果我的版本加剧了名称的变动和混乱，那么我宁可不要被采纳。
1器质性相关精神障碍
1.1器质性精神障碍（在我看来，“神经认知障碍”和“神经发育障碍”最终要么像癫痫那样被划入神经病学，要么像睡眠-觉醒障碍和性功能障碍那样被划分出单独一类。这以上这四类病，还有其他所有跨界疾病，都放在这里面。在其中附加对其他大类的编码的介绍）
2成瘾相关障碍（虽然有极少数情况是单次大量使用中毒，或者停用后仍然有精神症状，但这既然是精神活性物质，根本上都与成瘾相关，所以简洁一点直接叫“成瘾相关障碍”即可）
2.1酒精相关障碍（所有一级编码统一用“**相关障碍”）
2.1.1酒精使用障碍
2.1.2酒精中毒障碍
2.1.3酒精戒断障碍（所有名称后面统一用“**障碍”，以便于记忆）
2.1.4其他酒精相关障碍
（以下略。建议物质按照某种顺序来排列，比如成瘾性从小到大或者使用人数从大到小）
3思维整合相关障碍
3.1思维整合障碍（改名问题见下文）
3.2短暂精神病性障碍（删除分裂情感性障碍）
3.3妄想性障碍
3.4分裂性障碍（为了和“妄想性障碍”名称一致，而把“分裂型障碍”改为“分裂性障碍”）
3.5其他精神病性障碍（把所有二级编码中的“其他特定”和“未特定”都合并在“其他”中）
4强迫相关障碍
4.1强迫障碍
4.2躯体变形障碍
4.3囤积障碍（以下略）
5.情感波动相关障碍（本人认为双相障碍的本质是情感波动，而且该病有多种情感相并非只有双相）
5.1重性情感波动障碍（相当于双相I型障碍，之所以不用I，是因为混入罗马字母而显得不整齐）（病名为连续的长词，中间不允许夹入“，-/”这些乱七八糟的符号）（在情感波动障碍中，混合性的特点就是应有之意，无需特别分类，只需要标注即可）（在我看来，往下根本就不需要区分目前是躁狂发作还是抑郁发作，因为不管目前表面症状为何，其核心的精神病理过程只有一个）
5.2轻性情感波动障碍（相当于双相II型障碍）
5.3环性情感障碍（统一改成情感障碍，不要一会情感一会心境一会情绪的）（删除混合发作）
5.4负性情感障碍（相当于“破坏性心境失调障碍”，我嫌破坏性不好听。这个以“发脾气”为主要特征的病，我觉得很有价值，见下文）
5.5其他情感波动障碍
6成瘾行为相关障碍
6.1赌博障碍
6.2游戏障碍
6.3其他成瘾行为相关障碍
7性心理相关障碍
7.1性别认同障碍（即“性别烦躁”）
7.2恋物障碍
7.3异装障碍
7.4露阴障碍
7.5窥阴障碍
7.6恋童障碍
7.7虐恋障碍
7.8多重性偏好障碍
7.9性取向障碍（即“自我不和谐的性取向”，为何仍然保留该诊断，见下文）
7.10其他性心理相关障碍
8焦虑相关障碍
8.1广泛性焦虑障碍
8.2分离焦虑障碍
8.3特定恐怖障碍（其下如果忍不住，可以分出一些三级编码来，虽然我还是觉得没必要）
8.4社交焦虑障碍
8.5选择性缄默障碍
8.6慢性应激障碍（也就是原来的抑郁障碍，本人认为抑郁本质上是对多种生活事件的泛化的潜隐的慢性应激。但这个观点比较激进。也可以恢复“抑郁障碍”的原名，也可以放在情感波动障碍的后面作为单独的一级编码）（这个概念其实已经把“延长哀伤反应”包含进去了）（如果患者既符合8.6也符合8.1，那么只诊断8.6，而不是单独划分出“混合性焦虑和抑郁障碍”。如果同时符合8.6和其他的8.x，那么可以共病诊断）
8.7慢性潜隐性应激障碍（即“恶劣心境”）
8.8急性应激障碍（创伤及应激相关障碍，本质上还是焦虑，应该合在一起）
8.9依恋障碍
8.10创伤后应激障碍
8.11适应障碍
8.12其他焦虑相关障碍
9进食相关障碍
9.1避食障碍（即“回避-限制性摄食障碍”）
9.2厌食障碍
9.3贪食障碍
9.4暴食障碍
9.5异食癖
9.6反流障碍（即“反刍-反流障碍”）
9.7其他进食相关障碍
10躯体形式相关障碍
10.1躯体形式障碍
10.2疑病障碍
10.3其他躯体形式障碍
11分离相关障碍
11.1分离性身份障碍
11.2分离性遗忘障碍
11.3分离性感受障碍（即“人格解体/现实解体障碍”）
11.4其他分离相关障碍
12冲动控制相关障碍
12.1失控性纵火障碍（即“纵火狂”。不要又是“狂”又是“强迫性”的，既然是控制出了问题，就统一改成“失控性”嘛，一家人要整整齐齐）
12.2失控性偷窃障碍
12.3失控性性行为障碍（即“强迫性性行为障碍”）
12.4暴怒障碍（即“间歇性暴怒障碍”。暴怒肯定是间歇性的喽，难道还有人能连续几天、每天持续从早到晚暴怒？也不需要“失控性暴怒障碍”，暴怒本来就有失控性的意思）
12.5其他冲动控制相关障碍
13人格障碍（人格障碍往下继续分型，是最自然的思维。ICD-11比DSM-5更进一步，那个按照“特征”来描述人格障碍的尝试不知道能否成功，也可能会被改回来。这里还是沿用ICD-10 的划分）（人格障碍已经是正常与精神障碍之间边界模糊且幅度较小的一块区域，还要再划分轻中重度既没道理也难以操作）（我认为人格障碍就是精神障碍的人格基础，所以按照五行表的划分，五大类精神障碍分别有与之对应的人格障碍）
13.1偏执型人格障碍（此处之前本应有一个“器质性人格改变”来对应“记忆和意识层面”，但这个概念已经被合并进入“器质性精神障碍”）（“偏执型人格障碍”对应的是阳性症状为主的精分，构成“偏执型人格障碍-妄想性障碍-思维整合障碍”的三个阶梯）
13.2分裂型人格障碍（即ICD-10的“分裂样人格障碍”，统一改成“**型人格障碍”。在这个编码对应的是以阴性症状为主的精分的病前人格，“分裂型人格障碍-分裂性障碍-思维整合障碍”呈距离相等的递进）
13.3强迫型人格障碍
13.4情感波动型人格障碍（作为“情感波动障碍”的人格基础，构成“情感波动型人格障碍-环性情感障碍-情感波动障碍”的三个阶梯。“边缘型人格障碍”之所以没有被独立出来，是因为并没有哪个精神障碍以其作为人格基础）
13.5即乐型人格障碍（如果我的“五行表”的划分是正确的话，“成瘾相关障碍”和“成瘾行为相关障碍”有自己的人格基础，在这个位置应该有一个“即乐型人格障碍”，即追求即时享乐、追求短暂强烈的刺激、不能为长远目标进行忍耐和节制。即乐型人格障碍患者更容易成瘾。但这个观点新提出，不成熟）
13.6失谐型人格障碍（如果我的“五行表”的划分是正确的话，“性心理相关障碍”中的“性身份障碍、性取向障碍”有自己的人格基础，在这个位置应该有一个“失谐型人格障碍”，即在个人追求和社会角色之间左右为难、左支右绌，要么在适应社会期待中过分压抑自己，要么在纵容自己欲望时突破社会底线。但这个观点新提出，不成熟）
13.7焦虑型人格障碍（即“回避型人格障碍”，回避的本质是焦虑，把回避提升到焦虑是为了更有包含性。构成“焦虑型人格障碍-广泛性焦虑障碍/社交焦虑障碍-特定恐怖障碍”的三个阶梯）
13.8依赖型人格障碍（也是“焦虑相关障碍”的人格基础）
13.9表演型人格障碍（是“躯体形式相关障碍”和“分离相关障碍”的人格基础）（因为并没有哪个精神障碍是以“自恋型人格障碍”作为人格基础的，所以我把这个删了）
13.10对立违抗障碍
13.11品行障碍
13.12悖德型人格障碍（即“社交紊乱型人格障碍”。我嫌“社交紊乱”不知所云，又嫌“反社会”太过难听）（“对立违抗障碍/品行障碍/悖德型人格障碍”在大体上可以视为“冲动控制相关障碍”的人格基础）
13.13非器质性人格改变（由器质性疾病引起的人格改变放在“器质性精神障碍”中）
13.14其他人格障碍
14其他精神障碍（“做作性障碍”既然是装病，那就不是病，应该作为一种情况放在“其他精神障碍”中）
以该分类体系的名称放入五行表，就显得简洁清晰很多。
