中医诊断学-望诊之望舌（一）望舌质

舌诊被认为是中医望诊的核心技能，就在这几年开始，越来越多的中医师通过连接视频的方式为患者进行诊断或者复诊。非当面的方式进行诊断，中医师一些诊断方法无法实施，比如无法实施触诊、按诊，尤其是脉诊无法实施的情况下，舌诊就显得尤为重要了。 舌诊自古以来就被中医师广泛运用作为诊断疾病的重要方法之一。通过观察舌质和舌苔的特征，中医医生可以获取关于患者心、神的病变，脾胃的功能状态，其他脏腑的病变，人体气血津液的盛衰等信息，从而辅助判断疾病的性质和病机。 顺便提一下，人体的经脉系统与舌之间联系非常紧密，就我知道的列举如下：舌为心之苗，手少阴心经系舌本；舌为脾之外候，足少阴脾经连舌本散舌下；足厥阴肝经络舌本，而肝藏血，主筋；足太阴肾经循喉咙夹舌本，而肾藏精；肺本身上系于咽喉，与舌根相连；足太阳膀胱经结于舌本。当这些脏腑出现病变时，在舌质和舌苔上就不可避免的会出现有规律的表现，这是中医的整体观念。中医认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。 好的。那么中医望舌，主要是望什么？ 望舌包括望舌质、望舌苔。 舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。正常的舌形适中而扁平、运动自如、柔软灵活；颜色淡红而鲜明润泽，不胖不瘦，不老不嫩，大小适中，无异常形态。 舌苔是指正常人舌背上的一层苔状物，正常的舌苔薄白而润的平铺在舌面，在舌面中部、根部稍厚，透过舌苔能隐隐见到舌质。 先说说望舌质。 一、望舌神 1、有神之舌，又称荣舌，舌色红活、润泽，运动灵敏自如。荣舌是谓有神，虽病亦属善候。荣舌主要反映津液充足，气血充盈，精神健旺。《辨舌指南·辨舌之神气》曰：“凡舌质有光有体，不论黄白灰黑，刮之而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。” 2、无神之舌，又称枯舌，舌色干枯而晦暗无光、死板而毫无生气，运动失灵。枯舌是谓无神，属凶险恶候。枯舌主要反映津液匮乏，气血大亏，精神衰败。《辨舌指南·辨舌之神气》说：“若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。” 二、望舌色 舌色，即舌体的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。 1、淡红舌，舌体颜色淡红润泽，白中透红。淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人。疾病时见之多属病轻。淡红舌主要反映心之气血充足，胃气旺盛的生理状态。舌色与肤色的形成原理相似，红为血之色，明润光泽为胃气之华，正如《舌胎统志》说：“舌色淡红平人之候，……红者心之气，淡者胃之气。”外感病初起，病情轻浅，尚未伤及气血及内脏时，舌色仍可保持正常而呈淡红；内伤疾病时见之，提示阴阳平和，气血充盈，多属病轻，或为疾病转愈之象。 2、淡白舌，舌色比正常浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡白舌。如舌体色白，全无血色，则称为枯白舌，主气血两虚、阳虚。枯白舌主伤精、脱血夺气。气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，无以推动血液上充于舌，致舌色浅淡。阳虚则内寒，经脉收引，使舌的血行减少，也可见舌淡。 3、红舌，舌色较正常舌色红，呈鲜红者，称为红舌，主实热、阴虚内热。血得热则行，热使血管扩张、血行加速，热使气血沸涌， 致使舌体脉络充盈而舌色鲜红；或阴虚水涸，虚火上炎于舌络而舌红。舌色稍红或仅见舌边尖红，多提示外感表热证初起。舌尖红赤破碎，多为心火上炎。舌两边红赤，多为肝经热盛。舌色红而有苔者，多属实热证；舌色鲜红少苔或有裂纹、舌体瘦小多为虚热证。《辨舌指南》说：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。” 4、绛舌，较红舌更深或略带暗红色者，谓之绛舌，主里热亢盛、阴虚火旺。绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成原因一是邪热亢盛，气血沸涌，舌部血络充盈而舌红绛；二是因热入营血，耗伤营阴，血液浓缩，血热充斥于舌而舌绛；三是可因阴虚水涸，虚火上炎于舌络而舌红。所以，绛舌比红舌的病情深重。舌色红绛而有苔者，多由外感热病热入营血或内伤杂病，脏腑阳热偏盛所致，属实热证；《辨舌指南》说：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。”舌色红绛而少苔或无苔者，提示胃、肾阴伤，多由热病后期阴液受损，或久病阴虚火旺，属虚热证。《辨舌指南》说：“绛而光亮者胃阴亡也。”“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也”。 5、青紫舌，全舌呈均匀青色或紫色，或局部现青紫色斑点，均称青紫舌。青紫舌还有多种表现，舌淡而泛现青紫色，则为淡青紫舌；红绛舌泛现青紫色，则为紫红或绛紫舌；舌上局部出现青紫色斑点，大小不一，不高于舌面，称为“瘀斑舌”或“瘀点舌”。青紫舌是气血运行不畅所致。全舌青紫，表明瘀血较重，多是全身性瘀血所致；舌有紫色斑点者，瘀血程度较轻，多见于瘀血阻滞局部，或局部脉络损伤所致。紫舌色的深浅与寒热性质有关。舌色淡紫或紫暗而湿润，多见于阳虚阴盛之证。多由阴寒内盛，阳气不宣，气血不畅，血脉瘀滞而致；舌色青为寒凝血瘀之重证，提示阴寒内盛，阳气受遏，血行凝泣所致。舌色紫暗或绛紫舌而干枯少津，舌苔少而干，多见于热证，提示热毒炽盛，深入营血，营阴受灼，气血不畅。舌色泛现青紫或出现瘀斑是由肺失宣肃，或肝气不疏、血行不畅、或气虚无以推动血行而致血流障碍。青紫舌还可见于某些先天性心脏病或药物、食物中毒等病症。此外色紫暗或舌上有斑点，多为瘀血内阻所致。 三 . 望舌形 舌体的形质包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹和齿痕等方面。 1、舌之老、嫩：舌质纹理粗糙或皱缩，舌体坚敛苍老，舌色较暗者为老舌；舌质纹理细腻，舌体浮胖娇嫩，舌色浅淡者为嫩舌。老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。舌质老嫩是形质的综合表现。老和嫩是疾病虚实的标志之 一。《辨舌指南》曰：“凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”邪气亢盛，充斥体内，正气未衰，邪气壅滞于舌，故见舌质苍老。气血不足，无以上充于舌； 2、舌之胖、瘦：舌体比正常的人大而厚，伸舌满口，称为胖大舌。舌体胀大满嘴，舌色鲜红或青紫，甚则舌肿胀而不能收缩回口中，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。胖大舌多主水湿内停，肿胀舌主心脾热盛、外感湿热。瘦薄舌主气血不足、阴虚火旺。胖大舌多因脾肾阳虚，气化失常，津液输布障碍，体内水湿停滞所致。舌色淡白，舌体胖大者多为气虚、阳虚。舌胀大而色红者多为里热。舌肿胀色红绛，多见于心脾热盛，热毒上壅。瘦薄舌总由气血阴液不足，舌失濡养所致。舌体瘦薄，舌色淡白者，多见于久病气血两虚，血不上荣；舌体瘦薄，舌色红绛，舌干少苔或无苔，多见于阴虚火旺，阴液亏虚无以滋养舌体故舌瘦薄，阴虚火旺则舌色红绛，阴液不能上承则舌干少苔或无苔。 3、点舌、刺舌：点，是指突起于舌面的红色或紫红色的星点。大者称星，小者称点。色红者称红星舌或红点舌；色白者称白星舌。刺，是指蕈状乳头增大、高突，并形成尖峰，形如芒刺，抚之棘手，称为芒刺舌。点和刺相似，可以并见，故合称点刺舌。点刺舌最多见于舌尖部。点刺舌提示脏腑阳热亢盛，或为血分热盛等。根据点刺所在部位，一般可以推测热在何脏，如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛；舌两边生点刺为肝胆火热等等。点刺数目的多少与邪热程度有关，点刺越多，邪热越盛。观察点刺的颜色，可以估计气血运行情况以及疾病的程度。如点刺鲜红为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫为热盛而气血壅滞。 4、裂纹舌：舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等，统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；裂纹可呈现“人”、“ 1 ”、“井”等形状，严重者可呈脑回状、卵石状、或如刀割、剪碎一样。如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。裂纹舌多见于精血亏虚，或阴虚火旺，或脾虚气弱者。裂纹舌多由舌体失养，舌面乳头萎缩或组织皲裂所致。是全身营养不良的一种表现。舌色淡白而裂者，是血虚之候，多为血虚血不上荣于舌所致，故《辨舌指南》认为：“有纹者血衰也。纹少，纹浅者衰之微；纹多、纹深者衰之甚也。”舌色红绛而裂，则由热盛伤津，或阴虚火旺，阴津耗损，舌失濡养所致。全舌绛色，或有横直裂纹而短小者，表明阴虚液涸。舌色淡白胖嫩边有齿痕又兼见裂纹多为脾虚气弱，舌体失养所致。在健康人中也有一些人在舌面上有纵、横间深沟，裂纹中有苔覆盖，且无不适症状，为先天性舌裂，有别于病理性裂纹舌。 齿痕舌：舌边缘有牙齿压迫的痕迹，多伴舌体胖大，主脾虚、水湿内盛证。舌边有齿痕，多因舌体胖大受牙齿挤压所致。故多与胖大舌同见。舌淡胖大而润，舌边有齿痕，多由寒湿壅盛体内，或阳虚水湿内停而致；舌色淡红，舌边有齿痕，常见于脾虚、气虚；若舌红肿胀满口，舌边有齿痕，为湿热痰浊内蕴。此外，有先天性齿痕舌者，多见舌体不大舌淡红而嫩，边有轻微齿痕；病变中见之表明病情较轻，常见于小儿及气血不足患者。 四、望舌态 舌态，指舌体的动态。正常的舌态是舌体柔软，活动灵活，收缩自如。这是脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀的表现。 要判断一个人的舌态是否正常，并不需要这个人将舌头伸出口外动一动才能判断，而是只需要通过这个人的语言行为就可以判断了，一般来讲，只要言语正常，舌体的动态基本上都是正常的。 常见的病理舌态主要包括萎软、僵硬、歪斜、颤动、吐弄和短缩六种，这六种舌态的变化通常预示着病情比较重。 1、痿软舌，舌体软弱无力，不能随便收缩自如，言语困难，多见于阴虚、气血两虚的病人，这是因为阴液亏虚，气血亏虚，使舌肌筋脉失养，而使舌体痿软。其中，舌痿软且舌色红绛少苔，多属热病伤阴或阴虚火旺；舌痿软且舌色枯白无华，多属气血两虚；舌红干而渐痿者多属肝肾阴虚。 2、强硬舌，舌体失其柔和，活动不灵，语言蹇涩。强硬舌虽为局部表现，但与内脏病变关系密切，多属热入心包或高热伤津或风痰阻络。其中，舌强硬且舌红绛少津、苔黄多属热盛；舌强硬且舌苔厚腻，多属风痰阻络；舌强硬，伴语言蹇涩，偏瘫眩晕属中风。 2、歪斜舌，舌体偏向一侧，或左或右，常前半部歪斜明显，多见于中风、或中风先兆。歪斜舌，多因为肝风内动，夹痰夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络而导致的。经络病变的一侧，舌肌收缩无力，而健侧舌肌收缩正常有力，因此伸舌时舌向健侧偏斜，歪斜舌通常见于中风，或者是中风先兆以及中风后遗症的患者。 4、颤动舌，舌体不自主震颤抖动，轻者伸舌时颤动，重者不伸舌时也颤动不宁。颤动舌多为肝风内动征象，可因热盛、阳亢、阴虚、血虚等所致。其中，舌淡白而颤动属血虚动风；舌绛紫而颤动属热盛动风；舌红少津、少苔而颤动属阴虚动风、肝阳化风； 此外，长期酗酒，酒毒内蕴之人也可以见到舌体颤动。 5、吐弄舌， 吐舌指舌伸于口外，慢慢收回；弄舌指伸舌即回缩，如舌舐，或反复舐口唇四周，掉动不宁。吐弄舌一般都属于心脾有热，亦见于先天愚型儿。其中，吐舌多属心脾有热或疫毒攻心，或心气已绝之病危；弄舌多属热盛动风先兆。 5、短缩舌，舌体卷缩、紧缩，不能伸长，严重者舌不抵齿，多与痿软舌并见，多为病情危重征象。其中，舌短缩，伴见色淡或青紫而润，属寒凝筋脉或气血虚衰；舌短缩，伴见色红绛而干，属热病伤津太甚；舌短缩而胖大，属风痰阻络。注意也有先天性舌系带过短，亦可出现舌短缩，无重病之象，不属病态，应与短缩舌鉴别。 五、望舌下脉络。 望舌下络脉，舌下脉络是指舌头卷翘起来后，舌体下面舌系带两侧的两条较粗的青紫色脉络，中医称之为舌下脉络。望舌下脉络是我们舌诊里面最直观、直接的诊断患者有没有瘀血或瘀血的严重程度的简单、直接的依据。 1、正常的舌下脉络：颜色青紫，不长不短，无分支、无扭曲、无怒张和无紫点、无瘀点。 2、舌下脉络粗长如网：舌下脉络粗胀增长，呈现紫色或紫黑色网状，这是气血瘀滞的征象。3、舌下脉络曲张：舌下脉络明显曲张增粗，颜色呈青紫或紫暗色，这多是气滞血瘀，血行不畅导致的。 4、舌脉淤血：舌下脉络或者是细小，脉络呈现青紫或青黑色；或者是脉络如紫色珠子状，有大小不等的淤血结节，这是瘀血的征象，瘀血可以是寒热气滞痰湿阳虚等等的诸多因素造成的。 以上是讲述中医望舌的开篇总论和望舌质的部分，下一篇将直接进入望舌苔。