以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1982年6月15日凌晨3:15左右,载有315人的Amtrak 5次旅客列车(San Franclseo Zephye)运行至衣阿华州爱默生境内,伯灵顿北方铁路公司管内2道上以74mph的速度行驶,突然遇到洪水淹没并冲毁的线路后脱轨.事故造成1名乘客死亡,27人受伤.直接经济损失3,381,940美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1982年9月14日晚22:00刚过,警方就开始对爱荷华州西南部马尔文,黑斯廷和爱默生镇的部分居民进行疏散,因为晚上早些时候的暴雨引发了洪水.所有相隔约5mile的城镇都是伯灵托北方铁路(BN)的车站

负责控制BN盖尔斯堡分局主要铁路列车运行的调度员驻扎在伊利诺斯州的西塞罗(Cicero),西塞罗位于东部约450mile处的爱默生.西塞罗的首席助理调度员说,大约晚上22:10他意识到调度员的控制台上有信号断电指示,该症状也发生在下午18:30左右.助理总调度员说,在西塞罗的调度员接到其他断电信号后,他联系了衣阿华州太平洋枢纽的接线员,请他打电话给当地的信号维护者来解决这个问题

西塞罗的助理总调度员说,晚上22:30刚过他无意中听到邻近林肯区调度员的无线电谈话,指出内布拉斯加州东南部有高水位和使用额外的轨道检查巡逻.助理调度员说,在晚上23:00结束他的值班期前,他通知了林科分局额外的轨道巡逻和天气预报

住在黑斯廷斯的埃默森地区的轨道检查员说,他在当晚22:30左右听到了龙卷风警报的声音.他说,15-20min后雨停了“我上了车后开车去了检查点…噢不,离黑斯廷斯大约0.5mile,看看有多少损失和水.”他说他在黑斯廷斯的一个十字路口观察到了BN的轨道,“在我看来任何地方都没有任何损害,所以我回家了”他没有向任何人报告他的发现.根据BN对西塞罗调度员的电话录音,太平洋枢纽的接线员打电话给西塞罗调度员

晚上22:31报告说他联系了信号维护者,营办商表示一旦大雨停止,信号维护者将前往马尔文的信号位置.当晚23:51,信号维护者与西塞罗调度员联系,报告他已经解决了信号问题并确认调度员的控制台上的电源指示灯不再亮

信号工和丘埃罗调度员讨论了马尔文地区的一般天气情况.信号工报告说,他在高速公路上开车穿过了水,一些路面积水.调度员提到可能会命令轨道巡逻队在轨道上行驶以确定水是否影响了轨道,信号维护人员说轨道处于高填充状态.调度员接着说:好吧……可能要等到早上晚些时候我们才需要从河流或铁轨较低的地方向东行驶,信号维护者后来向NTSB调查人员表示,在6月15日凌晨24:15左右开车经过爱默生时,他没有注意到任何洪水,疏散或其他不寻常的情况

太平洋枢纽的投票人说,在午夜结束他的值班期时他建议他在林肯地区增加轨道燃油.凌晨24:40左右,在U.3号公路34号往东回家的路上,司机不得不在艾默生附近的印第安溪桥停车,因为水淹没了桥.1辆托瓦交通部的皮卡车和1辆警长的车被用来阻挡通往大桥的通道,接线员说他在小雨中坐在自己的车里.直到凌晨1:30然后,他和公路部门的员工一起坐上了皮卡车一直坐到凌晨3:30.他说他和公路部门的员工讨论了水的问题,公路部门的员工正在和其他人讨论埃特纳森周围的情况

人们在皮卡上争抢一台双向收音机.接线员说他没有试图就艾默生的洪水情况与BN联系,因为铁路路基比街道高几英尺.凌晨4:05左右,洪水退去后车辆获准继续行驶在印第安溪桥上

按照县治安官的要求,爱默生市的商业电力在凌晨2:10被切断(直到8:000才恢复)治安官表示,爱默生的洪水在凌晨2:00左右达到了顶峰并在凌晨2:00前一直保持在顶峰,这时水开始慢慢退去.快到凌晨3:15的时候,爱默生的疏散还在进行中,Amtrak 5次客车在2道以78mph的速度向西穿过该镇,列车始发与伊利诺伊州芝加哥站,开往加州旧金山站.比预定时间晚了大约1h,此时列车由副司机驾驶.他是一个合格的机车乘务员

这名机车乘务员告诉NTSB的调查人员,在坐在机车北侧机车乘务员座位上的副司机鸣笛后说:"对于我们下过的雨来说,水位有点高.”机车乘务员说,他已经通知副司机,他看到在伯默森的铁路南侧有一些洪水.副司机向NTSB的调查人员表示,他在伯默森镇没有看到任何积水.事故发生后机车乘务员和副司机都表示:他们以前从未在艾默生或附近观察到不寻常的洪水或积水情况

穿过爱默生后列车向右拐了一个弯.副司机发出警告后通过一个无人看守铁路道口.副司机说,他们刚过道口进入切线时,机班二人都看到前面的轨道上有水.他们谁也记不起他们经过的最后一个标志的方位,那是在弯道尽头的费温德.在水覆盖轨道以东大约1740ft的地方,副司机说.他立即将自阀手柄推到紧急制动位,然后机班二人躺在机车司机室地板上等待着脱轨

当列车进入被水覆盖的轨道时,2台机车向北脱轨并分离.本务机车旋转了大约18°,停在一座桥下.列尾装置在领先装置以西约1ft处停在桥下,两辆车分开了夹起了钩,几乎垂直于圆床.剩下的车厢:1辆混合客车/宿营车,1辆餐车,1辆躺椅车和1辆卧铺车厢向北行驶.朝向前方的车都向北倾斜呈45°,辐散度向后方逐渐递减

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

事后2台机车都被送往伊利诺伊州芝加哥机务段进行了大修,本务机车单元的前部靠在行李车的末端,机车的后部靠在牵引行李车的后部,牵引机车单元靠在副司机的一侧,部分位于牵引机车单元和牵引行李车的下方.本务机车撞毁了北桥墩,1号行李车报废,2号行李车大破.下面的硬座/宿营车底盘和尾部严重受损,接下来的2辆拖车也遭受了结构损坏和内部水损坏.后面的餐车受到车厢内部和结构的损坏以及车内的泥水损害;客车的设备室被刺入的钢轨损坏了,虽然后面的休息室车厢受到了车底损坏和内部泥和水的损坏.前3辆车内部有泥和水损坏,最后1辆车是卧铺车,它的前端和前面脱轨的转向架都损坏了.大约1000ft长的干线,圆路基和两个涵洞被毁.信号系统轨道电路也被损坏

被机车撞击的公路桥严重受损,北端的破坏导致了跨度和道路的破坏,具体经济损失如下:

人员信息

列车长文顿·R·梅茨格

列车长梅茨格(Vinton R. Metzger)现年45岁,于1961年8月21日入路芝加哥-伯灵顿和昆西铁路公司(CB&Q)这是伯灵顿北方铁路公司的前身,作为一名制动员他在1966年11月6日晋升为列车长.最后一次接受BN运作规则的检查是在1981年5月6日.1976年4月5日他通过了公司体检

机车乘务员约瑟夫·M·施瓦茨

机车乘务员施瓦茨(Joseph M. Schwartz)现年56岁,于1943年6月9日入路CB&Q成为线路工.1947年8月15日调任至机务段担当副司机.1960年7月22日他被晋升为机车乘务员.他最后一次接受BN运作规则的检查是在1982年3月19日,他于109年10月30日通过了公司体检

副司机肯尼斯·E·摩尔

副司机摩尔(Kenneth B. Moore)现年29岁,于1976年4月9日入路BN成为学员.1978年12月6日他调任机务段成为一名学习司机.1979年8月15日他被晋升为机车乘务员.他最后一次接受BN运作规则的检查是在1981年3月2日,他于1978年10月6日通过体检

制动员高登·R·贝克尔

制动员贝克尔(Gordon R. Becker)现年59岁,于1948年6月7日入路CB&Q铁路公司担当货车助手.1948年7月7日他转到机务段担当机械师,1970年10月28日晋升为列车长.他最后一次接受国阵运作规则的检查是在1982年3月8日,1982年3月8日通过公司体检

旗手唐纳德·D·哈罗德

旗手哈罗德(Donald D. Heroid)现年29岁,于1974年6月12日入路成为一名工地工人.1976年8月10日调任机务段担当制动员,1978年3月14日晋升为列车长.1982年2月23日他最后一次接受有关BN操作规则的检查.1978年8月1日他通过了公司体检

站务主任埃德温·A·米勒

站务主任米勒(Edwin A. Miller)现年54岁,于1950年12月27日入路CB&Q铁路公司担当电报员.1959年5月30日他被晋升为的调度员.1981年10月25日他最后一次接受国阵运作规则的检查,1981年8月6日通过公司体检

助理总调度员克雷格·F·梅林

助理调度员梅林(Craig F. Meling)现年26岁,于1975年6月14日入路BN铁路公司担当代理运营商.1978年7月26日他被提升为列车调度员,他最后一次接受国阵运作规则的检查是在1979年12月19日.1980年11月28日通过公司体检

调度员麦克斯·B·帕奇

调度员帕奇(Max B. Parcel)现年27岁,于1974年10月17日入路BN铁路公司担当线路工.1976年8月30日调任总机接线员,1980年4月7日晋升为列车调度员,1981年10月28日他最后一次因BN的运作规则而被提名.1978年2月27日他通过了公司体检

轨检员保罗·J·泰勒

轨检员泰勒(Paul J Taylor)现年43岁,于1961年8月38入路CB&Q成为线路工人.1972年2月7日他被提升为科长并于1970年12月26日调任轨道督察.他后来担任过几个检察官和/或检查员,1981年2月6日最后一次接受BN操作规则和维护规则的检查.1981年1月16日通过公司体检

信号工里奥·R·法林

信号工法林(Leo R. Farlin)现年42岁,于1964年10月19日入路CB&Q铁路公司担任信号助手.1965年8月26日晋升为信号工,1981年12月1日晋升为信号工长,1981年2月5日他最后一次接受BN运营规则和维护规则的检查.1980年8月22日通过公司体检

接线员莱尔·E·迈尔斯

接线员迈尔斯(Lyle E. Myers)现年45岁,于1958年4月4日入路CB&Q铁路公司担任代理运营商.他最后一次接受BN操作规则的检查是在1981年10月21日.1975年4月4日通过公司体检

列车信息

Amtrak 5次客车的机车由2台F40PH型机车重联牵引,本务机车F40PH 332,重联机车F40PH 371;两车均由通用汽车公司的电动部门(EMD)制造.机车单元配备了可操作的无线电,26L空气制动系统,混合空气和动力制动,速度指示器,警示灯和列车运行监控系统

第1辆行李车1176号由普尔曼标准公司制造,第2辆行李车1220号由巴德公司制造.所有的客车都是普尔曼标准公司制造的不锈钢车,除了39912号硬座/宿营车是巴德公司制造的.培训生有2台可操作的便携式收音机供他们使用;以下为本次事故列车的部分客车编组:

操作方法

列车通过艾默生通过时刻表,特殊指令,列车指令和集中交通控制(CTC)系统自动路边信号的信号指示来运行.这个位置的旅客列车限速79mph,货物列车为60mph.在爱默生负责监督列车运行的列车调度员位于西塞罗伊特诺瓦.调度员每天4次在北线沿线的指定电台收到操作员的天气报告,最少6h收到一次.离爱默生最近的指定车站是Creston和太平洋枢纽.指定的气象站并没有配备天气监测设备但操作员在当值时可从商业新闻及天气媒体收集天气预报数据《国民阵线综合操作守则》第701(C)条规定:与列车或机车运动有关的工作人员,在值勤时不得使用公司提供的收音机或电视

Amtrak 5次客车根据与Amtrak签订的合约,每天在固定线路上运行.根据BN和Amtrak官员的说法,合同协议规定了财务激励以奖金的形式准时表现.根据协议,Amtrak也向BN报销了公路领班或列车长对列车和机车服务人员的监督.报销是一个月的固定费率并没有规定这种监督的框架或分配,事故发生后这名机车乘务员告诉NTSB的调查人员:他不记得有主管在操作美铁列车时检查过机组人员的表现,这位副司机说,他记得以前有个线路工长坐在Amtrak的机车上

SN机车人员接受Amtrak旅客列车的在职培训.工作人员必须在他们经营的地区乘坐Amtrak列车进行符合条件的旅行,根据BN的说法道路领班和列车长的责任是,他们分别监督机车机组人员和列车长,确定每个机组人员的资格水平.所需的合格旅行次数取决于每个员工学习操作和程序的能力.合格后雇员可以向美国铁路公司提交分配申请,投标然后分配的资历基础上

事故发生后该机车乘务员表示,在克雷斯顿和事故发生地之间运行Amtrak 5次客车时,他和费伦南都没有与调度员交谈过

BN管理人员在事故发生后通知安全委员会调查人员,规定员工在恶劣天气条件下保护列车运行的所有公司规则都适用于这些员工在值班或下班时的行为.NTSB调查人员询问机车乘务员,副司机,信号维护员和跟踪检查员,他们是否曾接受过指示或培训以协助他们解释和应用关于异常天气的BN规则.这名轨道检查员是唯一一位能回忆起从BN收到过这样指示的被询问员工

一般规则

事故,伤害,轨道,桥梁,信号的缺陷或任何可能影响铁路安全运行的异常情况必须以最快的通讯方式向有关当局报告并必须以电报或要求的形式予以确认

外侧结构

在可能发生或正在发生的暴风雨或高水位期间,轨道或铁路财产的任何部分可能遭受破坏,轨道和桥梁的领班以及必要的人员将在白天或晚上值班,不会等待调度员或主管的指示但必须仔细地巡逻他们的整个领土,以确保轨道安全.如果在到达他们区段的终点时,似乎邻近的区段可能已经损坏且有可能该区段的领班还没有发现这种情况,他们将继续尽可能地确保列车安全

由于过去或现在的暴风雨,他们在巡逻时必须仔细检查桥基.如果有列车进站要让列车停车并通知工作人员轨道的哪一部分还没有巡逻,当出现轨道或桥梁损坏的情况时列车长必须经常亲自检查情况,为车辆投保并经常向列车调度员和主管报告

以下内容摘自《伯灵顿北方铁路公司列车调度员手册》

第24条,不寻常的赛道或天气状况:

如果存在明显的不安全状况或威胁到列车的安全运行,调度员必须立即采取行动停止列车并确定是否安全继续运行

线路信息

通过爱默生地区的两条主要铁路都是由132磅重的V级连续焊接钢轨(CWR)组成,钢轨铺设在9in× 7in×8ft6in长,经过处理的混合硬木和软木的枕木上.CWR由每个铁板上的两个轨道固定和两个板固定钉固定,CWR固定在交替交叉的两侧.在两个轨道的交叉枕木是在碾碎的花岗岩道床上.1977年,克罗斯蒂的更新计划完成.CWR于1980年铺设,当时也完成了2条轨道的铺装.达到或超过联邦铁路管理局48类铁路安全标准的最低标准的轨道,事故地点的轨道线是切线并为2.8‰的下坡.线路以不同比例向西下降,距离事故地点约3.5mile.轨道线在接近事故地点的4000ft处切线直到2道的高水位等于最高点的位置

事故现场的路基检查显示:约1,000ft的路基被冲刷,其边缘深度比正常铁路剖面低约3ft.冲刷深度以原路基以北和县域公路桥路堤以东最为明显.2条干线都被水流冲垮了.NTSB的调查人员还注意到,在事故现场以东约1mile处的一个道口附近发生了一次冲刷

气象信息

在6月14日晚上和6月15日早晨,严重的雷暴活动由内布拉斯加州东南部向爱荷华州西南部偏东移动.雷达来自位于奥马哈的国家气象局本地预警雷达的数据,从6月14日19:18到6月15日凌晨1:30,爱默生所在的爱荷华州米尔斯县在这段时间内大部分时间处于降雨区

据报告最大的降雨活动发生在晚上19:18,21:35和22:35.雷暴从西向东移动,阵雨强度一般达到5级(雨量4.5-7.1in/h)偶尔达到6级(雨量每小时超过7.1in/h)6月14日奥马哈的国家气象局预报办公室收到了合作观测者提供的24小时气象预报,爱默生的报告显示,从6月14日上午到6月15日上午7:00总降雨量超过5in而附近的几个观测者报告降雨量为6in

美国国家气象局预报办公室发布了一系列天气预报,包括6月14日晚间和6月15日凌晨在内布拉斯加州东南部和佐瓦省西南部的洪水和风暴观察和警告.天气预报表明存在潜在的威胁,受影响地区应做好必要的准备并随时了解即将发生的情况.天气“警告”表示威胁已成为现实,迫在眉睫或已报告.受影响地区的人员应立即采取预防措施.6月14日晚21:30,米尔斯县首次发布了严重雷暴警告.在晚上10时30分发布了暴洪监测,6次雨后天气报告显示该地区天气恶劣

6月14日晚和15日上午,受托瓦西南部和内布雷斯克东南部影响的严重雷暴和洪水预警通过几个通信网络传送.以下是主要面向地方政府,民防,政府,医务人员和相关人士的网络:

国家海洋和大气管理局:(NOR)天气广播,一种甚高频连续广播电台,传输天气警告,观测,预报和其他环境信息.在天气警告和其他重要信息前广播600Hz的音调,这些信息可用于自动启动适当配备的接收器。

NOAA(美国国家海洋和大气管理局)——全州电传打字机网络,传输天气警告,观测,预报和其他环境信息.它可以通过订购得到

NOAA服务:国家/地区电传打字机可提供广泛的天气信息,包括预报和警告.该电路主要供气象机构使用但也可通过NOAA的许可向私人利益提供订阅服务

国家预警系统(NAWAS)——主要面向执法机构和民防部门的灾害预警电话热线.衣阿华州有15个站点与这条线路相连,主要是执法机构,它们反过来将信息传输给适当的机构和人员

此外商业电台和电视台也向公众提供天气警告和预报

由ROAA国家国家服务局负责的地球同步运行环境卫星(GOES)拍摄的增强红外卫星照片显示:在爱荷华州西南部有一小块明显的对流能力区域.中午12:01:14,该系统有所扩大并向东移动于下午16:00通过米尔斯县的沙丘.内布拉斯加州南部拍摄到最严重的气流活动,它向东移动并扩大并在下午18:30到达爱荷华州的最西南角.晚上19:00对流区已经到达爱荷华州的西南角.在晚上20:30可能有强烈的雷暴,出现在内布拉斯加州中东部和爱荷华州西南部

晚上21:30强对流已经扩展到内布拉斯加东部,下午这股强对流形成了一条线,开始向衣阿华州西部移动.它继续向东移动于6月15日凌晨1:00左右经过米尔斯县.此时衣阿华州的出现大面积明显的对流活动,到凌晨2:00明显对流活动的区域已经移动到米尔斯县东部,卫星照片拍摄大约35min后用户就可以看到了

在爱默生的印第安人峡谷排水面积约为37.3平方英里,一般位于城镇的北部和东部.美国地质勘探局根据印第安河上34号高速公路大桥上的测量站的测量和记录数据,对印第安河的应力流和水流进行了测量.显示从14日和15日的水记录的峰值流量为每秒15800立方英尺,洪水流量统计具体如下:

模式和病理信息

列车上共有308名旅客,1名旅客因出血和钝器伤死亡.在事故发生时这名旅客正走在两车间,当两辆车脱轨时他被困在两辆车之间.这次脱轨事故造成27人受伤,该地区医院收治了16人,其中2人受伤后得到了治疗.受伤主要是骨折,劳损主治医生认为受伤数量和程度较低是由于大多数乘客在脱轨发生时处于放松和睡眠状态

生存因素

事故发生后那个旗手他一直坐在列车的最后一节车厢里,沿着轨道向东跑到路边的BN电话旁向调度员报告脱轨并呼叫助手.一名警长通过双向无线电得知了事故的消息,当时他正在小船上带着舷外烟枪赶到列车上,把乘客带出来.警长部门在桥的南侧建立了一个指挥所并在桥的两侧建立了分诊区,救援部队从事故地点进行了响应.轻型飞行救援服务直升机和衣阿华州国民警卫队的直升机协助将重伤员转移到医院

由于几辆车的倾斜以及车里的泥浆和洪水,伤员的疏散工作受到了影响.艾亭民防部门协调员协助了能源响应,他说救援工作也很复杂,因为安装在列车上的应急灯无法工作,救援人员不得不依靠手电筒.他进一步指出,由于没有标记清楚的紧急窗口出口也没有使用紧急窗口出口的说明,资源调动工作受到了阻碍.他说Amtrak列车上的工作人员似乎不知道紧急出口的位置或操作.他说,救援人员无法打开内部的塑料窗户作为紧急出口,救援人员在操作乘用车的助力端门时也遇到了困难.民防灾难协调员表示,他和他的同事没有看到或知道Antrak的一本名为“紧急疏散程序”的小册子.机车上的人员在脱轨过程中受伤,无法协助初步应急响应.事故发生时列车长正在餐车里也就是6号车厢,他说列车的后部出口被封锁了无法进入火车的返修区.他说这段列车的两名美铁员工帮助乘客逃生.一名Amtrak铁路公司的乘务员,制动员和车旗手协助救援列车上最后一节车厢的乘客并将他们救到洪水泛滥地区东部的路基上

受伤的乘客和机组人员被直升机和救护车送往当地医院,没有受伤的乘客和船员被送往当地一所学校,那里有2名护士.撤离行动将6月15日上午7:30开始

测试和研究

事后对轨道结构部件的检查显示,钢轨上的缺陷,凹凸或紧固件可能导致事故

事故发生后信号系统进行了测试,没有发现缺陷.在铁路和信号管道重建后这些信号按照它们的设计功能运行,无法确定事故发生前立即显示的信号的方位.调查人员确定商业电源在凌晨3:10切断.6月15日的地震并没有影响到BN的信号系统,因为这两个系统是相互隔离的

事后对机车和列车所有车厢的检查发现:没有导致事故的机械缺陷,由于脱轨和洪水对机车的严重损坏事故后无法对机车控制进行有意义的观察.事故发生后列车运行监控被从机车上取下,由制造商的NTSB发票员带走,用于扩展格式回放和验证.回放结果表明:列车的速度从78mph降低到74mph.在运行的最后2mile在强烈减速开始之前表明:在衰减期间运行监控的电源被终止;列车在这一点的速度约为60mph.回放表明功率手柄在惰转位/1或2档位置,记录仪使用每6s在自动制动门处测一次测眼来记录自动制动的使用情况,此外还显示了大约30s的时间,这段时间是道口的警告哨声吹完直到记录停止的时间.6月17日凌晨1:00,NTSB的两名调查人员和盖尔斯堡分部的助理警司乘坐一列西行BN货运列车的主机车部队通过爱默生,以确定机车的高度和亮度堪比美国铁路公司(Amtrak)机车的前灯

列车在爱默生的速度约为50mph.天气又黑又热.观测者们独立地,一致地同意,车头灯提供的视野范围可达轨道以北50ft轨道以南50ft以及机车正前方1200ft

NTSB调查人员在事故发生后在脱轨现场以及在埃尼森内外发现了高水位标志,在爱默生的建筑上.高水位人的身份通过路基,钢轨,电线杆和铁路沿线的植被上的泥浆和碎片沉积物来确定,这些痕迹表明:水覆盖了事故现场的铁路顶部沿轨道延伸了约1000ft,比正常的铁路顶部剖面高出了8in.在爱默生以西弯道末端以西约4090英尺的地方,在事故现场前最后一个信号以西约1740ft的地方水面位于战神最东边的边缘,高于拉杆的顶部.在爱默生在铁路北侧北轨10英尺以内的几个地点和铁路南侧南轨25ft以内的几个地点都出现了高水位标记,在横跨印第安溪的拉力桥的钢筋结构下面也发现了泥土和碎片.就在爱默生以东.在洪水泛滥期间水道的深度可达22ft.在没有降水的时期,河床实际上是干燥的

其他信息

NTSB已经调查了BN和蒙大拿州福赛斯,科罗拉多州特立尼达以及其他地方与天气有关的脱轨事故

原因分析

本次事故

当Amtrak 5次客车接近爱默生时,它从横跨印第安溪的铁路桥上驶过.此时洪水已接近休止期,已漫过印第安河两岸淹没了支撑桥梁的桥墩.根据事故后的视距测试,机班二人应该能够看到这个位置的洪水情况.然而机班二人表示:他们的注意力从列车前面的轨道结构转移到位于印第安溪铁路桥以西的架空公路大桥上的巡逻车上闪烁的应急灯上.由于猛烈的应急灯接近机组人员从机车的视觉的上限而洪水位于下限附近,在关键时刻分散了机组人员对轨道结构的注意力,延迟了机组人员对迫在眉睫的危险的意识

尽管副司机说他在艾默生没有看到任何水但机车乘务员说他和副司机在经过印第安溪后对爱默生的高水位进行了调查.由于列车晚点约1h,NTSB认为为了不进一步延误时刻表,机车乘务员应该以79mph的最大允许速度运行列车.运行监控回放显示:在脱轨期间发生快速脱轨前,列车的速度从78mph下降到74mph.回放还表明功率手柄是在其他空转,1或2档位置,电流负载读数为零.由于零负载更符合功率手柄处于惰转位置而不是在运行位置1或2或3档.如副司机所说,NTSB得出结论:油门在事故发生时处于怠速位置。速度的下降和节气门位置的减小表明机车在最大允许速度下运行的安全性存在怀疑

NTSB认为事故记录仪的回放显示了一种列车运行方式这证实了机班二人的判断.至少在爱默生的洪水中由于二人表示他们过去从未在该地点经历过洪水或异常的水况.NTSB认为他们没有认识到这种絮体状况的严重性及其对轨道结构的影响,另外机班二人都记不起他们最后通过的信号是什么样子的,那是在被冲毁的轨道结构以东约1740ft的地方.这个信号应该在一个警觉和反应灵敏的机车的视野范围内,在进入视野前它的外形应该已经很明显了.NTSB认为机车乘务员对信号的缺乏意识进一步表明,他们可能一直专注于事故现场东部梯级结构两侧的洪水

列车运行监控回放显示:从最后一次使用警告哨子到录音终止之间经过了大约30s的时间.录音终止时机车仍在以超过60mph的速度行驶,当机车进入损坏的轨道结构时水被迫进入机车及其电力系统,录音可能会减弱.如果副司机像他所说的那样,在鸣笛后的紧急情况下设置了自动制动装置,那么事故记录仪就会记录下这种制动装置.由于运行监控没有记录任何此类制动应用并且基于6s.根据事故记录仪用于记录自动空气制动的采样周期,NTSB得出结论:唯一可能进行紧急制动的时间是在列车进入损坏的轨道结构前的最后6s周期,根据快速减速之前的记录列车的速度为74mph.而名义反应时间约为3s

当副司机发现机车时距离受损的轨道结构约980ft并可能在紧急情况下使用了自动气闸.这种在识别和应对事故方面的延误是过度的并且排除了有效地阻止或减缓列车以防止事故或减轻事故影响的可能性.NTSB的结论是,机车乘务员已经得到了有效的警告而且乘务人员应该意识到,铁路被淹或被冲毁的潜在危险是Amtrak 5次客车减速或停车的正当理由

操作和安全规则

6月14日晚22:30左右,在黑斯廷斯听到龙卷风警报后轨道检查员意识到恶劣的天气条件,等雨停了后他驾驶汽车对黑斯廷的道口进行了粗略的检查,显然他认为没有必要在轨道上巡逻.NTSB认为如果轨道检查员决定进行轨道巡逻以确定轨道结构是否已经损坏

6月14日午夜前,信号工被派去纠正信号问题时他在高速公路上开车穿过水,注意到一些田地里有积水.当调度员提到可能会下令进行铁路巡查时信号工指出,铁路正处于“高位”暗示没有立即采取此类行动的必要.此外他还说,在6月15日凌晨24:15左右开车通过爱默生时,他没有注意到任何洪水,疏散或其他异常情况.爱默生地区被疏散是因为当时洪水泛滥.到中午12:00时美国34号公路上的印第安溪大桥已经被积水覆盖.NTSB的结论是,标识维护人员没有充分评估天气状况的严重程度以及这些天气状况对轨道结构的潜在影响并与调度员联系起来

调度员通过早先在邻近的林肯分局的额外轨道巡逻的知识以及与信号维护者关于天气的谈话,意识到潜在的恶劣天气状况.NTSB总结说,如果克列罗的调度员按照BN列车调度员手册第24条的规定要求额外的轨道巡逻,事故是可以避免的.然而调度员的决定是基于有限的气象数据和其他员工对天气状况的主观评估

太平洋枢纽公司的操作员意识到艾默生的恶劣天气和洪水,在他的工作任务完成后他回家的路上,在爱默生的印第安溪公路桥上被洪水淹没.操作员知道Amtrak铁路公司的5次客车将经过爱默生,接线员应该已经要求治安官或高速公路部门的员工向BN转达洪水的警告信息.NTSB认为如果该名操作员有更好的判断并按照国阵的安全规则和一般规则第590条,以及国阵的操作规则第954条行事这起事故是可以避免的

上述情况表明,尽管铁路公司制定了有关在恶劣天气下保护列车运行的若干操作和安全规定但相关员工没有按照规定采取必要的行动来防止事故发生.NTSB认为这可能是由于相关员工缺乏培训,无法充分评估他们所在场所的特定天气状况以及这些天气状况可能对安全操作产生的影响列车运动

气象资料收集

BN每天四次从指定车站和铁路收集气象数据.向调度员传送的天气数据是由站内操作员观测提供的,操作员必须依靠个人的评估.因为气象站没有配备任何天气监测设备也因为操作员没有获取商业天气数据的途径,此外由于所有车站都直接位于铁路沿线.观测范围被限制在一个小范围内,在这一瞬间围绕事故地点的气象预报站相距约82mile.在这种情况下收集气象数据的方法被证明不足以防止脱轨.NTSB认为BN和所有通过类似方法收集气象数据的铁路公共运营商应该实施专业收集和评估的气象数据收集方法,例如订阅NOAA提供的数据服务以更好地确保列车的安全运行.NTSB还认为随着调度功能的集中化增加这种订阅服务的使用变得至关重要

生存方面

当美铁5号列车进入被冲毁的轨道结构时它偏离了正常的轨道,因为轨道已经被湍急的洪水淹没了.两个定位单元分离,单元旋转180°左右.NTSB认为这种旋转是在撞击北桥码头之前发生的,因为机组的前部位于码头原始位置和位移位置的东部.这个汽油机增强了机务人员在大西洋中生存的能力

尽管在洪水中摸黑处理脱轨的旅客列车很困难但紧急救援人员的反应迅速,有效,组织良好.由于车上的应急灯无法正常工作以及没有明确标识的紧急出口,对乘客的救援受到了阻碍.NTSB在之前对Amtrak旅客列车脱轨的调查中已经注意到了这些问题,1978年6月19日在马里兰州斯卡布鲁克,一辆通勤列车与旅客列车相撞后,NTSB建议Amtrak:在旅客列车路线上安排一项计划以训练和驯服正在使用的列车设备类型的紧急救援组织

作为对该建议的回应,Amtrak准备并出版了一本名为《紧急疏散程序》的自我指导手册并建议安全委员会将该手册分发给美国所有美铁线路上的消防部门和救援队.基于这一建议,NTSB将该建议归类为“封闭可接受的行动”状态.Amtrak应评估“紧急疏散程序”手册的分发情况以确定为何涉及此次事故的应急人员不知道该手册以及这种信息缺失是孤立的,还是Amtrak 所有线路上可能存在的其他情况的典型

由于本次事故,NTSB还建议Amtrak铁路公司:建立一个计划,培训机组人员以在脱轨和紧急情况下照顾旅客

由于1979年10月2日发生在堪萨斯州劳伦斯的事故,NTSB注意到在这两起事故中,列车上的Amtrak工作人员没有准备好为乘客提供有效的帮助.Amtrak向NTSB通报了其已制定的或其员工的培训计划,其中包括标准的红十字多媒体急救培训和详细的应急程序培训,基于Amtrak在这些事故后为Amtrak的机上员工实施了该培训计划,NTSB将该建议归类为“封闭可接受的培训”状态.Amtrak 应该评估其培训计划的有效性以更好地确保机上员工在紧急情况下能够为乘客提供有效的帮助

Amtrak 5次客车脱轨时,大多数乘客都在睡觉和放松,298名乘客中更多的人都在抱怨火车脱轨时四处走动.NTSB认为,大量乘客在事故中被激怒的可能性进一步支持了对Amtrak员工和应急人员进行充分培训的必要性.此外NTSB认为,Amtrak铁路公司应该考虑实施机载简报或程序,以指导乘客紧急疏散的方法

调查结果

1.在列车脱轨前5h25min,国家气象局预报办公室首次发布了爱荷华州米尔斯县的严重雷暴警告;在火车脱轨前4h45min.国家气象局预报办公室发布了山洪预警;在脱轨前,米尔斯县发布了6次天气预报或声明

2.通过国家气象局的既定渠道,可以随时获得有关影响爱默生的天气的严重程度和强度的充分预报警告

3.伯灵顿北方铁路公司所采用的收集信息的方法不足以获得必要的流星数据,以确保火车通过主要轨道的安全并检测出冲蚀

4.轨道检查员在脱轨前大约4h45min意识到恶劣的天气状况;然而他显然认为没有必要按照国阵总则882和883的规定,进行额外的检查以确保产品是安全的

5.信号维护者至少在脱轨前3h30min就知道恶劣的天气状况,但他没有充分评估天气状况的严重程度以及这些天气状况对轨道结构的潜在影响并与调度员联系

6.调度员意识到艾默生地区可能出现恶劣天气;然而,他们认为没有必要进行额外的检查以确保铁路是安全的,列车可以按照BN列车调度手册第24条的规定运行

7.太平洋枢纽运营商了解艾默生的洪水和疏散情况并获得了可以用于伯灵顿北方铁路的通信但没有采取行动,这是根据BN的安全规则第590条和通用规则以及BN关于车站代理人和操作员的操作规则第954条所规定的

8.关于在恶劣天气下保护列车运行的伯灵顿北方铁路公司(Burlington Northern Railroad)操作和安全规则(Operating and Safety Rules)未能阻止Amtrak 5次,因为受规则约束的员工没有充分评估所在地点天气状况的重要性

9.洪水在爱默生地区留下的高水位痕迹,泥浆和碎片表明:洪水在机车乘务员的正常视野范围内,这一点在事故后进行的测试观察中得到了证实

10.在印第安溪铁路桥以西的公路桥上,巡逻车闪烁的应急灯在一个危急时刻分散了乘务员的注意力使他们没有意识到即将面临危险

11.机车乘务员在爱默生地区观察到了一些洪水但没有意识到情况的严重性,因为他们过去从未在该地区经历过洪水或异常的水况

12.根据事故记录仪的数据,唯一一次紧急制动可能是在列车进入被冲毁的轨道结构前的最后6s;这种反应的延迟排除了有效地停止或减慢列车以防止或减轻事故影响的可能性

13.在经过爱默生时,调度员得到了足够的警告,机组人员应该意识到,淹没或冲毁铁轨的潜在危险是列车减速或停车的正当理由

14.紧急救援人员反应迅速,高效,有组织但由于机上应急灯失灵,以及紧急出口没有明确标识,救援工作受到阻碍

15.事发前应急人员不知道Amtrak“紧急疏散程序”,因此不知道进入和疏散客车的正确程序

16.Amtrak提供的应急程序培训计划未能有效地为卷入事故的乘客提供足够的帮助

可能的原因

NTSB认为,本次事故可能的原因是调度员允许Amtrak 5次客车继续行驶在被洪水冲毁的轨道上,因为运营中的铁路公司没有足够的收集和评估气象信息的手段.造成事故的根本原因是机车乘务员未能认识到并充分应对由于洪水可能导致的不安全轨道状况的迹象,以及包括调度员在内的其他铁路员工未能充分评估天气状况并按照规定采取行动

整改措施

根据事故调查结果,NTSB提出以下建议:

建立专业的气象信息收集和评价体系,更好地及时掌握影响机群安全运行的气候条件

如有需要应当检讨及修订为在恶劣天气情况下可能影响保护列车运行的雇员所提供的培训,使这些雇员能够更好地评估气候对列车安全运行的威胁

致Amtrak铁路公司:

采用专业收集和评估气象信息的系统,以更好地确保及时了解可能影响所有美铁客运线路安全运营的气候状况

要求签订客运列车运营合同的铁路采用专业收集和评估气象信息的系统,以更好地及时了解可能影响客运列车安全运行的气候条件

在所有指定的客运列车路线上,向所有没有原始分发的Amtrak紧急疏散程序手册的应急响应组织提供副本

必要时审查修订对员工的应急程序培训和再培训计划,包括紧急出口的操作,以提高机上员工在紧急情况下向乘客提供有效帮助的能力.根据需要评估和修改载客汽车的应急照明系统,以更好地保护紧急情况下应急灯的功能.制定并实施对机上乘客紧急疏散方法的机上简报程序

致美国铁路协会

向会员通报1982年6月15日发生在lowe Emercon的脱轨事故的事实和情况并建议会员铁路采用专业收集和评估气象信息的系统,以更好地确保及时了解可能影响列车运行安全的气候条件

事故调查人员

发布时间:1983年2月8日