T 波深倒置并不都是心肌缺血

临床上，心电图检查提示 T 波倒置非常常见，但是引起 T 波倒置的原因除了心肌缺血之外，还有很多。近期，来自华盛顿大学医学院的 Goldberger 博士等报道了一例非心肌缺血导致 T 波倒置的病例，并简单介绍了可引起 T 波倒置的病因，全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。

患者，男，30 岁，因“进行性劳力性呼吸困难” 3 个月入院，患者自诉伴有胸骨下和右侧胸部偶发钝痛和体重下降。既往患有远端肺栓塞（PE）和抗磷脂抗体综合征。入院查体：体温 36.4°C，心率 60 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 117/82 mmHg，静息状态下血氧饱和度 98%（无额外吸氧），运动状态下氧饱和度 82%，S2 心音分裂，余体格检查未见明显异常。实验室检查结果未见异常，入院心电图检查结果如下图：

图：心电图检查结果

心电图解析：

初步分析，心电图诊断为窦性心律（心率 55 次 / 分），V1-V4 导联 T 波对称深倒置。根据心电图诊断，考虑可能为 Wellens’ 综合征（一种与左前降支冠脉严重狭窄相关的综合征）。Wellens’ 综合征包括 2 种类型，1 型 Wellens’ 综合征心电图表现为心前区导联（通常为 V2 和 V3 导联）T 波对称性深倒置；2 型 Wellens’ 综合征心电图表现为 V2 和 V3 导联 T 波双向。鉴于患者的心电图表现，应诊断为 1 型 Wellens’ 综合征。

但是，这只是初步分析，且看进一步心电图解析：（1）右心前区导联高 R 波与侧壁导联深 S 波相对应；（2）V1 导联 R 波与 S 波振幅比值大于Ⅰ导联；（3）Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波振幅大于 2.5 mm（提示右房扩大）；（4）电轴右偏。在既往没有前壁或下壁心梗病史，左后分支阻滞以及右束支阻滞的情况下，这些心电图检查发现符合右心室负荷和右心室肥厚。

再结合患者无先天性心脏病病史（例如肺动脉狭窄、三尖瓣下移畸形和法洛四联症等），患者出现 T 波倒置的最可能原因为继发于慢性血栓栓塞型疾病和肺动脉高压的右心室功能不全。

临床分析：

根据患者既往患有抗磷脂抗体综合征，以及心电图提示右心室压力或容量负荷，考虑临床诊断为肺动脉血栓栓塞性疾病。进一步行胸部 CT 检查未见大面积肺栓塞，但可见双侧节段和亚段肺动脉多处弥漫性慢性肺栓塞。另外，CT 检查还发现肺动脉干轻度扩张，双肺实质呈马赛克样变化，代表继发于慢性肺栓塞的血流灌注增强和减弱区域。

经胸超声心动图检查提示左室收缩功能轻度降低，射血分数 40%-45%，轻至中度右心室肥厚及中重度右心室收缩功能障碍。考虑到患者血栓栓塞部位位于肺动脉较远端分支，未行肺动脉血栓切除术，而是采用肝素输注并过渡到长期华法林治疗的治疗策略。

病例讨论：

仅仅根据心前区导联 T 波倒置诊断为 Wellens’ 综合征并不具有特异性，必须结合临床分析。正如下表所示，从良性变异至急性心梗等威胁生命的病因，均可现 T 波深倒置，而且大多数情况下可能是非心肌缺血病因。例如，有数项报道称心电图检查提示 T 波 Wellens’ 综合征样改变的患者冠脉造影检查未见明显冠脉病变。另外，继发于可卡因和吗啡滥用的冠脉痉挛也可导致 Wellens‘样 T 波倒置。

表：引起 T 波深倒置的部分病因

该病例中的心电图主要在于提醒临床医生 T 波深倒置往往可能并非心肌缺血所致，解读 T 波深倒置必须根据临床背景，并识别其它可能并不明显的心电图异常表现。若将该心电图误判为 Wellens’ 综合征，患者将进行包括侵入性冠脉造影等在内的不必要的心肌缺血性评估。

总结：

1. 心前区导联 T 波倒置为非特异性改变，可由大量非心肌缺血病因所致；

2. 出现右心前区导联 T 波深倒置应考虑右心室负荷和右心室肥厚；

3. 对于成年患者，在出现右心前区 R 波高大，电轴右偏以及右心前区导联 T 波倒置的情况下应考虑右心室肥厚；

4. 认识心电图伪梗死表现避免冠脉造影等不必要的侵入性检查非常重要。