执业医师备考-内科-感染-肾结核

病理改变：

肾结核：

病理型肾结核-原发感染时出现TB菌血症，播散到双侧肾皮质，形成潜伏性感染灶，可自行愈合而完全吸收；此时虽然尿液呈酸性，有镜下血尿但无症状，尿路造影也无异常，尿中可找出TB；

临床型肾结核-未治疗又不能自愈的进展为临床型，结核结节融合、扩大侵入髓质，在肾乳头处破溃形成溃疡型空洞，开始出现症状；大多为单侧；含有TB的脓液随着尿液下流导致输尿管和膀胱的继发结核感染；

输尿管结核：

多见于下段，表现为管壁增厚、变硬、管腔狭窄、收缩能力降低；完全阻塞时尿液不通，肾脏中大量坏死物质聚集导致功能完全丧失（自截肾）；膀胱结核症状反而缓解；

膀胱结核：

首先出现于同侧输尿管开口，全膀胱受累导致膀胱挛缩，继发对侧肾盂积水；

临床表现：尿频、血尿、脓尿

多见于中青年，肉眼血尿、脓尿、尿频、腰痛；全身表现不明显；

无痛性尿频-抗生素治疗无效，早期由于尿流中坏死物质刺激膀胱导致，晚期膀胱挛缩后更严重；发生肾自截后，由于尿液受阻，尿频可缓解；

血尿-病理型肾结核时就可有镜下血尿，肉眼血尿来自膀胱的为主，膀胱收缩时结核溃疡出血，表现为终末血尿；

脓尿-大多为镜下脓尿，严重者尿液呈淘米水样，为大量干酪样物质排出导致；虽然有脓细胞但是普通培养阴性，称为无菌性脓尿；

辅助检查：

尿常规-脓细胞、红细胞、少量蛋白；

尿沉渣-镜下脓尿、血尿，普通培养阴性；

尿细菌血检查-24小时尿沉渣抗酸染色+培养，留尿时先清洗龟头防止污染；在化疗开始前连续3次；

X线-肾区可见钙化灶，自截肾表现为肾区弥漫性钙化；同时进行CXR和脊柱X线以寻找原发病灶；

尿路造影-静脉尿路造影是最的手段；单个肾盏模糊、虫蚀样改变、肾盂肾盏变形、与肾盏连接的多个空洞、晚期肾实质广泛破坏造影剂块状充填；输尿管僵硬、狭窄、内壁虫蚀样、上段扩张；膀胱缩小、边缘粗糙；

CT-晚期肾功能减退时IVU显示不良，CT诊断价值高于IVU；

膀胱镜-见到浅黄色结核结节有助于诊断，病灶侧输尿管开口呈高尔夫球洞征，对可疑病灶可进行活检；

治疗：

2HRZ/4HR；