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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1982年9月28日凌晨5:12左右,伊利诺伊中央海湾铁路公司(ICG)的9629次货物列车(GS-2-28)在路易斯安那州利文斯顿哈蒙德分局单线上运行时,43辆货车脱轨.脱轨的车厢中有36辆是罐车:其中27辆载有各种受管制的危险或有毒化学商品,2节载有不受管制的危险物质,5节载有易燃石油产品.在此次脱轨事故中,共有20辆罐车被刺穿或破裂.残骸发生火灾,烟雾和有毒气体被泄漏到大气中.两辆没有被刺破的罐车因热致爆炸,引发了火箭式暴力.居住在脱轨地点5mile半径范围内的约3000人被疏散,时间长达2周.利文斯顿的19座住宅和其他建筑被摧毁或严重受损.超过20万加仑的有毒化学产品泄漏并被吸收到地下,需要对受污染的土壤进行大规模挖掘,并将其运送到遥远的垃圾场.这导致铁路线和邻近的高速公路长期关闭.财产损失估计超过1400万美元;构成铁路交通特大事故

实时信息

事故发生经过

1982年9月28日凌晨4:10,由3台机车,100辆货车和1辆守车组成的9629次货物列车从路易斯安那州的巴吞鲁日枢纽出发,开往密西西比州的麦库姆站.机车乘务员,主制动员和一名退勤添乘的ICG操作员在本务机车.列车长和后制动员在守车.这名机车乘务员驾驶着列车,直到它到达巴吞鲁日枢纽以东17.2mile的洛克哈特附近的一个有缺陷的设备探测器.这时,他把控制权交给了操作员职员,坐在了操作员左侧的一个座位上,旁边是前制动员

据这名操作员说,当列车到达洛克哈特探测器以东9.6mile的利文斯顿时,她仍在操纵机车.当时机车正开着最大的油门,而且据那位操作员说,速度指示器的指针在40mile上下跳动.在经过一条通往利文斯顿教区学校董事会大楼的车道的道口几秒后她感到机车瞬间摇晃了一下.操作员将这一事件描述为触底反弹.她走到司机室的另一边,看到机车乘务员和首席制动员放松地斜靠在座位上.机车乘务员没有拒绝,也没有说什么,所以接线员没有改变任何控制设置

当机车接近位于学校董事会道口以东约1200ft的一个私人道口时,它再次触底.据操作人员说,列车在2-3s后进入紧急制动状态,从控制台上的电源控制道岔指示灯亮起以及从制动台上逸出空气的声音可以证明这一点.她的反应首先是将自动制动手柄置于紧急位置,然后将功率手柄置于惰转位置.据接线员说,在紧急制动申请后的1min内机车乘务员走到控制台前,在她移动功率手柄时把手放在她的手上.然后她把单阀手柄拉到应用位置,然后机车乘务员抓住了它.接线员说,她不知道机车乘务员用独立制动把手做了什么,尽管在整个停车过程中以及后的一段时间里,她一直坐在操作员的座位上.

从列车进入紧急状态到列车前部停止,在这一系列事件中,车头单元没有明显的松弛动作.车头停了下来后操作员向后面看了看,看到一个小火,突然变成了一个巨大的火球.5:12:54,列车员报告说看到了爆炸,并通过无线电指示机车乘务员向调度员报告.在三次联系ICG在新奥尔良的梅斯调度员失败后机车乘务员在5:14:50用无线电向哈蒙德地区调度员报告:整个世界都着火了.起初他只能告诉调度员列车在哈蒙德和巴吞鲁日间的某个地方.在与接线员商量后机车乘务员通知调度员:"我们现在不在密西西比州的道尔.我指的是路易斯安那州的道尔

9629次的16号至58号车头车厢在MP 26.8处沿单线脱轨,脱轨距离约750ft.脱轨车辆侧向偏离轨道的最大距离为向北75ft,向南85ft

与铁路南面平行的190号公路被其中1辆脱轨的车厢侵蚀,并被一棵被同一辆货车撞倒的树完全挡住了.第26至32号车头车厢是装满氯乙烯的罐车,这是一种可燃气体.其中两辆货车在脱轨中破裂,从车厢中逸出的气体迅速点燃,点燃了列车司机报告看到的火球.火球从190号公路的南缘延伸约400ft,穿过脱轨现场,穿过一片高大的松树林,到达轨道以北约250ft处的一处住宅.住宅前面的砖墙发生了爆炸,火球将整个建筑笼罩在火焰中.孤独的居住者跳窗逃了出来,跑到了安全的地方.高速公路以南约100ft处的一个小仓库也被点燃,脱轨残骸中发生了多起火灾

利文斯顿的消防队长听到了车辆脱轨的声音,随后发生了巨大的爆炸,他说在不到1min的时间里,他看到了一个火球透过他家的窗户.消防队长在凌晨5:15到5:20间到达了脱轨现场,他看到他的单位已经在对高速公路以南燃烧的棚屋做出反应.当时,他还注意到列车残骸中似乎出现了低强度的地面火灾.在确定高速公路以北的居民无法获救,而这座和附近住宅的居民已经逃离后消防队长指示车辆绕过脱轨地点

到了凌晨5:30,消防队长很明显地看到,一场压力火正在残骸中迅速蔓延.由于他的消防队缺乏扑灭这种火灾所需的适当泡沫设备,而且列车的首席制动员告诉他,列车上有1辆装满氯的车厢,消防队长和他的手下开始对利文斯顿的1260名居民进行系统的逐户疏散.在得知列车上装有危险物品后镇长也采取了类似的行动.最终,路易斯安那州警方承担了控制和协调反应的责任,并扩大了疏散范围,包括脱轨地点半径5mile范围内的约2700人

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

最前面脱轨的车厢是机后第16-18号车厢,它们是68ft高的巨型车厢,上面装满了塑料颗粒.这些车停在轨道的北面,并与轨道保持一致,第16辆货车完全颠覆,其他车厢则在北侧.(见下图)第18辆货车强行挤向北轨,偏离轨道,导致3辆货车颠覆,从轨道结构上跌落.这些车厢颠覆后几乎没有向前移动.这些车并没有受到严重的损坏,里面的大部分东西都被抢救出来了

第19号和第20号车头车厢是空的57ft高的高架吊舱,用来运输卷钢.两辆车都与卡车分离,但仍然保持直立状态.领头的敞车在西北角被拖尾敞车的领头端击中,并向南逆时针方向水平弯曲约135度.它停在东南-西北的轴线上,车头端仍在轨道对准上,部分支撑在车前的卡车上.在垂直弯曲后尾部的敞车(EJ&El 4712)也向南水平弯曲,顺时针方向移动了约140°,然后在西南-东北轴上停下来.曾经的引线端停在了190号高速公路的肩膀上.这一端有一个垂直的折痕,与汽车的高度相当,因为它撞上了前面的敞车的拐角处.这辆车在本来是南侧的地方也遭到了严重的撞击

第21-23位为装载着石油的重罐车,也水平地向南弯折,第21辆货车在2辆敞车间停了下来.3辆货车都发生分离严重受损.第23辆货车遭到破坏,损失了大部分的润滑油

第24-38位车厢与转向架分离并垂直于轨道线停放.这些车厢紧紧地挤在一起,差不多是并排的.这一组由13辆满载的罐车组成,其中包括7辆氯乙烯车以及2辆装满塑料颗粒的巨型盖料斗.所有的罐车都被严重损坏,经济上无法修复,除了4辆车外,其他所有的货物都丢失了;第39至56辆货车都是罐车,除了一辆货车外,其余车厢都装载了化学产品.这些车停车的姿态各不相同,大部分都是与轨道对角线停车.所有的车厢都被严重损坏,除了第56辆货车外,所有装载的车厢都被穿孔或破坏,丢失了全部或大部分内容.第57节和第58辆货车是装满化学药品的罐车,它们仍然连在一起,并与轨道保持一致.它们只遭受了轻微的损坏,且没有丢失任何装载的产品.

一个火球点燃了从22号和23号车厢泄漏的石油,塑料颗粒从37号和38号车厢泄漏出来.30号车和3号车排放的氯乙烯气体以及52号车和54号车分别泄漏的苯乙烯单体和甲苯二异氰酸酯被点燃.这些火灾产生了大量的黑色,刺鼻的烟雾,经常遮蔽了脱轨现场的大部分区域

由塑料颗粒和氯乙烯引发的大火越来越大,越来越热,并冲击着旁边的汽车.结果,第27,28和32天的车,都是氯乙烯车,开始在圆顶处排气燃烧.弹丸火变得非常猛烈,在脱皮约19h后装有发动机燃料抗爆化合物(四乙基铅)的第36车发生了爆炸.汽车的外壳被推入脱轨处北部的松林,南部的坦克头落在190号公路以南.10月1日,脱轨82h后发生了第二次爆炸

第29辆货车发生了爆炸,车上装满了氯乙烯.在这种情况下,南坦克头被推进到大约225ft的南方,击中了一个无人居住的四合院住宅.罐车的大部分桶形部分向北推进了大约425ft,穿过了松树林.190号公路两侧的钢外绝缘护套大面积脱落.据信空中碎片点燃了脱轨地点以南约6ft处一座55ft高的活动房屋和一座毗邻的附属建筑.其他碎片则向南飘去了1500ft远

由于担心燃烧的苯乙烯单体汽车的稳定性,紧急部队于10月4日扑灭了大火,然后在第二天用炸药将汽车拆除.剩余的6辆氯乙烯车于10月11日被引爆.以处理车内仍残留的未排气产品.总共有36辆车被毁,要么是脱轨时的撞击,要么是事故发生后的火灾爆炸和拆除.大约600ft的钢轨被毁.列出的前四种商品被大火烧毁,其余的被泄漏并被地面环境吸收,其中包括大约18.3万加仑的腐蚀性磷酸还有氢氧化钠

乙烯二醇和过氯乙烯不属于DOT管制商品,也未被列为有害物质或材料.在对脱轨的早期反应中.全氯乙烯泄漏被认为不是一个问题.然而,后来人们了解到,这种化学物质即使浓度很低也有剧毒.

泄漏的大部分化学产品是从捕集池和排水沟中回收的.超过100辆卡车的回收和中和的化学品被运往指定的倾倒地点.然而,路易斯安那州自然资源部指示从脱轨地点挖掘出超过6万立方米的土壤,这些土壤被确定为受到过氯乙烯的有毒污染.这些土壤已经被卡车运到距离利文斯顿150mile的垃圾场.这项工作仍在进行中,在190号高速公路两侧几英亩的区域内,正在进行22ft深的挖掘.铁路还没有通过脱轨地点重建,通过哈蒙德地区的服务也没有恢复

大火烧毁了1座住宅,1座活动房屋,3座附属建筑和大约5英亩的火炬松.脱轨地点东北部的两座住宅和190号公路以南的两座住宅和商业建筑受到爆炸的破坏.其中包括利文斯顿的高中、法院和消防站.火灾烧毁了脱轨地点周围1000ft范围内的树木,观赏植物和草坪

应急响应

当9629次列车的列车长第一次登上守车时,他拿到了运单和一份从盖斯马发车的63辆货车的清单.这些文件是由8099次列车的列车长留在那里的.早些时候,货场总长给了他运单和两份在北巴吞鲁日货场组装的38辆车的清单.列车的两个部分的清单都是一行式的(每辆货车的所有信息都包含在一行上),这些车厢从头到尾按编号排列.这些信息包括按字母顺序指定的车厢类型和它的状态是装载还是空载;商品代码;以及缩写的收货人、目的地和路线信息.如果一辆车载有危险的贴牌商品,则商品代码中包含字母d.但是该商品及其UN代码没有命名,也没有像完整的九行组成部分所提供的标牌或紧急程序信息,在这种情况下,这些信息是后来为电传传输准备的,本应提供给在麦库姆以外处理列车的工作人员.列车员手中的运单上有危险货物的名称、托运人的名称、UN编号和货牌信息.此外,列车员还可以使用存放在一个密封容器里的危险品指南,这个密封容器安装在他的办公桌上方

调查发现,只有列车长和后制动员有权查看运单、货物清单和危险物品指南.尽管列车时刻表上有规定要求列车长向机车乘务员通报列车上所有挂有标牌的车厢的位置,但在事故发生前后列车长都没有这样做.另一条时刻表规则要求列车乘务人员立即将事故通知调度员,并告知调度员涉及的任何危险物质.此外,列车长还被要求告知应急部队危险物品车厢的内容,并向他们提供适当的反应数据

事故发生后.列车长没有通知机车乘务员或调度员他的列车上张贴的车厢的位置.相反,他把守车的无线电从固定天线上断开,锁上守车门,和后制动员一起向东走,以确定紧急情况的程度.他不能再通过微波系统与调度员通信,但他可以用无线电与前端的机组人员通话.他带着运单和货物清单,但把危险品指南忘在守车了.列车员后来用公用电话通知调度员,列车脱轨时有危险物质

脱轨发生后不久,一名下班的利文斯顿警察开车到事故现场,向教区警长的调度员报告了脱轨和火灾.大约凌晨5:20,他遇到了列车长和后制动员,并把他们带到脱轨的西端,在那里他们能够确定最西端脱轨车厢的编号.与此同时,首席制动员被赶到了脱轨的最东端,并确定了最东端脱轨车厢的号码.他用无线电向列车员报告了这一情况,列车员随后告诉警察,脱轨的车厢里有氯化物和其他有害物质.警察将这一信息告知了警长的调度员,并要求关闭经过利文斯顿的190号高速公路.这一消息也被传递给了利文斯顿市长,他大约花了50美元

早上5点半,他命令警察局长立即开始疏散该镇的居民.撤离基本上在上午6:30左右完成.

人员信息

列车长艾拉·L·罗宾逊

列车长罗宾逊(Ira Lee Robinson)现年59岁,是伊利诺伊州中央铁路公司的一名制动员.曾于1941年10月21日,第二次世界大战期间在美国陆军航空兵服役2年,后于1945年1月8日重新获得制动员资格

罗宾逊先生于1953年12月14日被提升为列车长,在事故发生时,他经常以列车长的身份被分配到往返于密西西比州麦库姆和路易斯安那州巴吞鲁日间的MG-5和GS-2列车上.根据他的记录,罗宾逊先生最后一次通过公司体检是在1979年3月27日,当时他被要求在值班时始终佩戴矫正眼镜.虽然服役记录显示,自1953年晋升以来,他就没有接受过操作规则的培训,但罗宾逊作证说,他在1982年参加过这样的培训.在他的IC和ICG 31/服役期间,罗宾逊先生曾报告在执勤时受伤20次,据此,他于1968年6月4日作为不安全雇员被解雇.他在从轻处理的基础上复职.1978年,他两次因违反规定而受到正式警告——一次是因为在他的列车上不当放置了危险物质车厢,另一次是因为他的列车在限速10mile的情况下以15mph的速度运行.在利文斯顿脱轨后他被ICG解雇,原因是他未能履行与9629次运营有关的职责.

机车乘务员爱德华·佩顿·罗伯逊

机车乘务员罗伯逊现年42岁,于1969年12月11日入路伊利诺伊州中央铁路公司,在密西西比州的麦库姆担任制动员/货场员.1972年11月20日,他被调任为副司机,7天后进入ICG的加速机车乘务员培训项目.这个项目的时间大约是一般机车乘务员培训的一半,大部分是在职培训.在通过机械、空气制动和操作规则考试后罗伯逊先生于1973年5月16日被提升为机车乘务员.根据他的服役记录,他上一次通过公司体检是在1981年3月25日.罗伯斯顿先生最后一次参加操作规则课程是在1982年5月3日,1980年9月22日和1981年2月21日,他参加了为期一天的列车处理课程,利用ICG的列车动态分析仪.1979年1月22日,罗伯逊先生参加了一个危险品班,其中包括有关列车处理程序的指导.事故发生时,罗伯斯顿被分配到麦库姆公司的机车乘务员备用板上.

罗伯逊的求职申请书说,他是一名高中毕业生,上过三年大学,毕业于医院X射线技术课程.他说他每周平均酒精兴奋剂的消耗量是6包(可能).根据证词,罗伯逊先生在担任ICG机车乘务员期间在麦库姆拥有并经营一家酒馆,为铁路职工提供服务,在她认识他的三到四年里,罗伯逊是一个酗酒者.就目前所知,他从未参加过ICG的戒酒方案或任何类似性质的方案.

在进入ICG机车乘务员培训计划前,罗伯逊先生没有任何纪律处分记录.然而.在完成课程前,他在1973年2月21日因超速驾驶而受到训斥.1974年11月11日,当他在新奥尔良的执乘间歇休息时,他因在路易斯安那州梅泰里的一家酒馆里进行刑事恶作剧和扰乱社会治安而被捕入狱.尽管警方没有指控罗伯逊醉酒,但其调查报告称,他在酒馆的30min内喝了四杯酒.当时,他因违反ICG规则G,H和P而被解雇

1975年2月10日,罗伯逊先生被从宽处理后恢复ICG服务.1976年6月25日,他因为没能在发出停车信号前让列车停下来而受到谴责.然而他的服役记录中并没有记录这一事件.1977年6月25日,他被停职45天,因为他允许一名不合格的机组人员操作他的机车,导致了侧面冲突.在他被停职后工作的第一天,他就被发现违反了一条操作规则和两条安全规则.他的服役记录中既没有记录这一事件,也没有记录对他的正式谴责.10月10日也是如此.1977年,因未能正确检查他的机车而受到谴责.1979年,罗伯逊三次被停职,总共67天,并被判缓刑一年,原因是他跑过了停车信号和旗帜保护装置,跑过了一条主要的轨道交叉岔道,在工作任务和从事非铁路业务(他的酒馆)时没有及时报告.1979年10月5日,他再次因未报到而被解雇.1月2日.1980年1月,罗伯逊先生在宽大处理的基础上再次恢复无限制ICG服务,担任机车乘务员.他的服役记录显示,这次复职是由助理警司在师级一级发起的.1981年1月19日,罗伯逊没有对一个手势做出反应,导致他的机车与另一台机车相撞.在承认责任后他被停职10天.1982年4月8日,他被发现在哈蒙德分局违反了限速规定,并在1982年6月22日因未报告任务而受到谴责,随后被停职21天留路查看.在利文斯顿脱轨事件发生后他被指控在报到前饮用酒精饮料,在执勤时持有和使用麻醉品以超速驾驶和允许其列车运行,允许未经授权的人乘坐和操作机车以及作出虚假陈述和隐瞒事实而被开除

后制动员威廉·爱德华·库姆

后制动员库姆现年38岁.于1963年1月1日入路伊利诺伊中央铁路公司成为一名制动员.1972年2月22日被晋升为列车长,但在1978年10月25日,他放弃了列车长的权利.事故发生时库姆经常被指派为MG-5和GS-2列车的后制动员

在事故发生前的大约10年里,库姆布不定期地在ICG上工作,,经常被解雇并因病(原发性高血压)而获准长期请假.其中最长的一次,从1977年10月15日到1978年10月3日,最终由于医疗原因被短暂取消资格.在1979年、1980年和1981年期间,他获准延长病假,从每年的7月底或8月初开始.根据他的服役记录,他最后一次体检是在1981年9月21日,身体合格可以执勤.在ICG任职期间,库姆布先生曾四次因轻微违反规则而受到谴责.在利文斯顿脱轨事件后被开除

首席制动员詹姆斯·拉塞尔·里夫斯

首席制动员詹姆斯·拉塞尔·里夫斯.1969年11月11日被伊利诺伊中央铁路公司聘为制动员,1973年7月1日晋升为列车长员.根据他的服役记录,他最后一次接受操作规程考试是在1982年5月4日,并于1979年1月22日参加了危险品班

里夫斯开始担任制动员时没有视力障碍,但在1971年至1972年在美国陆军运输兵团(U.S. Army Transportation Corps)服役后铁路部门规定他必须佩戴矫正眼镜,从而使他重新获得了服役资格.1974年10月17日,一家公司在他的尿液中检测出了改变情绪的药物美沙酮.根据检查医生的报告,还注意到里夫的左眼向内倾斜,有内侧斜视并认为这种视觉缺陷,可能会使制动员失去资格.根据这项检查,他仅于1974年10月25日被国际小组首席医官取消资格.1974年11月7日,他因使用ICG规则g规定的药物而被开除.随后的毒品检测呈阴性,1975年2月14日,里夫斯通过了身体检查,10天后他恢复了制动员的职务

1974年10月7日,里夫斯在密西西比州被捕,被控三项向FBI卧底特工出售毒品的罪名.1975年3月19日,他才被起诉三项罪名,并在1975年4月1日的审判中认罪.因每项罪名被判在州监狱服刑6年,缓期执行,代替5年缓刑和罚款.1975年4月18日,ICG以毒品罪为由解雇了里夫斯,但在1976年6月10日,他以宽大处理的方式被重新雇用

复职后通过了ICG首席医官于1977年10月29日和1977年12月21日下令进行的特别体格检查.l根据他的服役记录,他最后一次通过公司体检是在1979年1月10日,除了两次解雇,里夫斯先生的记录显示,他在1977年12月只被停职5天,因为他没有向另一名员工报告他所知道的受伤情况.他被ICG解职,原因是他没有履行与9629次列车行动有关的职责.

接线员珍妮特·霍伊特·伯德

接线员伯德(Janet Hoyt Byrd)现年34岁,于1979年5月5日入路规模较小的中央海湾铁路公司担任职员.根据她的工作记录,她最后一次通过公司体检是在1980年4月8日,1982年8月26日,她通过了ICG操作规程的检查.1982年2月10日,她被ICG开除,原因是她擅离职守,没有及时报到.伯德小姐于1982年7月10日复复职,并在利文斯顿脱轨后被解雇.

据伯德小姐说,在为ICG工作前,她曾是一名法律秘书和律师助理.她说,她曾在ICG的几个运营部门担任文职人员,在事故发生时她被分配到路易斯安那州盖斯马和巴吞鲁日的文职额外委员会.伯德小姐说,她的工作任务在两个地点间大致平均分配,她被用作盖斯马的车长.据她估计在巴吞鲁日值勤期间,75%的时间都在晚上11:00-7:00间.伯德小姐说,壳牌没有接受过机车操作方面的正式培训,但却经常在盖斯马车站操作机车.她说,她从未在哈蒙德分局乘坐或操作过机车.

伯德称自己是一名酗酒者,并说她在1981年初曾因酗酒住院.她还说,在事故发生前的11个月里,她已经戒酒了,在此期间,她积极参加了戒酒康复或化学药物依赖项目.

列车信息

事故发生时9629次由3台机车组成,本务机车GP38-2 9629,重联为GP40 3022;总重11022吨

机车操作端位于右侧,该机车配备了双密封光束前灯,无线电,速度表,26L型制动机以及司机室左侧的紧急制动阀;它没有配备警惕踏板该装置的电源控制开关(PC)没有延时功能;9月27日下午早些时候,ICG巴吞鲁日机务段的一名合格机械师检查了机车单元并将其投入使用,据机械师说他检查了所有机车的风管都没有异常

9629次有16辆空车,大部分都分散在列车的后半部分,其中4辆在守车前面.第5,第6,第19和第20辆是列车前半段仅有的空车.这些车厢每节重30-35吨,而两对空车之间的12节满载车厢每节重115到131吨不等.在19号和20号车头车后面的33辆载车中大多数重达130吨或更多

9629次列车的62辆货车和守车在ICG位于路易斯安那州盖斯马的车场组装并作为8099次列车的后部转移到巴吞鲁日.这些车厢已经被分类或被安排成块,作为ICG的最终目的地.前面一排是开往芝加哥及更远地方的货车,后面一排是要在麦库姆下车的短途车.在离开盖斯马前8099次由一名合格的领班和一名工人进行了必要的出发前检查和制动测试.9629次的前38节车厢在北巴吞鲁日车场组装:他们被分成两组,前面的9辆车被送到麦库姆,后面的29辆车被送到肯塔基州的富尔顿重新分类.两个街区的每一个街区都有两辆空车连在一起

开往富尔顿的两辆空车的最终目的地是芝加哥,在9月28日凌晨3:45 8099次达之前不久,北巴吞鲁日的车辆由两名合格的卡门进行了检查和测试和在盖斯马一样,卡门对北巴吞鲁日货场的车辆也不例外,它们被东9629次的机车和机组人员放在从盖斯马开出的车辆前面,进行了规定的漏电测试.列车员在列车开动前观察到刹车正确地施加和缓解

在将列车的两个部分连接在一起前9629次的机车乘务员将机车连接到38辆货车的巴吞鲁日填充的北端,牵引机车(ICG 3022)和车头间的制动风管由机组人员的总制动员连接在一起,然后由站长带到车场的另一部分.在机车乘务员开始将填充物推向8099次带来的车厢的吃水后,机车和第一辆货车间的空气软管变得不密合,导致紧急情况下制动.机车乘务员有必要在制动缓解并恢复运动前重新连接风管

事故发生后在机车和前15辆货车离开利文斯顿后不久,本务机车和车厢间的风管再次断开,两次分离都是在火车在干线上行驶时发生的

线路信息

ICG的哈蒙德分局是一条穿越平坦低洼地区的单线非电气化线路.在事故地点坡度实际上是10级,海拔高度为47ft.在MP 8.7的巴吞鲁日货场边界和哈蒙德间,只有一条弯曲度为1°的曲线.这条弯道位于事故地点以西约3.5mile处.哈蒙德分局轨道的维护达到或超过联邦铁路管理局(FRA) III级轨道的轨道安全标准.整条线路铺设了112或115磅重的RE段12/连续焊接轨道(CWR)

在利文斯顿,MP 26.4和27.8间有1.4mile.这一段,包括脱轨地点,是用115磅重的39ft长的连接钢轨铺设的,在1950年和1951年滚动,1972年重新铺设.钢轨是用36in、6孔的连接杆连接起来的,完全用螺栓固定,放在双肩10 7/8 x 7 5/16in的系板上,一些单肩10 3/8 x 7 1/2in的板混杂在一起.处理过的8ft和8 1/2ft的横梁名义上铺设在19in的中心,每个扎板用两个抱轨钉固定钢轨.每三根扎带中就有一根被固定在盒子上,以防止钢轨纵向移动.许多防爬器都不见了,但没有明显的钢轨移动.道床由碎石、碎渣和不同深度的砾石混合而成,有些地方被泥浆污染了

1976年4月,以每mile约800根的速度,最后一次在连接铁路的路段更新钢箍.当时,钢轨也被铺上了路面并对齐,并添加了足够的道床来完成领带床.在脱轨前,ICG最后一次在1982年6月测试了连接轨段的轨道是否存在内部缺陷.测试显示,在MP 27.8处,钢轨上出现了一个5in的螺栓孔断裂.有缺陷的钢轨在检查时被更换了.1981年3月27日,FRA的一辆轨道测量车在哈蒙德分局运行,并在脱轨地点以西发现了一个宽轨状况.虽然轨距状况完全在联邦铁路局允许的III级轨道范围内,但它已被纠正.事故发生后在脱轨地点以西858ft和以东507ft的距离上进行的测量表明,最大轨距比标准轨距宽0.5in,而联邦轨道标准允许III级轨道的轨距为1.75in.

哈蒙德分局于1982年5月24日接受了路易斯安那州交通部轨道检查员的联邦轨道标准检查.13 .检查员在利文斯顿的标记段26.4、26.7和27.3界标处发现三根有中心裂缝的标记杆.1982年6月更换了有缺陷的铁条.在清理残骸的过程中,在26.8号路标的涵洞处的第37辆货车里发现了一段钢轨.那两根尖头钢轨,在轨道两端横向中间断裂,仍然用螺栓固定在钢轨的西端.内轨在垂直方向被撞了1in,在水平方向上被撞了1 1/4in,随后在相邻的西轨上发现了连接杆的匹配的一半,仍然用螺栓固定在轨道的东端.这栏杆头被打得垂直深度为1/4in,水平深度为5/8in.在这两种情况下,整个钢轨球的损伤模式相对均匀.两根钢轨都没有法兰痕迹或其他证据表明在这个位置可能发生了脱轨.

在MP 26.45、26.66、26.96、26.99和27.1.除了第一个,其余的都在人行横道附近.所有的抽水接头都没有超脱轨道标准的限制,但在事故发生后在MP 27.1处的接头上的杆在工作列车的横向平面上断裂.这些裂缝与26.8号MP 处残骸中发现的铁棒相似

事故发生后NTSB了解到,26.8号MP 处的钢轨是在铸铁或钢制涵洞的填充物上,就在发现有断裂连接杆的钢轨的地方.涵洞在铁路下面通了一条排水沟.这条沟最初是由一桩高架桥跨越的.据脱轨地点以北一户人家的居民说,涵洞和高架桥在许多年前就已经安装好了.高架桥一直留在原地.根据居民的说法,在事故发生前,涵洞的位置一直是一个长期抽水接头的位置.

ICG轨道检查员最后一次检查通过利文斯顿的轨道是在1982年9月21日和23日.9月24日和27日,该段工头和2名轨道员也检查了轨道.轨道检查员和工段领班均由ICG指定为符合联邦轨道条例的合格人员.两人都没有注意到在里程26和27间有任何轨道异常.两家公司都表示,他们不知道在MP 26.8的轨道下有一个涵洞,也找不到任何记录表明上次在这个地点进行涵洞检查是什么时候.

操作方法

事故发生在ICG的哈蒙德分局,该区在巴吞鲁日和路易斯安那州哈蒙德间,东西延伸43.7mile.列车按照时刻表和列车指令在单一主干线上运行.没有闭塞信号.事故发生前.在哈蒙德的巴吞鲁日和密西西比州的梅科姆间,每天有两列直达货运列车在两个方向上运行,距离为94mile.除了哈蒙德分局外,这些列车还使用哈蒙德和梅科姆间的双轨梅科姆区主干线.在哈蒙德,一列列车从一个街区开到另一个街区前,必须停车,一名乘务员必须用手操纵道岔.同样地,在列车卸下转向器后必须再次停车,以便转向器重新调整,以适应主线的运行.

夜间从巴吞鲁日出发的列车都配有清洁设备,并提供将列车开往密苏里州的命令.因为当时哈蒙德没有值班军官.列车指令和信息通常通过无线电发送给途中的列车乘务人员.ICG规则要求机组成员复制并正确地重复放射性放射性物质的顺序,以显示他们的成员.哈蒙德分局迪士尼乐园位于伊利诺伊州芝加哥市,他通过微波无线电系统与工作人员和操作员沟通.这些通信是保密的.ICG的机车和守车上的大型收音机通常发射的信号足够强,可以被微波系统接收和录音;发给新闻界的小型对讲机通常不会.探测到的最接近于12AT6的一颗卫星.在哈蒙德街的托克哈特附近.该设备不需要安装浪侧指示器,但如果胶带显示拖拽设备上的日志过热,则需要检查机器的读出表并与培训员联系.如果没有指示,则不联系机组人员,他们将继续在会议上,因为他们的列车没有新问题.东线9629次班次的报警电话并没有显示列车上有减速,调度员和列车驾驶员间也没有任何通信.

哈蒙德分局货运列车的最高时速为每h40mile.然而,只有两个总长9.1mile的路段的列车时刻表允许以这种速度运行.在巴吞鲁日交界处的MP 0.0和MP 4.9间,速度被限制在10mph,超过这个点到MP 8.7的码限,速度被ICG规则93限制在允许在一半视野范围内停车,最高不超过20mph.在MP 8.7以东,速度被限制在25mph至MP 21.1:MP 间40mph

21.1至25.7;在事故发生的里程MP 25.7和27.5间,35mph.在事故发生时,时间表和一般命令进一步限制了4.9和8.7间的三个高速公路平交道口的速度为10mph.

ICG操作规则G禁止员工在值勤时拥有和使用麻醉品和麻醉品,也禁止受值勤员工使用这些麻醉品和麻醉品.(见附录c)ICG也有规定,禁止机车乘务员允许未经授权的人操作或乘坐他们的机车ICG规则第99条规定,当一列列车停下来并可能被另一列列车超越时,该列列车的一名乘务人员必须提供旗帜保护,包括在离列守车部指定距离的地方放置鱼雷和燃烧引信.9629次列车接到命令,按照哈蒙德尔区的惯例,免除乘务员的责任.然而,事故发生大约35min后北巴吞鲁日货场的操作员向机车乘务员发送了一个只有一句话、五个字的列车命令,该命令取消了救援命令.(见附录d)这实际上要求乘务员遵守规则99.机车乘务员不准确地重复了这一命令,他也没有将命令的内容告知列车长或后制动员.在调查过程中,NTSB认定机组人员没有遵守规定.

ICGs空气制动和列车操作规则状态

(1)可能没有任何制动元素能比独立制动使用不当更严重地产生冲击条件;

(2)当独立.或机车制动手柄在应用区内被压下时,机车制动压力将降低到手柄位置对应的压力;(3)在松弛拉伸状态下,机车乘务员必须防止机车制动器施加,以减少车头端的buff力

(4)机车制动手柄在机车组成时每单位必须压下至少4s,以防止机车制动在自动制动时起作用.事故发生时,哈蒙德分局和ICG在路易斯安那州和密西西比州的其他业务的有效时间表载有全面的特别指示,用于指导涉及危险材料事故和事故的列车机组人员.这些说明包括所需的响应和通知程序以及相关的电话号码,关于特殊危害和预防措施的信息以及向现场应急人员提供打印在舱内的应急响应数据的详细说明,危险品运单以及保存在守车的危险品指南.

列车人员的监督

出站列车长员和后制动员在北巴吞鲁日货场办公室报告,而机车乘务员和主制动员直接向大约1mile外的巴吞鲁日枢纽的柴油车间报告.柴油车间没有指派主管在夜间工作,机车乘务员和车头制动员报到时也不需要登记.一般货场长晚上在货场办公室外工作.他有一辆小卡车,用来运送乘务员,并根据职责在码头附近移动.场站办公室里值班的是一位接线员.他的职责包括呼叫乘务员报告,为乘务员安排交通,为乘务员接收和复制命令和信息.

ICG在巴吞鲁日和从巴吞鲁日辐射出来的三个运营区域的列车运营由一名终点站管理员、2名列车长、3名助理列车长和1名列车长旅行机车乘务员监督.列车长的总部设在北巴吞鲁日货场办公室附近的一栋大楼里.一个上白班,另一个上晚班.据夜班列车长说,他的职责包括监督巴吞鲁日和哈蒙德分局的列车工作人员.他作证说,他被要求每月进行20到25次效率检查,包括列车速度的确定,而且他还试图在每晚至少一次机组人员报到工作时在场.列车长回忆说,他最后一次乘坐列车是在事故发生6个月前的哈蒙德分局.他估计,根据允许的速度,巴吞鲁日和麦库姆间的直通车货运列车的最佳运行时间约为2h55min,少于2h55min就需要违反速度限制.列车长还作证说,即使在发生严重事故和/或员工的状况可能值得怀疑的情况下,ICG列车服务员工提交毒理学检查也不是强制性的.

尽管事故发生当晚列车长正在值班,但直到事故发生后他才与9629次的任何乘务员取得联系.1982年4月8日,列车长对一列由利文斯顿事故的机车乘务员在哈蒙德分局运行的列车进行了雷达速度检查.根据列车长的说法,检查确定列车的运行速度超过了允许的速度.然而,列车并没有停下来,机车乘务员也没有接受检查.随后他在承认过错的基础上受到了纪律处分.

巴吞鲁日的货场总长、交通总监、高级列车长和MeComb的列车长都作证说,他们在事故发生当晚与9629次的机车乘务员和首席制动员进行了面对面的接触,没有发现他们的状况有问题.没有一个监事要求机车乘务员和车头制动员接受毒理学检查.2名利文斯顿教区副警长也作证说,事故发生后他们曾与一名自称是列车新成员的人交谈过.两人都表示,他们对这名男子的情况没有任何例外,从他们的描述来看,他很可能是主制动员

气象信息

1982年9月28日凌晨4:52,位于利文斯顿以西27mile的巴吞鲁日国家气象站记录到,天空晴朗,有雾,地面能见度为2mile,温度为57℉,东北风时速为4mph目击者报告说,事故发生时,利文斯顿地区的地面能见度没有大气限制.

在9月28日剩下的时间里,巴吞鲁日气象站记录到轻微的东南风,气温在58到64℉间.雾已经消散,能见度在上午9:52提高到7mile.在接下来的7天里,该地区的天气相对稳定,日气温在60至89℉间.风仍然轻微,偏东风.在这段时间内,仅有的明显降水出现在10月2日,当时利文斯顿整个下午都有小雨到中雨.

5:55左右,市长在利文斯顿法院设立了一个列车长所,并开始与列车长合作,以确定脱轨的危险物品汽车及其发货人.一名路易斯安纳州州警也加入了他们的行列,他的旅行指南上有联合国的编号.2名州警察危险品专家立即被派往列车长所,到早上6:30开始联系发货人,要求他们提供现场援助.大约在这个时候,州警察的战术部队带着一架直升机和一个配备了精密通信设备的移动列车长所赶到了

这个列车长所设立在12号州际公路和63号州际公路的交汇处,距离脱轨地点以南约2mile.州警察的早期反应还包括由执法单位设置路障,并通知有关的州、联邦和工业机构.上午8:30,州警察承担了应对工作的整体协调工作.上午11点30分,路易斯安纳州副州长发布了一份公告,将利文斯顿指定为灾区.疏散范围扩大到9月28日下午6点,在利文斯顿周围24平方英里的区域内,总共有2700人.

9月29日,州警察在脱轨地点以东约2000ft的美国190号航空母舰上设立了临时前方列车长所.州警察从这个地点出发,利用直升机和一辆装甲车,在脱轨现场进行了近距离的录像监控,以确定最危险的危险品车厢的位置,并监控火灾.浓重的烟雾和火灾对汽车的破坏使这一工作变得困难.目前还不清楚到底是什么导致了大火.由于这些原因,再加上9月29日和10月1日的汽车爆炸,有必要推迟控制火势和控制从受损汽车中泄漏的化学物质的努力.

直到10月3日,高反应性金属钠车的位置才确定下来.此时,氯乙烯和塑料颗粒的火势已经开始降温,ICG已经开始在脱轨区域的外围卸货和重新运输车辆.10月4日,在苯乙烯单体汽车的火灾被扑灭,水箱上的洞被堵住后人们试图将汽车抬起,以便重新安装栏杆;当泄漏再次发生,大火重新点燃时,这一努力被放弃了.第二天被引爆.同样,仍在残骸中的六辆氯乙烯车被认为损坏太严重,无法转移其负载,并于10月10日被引爆.在最后的氯乙烯被烧掉后利文斯顿的居民被允许在10月12日上午8点返回该镇.

利文斯顿没有在发生这样的事故时疏散城镇的应急计划.镇长在NTSB的公开听证会上作证时承认,这起事故生动地说明了制定这样一个计划的必要性,他还指出,如果脱轨发生在学校开学后的早上,可能会导致严重的并发症.路易斯安那州警方制定了“危险物品意识计划”,该计划解决了如果发生在人口密集或拥挤地区,或学校、医院和其他人口众多的建筑物附近,危险物品列车脱轨可能造成的疏散问题.这个项目主要集中在城市地区.

全氯乙烯

超过1.4万加仑的四氯乙烯(一种浓缩的清洁溶剂)从一辆罐车中泄漏并被吸收到地面上,该罐车在脱轨过程中造成了壳体穿孔和底部出口损坏.l典型的是,过氯乙烯不容易与土壤结合,往往会迅速穿过土壤地层.据报道,它已经生产了大约15年,土地在1981年被提名为国家毒理学计划中基于动物试验数据的测试.它不受运输部物资运输局(MTB)作为危险物质的管制,运载该化学品的罐车也不需要张贴标牌.这批货物的运单上没有任何产品或应急响应信息.NTSB获悉,环境保护署(EPA)已经完成了对全氯乙烯的毒理学测试,并将发布一份拟议规则制定通知,以确定强制性报告目的的最低泄漏量.NTSB还被告知,如果EPA发布最终规则,MTB将为运输用途的过氯乙烯指定危险物质分类

脱轨大约两周后ICG开始了破坏和清理工作,利文斯顿的居民被允许返回家园,路易斯安那州自然资源部(DNR)在脱轨现场的土壤中检测到浓度为百万分之25 (ppm)的全氯乙烯.该部门还发现,这种化学物质已经迁移到远超出泄漏地点的地方.促进这种迁移的是推土机将受污染的土壤扩散到一般脱轨区域.暴雨和洪水,特别是1983年4月的暴雨和洪水,使问题更加严重.现在,190号铁路和高速公路沿线和两侧大约有10英亩的土地被污染.

利文斯顿的大部分饮用水都是从深层的水井中获得的,但该地区有许多浅水井,DNR决定采取预防措施,防止地下水被过氯乙烯污染.DNR将0.3 ppm的过氯乙烯作为该化学品污染的最大安全水平标准.1982年1月开始挖掘泄漏场,从一个22ft深,65ft宽,120ft长的坑中清除了3.5万立方码的受污染土壤.此后又从另外两个坑中挖掘出了超过2.5万立方码的土壤,据估计,最终还需要再挖掘出4万立方码被过氯乙烯污染的土壤.

测试和研究

根据9629次长度为5281ft的计算以及列车需要91.8s才能通过洛克哈特机场的热箱和拖曳设备探测器的事实,列车在通过探测器时的平均速度为39.22mph.事故发生后.ICG校准了9629号机车上的速度指示器,发现在20mile时,指示的速度比实际速度快1.5mile;40mile时速度快2mile;80mile时快4mile.

9629次机车在到达MeComb后没有更换,随后被派往田纳西州的孟菲斯.1982年9月29日,在那里,FRA的动力和设备检查员彻底检查了事故前后紧跟着机车的机车单元和车厢.检验员发现拖尾机组(3022单元)后端的制动风管联轴器磨损严重,下侧约有三分之一的联轴器法兰磨损.根据检查员的说法,磨损显然是由于联轴器在没有与另一台机车或车厢的制动风管连接的情况下,拖过轨道结构、平交道口等造成的.软管在机组指定的前端,根据检查员的说法,当制动风管不使用时,没有支撑支架来支撑它.调查发现,在被分配到9629次前,3022单元最后一次被用作列车的主要机车单元,而在那次旅行中,前端的制动风管可能没有使用过.

根据FRA检查员的说法,ICG在检查后在3022单元的前端安装了软管支撑支架.来自3022的端头和9629次车头的制动风管被拆除,并在NTSB关于利文斯顿事故的听证会上展出.在作证时,FRA检查员证明,两个制动风管可以很容易地用手拉开.根据检查员的说法,他在检查期间没有发现机车部件有任何其他缺陷.

NTSB在宾夕法尼亚州威尔默丁的西屋空气制动公司的实验室对这两个制动风管进行了测试.在测试中,3022单元制动风管上的联轴器不接受美国铁路协会(AAR)用于确定联轴器是否与另一个联轴器的相应配合表面正确对准的压力表.试验还表明,与分离新的制动风管联轴器相比,分离从3022单元和旁边的汽车上取下的制动风管所需的垂直位移和垂直升力更小.对机车机组软管的检查也显示,联轴器没有按照AAR推荐的做法连接到3022号机车风管上

在清理残骸的过程中,发现有一个7in的中心销残留在第20辆车EJ&E 4712的尾车的支撑上.对这辆车底部的检查发现了车轮撞击痕迹以及拖尾车身支撑和支撑前面的第一和第三个横梁上的纵向磨损.这些痕迹的方向表明,它们是在车体向北移动或转向架向南移动时造成的.没有热证据表明发生了长时间的接触和过热.中心板铸件都没有显示出被强行覆盖的证据,女性中心板上也没有痕迹表明中心销的上部残余被拖过.在脱轨现场没有发现大头针的上部残余

在一份日期为1982年10月27日的初步报告中,ICG聘请的一位冶金学家说,EJ&E 4712号车底上的车轮痕迹表明转向架偏离了中心,其车轮在脱轨前相当长的一段时间内一直与车辆接触.报告还指出,轮对的磨擦使相对的表面加热到约600℉.冶金学家得出结论,在汽车脱轨前,接触发生在1/4-0.5mile的距离上

随后转向架的支枕和车轮被送到冶金学家的实验室.为了去掉中心销的残余物,必须把托枕锯成两段,因为中间销已经弯曲,而且在断裂的表面长出了大量的蘑菇.在他的最终报告中.冶金学家说,下中心销残余的迅速生长是由于上残余在很长一段时间内反复撞击造成的.随后NTSB的冶金学家对针进行了全面检查,证实了这一点.车轮经过径向烯丙基透视、研磨和蚀刻,以揭示它们的微观结构和热模式.没有一个车轮显示出任何异常的热模式,但ICG的冶金学家得出的结论是,氯乙烯车的火箭和爆炸产生的强烈热量已经消除了热证据

脱轨时在190号公路上向西行驶的目击者称,在脱轨发生前,他们在9629次看到一辆汽车下面有火花.当时,他们显然在涵洞附近,并在涵洞以西约1200ft的学校委员会道口停车

1982年12月31日,ICG的冶金学家和NTSB的冶金学家对断裂的接头杆进行了检查.钢轨轨距侧的钢筋在两个区域表现出疲劳开裂的特征.这两个区域中较大的区域在头部,沿与钢轨的交界面有许多地方起裂.疲劳传播向下延伸至约1 1/4in的深度.第二个疲劳区在趾部,向上延伸约1in.该接头杆的断裂截面中约有30%是由慢生长疲劳引起的.两个疲劳区间的大部分断裂是典型的从趾部开始向上的快速扩展断裂.

对现场侧接头杆的检查发现,在脚趾区域有一个向上扩展至约半in深度的疲劳裂纹.从疲劳区向上产生的快速断裂被指出

根据NTSB的冶金学家.钢轨头在连接处的变形似乎是由于车轮在两个方向上运动的反复撞击造成的.撞击的程度或变形,被认为是一致的,只有当钢轨被垂直或水平分开,因为两个连接杆完全断裂.

事故发生后ICG在其列车动力学分析仪(TDA)上进行了一系列模拟,基于哈蒙德地区的物理特征,9629次的特征以及当时已知的列车处理情况.模拟了巴吞鲁日和利文斯顿间的所有速度限制都得到严格遵守的一次旅行.这趟旅程的运行时间为1h27min,达到的平均速度为27.26mph在第二次测试中,利用列车离开巴吞鲁日,通过洛克哈特故障设备探测器,在利文斯顿脱轨的时间,努力复制额外9629东班次的实际表现.还考虑到了机车乘务员的陈述,即机车在洛克哈特和利文间全速运行以及列车以39至40mph的速度通过探测器的计算.模拟的跑步到达探测器的速度为39.4mph,在离开巴吞鲁日46min后.后当它到达脱轨地点时,速度达到了51mph,进行了大量TDA模拟,以确定紧急制动和脱轨后可能在9629次发生的动力.为了获得尽可能广泛的测试结果,机车在一般脱轨区域的位置在每次测试中略有不同.在一些试验中,紧急制动是由机车启动的,在另一些试验中是由车头启动的.紧急制动发生时的车速从41到53mph不等

当机车制动不被允许发挥作用或被解除时,当制动进入紧急状态时,列车内没有发生明显的增强力.在每一个允许使用机车制动器的模拟中,列车前部都发生了极其严重的缓冲力.计算机记录的这些力的范围从207,000磅到526,000磅不等.根据ICG和AAR列车动力学专家的说法,超过24万磅的外力足以使行驶中的车厢折弯并脱轨.除了一次模拟外,所有模拟中最大的强化力都出现在列车第12至23节车头车厢间.通常情况下,最大强化力发生在紧急应用后约15s,列车在此期间行驶了约1100ft.

根据ICG TDA模拟的报告,在紧急应用后15至30s脱离或泄漏机车制动器,产生的结果与不泄漏测试中的结果基本相同.此外,在第15辆车启动紧急应用并允许使用机车制动的模拟结果显示,在制动应用后17s,第23辆车厢的最大缓冲力为34.5万磅.

在向NTSB提交的证词中,这名操作员兼职员表示,她在利文斯顿以西的一座桥附近使用了7磅重的列车制动.根据她的证词,可以确定这座桥有4磅重.脱轨地点以西.操作员说,在她松开制动前,列车行驶了大约一mile,此时显示速度已降至30-35mph.考虑到这种制动应用的模拟,脱轨现场的速度约为45mph,停车距离约为1700ft.由于在涵洞处启动了紧急制动.操作员无法确定机车完全停止的位置,但她说,在停止后她将机车向前移动了大约15到201个车长(750到1000ft),且机车当时在柴厂以西大约15个车长(MP 27.5).她还说,不久后机车乘务员试图让机车后退.事故发生后在柴厂以西约27°47'的钢轨上发现了轻微的车轮烧痕.

其他信息

ICG管理

根据铁路运营副总裁的说法,ICG管理层把员工和公共安全放在了最高优先级.他说,自1978年以来,iCG成功地大大减少了可报告的雇员受伤事件和列车脱轨事件的发生率.他补充说,ICG的安全项目有一名职员级别的经理,他直接向他报告,现场有4名助理安全主管.该部门的交通主管说,分配到他部门的安全助理主管作为交通主管有着广泛的背景.他将自己的职责描述为包括在一个幅员辽阔的四州地区主持员工和雇员安全会议.据警司称,这名安全员通常不参与列车运行安全,也没有参加规则培训课程或监管效率检查.

ICG总部设在芝加哥,有一名危险材料专家,为雇员举办危险材料培训班,并负责与当地应急部队保持联络.调查发现,北巴吞鲁日的车长和9629次的车长和后制动员都没有接受过危险品培训.据利文斯顿的消防队长说,他的部门从来没有收到过ICG危险物品人员的联系或协助.

交通主管说,他的部门有35名列车长和机车乘务员.他还说,除了巴吞鲁日以外,还有四个终点站的监督员被定期分配到夜间值勤,还有几个终点站只有一名监督员,他的值勤包括一些夜班.这位警司表示,该部门的行动大致是白天和黑夜平均分配,每周7天.

ICG业务副总裁说,他不知道铁路列车服务员工酗酒的程度,但他作证说,ICG有一个积极的员工康复方案来处理这个问题.据这位交通主管说,他所在部门的许多员工都参加了这个由公司顾问在当地管理的项目.他说,任何因违反规则“G”而被解雇的员工,在被考虑重新雇用前,都必须经过康复计划.根据运输主管的说法,重新雇用的建议是由他在ICG组织的级别提出的,必须得到部门经理的批准.

ICG总部设在芝加哥,有一名危险材料专家为雇员举办危险材料培训班,并负责与当地应急部队保持联络.调查发现,无论是北巴吞鲁日的车长,还是9629次的车长和后制动员,都没有接受过危险品培训.据利文斯顿的消防队长说,ICG的危险物品工作人员从未联系过或协助过他的消防部门.交通主管说,他的部门有35名列车长和旅行机车乘务员.他还说,除了巴吞鲁日以外,还有四个终点站的监督员定期被派去夜间值勤,还有几个终点站只有一名监督员,他的值勤包括一些夜班.这位警司表示,该部门的行动基本上是白天和黑夜平分秋色,每周7天.

ICG业务副总裁说,他不知道铁路列车服务员工酗酒的程度,但他作证说,ICG有一个积极的员工康复方案来处理这个问题.据交通主管说,他所在部门的许多员工都参加了这个由公司顾问在当地管理的项目.他说,任何因违反第G条而被解雇的雇员,在被考虑重新雇用前,都必须经过康复计划.根据运输主管的说法,重新雇用的建议是在ICG组织他这个级别提出的,必须得到部门经理的批准.

好撒玛利亚人立法

事故发生后不久,ICG主管和州警察危险材料专家开始联系涉及脱轨的危险材料的托运人,要求他们提供现场援助.尽管路易斯安那州没有好撒玛利亚人法来保护他们免受因参与救灾而可能产生的索赔,但十家化学公司还是向利文斯顿派出了应急反应小组,提供专业知识和特殊设备,以协助应急部队.在事故发生后的第一天,负责整个应急反应的国家警察协调员宣布,他将对在紧急情况下采取的行动作出所有决定,并对这些决定承担全部责任.他说,他需要化学品公司的团队就潜在的化学行为和制定最佳行动方案提供意见.在此基础上,大多数化工公司的代表在随后的整个行动中提供了宝贵的协助.

12个州已经制定了某种形式的见义勇为者立法,但这些法律对个人和公司的责任保护方式几乎没有统一.化学品制造商协会(CMA)是NTSB对这起事故进行调查的一方,根据该协会的说法,化学品公司对紧急情况没有法律责任,即使涉及到他们生产和装载在汽车上的商品.运输承运人对货物的安全运输负全部责任.尽管如此,化学公司在过去对危险物质紧急情况作出了反应,因为只有它们对商品有深入的了解,并有最好的处理方法.根据CMA的说法,化学公司越来越不愿意在没有保护性法律的州协助紧急情况,从而使自己面临潜在的责任.

原因分析

9629次货车

1982年9月28日,伊利诺伊州中央海湾通过货运列车GS-2.列车每天晚上运行,由巴吞鲁日-新奥尔良石化综合工厂的大部分产品组成且总是包括各种危险和挥发性商品,这些商品由罐车运输易燃压缩气体,易燃液体和固体,剧毒和腐蚀品火车上通常装载着多达75-100辆或更多的罐车运往中西部和东北部的分散地点.铁路上所有参与列车组成,检查,操作和监督的人以及实际上不直接参与列车运行的广泛人员包括负责制定政策并将其传达给部门管理层的ICG高层管理人员,指导ICG安全和培训计划的人以及负责保证哈蒙德区和ICG其他地区安全运行重型危险材料列车的部门工程师和轨道员应该早就了解如果火车脱轨所涉及的潜在风险.铁路运输中危险物质的运输需要对列车的安全运行和整个组织的高度专业精神有极大的奉献精神.NTSB在ICG组织中几乎没有发现这些高标准的证据

作为一种标准做法GS-2中被分类或组装在目的地街区,结果在巴吞鲁日增加的两个前方街区每个都有一对空车.从动力学的角度来看如果在松弛的情况下紧急应用制动,这些车厢将处于极其脆弱的位置.如果能纠正巴吞鲁日的情况从整体行动的角度来看是很简单的甚至是可取的.原定开往巴吞鲁日的先导车可以与列车后部的麦库姆车合并,同样如果把位于第二巴吞鲁日街区的两节空缆车车厢放在盖斯马尔外的芝加哥街区后面就可以加快它们的移动速度.因为它们不需要在线路的更远的地方换车,更重要的是这些改变将导致空车离车头的距离不会比第44号车更近.从而大大降低了车辆被过度力弯曲的风险

在巴吞鲁日负责转换操作和9629次列车组装的总站长不需要确定所有列车的侧档是否安全也不需要他执行转换以确保安全,在有疑问的情况下他本可以联系夜班列车管理员寻求指导但他没有接受过ICG向其一些雇员提供的列车动力学或危险材料方面的培训.因此车长不太可能察觉到像9629次这样的列车所固有的危险

列车设备检查

由于没有固定支架,所以当牵引机车的前端风管被用来牵引机车而软管没有被使用时,它就会撞击轨道间的障碍物.风管接头受到严重的冲击和磨损,当受到严重的垂直升力或力时,它会变得不密合.当该部门于9月27日将1列列车带入巴吞鲁日时,磨损可能已经达到临界程度.白天在运用车间对该机组进行了检查,但显然没有注意到缺少支架和磨损的联轴器.风管在充风后不久就断开了,机车开始在北巴吞鲁日车场将9629次的2个部分连接.在巴吞鲁日和利文斯顿间的焊接轨道上,软管没有遇到任何问题,但在脱轨后,当机车和车头车厢从利文斯顿驶往梅科姆时,软管再次分开.操作员兼职员的证词显示,列车是在先导单元在脱轨现场严重触底2-3s后进入紧急制动状态的,这有力地表明,当时风管也已经断裂

触底很可能发生在MP 26.8处涵洞或涵洞附近的连接处,栏杆断了.这个位置是1个长期的软肋,接缝处明显有泥浆,多年来需要定期注意.酒吧的栏杆已经破旧不堪,中间的裂缝渗出了铁锈,这表明酒吧已经疲劳不堪,使用不当.由于某种ICG在调查期间无法解释的原因,ICG在利文斯顿用连接轨道中继了1.4mile的主要轨道,而在哈蒙德地区的大部分地方用焊接轨道中继.在接合段,抽水接头和中间开裂和断裂的接头杆是1个长期存在的问题.就在脱轨前5个月,路易斯安那州运输部的1名轨道检查员在该路段发现了3个中心开裂的连接杆.ICG轨道检查员和管段领班本应注意这种类型的故障,特别是在泵接头.尽管他们在事故发生前1周对接头轨道进行了4次检查,但他们未能发现并更换涵洞处的裂纹杆.这并不表明ICG检查员已经习惯于接受缺陷,或者他们没有进行足够彻底的检查来发现缺陷.

在连接杆失效后,当列车的车轮从1根钢轨转到另1根钢轨时,相反的钢轨将不再保持垂直对齐.2根钢轨头的变形模式表明,在钢轨分离后,列车从2个方向上都经过了连接.9月27日晚上,最后1列西行列车是MG-5-27,由9629次上的同1机组人员驾驶.MG5-27的车尾在接驳处触底.这确实发生了,列车长在早先的一份声明中证实了这1点,他横向缩回了.然而,在9629次在利文斯顿紧急制动后,微波广播磁带上的录音显示,列车长提到了其中1个坑列车长应该在之前的行程中向调度员或巴吞鲁日的权威人士报告这一事件.如果做不到这1点,他至少应该指示返程的机车乘务员接近准备停车的地点.如果在哈蒙德区有自动阻塞信号,信号可能会被联合栏杆分隔而分流,并显示从2个方向接近该位置的停止方面.由于缺乏这种保护措施,利文斯顿车站的列车长就更有必要对坏洞的潜在危险作出反应.

乘务员的表现

MG-5-27在2h40min内跑完了从麦库姆到巴吞鲁日的94mile,用巴吞鲁日夜间列车长的话来说,这是非常好的运行且不违反速度限制是不可能的.机车乘务员和操作员的陈述表明,从它离开巴吞鲁日开始,9629次的运行速度也大大超过了授权的速度.列车到达利文斯顿应该需要1h27min,但它在1h内到达了利文斯顿,平均速度比允许的速度快了5-10mph.洛克哈特机场的探测器正常运行时间约为67min,但9629次在46min内完成了这一行程且比探测器允许的速度高出14mph.对于知道列车离开巴吞鲁日的时间和到达检测器的时间的调度员来说,列车的显著进步应该是显而易见的.尽管他知道这是危险物品列车,但他没有努力与机组人员取得联系.

事故发生后,列车长表示,他知道他是列车的负责人,对列车的安全负责.然而,事故发生当晚,他在列车运行中所扮演的被动角色与他随后承认的责任相矛盾.此外,除了他没有报告坏洞之外他显然对机车乘务员处理列车MG-5-27的方式也没有例外.他当然应该意识到列车的运行速度比应有的速度快得多,但他没有努力提醒机车乘务员注意列车的速度.列车长有时刻表,封面上有1张速度表,列车长也有1块表,但他没有根据里程表来核对时间,以确定列车行驶的速度.9月27日至28日晚早些时候,列车长没有把利文斯顿站的坏洞告诉机车乘务员,他也没有通知机车乘务员全体船员将被召回工作岗位

凌晨3:00到了离开汽车旅馆的时候,列车长并不关心他的机车乘务员和主制动员的去向,尽管他后来说,全体乘务员总是1起去列车站.他不记得给过机车乘务员他的列车指令副本,他也没有按照要求和他讨论过这些指令.此外,列车长也没有告知机车乘务员列车上张贴的车厢的位置.

事故发生后,列车长没有按照时刻表上详细,全面的危险品应急指示操作.尽管他被要求立即通知调度员,并且至少可以告知调度员他的列车上有危险物质,但他还是断开了收音机与天线的连接,离开了车尾.在此过程中,他切断了与调度员唯1的直接联系方式.他也留下了他唯一可用的应急信息.由于列车长有运单,调度员现在没有办法快速确定列车上有什么.此外,列车长也没有办法向应急人员提供响应信息

尽管列车长说他在1982年的时间表和规则上接受了检查,但他的记录显示,他最后1次接受检查是在1953年.除非列车长接受过培训,并知道在紧急情况下应遵循的程序,否则ICG关于危险物品事故的优秀时间表指示几乎没有什么价值.然而,参加ICG的危险品课并不是强制性的,列车长也没有接受过这方面的培训

 根据这位机车乘务员过去的记录,他在事故当晚的工作和工作之外的表现是可以预测的.他之前曾因在执勤期间饮酒而被解雇.他允许1名未经授权且不合格的员工操作他的机车,导致了侧面碰撞.他有不遵守速度限制的记录,没有按照路侧信号和手势的要求停车,并且多次没有报告他的任务.总之,在他担任机车乘务员不到10年的时间里,他被解雇了2次,被停职了6次.在某些情况下,他承认自己的失败是为了避免正式的听证会和可能的解雇,但在每1个这样的情况下,他都包括1份不承担全部责任的声明,并列举了他必须违反规定的原因.暂时失去工作和收入似乎对机车乘务员和他的工作方式几乎没有影响,因为当他被重新雇用时,他仍然以同样的方式工作

虽然机车乘务员显然没有被告知任何关于9629次的情况,但在ICG从巴吞鲁日出发的运输中,罐车中的有害物质占了很大1部分,机车乘务员当然应该预料到列车上有这样的车辆.他和首席制动员是仅有的接受过ICG危险物质培训的机组人员,他们都应该知道,如果列车上经常装载大量挥发性和有毒物质,那么脱轨可能会产生什么后果.此外,机车乘务员知道他驾驶的是1列又长又重的列车,自动气闸系统中可能出现的任何1种情况都会导致列车制动进入紧急制动状态.他曾2次参加ICG列车动力学培训课程,并看过TDA模拟列车上的所有动力.在他对警方的陈述中,他描述了在紧急制动发生时,为了防止脱轨,必须通过脱离机车制动器来保持松弛

乘务员使用酒精

接线员说,机车乘务员告诉她,他知道他将在巴吞鲁日休息整整8h;这可能是真的,因为他不是机组的正式成员,而且列车长也没有告诉他.然而,机车乘务员在得知他将不得不短暂休息后继续喝酒.他显然不担心自己可能会被抓住,他自己的陈述充分说明了这一点,他在去柴油商店的路上和列车离开巴吞鲁日后继续喝酒.有人公开引用他的话说,他可以……和他们中的佼佼者1起喝酒;我能喝得比大多数人都多,他在事故发生后向同事吹嘘他在列车上有1瓶酒,也说明了他对别人意见的漠视.这位机车乘务员对操作员说你不能让这件事困扰你,这表明他对责任的态度很差.

根据NTSB的证词,在事故发生前的5.5内,机车乘务员至少喝了14到16盎司的86度波旁酒.此外,在事故发生前,他显然至少有10h没有进食或休息.在他喝了14盎司酒的基础上,机车乘务员在出轨发生时血液酒精含量(BAL)约为0.19%,在大多数州被认为是合法醉酒的22%或近2倍.根据NTSB酒精和药物委员会的说法,在这个水平上,他通常会处于酒精影响的兴奋和困惑阶段,并且可能会出现反应时间增加,肌肉协调能力不足,口齿不清,定向障碍,精神错乱,判断力丧失,记忆力和理解力受损,抑制力下降.据列车长说,列车出轨前后,这名机车乘务员都表现出了这些症状

事故发生后,这位机车乘务员神志不清,酩酊大醉,精神错乱,据这位操作员说..除了这1陈述之外,其他证据也证实了该机车乘务员因饮酒而受损.在经过了哈蒙德区仅有的2个城镇中的1个之后,他不知道自己的位置.他最初试图通过无线电联系新奥尔良车场,而不是哈蒙德地区调度员或巴吞鲁日接线员,这进一步证明了他的精神混乱和迷失方向

他本应该本能地试图联系调度员,但他必须由列车长员告诉他这样做.他不能正确地重复一个简单的列车指令,尽管接线员为他写了下来,并在他重复的时候指导他,他也不能把指令转达给列车长,这证明他的理解和记忆有缺陷.在列车离开巴吞鲁日前,这位机车乘务员的讲话被弄得含糊不清,以至于首席制动员告诉他不要听收音机.事故发生后,这位机车乘务员在回答交通主管的无线电询问时称呼那个人为吉米.在肯定会受到官员监视的时候,他在无线电中使用的这种语言和下流的词语,清楚地表明这位机车乘务员变得不像平时那样克制了.尽管机车乘务员知道操作员没有资格取代他,但他还是把机车的操作交给了操作员,这也是种反映判断力受损的行为.

首席制动员承认在汽车旅馆的休息室里喝了2杯酒,尽管他否认喝了1/5的酒,但机车乘务员和操作职员都说他在汽车旅馆里喝了那杯酒.列车长还说,制动总管在列车上也喝过那瓶酒.根据现有的证词和文件,NTSB认为,在事故发生前的5.5h内,前制动员至少喝了9盎司86度的酒,事故发生时血液酒精含量(BAL)估计为0.0623.尽管在大多数州,这水平低于被认为构成合法中毒的水平,但很可能导致车头制动员的警觉性,判断力和抑制力受损.

长期以来,NTSB一直关注因酒精导致列车乘务人员受损而对列车运行安全造成的不利影响.近年来,在铁路上发生的与酒精有关的事故和事件的数量似乎出现了惊人的增长,这加剧了这种担忧.

从历史上看,铁路公司通过他们几乎普遍采用的规则,禁止值班或“受值班”的员工饮酒然而,NTSB对铁路事故/事故的大量调查表明,在报告点很少对公路列车机组人员进行健康检查且在途中只接受最低限度的监督.规则G的"受义务约束"条款从未具体规定在上岗前必须禁酒1段时间.因此,没有可供雇员遵循的指导方针,也没有任何切实可行的方法来执行该规定.1973年,南太平洋运输公司(Southern pacific Transportation Company)的2列列车在加州印第奥附近相撞,起因是1名酒精受损的机车乘务员未能控制列车.1974年,NTSB建议联邦铁路局颁布法规,禁止铁路员工在执班前和执班期间使用任何麻醉剂和麻醉品.尽管联邦铁路局随后开始收集以酒精和/或麻醉剂的使用为原因的事故数据,并支持1项行业计划,以纠正铁路上的问题酗酒者,但联邦铁路局从未采取NTSB建议的监管行动.

NTSB的立场仍然是,需要有1项联邦条例和适当的处罚,禁止乘务员在工作时饮酒,并规定机组人员在上班前有一段具体的禁酒期.在利文斯顿脱轨后不到1周,密苏里太平洋铁路公司的1列货物列车在阿肯色州负鼠葡萄附近与另1列货物列车相撞.NTSB的初步调查结果表明,事故与酒精有关.由于这些事故,NTSB于1983年3月7日提出以下建议:

工管理协会合作,协助联邦铁路管理局制定1项要求,即对涉及死亡,客运列车,释放有害物质,受伤或重大财产损失的铁路事故致美国铁路协会:

与所有操作员工进行及时的毒理学测试

与铁路劳工管理协会合作,协助联邦铁路管理局制定法规和程序,要求向联邦铁路网管理局全面报告与酒精/药物有关的事故/事件,以便建立1个数据库,以便制定和实施有效的安全对策,消除或尽量减少与酒精/药物滥用有关的事故

致联邦铁路管理局:

立即颁布1项具体规定,规定适当的处罚,禁止雇员在报到前和上班期间在规定的时间内饮酒和吸毒

在美国铁路协会和铁路劳工管理协会的协助下,制定和颁布有效的程序,以确保在涉及死亡,客运列车,释放有害物质,受伤或重大财产损失的铁路事故发生后,对所有负责列车操作的员工进行及时的毒理学测试

在美国铁路协会和铁路劳工行政人员协会的协助下,制定和颁布1项要求,要求向FRA全面报告涉及酒精/药物滥用的事故/事件

铁路劳工行政人员协会

与美国铁路协会(Association of American Railroads)合作,协助联邦铁路管理局(Federal Railroad Administration)制定1项要求,即对涉及死亡,客运列车,释放有害物质,受伤或重大财产损失的铁路事故的所有操作员工进行及时的毒理学测试

与美国铁路协会合作,协助联邦铁路管理局制定规章和程序,要求向FRA全面报告与酒精/药物有关的事故/事件,以便建立1个数据库,以便制定和实施有效的安全对策,消除或尽量减少与酒精/药物滥用有关的事故

NTSB正在等待对这些建议的具体回应.

1983年2月14日发生在华盛顿联合车站的事件.1名醉酒的机车乘务员在马里兰州交通运输部的1列通勤列车上被移走,该列车由巴尔的摩站俄亥俄铁路公司(B&O)运营,在列车发车前几分钟,1名乘客观察到这名机车乘务员的状况,并向华盛顿码头公司(WTC)官员报告了此事.尽管毒理学测试显示这名机车乘务员血液中的酒精含量为- 222%,但这名机车乘务员表示,他认为自己身体健康,并认为他戒酒的时间足够早,以便在他去上班之前让体内的酒精“逐渐消失”.

在对联合车站事件进行调查后,NTSB于1983年4月29日发表了以下建议:

致巴尔的摩和俄亥俄铁路公司

增加对马里兰州布伦斯威克和华盛顿特区间通勤客运路线的定期监督道路检查水平

扩大对列车操作人员的教育计划,指导他们了解酒精对执行任务的影响

致华盛顿码头公司:

立即对报到的列车新闻记者实行监督制度

致美国运输联盟:

积极支持更多铁路运营员工在报到前和当值期间的发展和实施

向当地工会传播发生在华盛顿联合车站的事件的事实和情况.这类事件的华盛顿特区

致机车乘务员兄弟会:

积极支持制定和实施更有意义的酒精滥用规则和程序,以遏制他们在执勤时或执勤时饮酒

向其当地工会传播发生在华盛顿联合车站的事件的事实和情况.1983年2月14日,华盛顿特区,并强调酒精和毒品机车乘务员对防止此类事件造成的危险

NTSB正在等待对这些建议的回应.

罐车鉴定

虽然应急人员知道脱轨涉及哪些危险物质,但他们在残骸中的确切位置尚不清楚.许多罐车的标识牌在脱轨过程中被撕掉.还在原地的车号和标识牌,往往被大火,浓烟和残骸弄得模糊不清.尽管州警察在空中和地面进行了严密的监控录像,但在2天半的时间里,仍无法确定几辆潜在危险汽车的确切位置.这些汽车靠近2辆装满燃烧的塑料弹丸的有盖料斗车,这些弹丸在废墟中产生了最强烈的火灾和热辐射.如果能够迅速识别出装载金属钠的汽车(金属钠对水的反应非常强烈),可能会对颗粒火灾进行攻击,以减少对氯乙烯汽车的火灾和热冲击.

多年来,用于运输氢氧化钠(铁路运输中较为危险的商品之一)的罐车都有1种特殊的配色方案——在原本全白的罐体上涂上红色条纹.这个想法被化学工业所采用,使这些车厢在汽车操作,列车放置和脱轨情况下特别容易识别,并取得了显著的成功.在利文斯顿和早些时候在弗吉尼亚州殖民地高地发生的危险物质脱轨事故中遇到的识别问题表明,化学工业应该认真考虑将颜色编码的想法扩展到其他高度危险的商品上.根据美国铁路协会的说法,用于运输危险物质的罐车中有75%以上是专门用于单1商品服务的.因此,在许多有害物质的运输中,独特的颜色编码的可行性不亚于氢氰酸的情况.

化学品制造商协会(CMA)针对将颜色编码原则扩大到包括其他有害物质的建议指出,罐车运输的危险化学品有数百种,扩大颜色编码可能是行不通的.根据CMA,如果在通用的基础上进行编码,因为在通用分类中使用单个化学物质所需的不同反应,这将是特别正确的.CMA也看到了对特定化学品进行颜色编码的潜在困难,因为需要大量的颜色组合,而且并非所有的罐耳都专门用于运输特定商品.然而,NTSB认为,在利文斯顿遇到的汽车识别问题表明,应仔细审查将罐车的颜色编码识别扩展到特别高风险商品的优点,并且CMA有能力承担这项任务.

罐车性能

虽然残骸的结构表明,在脱轨过程中存在着异常的动力,但并没有1个压倒式联轴器刺穿罐车头部的例子.关键的105级和112级压力车全部8辆都有架子式车钩,很明显,在这些车还在直线上的时候,没有发生垂直车钩分离的情况.脱轨后方的20辆111级罐车中,有12辆没有架子车钩,其中5辆位于车体的头部.其中1些车的头部防护罩防止了车钩造成的穿孔,但装有传统车钩的车似乎很容易彼此分开,并且比前面装有架式车钩的车有更多的横向运动.结果,后面街区的大多数汽车都受到了来自后面汽车的头部,车钩和短底盘的粉碎式炮弹和头部撞击.就连这1组的夹克隔热车也遭到了破坏.在这个街区的最后面,只有3辆车保持在队列中,没有失去全部或大部分的内容.

就货架车钩的性能而言,利文斯顿脱轨与早期的经验相似.它还证实了NTSB在对1979年德克萨斯州帕克斯顿附近发生的罐车脱轨事故进行特别调查后得出的结论,即当罐车不受架架联轴器的垂直约束时,其性能将变得难以预测.这些车在利文斯顿发生的事情强烈地表明,如果它们配备了架子车钩,它们就会遭受更少的穿孔和磨损.在NTSB的公开听证会上,联合铁路进步研究所(rpd) -美国铁路协会(AAR)罐车项目的主任证实,罐车转换为货架车钩已被证明无疑具有成本效益.尽管如此,仍有相当数量的未装备的罐车继续在服役,运载危险物质.虽然联邦法规并未要求罐车车主在1985年之前完成架子车钩的改装,但在这起事故和其他事故中保护措施的成功表明,自愿加速改装计划将显著提高未来脱轨时罐车的整体性能.

在配备底部出口扩展的22辆罐车中,有15辆的扩展损坏,其中7辆因此失去了部分或全部内容.只有9辆车有轻微凹陷的低姿态延伸和/或保护底部出口的滑块.2辆低调延伸的汽车和1辆打滑的汽车由于延伸部分受损而丢失了他们的内容.在1980年的罐车性能研究中,NTSB向运输部建议,需要某种形式的有效底部出口保护,但运输部从未按照该建议采取行动.利文斯顿的经验表明,颗粒凹进去和滑块只能部分有效地防止产品通过凹陷的底部出口流失.NTSB认为,这仍然是1个严重的问题,也许,消除出口或完全凹陷仍然是处理这个问题的唯1有效手段.

8辆压力车的隔热罐在防止其所含气体过热方面的表现,大大超过了在全面包围的火灾中要求的100min和在全火中要求的30min.然而人们注意到,在脱轨过程中夹套车厢和热涂层车厢在抵抗机械力的能力上似乎存在显著差异

 ICG培训,监督和再雇佣实践

作为其培训计划的1部分,ICG向其员工提供有关列车动力学和危险材料要素的课程.这位机车乘务员参加了这2个领域的课程.虽然他们在ICG系统中危险物质运输最集中的部分工作,但总船长和列车长都没有接受过这种培训,可能是因为这不是强制性的.如果车长对列车动力学了解得更多1些,他可能就会组装出1辆不易受内部压缩力影响的9629次.如果列车长对列车上的1些商品有了更好的了解,他可能会对列车的运行方式更加关心.

在利文斯顿脱轨之前,ICG上最后1次重大事故是1980年10月30日在伊利诺伊州春田发生的美铁客运列车脱轨事故.NTSB在其关于该事故的报告中列举了自1969年以来在ICG上发生的许多重大列车事故.报告指出,ICG的培训和安全计划经常存在不足之处,因此得出结论,铁路运营的各个方面都没有充分重视安全.NTSB发现,ICG在安全方法上同样的根本弱点仍然很明显,这是导致斯普林菲尔德事故的1个因素.尽管ICG回应说,它已经加强了努力,以实现更大的规则合规性,但利文斯顿事故再次表明,ICG尚未对其计划进行重大修改,以实现全系统更安全的列车运行.ICG运营副总裁的证词毫无疑问地表明,管理层仍然在很大程度上将安全等同于减少员工人身伤害.虽然防止可报告的伤害是1项重要的工作,虽然没有1名员工因利文斯顿脱轨而受伤,但应该指出的是,近年来没有发生过比这更大的经济影响或悲剧可能性的铁路事故.

参与此次事故的ICG部门有1名在列车运行方面具有广泛背景的安全主管,但他很少承担与列车运行安全或操作规则培训和执行相关的责任.直接负责9629号东线,新线,巴通鲁日线和哈蒙德区运营安全的列车长在事故发生当晚一心想着1名受伤的员工.尽管他作证说,当机组人员报到时,他每晚至少要在场1次,但这位接线员说,在巴吞鲁日,很少看到主管上夜班.她说,她75%的值班时间都在巴吞鲁日工作,她的工作地点就在机组人员报告的地方,离列车长办公室只有几英尺远.列车长回忆说,他最后1次乘坐列车经过哈蒙德区大约是在事故发生6个月前.

与NTSB最近调查的许多列车事故一样,机组人员....晚上报到值班,晚上报到点没有主管在工作.同样,也没有出现……监工与机组人员1起乘车或在途中定期登上列车.机组人员不会关心自己的健康,更不会关心与他们1起工作的人的健康,因为他们报到工作或工作时几乎不可能遇到主管.只要干线运营是24h进行的,就应该24h提供对列车乘务人员的监督.如果以非全日制的方式进行规则符合性测试的监督项目,任何监督项目都不可能有效.

尽管该机车乘务员有违反规则和限制的历史,但部门1级的管理层1再恢复该机车乘务员的工作,并允许他继续从事他的工作,他的表现可能对其他人产生严重影响.对于因严重违反规章制度而被解职的员工,将其恢复到值得信任和负责任的岗位上的决定,只应委托给司级以上的管理层.对于那些负责操作列车的员工来说,这1点似乎尤为重要,因为他们通常只受到最低限度的监督.NTSB认为,对于其他员工和公众来说,允许1个有严重缺陷的员工,比如东Extra 9629的机车乘务员,操作载有危险物质或乘客的列车,是种不可接受的风险.

监督机车乘务员表现的责任留给了线路主管,而并非所有人都可能熟悉他过去的表现.就违反规则G的行为而言,只要自愿接受所有毒理学检查,这些主管很可能不仅会留意他们,甚至可能会视而不见.线路主管主要关心的是列车的快速运行,在他们几乎不可能获得所需的确凿证据的边缘情况下,他们不太可能执行这1重要规则.这次事故再次表明,机组人员几乎不可能或不愿履行他们的责任,阻止其他受伤的机组人员去上班.列车长名义上负责全体船员,但在事故发生前的任何时候,他从未与机车乘务员有过实际接触.

好撒玛利亚人立法

尽管路易斯安那州没有“好撒玛利亚人”法来保护在危险物质紧急情况下自愿提供援助的个人和公司,但在整个利文斯顿紧急情况中,化学公司的响应小组提供了及时和宝贵的技术援助.在这种情况下,这些公司决定参与可能是因为它们离脱轨地点很近,而且国家紧急协调员对所作的决定承担全部责任.NTSB关切的是,对索赔的日益恐惧将日益阻碍那些熟悉危险材料特性的人在不存在“好撒玛利亚人”法律的地方发生事故时提供及时援助.在事故中对货物负有责任的运输人必须只依靠自愿的专家协助.在NTSB的公开听证会上,化学品制造商协会工管理协会合作,协助联邦铁路管理局制定1项要求,即对涉及死亡,客运列车,释放有害物质,受伤或重大财产损失的铁路事故致美国铁路协会

作为证据提出了拟议的示范立法,该立法将在所有国家为自愿协助处理危险材料紧急情况的人提供统一的保护.拟议的责任保障并不适用于受雇人员或涉及重大疏忽或故意不当行为的情况。虽然不一定赞同示范立法，但它认为应在化学品公司和国家之间进行对话，以努力确定公平和统一的立法保护的必要性。

调查结果

1.由于9629次包含大量危险品罐车,该列车应该经过周到和专业的化妆,检查和处理.

2.两对空车被放置在靠近列车前端的地方,在那里它们非常容易受到力的影响,尽管事实上,将这些车厢重新安置到列车中更安全的位置只需要最小的切换.

3.巴吞鲁日的车长监督9629次的装卸.他没有被要求确定列车的侧面是否安全,他也没有接受过许多其他伊利诺伊州中央海湾员工接受过的列车动力学培训.

4.9629次的拖尾机车单元缺少前端制动风管的固定支架.结果,制动风管联轴器由于与轨道接触而损坏,且受到冲击和磨损,以至于每当受到严重的垂直升力或力时,它就会从列车车头的制动风管上脱落.

5.虽然分配给9629次的机车在巴吞鲁日柴油车间进行了检查,但无论是丢失的支架还是带有磨损联轴器的制动风管都没有更换.

6.在利文斯顿的节理轨道段有许多“抽水”接头,这是一个长期存在的问题,经常导致接头杆开裂或断裂.

7.尽管伊利诺伊州中央海湾铁路工人每周对哈蒙德分局铁路进行四次检查,但他们没有发现脱轨位置的连接处出现疲劳裂纹.

8.由于他的饮酒,在事故发生时,这位机车乘务员的血液酒精含量估计约为0.19%,他作为一名机车乘务员的能力受到严重损害.

9.据报道制动员在下班时与机车乘务员一起喝酒,在列车上也喝了一杯.然而他喝得少得多,功能受损程度也比机车乘务员小得多.

10.在9月27日晚上到达巴吞鲁日后列车长没有与机车乘务员和主制动员进行面对面的接触.他没有与机车乘务员讨论列车指令,也没有按要求告知他列车上张贴的车厢的位置.总车长与机车乘务员有过短暂的联系,但他说他认为机车乘务员的情况没有任何问题.

11.当9629次到达距离利文斯顿大约10mile的洛克哈特故障设备检出站时,机车乘务员把机车的操作交给了一名下班的伊利诺斯中央海湾地区的操作员,他曾邀请这名操作员在巴吞鲁日乘坐机车,这两种行为都违反了规定.虽然这名操作员兼职员没有服用任何麻醉剂,但她没有资格驾驶机车.

12.虽然调度员知道东线9629次班次到达洛克哈特检波器的时间比原定时间早了20min,但他没有例外,也没有试图联系列车乘务员.

13.虽然列车长负责列车的安全,虽然他应该知道列车从巴吞鲁日返回的速度超过了规定的速度,但他没有努力提醒机车乘务员列车的速度.

14.当列车在利文斯顿进入紧急制动状态时,操作员职员正在控制机车.当时,列车可能以每h40到45mile的速度行驶,或者比允许的速度高出5到10mile.

15.事故发生前,列车在巴吞鲁日的连接轨道上行驶,事故发生后列车在利文斯顿的连接轨道上行驶时,尾部机车单元上磨损的制动风管接头脱落.根据这一点和操作人员的证词,制动风管联轴器可能在有缺陷的连接处断开,导致列车进入紧急制动状态.

16.在紧急制动状态下,操作职员错误地将机车制动把手置于全开位置.当机车乘务员走到操作员身边时,他可能通过压下手柄来“脱离”机车制动器.但在他神志不清的情况下,他可能没有意识到制动是被人手动踩下的.

17.由于动力控制道岔的动作导致机车功率立即下降,且未能阻止机车制动装置的应用,在列车前部的空缆车车厢附近发生了足以使列车弯折并脱轨的强烈buff力.

18.EJ&E 4712最后面的吊舱首先被垂直地折弯,将后卡车支撑中心板分开.由于其车身偏离中心,敞车进入了一个水平的jack刀序列,脱轨,并导致前面的敞车脱轨.由于敞车车厢造成的轨道损坏,随后发生了普遍的脱轨.

19.脱轨后不久,逃逸的氯乙烯气体被点燃,由此产生的爆炸和火球损坏了附近的建筑物,并在残骸中引发火灾.尽管利文斯顿消防部门对紧急情况反应迅速,但消防队长意识到他没有设备来袭击燃烧的氯乙烯汽车,于是他决定开始疏散该镇居民.再加上该镇市长采取了类似的行动,这一决定可能避免了消防员和该镇居民受伤.

20.由于列车员没有得到一份详细的“g线”成分清单,而且他把危险物质指南留在了守车,因此他无法提供有关脱轨中各种化学物质的应急信息.

21.难以识别有潜在危险的汽车及其在残骸中的位置,严重推迟了对火灾和高温主要来源的攻击.结果,这个源继续过热两辆车最终爆炸和火箭.这些事件大大增加了财产损失.

22.储罐头部的保护形式是货架车钩和头部屏蔽,有效地防止车钩造成的头部穿孔.然而,在脱轨后半部的许多罐车上缺乏货架车钩,使得这些车的横向偏离很大,并因此受到后面车辆的撞击.结果,这些车里的大部分东西都洒了出来.

23.除了从脱轨的汽车中泄漏的化学物质外,还有一些汽车的底部出口受损.其中一些汽车的出口部分凹陷和/或防滑保护似乎无法有效防止底部出口损坏.

24.在所有包裹和火炬火灾情况下,8辆装载有压力商品的汽车上的护套绝缘大大超过了要求的过热延迟.然而,在改造后的运输部112T车上,涂层绝缘材料在抵抗脱轨过程中的机械损伤方面不如护套绝缘材料.

25.据这名操作员兼职员说,事故发生大约35min后这名机车乘务员无法正确地重复一条简单的列车指令,尽管操作员兼职员为他写了下来,并在他试图重复指令时指导他.机车乘务员没有按要求把命令的内容转达给列车员.

26.列车长、交通主管和另一位列车长在途中采访了机组人员,他们没有要求机组人员接受毒理学检查.

27.这位机车乘务员有违反规定和限制的长期记录.他过去曾因类似事故当晚的违规行为受到过处罚.他经常被解雇或停职,但后来又以宽大处理的方式复职.他从来没有被限制从事道路服务,记录也没有显示他受到过任何特殊的训练或关注.

28.伊利诺伊州中央海湾地区有35名铁路运输监督员被分配到参与这次事故的部门,列车在夜间运行的频率和白天一样高,但只有少数监督员在夜间有固定的工作时间.

29.虽然巴吞鲁日的夜班列车长在值班,但在事故发生当晚,他与东线额外9629班次的机组人员没有联系.当晚的大部分时间里,他都在当地一家医院照顾一名受伤的员工.虽然哈蒙德分局是他的领地,但他并不经常和列车员一起乘列车.

30.伊利诺伊州中央海湾安全计划的主要目标似乎是防止可报告的员工伤害.至少在这次事故中涉及的部门.伊利诺伊州中央海湾安全部门没有参与列车运行安全、操作规则培训和运行效率检查.

31.由于利文斯顿市长和消防队长的及时行动,小镇的快速疏散在相对较短的时间内完成,没有出现任何并发症.但是,由于没有制定应急疏散计划,当天晚些时候的疏散可能会遇到严重困难,所需时间也会长得多.

32.路易斯安那州应鼓励和协助与利文斯顿类似的危险物质接触的小社区,为疏散准备充分的应急计划.

33.路易斯安那州警察有效地协调了对紧急情况的总体反应,并在确保该地区化学公司的反应小组及时提供援助方面发挥了重要作用.

34.社区和铁路长期面临的主要问题是有毒化学物质全氯乙烯被大量吸收到土壤中.造成这种情况的部分原因是人们对这种化学物质的毒性认识迟缓以及在清理和清理过程中,受污染的土壤在大面积上移动.

35.因为有必要大大推迟破坏和清理行动.有足够的时间来认识到全氯乙烯的毒性.这一点尤其重要,因为在这一时期,生产这种化学品的公司的专家就在现场.

36.美国运输部的物资运输局从未将全氯乙烯列为危险商品,也从未要求将其运输在有罐头或底部出口保护的罐车中.

37.物资运输局需要识别可能对当地环境构成重大长期威胁的过氯乙烯等商品,并相应地规范其运输.

38路易斯安那州和许多其他州缺乏“见义勇为者”立法,导致化学品公司不愿在危险物质紧急情况中及时提供急需的技术援助.应该研究是否需要某种形式的法律统一保护,以确保在未来的紧急情况下能够及时提供这种援助.

可能的原因

NTSB认定,这次事故的可能原因是:(1)当列车经过一个低轨道接头时,磨损的制动风管接头脱离,触发了紧急制动,(2)由于机车控制员未能正确响应制动,导致列车内的缓冲力过大以及(3)将空车安置在列车头部附近的重载车厢间.造成事故的原因是机车乘务员的能力因酒精而受损,他把机车控制交给了一个未经授权和不合格的人以及伊利诺伊州中央海湾未能充分监督列车运行和操作人员以及检查和维护其哈蒙德分局单线.造成环境污染的原因是由于一些罐车缺乏架子车钩而造成的油罐损坏以及其他一些罐车的底部出口阀保护不足.

整改措施

根据对这起事故和其他事故的调查,NTSB于1983年3月7日向美国铁路协会提出了以下建议:

与铁路劳工行政人员协会合作,协助联邦铁路管理局制定一项要求,即对涉及死亡、客运列车、泄漏有害物质、受伤或重大财产损失的铁路事故的所有操作员工进行及时的毒理学测试.(第II类,优先行动)(R-83-28)

与铁路劳工行政人员协会一起,协助联邦铁路管理局制定规章和程序,要求向联邦铁路局全面报告与酒精/药物有关的事故/事件,以便建立一个数据库,以便制定和实施有效的安全对策,消除或尽量减少与酒精/药物滥用有关的事故.(第二类,优先行动)(R-83-29)

——致联邦铁路管理局:

立即颁布一项具体规定,规定适当的处罚,禁止员工在报到前和上班期间在规定的时间内使用酒精和毒品.(第II类,优先行动)(R-83-30)

在美国铁路协会和铁路劳工行政人员协会的协助下,制定和颁布有效的程序,以确保在涉及死亡、客运列车、泄漏有害物质、受伤或重大财产损失的铁路事故发生后对所有负责列车操作的员工进行及时的毒理学测试.(第II类,优先行动)(R-83-31)

在美国铁路协会和铁路劳工行政人员协会的协助下,制定和颁布一项要求,规定涉及酒精/药物滥用的事故/事件必须得到批准

向FRA全面报告.(II类,优先行动)(R-83-32)

——致铁路劳工行政人员协会:

与美国铁路协会(Association of American Railroads)合作,协助联邦铁路管理局(Federal Railroad Administration)制定一项要求,即对涉及死亡、客运列车、泄漏有害物质、受伤或重大财产损失的铁路事故的所有操作员工进行及时的毒理学测试.(II类,优先保护)(R-83-33)

与美国铁路协会一起,协助联邦铁路管理局制定规章和程序,要求向FRA全面报告与酒精/药物有关的事故/事件,以便建立一个数据库,以便制定和实施有效的安全对策,消除或尽量减少与酒精/药物滥用有关的事故

在完成对此次事故的调查后NTSB提出了以下补充建议:

——给伊利诺伊州中央海湾铁路公司:

加强对夜间列车运行的监督,并在其规定的监督效率检查中包括定期在报告点和途中对列车机组人员的健康状况进行不事先通知的检查.(第II类,优先行动)(R-83-83)

改进巴吞鲁日柴油工厂的机车检查程序.(II类,优先行动)(R-83-84)

提供所有参与化妆,处理,和

危险品操作培训对危险品事故的应急反应和培训动态进行全面的培训.(II类,优先行动)(R-83-85)

在其危险物质和操作规则培训课程中包括对时间表的全面审查和解释,涉及处理危险物质事件的特别说明,并向当地应急部队提供准确的响应信息.(第i类,优先行动)(R-83-86)

向包括危险品车厢在内的所有列车的列车员和机车乘务员提供列车上携带的每一种危险品的最新和完整的应急响应信息.(I类,紧急行动)(R-83-87)

在重新开放哈蒙德分局,允许含有有害物质的列车通过运行前,改善路基条件,在轨道接头处提供足够的垂直支撑,并更换所有有疲劳开裂迹象的轨道接头杆.(II类,优先行动)(R-83-88)

要求对因严重违反操作规程被解聘的列车服务从业人员,重新聘用并恢复列车服务,须经处级以上管理部门批准.(二类优先行动)(R-83-89)

——致研究与特别项目管理局:

要求材料运输局识别可能对当地环境构成严重长期威胁的商品,如过氯乙烯,并及时采取行动规范其运输.(I类,紧急行动)(R-83-90)

——致路易斯安那州:

扩大路易斯安那州警察“危险材料意识计划”的范围,将重点放在农村社区,这些社区的学校、商业区、住宅区或高速公路靠近用于运输危险材料的铁路线.(II类,优先行动)(R-83-91)

——致化学品制造商协会:

在切换作业和残骸清理作业中,扩大罐车颜色编码的使用或采用其他有效手段来识别高风险商品罐车.(II类,优先行动)(R-83-92)

事故调查人员

发布时间:1983年8月10日