病例分享 | 重症肌无力诊治经验总结
作者：夏禹，张永刚，靳长华，朱瑞
指导老师：朱瑞主任医师
病例资料
1. 主诉及现病史
患者女性，53岁。因“左眼睑下垂5年，加重2天”入院。
患者5年前无明显诱因出现左侧眼睑下垂症状，当时就诊我院，诊断为“重症肌无力”，后行胸部CT提示胸腺瘤，行手术治疗，后患者无再发左眼睑下垂症状。2020年患者再次出现左眼睑下垂症状，口服“溴吡斯的明”，症状可控制。2天前患者左眼睑下垂症状较前加重，偶伴视物成双，伴言语费力、吞咽费力，呈“晨轻暮重”，不伴胸闷及四肢无力，经休息后仍反复发作。现为求进一步诊治就诊我科，拟“重症肌无力”收住我科。病程中，患者无发热，无明显咳嗽咳痰，饮食睡眠可，二便自控，近期体重无明显减轻。
2. 既往史
胸腺瘤手术病史；否认药物过敏史；否认吸烟、饮酒史等相关病史。
3. 体格检查
T：36.3℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：132/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺听诊：呼吸音正常。心脏听诊：心率68次/分，节律齐，无杂音。腹部无压痛，肝脾肋下未触及，腹部无包块。
神经系统检查：神志清楚，记忆力正常，计算力正常，定向力正常。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0 mm，直接光反射及间接光反射正常，眼球位置正常，眼球运动正常。面部感觉左正常、右正常，无颞咬肌萎缩，咀嚼肌力左正常、右正常，角膜反射正常，额纹正常，闭目正常，鼻唇沟对称，示齿正常，听力正常，无耳鸣，无眩晕，无眼球震颤，发音正常，吞咽正常，软腭运动正常，咽反射正常，转颈正常，耸肩正常，伸舌正常，无舌肌萎缩。
运动系统检查：四肢肌力肌张力正常，轻瘫试验（-），无不自主运动，指鼻试验及跟膝胫试验正常，闭目难立征（-），步态正常，深浅反射对称，痛觉正常，温度觉正常，触觉正常，深感觉关节位置觉正常、振动觉正常，皮质感觉正常，病理反射[Babinski征右（-），左（-）]，神经根刺激症状[脑膜刺激征：颈软无强直，Lasegue征左（-），右（-）]。
4. 诊断与鉴别诊断
诊断：考虑重症肌无力。
鉴别诊断：
（1）肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）：以男性多发，约2/3合并癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌。下肢近端肌无力为主，活动后即感到疲劳，但短暂用力收缩后肌无力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累，约半数患者伴有自主神经症状，如口干、少汗，便秘等症状。新斯的明实验敏感性差，血清AChR抗体阴性，神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高可达200%以上。
（2）肉毒杆菌中毒：临床表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪，多有中毒的流行病学史，新斯的明试验阴性。
（3）眼肌型肌营养不良症：隐匿起病，青年男性多见，症状无波动性，病情逐渐加重，抗胆碱酯酶药无效。
4. 诊治进展
治疗上主要予以口服糖皮质激素、氯化钾补钾、钙片补钙、雷贝拉唑护胃、极化液恢复终板功能和乙酰胆碱-胆碱酯酶系统代谢功能、抗胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明等对症处理，患者症状好转。
经验总结
1. 重症肌无力的病理变化
重症肌无力的病理学形态包括肌纤维变化、神经肌肉接头处的改变及胸腺的改变三大部分。
（1）肌纤维变化：病程早期主要是在肌纤维间和小血管周围有淋巴细胞浸润，以小淋巴细胞为主，此现象称为淋巴漏；在急性重症患者中，肌纤维有凝固性坏死，伴有多形核白细胞的巨噬细胞渗出；晚期肌纤维可有不同程度的失神经性改变，肌纤维细小。
（2）神经肌肉接头处的改变：神经肌肉接头部的形态学改变是重症肌无力病理中最特征性的改变，主要表现在：突触后膜皱褶消失、平坦，甚至断裂。
（3）胸腺的改变：重症肌无力中约有30%的患者合并胸腺瘤，40%~60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。胸腺瘤按其细胞类型分为：淋巴细胞型、上皮细胞型、混合细胞型，后两种常伴重症肌无力。
2. 重症肌无力危象
当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。包括以下3种：
（1）肌无力危象：即新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、发绀、烦躁、吞咽和咳痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。
（2）胆碱能危象：即新斯的明过量危象，多在一时用药过量后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：包括毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、抽搐、昏迷等）。
（3）反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂量用药后发生。3种危象可用以下方法鉴别：①依酚氯胺（腾喜龙）试验；②阿托品试验；③肌电图检查。
3. 重症肌无力的疗效判定标准
（1）记分标准
有学者提出临床绝对记分和相对记分概念，以临床绝对记分的高低反映重症肌无力患者受累肌群肌无力和疲劳的严重程度；以临床相对计分来做病情的比较和疗效的判定。
临床相对记分：(治疗前临床绝对记分总分-治疗后临床绝对记分总分)/治疗前临床绝对计分总分。
临床相对记分>95%者定为痊愈，80%～95%为基本痊愈，50%～80%为显效，25%～50%为好转，<25%为无效。
（2）一般标准
临床痊愈：临床症状和体征消失，能正常生活、学习和工作，停用一切治疗重症肌无力的药物，3年以上无复发。
临床近期痊愈：临床症状和体征消失，能正常生活、学习和工作，停用一切治疗重症肌无力的药物或药量减少3/4以上，1个月以上无复发。
显效：临床症状和体征有明显好转，能自理生活、坚持学习或轻工作，治疗重症肌无力药物的药量减少1/2以上，历时1个月以上无复发。
好转：临床症状和体征有好转，生活自理能力有改善，治疗重症肌无力的药物用量减少1/4以上，历时1个月以上无复发。
无效：临床症状和体征无好转，甚至有恶化。
作者简介
夏禹，中国共产党党员，安徽医科大学合肥第三临床学院神经内科医师，神经时讯特约专家。毕业于安徽医科大学第一附属医院神经科专业，并于安徽医科大学第一附属医院进行住院医师规范化培训，曾多次赴上海和南京等地学习“临床科研与设计”“SCI论文写作体系培训班”“SPSS+R语言临床预测模型实战”和“磁共振数据处理基础班”等技术。
合肥市名医工作室骨干成员，以第一作者发表本专业相关SCI和核心期刊10余篇，参与发表SCI和核心期刊数篇（部分第二作者等），曾获安徽省优秀论文奖，并受中华医学会神经病学分会邀请于珠海作“轻型卒中最新研究进展”学术报告，曾于合肥市公共卫生管理中心暨合肥市急救医学中心培训班学习，获合肥市120急救医师合格证书，同时通过合肥市储备儿科应急医师培训，掌握儿科相关应急知识，参加国家卫生健康委和安徽省卫生健康委实施的精神科医师轮岗培训，学习并掌握精神科以及心理科常见疾病诊疗。担任国内外多本SCI、核心和国家级期刊审稿专家和青年编委等，参与国家自然科学基金、安徽医科大学校基金等科研项目。
