内科学-循环系统-心包疾病

（一）概述：

1.分类：病程（急性<6周、亚急性6周-3个月、慢性>3个月）

2.病因：感染性（细菌病毒）、非感染性（心梗，肿瘤等）

（二）急性心包炎

【定义】

1.本质：急性炎症性疾病

2.特征（4联征）：胸痛、心包摩擦音、心电图ST段弓背向下型抬高，心包积液

【病因】病毒感染多见

【症状】

1.感染后10-12天出现急性胸痛：

1）部位：胸骨后，心前区疼痛；

2）放射：放射到颈部、左肩、左臂

3）性质：尖锐

4）加重因素：咳嗽、深呼吸、变换体位

2.疾病发展转变为渗出：

心包积液、心包压塞：呼吸困难、水肿

【体征】心包摩擦音

1.部位：胸骨左缘第3-4肋间

2.增加因素：身体坐位前倾、深呼吸

3.疾病发展：积液↑→两层心包分开→心包摩擦音消失，心尖搏动减弱，心音遥远，心脏浊音界扩大

【辅助检查】

1.血常规：中性粒细胞增加，CPR↑，血沉加快

2.心电图：ST段弓背向下型抬高；随后，ST段回到基线，T波倒置；窦速

3.心包穿刺：明确病因

4.超声心动图：确诊心包积液、判断积液量

【诊断】

急性起病，胸痛、心包摩擦音、心电图、心包积液（四联症）

【鉴别诊断】与引起急性胸痛的三大病因鉴别：

1.急性心梗：心电图ST段弓背向上抬高

2.主动脉夹层：撕裂样疼痛、向下肢放射

3.肺栓塞：D-dimer升高，长期卧床史，心电图S1Q3T3改变，CTA鉴别诊断。

【治疗】

1.病因治疗：感染性、非感染性各类疾病

2.心包压塞：心包穿刺引流；心包切除术

3.对症支持：卧床休息、疼痛治疗（阿司匹林、布洛芬）

（三）心脏压塞、心包积液

【定义】

心脏压塞：心包积液（对应心音低弱）、回心血量下降（对应颈静脉怒张）、心排出量下降（对应低血压）——与Beck三联征完美对应

【病因】各种疾病引起的心包炎：肿瘤、体循环淤血、结核、心脏破裂等

【病生】

急性：200ml即可引起心脏受压，心室舒张受限，心输出量下降，血压下降

慢性：积液可达2000ml

【症状】Beck三联征（低血压，心音低弱、颈静脉怒张）

1.肺淤血引发：呼吸困难（最突出的症状）

2.心包积液压迫周围组织：声音嘶哑、吞咽困难（还可引起心包积液征）

【体征】

1.心包积液：心音低弱、心浊音界扩大、心音遥远

2.积液量大：听诊支气管呼吸音（心包积液征Ewart征），肺组织受压所致；

3.血压：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小

4.奇脉

5.体循环淤血：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿

【心脏压塞】

1.急性：窦速、血压下降

2.慢性：体循环静脉淤血Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）、奇脉（吸停脉）

【辅助检查】

1.X线：烧瓶样

2.心电图：肢体导联QRS低电压，窦速

3.超声心动图

4.心包穿刺：明确病因

【诊断】

1.症状：呼吸困难

2.体征：体循环淤血、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远

3.辅助检查：超声心动图见心包积液

【鉴别诊断】与引起呼吸困难的疾病鉴别：

心力衰竭：肺部湿啰音；X线肺叶不清晰；心脏慢性疾病病史；血清BNP升高

【治疗】

心包穿刺引流：解除心脏压塞

（四）缩窄性心包炎

【定义】心肌被纤维化钙化心包包围，心室舒张期充盈受限，产生一系列循环障碍，慢性

【病因】我国结核性最常见

【病生】

1.体循环淤血

2.Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张更明显）

【症状】呼吸困难、体循环淤血相关症状

【体征】

1.心尖搏动消失，负性心尖搏动，心浊音界正常

2.心包叩击音：胸骨左缘3、4肋间

3.窦速

4.Kussmaul征

【辅助检查】

X线：心包钙化

心电图：心动过速，QRS低电压

超声心动：心包粘连、增厚

【鉴别诊断】

1.限制性心肌病：超声见双房扩大、心室壁可增厚；左心室不扩大；

2.慢性心衰：

1）体征：心界明显扩大、双下肺湿啰音

2）辅助检查：BNP升高、X线心影增大

【治疗】心包切除术

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社