事故相关新闻报道

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2002年4月18日美国东部时间下午17:08,美国国家铁路客运公司(Amtrak)P052-18次旅客列车运行至佛罗里达州新月城附近的CSX铁路路公司管内线路上时发生事故,造成4人死亡,36人重伤,106人轻伤.21辆车脱轨,直接经济损失830万美元;构成铁路交通事故重大事故

实时信息

事故发生经过

2002年4月18日,美国国家铁路客运公司(Amtrak)P052-18次列车(52为列车车次,18代表4月18日开行的列车)从佛罗里达州的桑福德站发车,开往弗吉尼亚州的洛顿站

据列车工作人员说,在他们上车前列车已经编组好了.在出发前成功地完成了美国联邦铁路管理局(FRA)要求的初始终端设备检查,I级空气制动测试和双向列车末端(EOT)设备测试.自动列车运行人员在出发前举行了工作简报

CSXT列车调度员在南行的Amtrak 97次客车驶离桑福德站后,允许汽车列车驶出装载设施占用干线.汽车列车于下午16:08从桑福德出发,比预定时间晚了8min.列车驶离车站后机车乘务员进行了强制运行空气制动测试并注意到制动按预期工作.工作人员说从桑福德到事故发生的这段旅程平安无事,所有设备都运行正常

CSXT调度员记录显示:汽车列车在下午4点17分在桑福德有一个“停车时间”列车分别于下午16:23 16:35  16:44通过本森,德兰和巴伯维尔站.当列车向北行驶时它通过了佛罗里达州橙县和巴伯维尔的自动热箱/拖拽设备探测器,探测器没有检测到任何缺陷.汽车列车于下午16:53抵达佛罗里达州的塞维利亚并在干线上等待CSX下行的N16815次煤龙列车.待避完毕后汽车列车于下午17:00发车

在离开塞维利亚后,机车乘务员将列车加速到60mph.这是在MP 723.0-722.2间3mile处转弯时允许的最大速度.列车在路边交通控制信号系统的清晰信号指示下运行.列车运行监控数据显示:列车在接近MP 722时以56mph的速度行驶

这名机车乘务员说,他正在监控列车的加速进程,不想超过60mph限速.他说车速指示灯显示为57mph.他看了看前方的轨道发现就在机车要经过的时候,轨道排列有点不规则.他发现钢轨都不在一条直线上,他描述说这些钢轨彼此平行,在右边(在曲线的东边或外面)偏离了大约10in.这名机车乘务员说,当机车经过错位处时他受到了剧烈的震动.他说尽管受到了颠簸但他很快就设法撞到了制动手柄并启动了紧急制动.根据列车运行监控记录的信息,几秒后他启动了紧急制动.在启动紧急制动应用约15s后他激活了双向EOT设备.机车在距离机车乘务员施加紧急制动的地点约700ft处停车

该机车乘务员表示,在脱轨过程中副司机向他大喊,在紧急情况下放置制动.机车乘务员还听到了列车长的无线电呼叫要求紧急制动

副司机说他正在查看列车运行公告,这时机车越过了异常的轨道.他说他向机车乘务员大喊:"快停车!"然后启动了紧急制动装置.列车停车后副司机把无线电调到紧急频道给调度员.机车乘务员向列车调度员报告了脱轨情况并请求紧急援助,以下为他们间的联控对话:

机车乘务员:"紧急呼叫,我们的列车脱轨了,里程是MP 722,车次是P052,完毕!"

调度员:"好的P052次司机,我们在MP 722处发现残骸,发生什么事了?"

机车乘务员:我们在…附近行驶时轨道上发生了严重的扭结,现在列车脱轨了

调度员:好的P052次司机我知道那边是你们的车,完毕

机车乘务员:我们有车脱轨,需要紧急援助

调度员:好的我会叫救援人员过来

机车乘务员和副司机评估了情况,决定让机车乘务员继续留在机车上进行无线电通信.副司机去帮助脱轨车厢里的乘客和乘务员

调度员联系了CSX铁警,告诉他们脱轨的情况和地点.谈话结束后调度员打电话给机车乘务员,以下为他们间的对话:

调度员:"好的我已经通知所有紧急救援人员了,您能给我提供更多的信息吗?"

机车乘务员:我们在银湖弯曲线;里程是MP 722.2,轨道上有个严重的扭结,机车没事儿但后面的车厢脱轨了

列车脱轨时,列车长正在2号车厢里,当客车经过偏离轨道的时候他被甩到了一边.列车停下来后列车长下了车,用无线电通知机车乘务员关闭机车柴油机

副列车长坐在第1辆餐车也就是7号车厢.列车脱轨时餐车是为晚餐开放的,旅客们正在就座.副列车长说出轨发生时,他刚下到楼下的餐车下层.餐车脱轨时侧翻了,副列车长帮助乘客和机组人员从侧门爬出颠覆的餐车的“顶部”

汽车列车上的乘务员维持秩序并打电话给紧急服务.一些铁路职工在现场为乘客提供急救,Amtrak乘务员继续协助乘客.紧急救援人员到达现场后直到所有乘客被疏散,天黑后机车乘务员被送往当地医院依法进行美国联邦铁路局规定的酒精和药物测试

应急响应

下午17:09帕特南县911接线员(帕特南县调度)接到CSX铁警调度员的电话,要求立即为在新月城脱轨的Amtrak列车提供紧急医疗服务.调度员说无法提供有关乘客人数的信息,帕特南县从新月城消防站派出了第6救援队和帕特南县警长A397队于下午17:10前往脱轨现场.6号救援小组下午17:12出发前往事故现场.1min后新月城消防局的3号消防车正在赶往事故现场.大约在同一时间沃卢西亚县911调度员将1名旅客的电话转给了帕特南县调度员.这名旅客说有9辆客车颠覆,一些乘客被困

下午17:15,1名新月城警察抵达雅法路和17号国道的现场.帕特南县警长A397分队于下午17:17赶到现场,报告称事故地点在17号老公路和17号国道.大约在这个时候另一名乘客打电话给帕特南县调度中心,报告说整个列车脱轨并颠覆.这名乘客还表示当时列车上有400多人,有人受伤.列车上一位乘客打给帕特南县调度中心的电话.这名旅客说他听到了警笛声,他告诉调度员紧急救援人员需要经过一个农场.下午17:20新月城消防局局长到达现场(没有带对讲机,他把对讲机留在了车站)担任事故指挥并在雅法路建立了一个指挥所.消防队长立即开始分配到达的紧急救援人员各种任务并建立分类和集结区,这位消防队长以前从未对如此严重的紧急情况做出过反应,他在事故现场四处走动并评估情况

下午17:23第6救援小组的第一个到达现场的护理人员向帕特南县调度中心报告说,列车上有468人,其中几人被困还有一些人受伤了.此后不久帕特南县应急服务部副主任在前往脱轨的途中通过手机启动了帕特南县综合应急管理计划(该计划的目的是准备和应对影响公众的各种灾害和紧急情况)此外他还通知了州警报点,该警报点提醒佛罗里达州各机构应对大规模伤亡灾难

从下午17:33左右到他到达现场,帕特南县紧急服务培训协调员试图联系新月城消防局局长但没有成功(因为局长没有随身携带无线电)下午17:40训练协调员到达现场,在克利夫顿路和老17号公路建立了一个集结区.由于无法联系到消防队长,训练协调员承担了事故指挥任务并于下午17:46在克利夫顿路以南的老17号高速公路建立了一个指挥所.到晚上19:08训练协调员(事故指挥官)报告说除了一名被困死亡的旅客外所有乘客都已疏散,晚上19:19事故指挥官将指挥所移至17号国道和克利夫顿路.事故指挥员于4月19日上午8时08分离开现场正式结束应急响应

来自佛罗里达州8个县的救护车和6个医疗直升机服务机构对事故进行了救援并将受伤乘客送往8家地区医院,在乘客被运送前紧急救援人员进行了现场分诊.州和地方执法人员帮助紧急救援人员处理乘客并在事故现场提供安全和交通控制,直到4月21日脱轨事故被清除

由于新月城脱轨事故,县董事会主席

帕特南县委员宣布该县进入紧急状态于2002年4月18日和25日(1周期间)并在帕特南县实施综合应急管理计划.佛罗里达紧急部门管理层上一次认证该计划是在1999年6月,帕特南县委员会上一次认证是在1999年10月

事故发生后当NTSB的调查人员采访了帕特南县应急服务中心的培训协调员(事故指挥官)时他说他在从Amtrak获得有关列车上人数的准确信息方面遇到了困难.他说他到现场后不久,列车长告诉他车上有468人并给了他一份“旅客名单”事故指挥员说列车长还给了他一份乘客名单,上面按车厢和房间显示了乘客的位置但迎宾员和乘客名单不匹配.他说他和其他紧急救援人员花了一些时间试图核实这两份名单的准确性.4月19日Amtrak给了他一份电脑打印出来的清单,其中的信息与另外两份清单都不完全相关

根据Amtrak的说法,在事故发生时其《管理员工服务标准手册》中描述的乘客问责程序在自动列车以及其他长途,夜间和预订列车(包括所有Metroliner和Acela Express列车)上都已到位”.本手册中概述的乘客问责程序与更新后的乘客舱单信息一起使用,旨在“确保列车长的收票袋提供了一份准确的乘客名单,这些人可能没有被开票或出现在舱单上”列车员要为每个没有票或不在舱单上的乘客填写NRPC 3085表.这份表格的一份副本将保存在列车员的售票收集袋中,另一份副本将在沿途下一个开放的,配备人员的车站交给美铁车站的工作人员.Amtrak车站工作人员应使用此表格在电子预订系统中更新乘客舱单

事故指挥官说他从未得到列车上的准确人数.在事故发生后的采访中列车长告诉帕特南县紧急服务部门的运营副主管:列车上共有437名乘客,3名婴儿和28名铁路职工;共计468人.通过收集Amtrak公司,帕特南县紧急服务中心和医疗记录的信息,NTSB的调查人员确定,事故发生约5个月后有446人乘坐了事故列车

2002年6月6日,Amtrak官员在佛罗里达州的帕拉特卡,根据联邦法规(CFR)第49条第239.105条与所有涉及事故的应急响应机构的代表进行了汇报.汇报有大约80名与会者(包括NTSB的1名代表)目的是确定已实施的应急计划的有效性;严格检讨有关机构的角色,责任和表现;并改善对未来事故和事件的应急计划和反应.尽管Amtrak准备的汇报记录没有讨论乘客问责的问题但一些参与现场指挥结构的应急响应人员在汇报过程中表示:由于美铁提供的不同名单,应急响应人员发现很难对乘客进行交代

人员伤亡

事故造成4名旅客死亡,35名旅客重伤,104名旅客轻伤.列车乘务员轻重伤各1人,1名急救人员轻伤,具体人员伤亡情况见下表

损毁情况

事故造成机后第3-23号车厢在事故中脱轨.机车后面的前16辆是Amtrak的旅客列车车厢;随后是24辆双层汽车运输车.脱轨后机车和前2辆客车仍在轨道上.接下来的14辆客车和随后的7辆双层汽车运输车脱轨,7辆脱轨的汽车运输车基本保持在一条直线上.剩下的17辆汽车运输车仍在轨道上保持直立

人员信息

汽车列车操作人员

汽车列车的列车操作人员于下午15:00在桑福德汽车列车终点站报到,大约在事故发生前2h8min,机车乘务员埃尔·卡珀,副司机吉姆·西蒙斯,列车长查理斯·鲁斯和副列车长弗农·希克斯中除卡珀外,所有列车操作人员都被定期分配到列车上.他被从额外的名单中召了出来,因为通常被指派的机车乘务员下班了;包括卡珀在内的所有操作人员72h的工作记录表明,他们的工作时间表符合《服务时间法》的要求,以下是调查人员对他们的采访:

每个操作人员都是由Amtrak提拔的并且都是合格的;该机车乘务员和副司机均拥有铁路机车车辆驾驶证

路长小阿瑟·布拉克斯顿·哈尔(Arthur Braxton Hall Jr)

路长哈尔是向佛罗里达州杰克逊维尔的助理区域轨道工程师报告的7人之一;他的领地被称为山核桃,从帕拉特卡一直延伸到佛罗里达州桑福德;路长是当地负责事故地区轨道维护的监督员,他监督1名行政职员,1名工头和相关的轨道员以及1名轨道检查员.当线路工在管辖范围内时路长要求,协调并监督领班;此外他负责订购并确保所有的轨道材料和压载物都可用于工作

这位路长于1962年5月1日入路成为领班,1963年晋升为学员领班.1965年他成为线路工长,1967年成为铁路管工,1970年他被提升为助理路长;1974年6月1日他被提升为路长;他从1977年7月开始担任包括事故地区在内的22条铁路的路长

工长詹姆斯·伦纳德·斯福特(James Leonard Thrift)

工长斯福特于1971年7月13日入路,他后来当了学员,后来又当了工长.自1977年以来他一直是事故地点附近的工长

线路管理员里克·乔·金德(Rick Joe Kinder)

管理员金德于1970年12月7日入路,1971年3月9日成为学员工长,1972年3月21日成为工长督察.1974年11月11日他被提升为工长,1981年6月1日他被任命为佛罗里达州鲍德温的助理管理员,1983年10月10日他被任命为佛罗里达州塔拉哈西的布鲁克斯维尔分局的管理员;1995年10月,他转到山核桃地区当一名线路工;该员工在事故发生前已在事故区域的地区担任了6年(自1996年以来)的线路管理员

列车信息

Amtrak P052-18次汽车列车由2台机车重联牵引,本务机车P40DC 838,重联机车P40DC 843;列车编组40辆,机后1-16位为Amtrak旅客列车车厢,17-40位为满载的汽车运输车和行包车.;总重3227吨,计长110.8;汽车运输车车厢是独有的,有3种类型:双层汽车运输车,3层汽车运输车和3层厢式货车车厢.P052-18次汽车列车上的24辆汽车运输车中18辆为双层汽车运输车,6辆为3层汽车运输车.装载的双层汽车运输车重约12.2万磅,装载的3层汽车运输车重约16.4万磅

列车的空调和照明均由机车供电,在“汽车列车”中将车厢放置在最靠近机车的位置可以最大限度地减少传输距离,简化连接.汽车运输车没有管道和管道因为它们不需要电力且通常被放置在列车的末端

事故发生后在进一步移动前,根据联邦铁路局规定的I类(49 CFR 238子部分D)和一般机车(49 CFR 232.105)制动系统安全要求,对机车单元和无脱轨车厢空气制动系统进行了测试和检查.脱轨的车辆损坏严重无法进行有意义的空气制动测试因此没有进行测试,机车和前2辆客车作为一个单元进行测试,后17辆车作为另一个单元进行测试.测试的机车和车厢按设计运行,对每台机车和车厢的维护和服务记录的审查显示没有任何情况会影响动态运动

列车配备了双向EOT 23404 (Amtrak)脉冲哨兵II遥测设备(并非所有客运列车都必须配备双向EOT设备

2002年4月23日,NTSB的调查人员在佛罗里达州的桑福德测试了事故列车EOT设备.EOT设备安装在事故发生后首列向北行驶的自动列车上并在列车出发前进行了测试.测试列车的本务机车P40DC 838号是事故列车的主机车单元.EOT设备与事故列车尾部安装的设备相同,在初始终端列车空气制动测试完成后进行了测试以评估EOT设备.双向EOT装置的功能与设计一致,即当机车EOT装置被激活时立即在列车后部启动紧急制动.根据事故记录仪所记录的事故事件序列,在使用制动后进行了额外的测试.同样当机车EOT设备被激活时,EOT紧急激活立即发生

自动列车上的车厢配备了一种电子激活的气动制动器,Amtrak一直在试验性地在自动列车上使用电子激活制动系统但由于该系统存在一些可靠性问题,因此在事故发生时未被使用

以下为列车部分机辆编组情况:

信号信息

脱轨发生在交通控制系统范围内的一条主要轨道上,该轨道位于塞维利亚控制点北端(28mp 725.6)和亨廷顿控制点南端(MP 717.8)间.交通控制系统包括联合开关和信号(US&S)彩灯路边信号,US&S 23A型电动开关机以及由佛罗里达州杰克逊维尔的机管局调度员控制的编码和电子轨道电路.列车时刻表,列车公告和路边信号指示决定着列车的运行方式

事故后调查包括检查杰克逊维尔的调度员数据日志事件记录仪和橙城(MP 755.4)、Barberville (MP 734.7)和萨摩马(MP 711.9)的拖拽设备/热箱探测器设备在塞维利亚南端(MP 727.5)、塞维利亚北端(MP 725.6)以及向北和向南的自动信号723进行了运行测试.在塞维利亚的南端和北端进行了站间闭塞和点探测试验,所有信号设备都符合设计要求

线路信息

脱轨事故发生在帕特南县线内,为单线非电气化线路.根据现场可见证据,列车乘务人员证词和事件记录仪数据显示:脱轨点为MP 722.24处,双向铁路轨道保持在联邦铁路局IV级轨道标准,允许最大授权速度79mph的旅客列车和60mph的货物列车.在脱轨发生的弯道上旅客列车的永久限速为60mph

列车脱轨方向为3°11′的左弯道,沿事故列车运动方向向北总曲线长1395ft.位于MP 722.41和MP 722.15间,缓和曲线长651ft,外轨超高6in,这使得曲线有了6in的超高高度.轨道在地理上和时间表上都是南北方向的,通过事故区域的轨道标高或等级从MP 724.08到MP 721.80在坡度为1.9‰的下坡和7.3‰的上坡

堆焊后的轨道对齐

2001年10月9日,CSX工务段堆焊成员从南向北开始对MP 722.5至MP 722.1的全曲线进行堆焊.当他们在弯道的北端和北弯道的螺旋中工作时,他们意识到他们使用的轨道填塞机没有正确地铺设轨道.通过手动调整机器他们能够完成曲线的堆焊,2天后也就是10月11日,修线机修好后成员用它重新铺设和夯实了轨道,他们估计这台机器从第一次出现问题的地方开始然后继续向北走完剩下的弯道

该成员没有记录封套机出故障的确切位置也没有记录机器在2天后重新启动的确切位置.因此修复后的修线机很可能是在曲线上的某个点启动的,超出了机器实际第一次偏离的位置.这将导致曲线的持续平稳过渡出现不连续并在曲线上引入一个轻微的偏差或“缺口”这为轨道提供了一个弱点

在事故发生前的几个月里,这一区域的轨道多次被机器修复.2001年11月19日,工务段在弯道北段的部分轨道上进行了堆焊.2002年2月26日该曲线由MP 722.3加工为MP 722.1;2002年3月11日,该曲线从MP 722.3加工到MP 722.2;在这些堆焊过程中没有任何时候根据参考点测量或检查曲线以确保对准正确或保持平稳过渡

如果在2001年10月11日的施工过程中在曲线中间的某个地方出现了一个对准偏差,那么随后的堆焊作业将无法纠正它.偏差仍然是曲线对齐中的一个弱点

考虑到铺装工作的记录是最接近1/10mile可以合理地假设脱轨点MP 722.24位于2001年10月11日出现的弱异常区域内

因此NTSB得出结论:2001年10月9日压尾机出现的问题以及10月11日将修复后的机器重新安装到弯道中.导致了轨道错位并在弯道中造成了一个弱点,很容易在以后发生屈曲.2002年7月31日CSX公司发布了第005号轨道公告通知其轨道维护工人,如果在铺路作业中衬垫夯实机出现故障“对抬高,调直或压实的质量产生了不利影响”他们应该(在其他要求中)检查并在必要时重新铺设整个曲线

轨道结构

穿过事故区域的轨道由锚定的连续焊接钢轨(CWR)组成,钢轨由经过处理的木枕木连接并用连接板和道钉固定,里面的曲线护轨是由田纳西钢铁公司于1971年制造的132磅的钢轨并于1993年安装在这个位置.外侧曲线轨道重136磅,由伯利恒钢铁公司于1994年制造并于1995年安装

钢轨安装在7 3/4in宽,14in长的双肩固定板上,每个固定板由5个6in的道钉固定并分配为3个道钉和2个垫板上.垫板固定放在经过处理的7×9in的枕木带上,这些枕木长8ft6in,中心间的平均间距为19.5in.每隔一根横杆钢轨就由防爬器纵向约束.防爬器主要为WoodingsTM弹簧夹式锚随机使用Channel LocTM驱动式防爬器(见下图:图示钢轨,防爬器,垫板和道钉间的关系)

防爬器

防爬器是轨道约束系统的一个组成部分,用于防止或限制轨道的纵向运动,将轨道上的压缩力或膨胀力定位并使这些定位力均匀分布在整个轨道结构中.如果没有足够有效且分布均匀的钢轨锚的约束,如果环境温度较高钢轨将会膨胀,压缩力可能会积聚并克服轨道最薄弱点的横向约束,这可能会造成轨道弯曲.相反在极端寒冷的天气中不受约束的钢轨可能会在弱点处收缩断裂,为了防止此类问题的发生,防爬器必须处于良好的状态并正确放置.它们还必须保持夹紧强度并紧靠枕木的一侧

事故发生后NTSB调查人员检查了脱轨点以北和以南仍然完好无损的轨道,在检查的1550个扣件中,CSX要求799条是垫板固定的.其中334条领带缺少一个或多个防爬器或者有一个或多个锚没有紧贴垫板.事故后的调查人员判断在检查区域所需的3196个防爬器中有3622个缺失或没有系紧.在事故发生后的声明中CSX的轨道维护人员表示:他们认为在脱轨前事故曲线区域的铁路锚定模式是标准的.弯道的轨道检查员说:“我们有一些磨损的防爬器,但总的来说是标准的.有些地方少了几个”他进一步说,关于防爬器“在我看来任何危险的或不稳定的东西都没有发挥作用,足够多,有足够的防爬器”

美国联邦铁路局要求有CWR的铁路有“铁路锚定或紧固要求将提供足够的约束以限制纵向轨道和横向运动的程度行业惯例.关于铁路锚的应用和维护的建议做法,美国铁路工程和道路维护协会(AREMA) 2001年出版的《铁路工程手册》中指出:防爬器应该“完全支承在系带或垫板板上”在他的《铁路工程》一书中伊利诺斯州厄巴纳市伊利诺斯大学铁路土木工程荣誉退休教授,理学硕士,哲学博士说:“如果锚移开了系带它就失去了它的作用,应该被推回到正确的位置或者移开并重新应用.”防爬器生产商指示用户安装时要紧贴着垫板

路基

路基是放置轨道的轨道和枕木的基础.路基将列车的重量分布在地面上为轨道结构提供了坚实的基础

穿过事故区域的弯道建在大约10ft的土填充物上,这为轨道穿过一个低区域创建了一个路堤.路堤的顶部形成了铁路路基.事故发生后CSX与总部位于田纳西州纳什维尔的岩土勘察集团AMEC Earth and Environmental, Inc.签订合同,采集事故曲线和路堤土钻孔样本以确定是否存在任何可能削弱路基的因素.钻孔包括从轨道中心取的样本.钻井发现在系带顶部以下有3-5ft的砟石,下面有致密的沙子河堤下面和周围的土是由泥沙粘土和高塑性粘土上的沙子组成的.承包商在钻孔中没有发现非常松散或柔软的材料区域

曲线路基的底部与两侧的排水沟接壤,排水沟通过填充物连接.一个直径36英寸的铸铁涵道垂直于出轨点以北150ft(MP 722.24)的轨道下方。涵洞上面有大约7ft的填充物.涵洞完好无损,两端也没有碎片

道床

术语“道床截面”是指道床的总截面积,包括道床下面和两端以外,砟石延伸到与压载顶部相同的高度然后以“自然”的2:1比例向下倾斜到副压载物或路基称为“肩压碴”.根据AREMA测试:肩部砟石提供了约20%的轨道横向约束.,而系带周围和下方的砟石占了剩余的80%

脱轨点的轨道和弯道的大部分轨道在脱轨中被破坏,这使得精确测量道砟部分的某些尺寸成为可能.事故发生后NTSB调查人员对脱轨点以北和以南的完整轨道进行了观察.结果显示在许多地方道砟没有填满,许多道心中间是半满的,甚至有两头还不到半满.系带末端(肩压)几乎没有镇流器,尤其是在曲线内侧(事故区域轨道镇流器情况见下图)

在事故发生后的声明中CSX杰克逊维尔地区的首席区域工程师表示(在2002年3月6日安装镇道床挡土墙前)曲线内部的镇流器是“倾斜的”低于最低标准但外部的曲线镇流器超过了12in.在事故后的采访中CSX轨道检查员对事故曲线表示(在2002年3月6日安装镇流器挡土墙之前)镇流器不达标,因为它位于陡峭的路堤上.他说“道床高侧12in低侧6in,达2:1没有达到标准

2002年3月6日,轨道检查员让当地的轨道维修人员沿着弯道内部用旧混凝土扎带建造了镇流器挡土墙

区域工程经理都知道这项行动.使用过的混凝土轨枕被放置在轨道水平以下约4ft的弯道内部形成一个浅的挡土墙.混凝土轨枕堆叠成2扎高(形成一堵约16in高的墙)

熟悉这段轨道的维修管理人员表示道床挡土墙似乎阻止了压舱物进一步沿斜坡向下迁移.他们还指出,在墙建成后曲线上的镇流器部分保持了标准.的相对位置的表示请参见下图

2002年3月11日,区域堆焊组从MP 722.3到MP 722.2.59进行了机器点焊.在这次作业中堆焊组使用了3月8日沉积的压载物来帮助建立轨道.尾管夯实机从曲线体开始沿曲线螺旋向北移动,形成1in的提升.因为堆焊工头“忘记填写轨道干扰报告”他没有记录任何轨道温度(下图为2001年10月9日至2002年3月11日期间在曲线上进行的堆焊工作的相对位置的直观表示)

2002年4月8日,佛罗里达交通部的铁路安全检查员在事故发生前的最后一次检查(4月9日)他在事故发生前的最后一次检查中对轨道进行了检查.他说在他的步行检查中,他发现了一个需要更换枕木的区域.他联系了CSX的轨道检查员,轨道检查员规定在受影响的轨道上,旅客列车的速度限制为30mph,货物列车的速度限制为25mph.帕拉特卡轨道维修人员当天在MP 722.4安装了5个交叉栓来修复轨道.在更换后维修人员在该区域现场进行了清理,手工夯实了镇道床并用挖掘机和手工对其进行了修整.在4月8日和9日的检查中,佛罗里达运输部铁路安全检查员记录的铁轨温度为92℉.他没有注意到铁轨压舱物或铁路锚的情况有任何异常

事故后联邦铁路局和州轨道检查

事故发生后由于轨道结构被破坏,无法在脱轨点(MP 722.24)附近检查轨道

然而一名联邦铁路局轨道安全专家检查了脱轨以南事故区域的CSXT轨道,从MP 723.0到MP 722.3发现22处异常或缺陷不符合联邦铁路局IV级轨道安全标准.其中4个例外情况是每39ft直线轨道上的缺陷系带数量超过允许的数量

这4个异常中有3个位于MP 723.0和MP 722.8间,第4个位于MP 722.3间.在MP 722.7和MP 722.6间,超过允许的每39ft弯曲轨道(＞2°)缺陷扎带数量的其他7个例外.根据这些例外情况,联邦铁路局规定受影响地区的轨道分类应降至第III类.11个例外被注意到的金属物体之间的轨道和连接板，这将导致一个不希望的集中负荷.这些例外情况分布在被检查的0.7mile的轨道上,联邦铁路局规定将受影响的轨道分类降至II级区域

.事故发生后,佛罗里达州交通部的轨道安全检查员对MP 722.0-MP 721.5(脱轨点以北)的轨道进行了检查,他发现了5处不符合联邦铁路局IV级轨道安全标准的轨道缺陷.所有这5个轨道缺陷都是由于轨道底座和连接板(连接板肩)间的金属物体造成的.联邦铁路局规定受影响区域内的轨道等级应降为II级

CWR温度控制

CWR在加载时受到机械诱导的外力和由膨胀或收缩引起的热诱导内力,CWR必须纵向约束以防止由这些机械和热力引起的轨道运动.CWR的纵向约束一般采用附加轨道锚和镇流器的形式;用弹性夹子代替固定轨道的道钉;和/或更多,更大或更重的垫板

当CWR的纵向机械和热压缩力达到一定程度,超过轨道结构的抑制能力时就会发生轨道弯曲.根据AREMA,CWR内可能产生的力的大小与长度无关,是“中性轨道温度”与当前轨道温度之间的温度差的乘积再乘轨道的横截面积和195psi的系数.在白天轨道温度通常高于环境温度30°F左右

当受约束的CWR试图在其无力或中性轨道温度状态下膨胀或收缩时会产生热诱导的纵向轨道力,中性轨温度是指钢轨在不受热应力或热应变内力影响的情况下的温度.由于当钢轨被锚定或约束时,钢轨温度与初始铺设(或调节)温度的任何差异都决定了热诱导的钢轨内部纵向力的大小,因此正确选择和控制CWR安装温度非常重要.因此每条铁路都为不同的地理和气候位置制定了自己明确的CWR安装或中性铁路温度.这些温度的目的是在整个季节温度变化范围内尽量减少热诱导的内部纵向轨道力.事故区域的CSXT中性轨温度为100°F

如果在安装CWR时钢轨温度低于指定的中性温度,则人工将钢轨加热至中性温度然后立即固定.相反如果CWR安装时的钢轨温度高于中性钢轨温度,则通常通过喷洒冷却剂冷却钢轨然后固定.在没有轨道维护的情况下由于轨道交通和天气的影响,轨道结构会退化,轨道中性温度会随着时间的推移而变化.曲线轨道比直线轨道更容易受到中性轨温度变化的影响.理论上合理建造和维护的无缝轨道不应移动,中性轨温度应保持不变.然而在实际的基础上,通常会发生一些运动,特别是在曲线上.当列车在曲线上行驶时产生的离心力和轨道的热运动(通常称为“呼吸”)随着季节温度的变化会改变中性轨温度.每年春天铁路都要重新调整一些弯道并调整轨道,因为轨道不会完全膨胀到冬季收缩之前的位置从而改变轨道的自由力或中性温度条件

中性轨温度也会因维护活动(如堆焊)而变化.如前所述,铺面包括抬高轨道和平整其所处的路基,然后将轨道调整回原位.将轨道从路基上抬起来,可以打破枕木和道床间的束缚键,从而使轨道膨胀或收缩到新的无力中性轨道温度如果堆焊涉及的轨道长度为5扎或更少(“点焊”)中性轨温度可能不会发生显著变化.但是如果堆焊涉及较长的轨道长度则无力或中性温度可能会发生显著变化,特别是当前轨道温度与指定中性轨道温度之间的差异很大时.在这种情况下应调整绕道

调整钢轨的方法是拆除防爬器,加热或冷却钢轨和/或增加或删除小段钢轨然后重新固定钢轨.弯曲轨道中的轨道也可以通过向外铺设曲线来调节.当天气变暖新的无力(中性)轨道温度与当前轨道温度之间的差异太大,导致轨道结构无法约束时,如果不及时调整已被扰动的轨道可能会导致轨道弯曲

Amtrak铁路公司试图在最早的时机(通常是在第一个炎热天气出现之前的春天)对经历过记录维护活动的铁路进行调整.据新月城事故地区的CSXT路长说,当地的轨道维修部队通常在冬季环境温度开始上升到80℉时开始调整受到干扰的轨道通常在4月

操作信息

脱轨发生在CSX桑福德分局管内,该分局由位于佛罗里达州杰克逊维尔的CSX列车调度员控制.汽车列车在列车时刻表上被列为52和53次列车,两列车往返于佛罗里达州的桑福德和弗吉尼亚州的洛顿间;每天有一趟列车往返两地.上行列车安排下午16:00从桑福德出发

第二天早上8:30到达洛顿.除了在南卡罗莱纳的佛罗伦萨更换操作人员外,汽车列车没有预定的中间站停靠

包括汽车列车在内,周一至周六每天在CSX桑福德分局运营7列图定旅客列车.星期天有6趟列车开行,其中有4趟列车分别为91/92次(银星号)和97/98次(银星号)运行在纽约和佛罗里达州迈阿密间.这些列车在设备和结构上都很相似,1/2次列车(日落有限公司)在佛罗里达州奥兰多和加利福尼亚州洛杉矶间运行,这些列车是隔天开行的,1次是周二,周四和周六开行;周一,周三和周五是第二班开行

经过事故地区的客运量为每周48列,货物列车为每周74列.事故发生前1年的货物运输总量为1889万吨.CSX将这条轨道归类为重载线路.离事故地点最近的客运站是佛罗里达州的帕拉特卡,它在事故地点以北约24.2mile.佛罗里达州的德兰(De Land)是离事故现场最近的南部客运站,距离事故现场约27.8mile

气象信息

2002年4月18日下午16:53美国国家气候数据中心报告,戴托纳海滩(距离新月城约28海里)的天气状况为:风速为9节,阵风为15节;能见度10mile;在3000ft的高空很少有云;到下午17:53气温下降到78.8℉,这天大部分时间都是晴天

2002年4月20日下午14:42事故现场区域的轨道温度记录为120℉,环境温度为88℉,当天部分晴天.2002年4月24日下午17:00测得轨道温度为108°F,环境温度为83°F,当日部分晴天

2002年4月25日下午13:00钢轨温度为108℉,环境温度为86℉.下午14:00钢轨温度为120℉,环境温度为86℉.下午17:00钢轨温度为120℉环境温度为87.8℉

2002年4月1日至4月18日期间,新月城地区的最高日高温为73°至89°F最低日低温为57°至71°F.在事故发生后的几天里,预计的高温从83°F到88°F不等.下表显示了新月城地区在机械表面曲线的每一天的高温和低温——2001年10月9日和11日,11月19日;2002年2月26日和3月11日,以及每次浮砂作业后的3天

毒理学信息

从Amtrak铁路公司获得了机车乘务员和副司机的完整医疗记录并将其提供给了NTSB的医疗官进行审核.没有发现可能导致性能下降的医疗状况或处方药物的使用

根据49 CFR Part 219,4名乘务员提供了血液和尿液样本进行毒理学测试,犹他州盐湖城西北药物测试机构进行了测试.对样本进行了大麻素,可卡因,阿片类药物,安非他命,甲基苯丙胺,苯环利定,巴比妥酸盐,苯二氮卓类药物和酒精所有结果均为阴性

防灾减灾

区域应急响应培训

1991年12月17日,Amtrak 87次列车“银色流星”号列车在佛罗里达州的帕拉特卡脱轨.帕拉特卡和新月城一样都在帕特南县,脱轨的列车撞毁了两座房屋并堵塞了帕拉特卡车站以北的街道.事故造成11名旅客重伤,41人轻伤.5名列车乘务员和4名机车乘务员轻伤.由于该地区之前发生的美铁事故,一些紧急救援人员已经对美铁的设备有所熟悉

1997年9月19日,(Amtrak的一名应急准备经理为帕特南县各应急机构的65至63名成员提供了客运列车应急响应培训.接受过培训并对新月城脱轨事故做出反应的人员包括新月城消防局局长,他是事故最初的指挥官;帕特南县应急服务的培训协调员,也是最后的事故指挥官以及帕特南县警长办公室的通讯队长.Amtrak随后为周边县的应急人员提供了类似的培训

Amtrak人员应急准备培训

美铁已根据《联邦法规》第49章第239部分的要求为机组人员制定了应急准备培训计划.Amtrak将该培训项目命名为“PREPARE”(客运铁路应急准备和响应教育)

这个8h课程目的是让操作人员和车上员工做好应对火车紧急情况的准备.Amtrak铁路公司向NTSB调查人员提供了事故列车上所有美国铁路公司员工的应急准备培训记录.根据这些记录在事故发生前3个月,所有4名操作人员都参加过PREPARE培训.在24名Amtrak 乘务员中有17人在2002年1月至3月期间接受了美铁的PREPARE培训,5人在2000年12月接受了培训,1人在2000年4月接受了培训.1名机上服务人员在事故发生前没有接受PREPARE培训

列车运行监控系统

事故发生后不久,机车的运行监控都被下载了下来.调查人员根据EOT设备和运行监控所显示的时间记录了所记录事件的时间.来自本务机车P40DC 838和重联机车P40DC 843的运行监控数据显示:当列车接近MP 722在初次制动时,列车正以56mph的速度行驶。

在事故发生过程中,本务机车运行监控记录了由EOT遥测设备传输的列车后部的列车线路压力.下午17:07:54,在第1台机车越过轨道扣环后的几秒钟内,自动列车末端的列车气压稳定在108psi.17:07:57启动了维修制动

17:08:01他在列车尾部启动了紧急制动

17:08:02,列车头部的列车线压力为98 psi尾部的列车线压力为108 psi.此时列车速度为55 mph

17:08:04,列车头部的列车压力为0,列车尾部的列车压力为108 psi

17:08:05列车后部的压力下降了2 psi,降至106 psi并保持在106 psi持续了7s

17:08:11,EOT进入紧急状态

下午17:08:12列车尾部的压力降至0

17:08:15,机车乘务员启动了EOT设备

生存因素

客车车窗

Amtrak超级班轮客运车厢在下层和上层甲板上都装有外侧壁窗.它们有两种配置不可拆卸的和可拆卸的窗户设计.可拆卸的设计被标识为"紧急出口窗"(根据联邦铁路局的要求)在紧急情况下可以从其中取出窗板,这两种窗户设计基本上都是由安装在窗框上的窗户玻璃元素组成.窗户玻璃由平行的双窗格,1/4in厚的透明聚碳酸酯单片玻璃组成,由铝边框连接在一起.两块玻璃间有1/4in的空间.窗框由安装在车窗周边的橡胶垫圈固定,车窗(在轨道车外侧)的横截面略圆并凸出轨道车车身侧壁表面平面约1/2in.对未损坏的Superliner轨道车的检查表明:在与轨道车车体侧壁板接触的点上,窗环的边缘与轨道车车体侧壁板紧密贴合,没有任何明显的间隙或空洞并且观察到车体侧壁板是方形且真实的,没有明显的翘曲或其他变形

双层客车32074,32503,33101,38052,32501和32100的右侧外侧壁板出现凹痕,磨蚀痕迹和撞击损伤.他们还在屋顶横向结构构件之间的屋顶线上显示了明显的圆形凹痕.这种损伤在32501和32100号客车中最为突出,这与车身侧壁和车顶在脱轨和随后的侧翻过程中与铁路路权和/或地形和/或损坏的轨道路权(交叉枕套和/或运行轨道)接触的物体一致.对损坏情况的检查表明侧墙和屋顶构件已经严重变形,偏离了正常的结构,这种情况与可能导致窗框脱臼和窗框结构脱臼的行为相一致.在几辆受损的双层客车破损的窗框部件的缝隙中还发现了与轨道路权周边树木相似的小簇植被和树木碎片(被切断的树枝和一簇簇叶子)在列车停车的地方附近沿着轨道的路权发现了脱落和断裂的树木残骸

Amtrak 技术人员向NTSB调查人员表示:客车外侧壁窗户组件及其组件在此次事故中所遭受的损坏程度远远超出了最初的预期设计标准,有4名乘客被分配到超级班轮32100号车厢的豪华卧室,他们在脱轨前在车厢内在脱轨后(被紧急救援人员发现在车厢外)4人均在事故中当场死亡.2名被分配到32501号双层卧铺车乘客在脱轨前在轨道车厢内,在脱轨后(被紧急救援人员)在轨道车厢外发现:2人都受重伤

双层卧铺车折叠扶手椅

Amtrak双层卧铺车的豪华卧室里有一把折叠扶手椅,它没有固定在地板上或其他连接点上.在脱轨过程中几把扶手椅被卡在车厢豪华卧室的门口,2名乘客报告说他们是被扶手椅撞到或是被人从扶手椅上推出,撞到坚硬的表面时受伤的

折叠扶手椅的典型服务位置是豪华卧室的一个开放空间,面对沙发面积约为4×4ft,扶手椅可以根据使用者的需要重新定位也可以移动到车厢的其他地方,当不需要时它可以折叠和储存.尽管它通常在白天操作中使用并放置在正常的服务区域.该扶手椅由焊接不锈钢框架结构,管状不锈钢腿,软垫座椅,软垫靠背和折叠软垫扶手构成.这把椅子重约55磅.在它的开放式配置中它约25in宽,约28in深,约25.5in高.折叠起来时它宽约23in.深约25in,高约10in.折叠扶手椅不能很容易地通过滑动主出入门的豪华卧室没有首先折叠它

调查人员没有发现任何专门针对客运车厢折叠椅规定的监管要求.监管要求涉及配件和表面.其中包括客运铁路车厢座椅在49 CFR 238.233;该规定适用于“2000年9月8日或之后订购或2002年9月9日或之后首次投入使用”的客运轨道车设备。这些规定规定“每个座位…应牢固地固定在车身上....”此次事故涉及的所有客运列车都是在2000年9月8日前投入运营的

美国铁路公司的技术人员告诉NTSB的调查人员:他们已经收到了一家公司提出的一项建议,要求提供一种装置可以在扶手椅展开和折叠时提供防爬器.Amtrak预计该设备在安装后将符合49 CFR 238.233中详细规定的安全标准

事故后的发展

由于这次脱轨以及随后发生在马里兰州肯辛顿的美铁脱轨事故,联邦铁路局于2002年8月对美铁和通勤列车运行的所有CSXT轨道进行了“集中检查”除了正常的检查活动外联邦铁路局检查员还被要求特别注意CSX根据49 CFR 213.119所要求的有关CWR轨道的程序.根据联邦铁路局的审计报告,在被检查的4770mile线路中,有511mile的轨道不符合CSXT的标准压载段要求.关于桑福德分局,在检查的212英里线路中.有14.6mile的轨道不符合压载段要求.此外在桑福德分局发现了6个不合标准的防爬器.联邦铁路局就这次重点检查的结果发布了许多例外情况

同样由于这次事故和随后的肯辛顿脱轨事故,CSX铁路公司为夯实操作人员和铺路队主管提供了进修培训(超过年度培训)再次强调了提交轨道干扰报告的必要性并再次强调了实施轨道夯实程序的必要性.CSX现在还要求轨道干扰报告每周提交而不是每月

2002年7月31日CSX发布了题为《堆焊作业中的设备故障》的技术公告005:公告中还提到“如果在堆焊作业过程中捣固机发生故障,对提升,调直或压实质量产生不利影响”则必须对受影响区域的范围(包括整个曲线)进行检查,必要时使用功能齐全的捣固机进行返工.本技术公告在被CSXT道路维护指令取代之前一直有效

在新月城事故发生后CSX拓宽了事故区域的轨道路基,宽度约为30ft.路基被拓宽以容纳一条平行于轨道的通道

原因分析

除外责任

在事故发生前的1h行程中没有任何Amtrak工作人员报告任何与设备有关的重大问题或异常事件.这名机车乘务员说列车按照预期运行,他和副司机都没有回忆起任何信号或列车控制问题.汽车列车事故后的检查;机车控制,制动系统和EOT设备的后续测试;对车辆维护记录的检查也没有发现列车设备有任何问题.因此NTSB得出结论:自动列车及其相关设备按设计运行并没有引起事故

调查调查了一些可能影响事故的美铁列车操作人员的人为表现因素.对列车操作记录仪数据的回顾表明:在机车通过不规则轨道前机车乘务员按照公认的惯例和程序对自动列车进行了操作.事故后对列车运行人员的毒品和酒精检测结果均为阴性.列车操作人员的工作休息历史表明疲劳与事故无关.因此NTSB得出结论:事故不是由不当的列车操纵,吸毒或酗酒或机组人员疲劳而引起的

事故后对CSX信号设备和列车控制系统的测试表明:它们按设计工作.列车运行人员间以及列车工作人员与调度员之间没有通信问题的报告

因此NTSB的结论是:信号设备,列车控制系统和通信都没有导致或促成事故的严重性

事故发生后不到7min,第一个紧急救援人员就赶到了现场

事故发生大约12min后新月城消防局局长赶到现场接管事故指挥,但他不小心把收音机落在了消防局.他开始组织反应但离开指挥所去评估事故.帕特南县应急服务培训协调员在前往现场的途中试图联系消防队长,但由于队长没有随身携带无线电而无法联系.在他到达现场后的几分钟内无法与消防队长取得联系后,作为现场级别最高的紧急反应人员,训练协调员于下午17:46左右接管了事故指挥权到培训协调员担任事故指挥时,距离事故发生还不到40min.因此这一组织上的小问题并没有严重延误或损害应急反应的有效性

训练协调员立即建立了指挥所,集结区和一个分类区.总共有441名应急人员对事故做出了反应,所以应急人员几乎和列车上的人一样多.事故发生后2h内,列车16节车厢内的400多名乘客全部撤离.NTSB的结论是对事故的整体应急反应得到了及时和有效的管理

钢轨扣件

机车乘务员表示:当列车接近脱轨点时他看到列车前方的两条铁轨都不在一条直线上.他说轨道彼此平行,偏离了曲线外侧约10in.当他随后向调度员报告出轨时调度员将这种偏差描述为“轨道上的严重扭结”术语“扭结”指的是轨道不规则,更恰当地称为轨道扣在经过的列车尾部可能发生轨道弯曲,可能会也可能不会导致脱轨.如果列车移动得足够慢且车厢足够重,列车可能会在乘员不注意的情况下通过扣环继续行驶.在列车之前越过事故曲线(朝相反方向行驶)的煤龙列车以39mph的速度行驶,比限速60mph低了21mph.煤龙列车由2台机车重联牵引,编组95辆,全部为装载煤炭的重敞车,每辆重约136吨.因此煤龙列车很可能移动得足够慢,车厢也足够重以至于在运煤列车下面出现了一个轨道异常而机车乘务员却没有注意到

虽然轨道扣可能在列车前方形成但由于列车每节车厢在易受影响区域移动时传递的渐进力,这种扣更典型地形成在经过的列车尾部.机车乘务员当他看到安全带扣时,它已经在自动列车前面的轨道上了而不是他看到它正在形成.因此NTSB得出结论:导致汽车列车脱轨的轨道弯曲可能是在CSX N16815次煤龙列车通过事故曲线时发生的

轨道状况及维修

在事故发生前1年多导致该地点出现轨道弯曲的事件已经发生,涉及到事故弯道处的轨道状况以及在该地点及其附近进行的轨道维护活动.调查表明曲线路堤上轨道的路基宽度,轨道的压载条件,该区域的防爬器,CSX在该位置进行的堆焊作业以及堆焊作业期间和之后使用的轨道温度措施都导致了轨道不稳定导致轨道弯曲形成.单独来看,这些因素可能都不会导致履带弯曲;这些因素共同作用,造成了不稳定的轨道环境导致2002年4月18日突然出现弯扣

路基,道床和防爬器条件

CSX的新路基标准工程计划要求30ft宽的路基.CSX没有具体的路基宽度维护要求;相反它需要对路基进行维护以充分支撑压舱物部分

堆焊后的轨道对齐

2001年10月9日,CSX堆焊团伙成员从南向北开始对MP 722.5至MP 722.1的全曲线进行堆焊.当他们在弯道的北端和北弯道的螺旋中工作时他们意识到他们使用的轨道填塞机没有正确地铺设轨道,通过手动调整机器他们能够完成曲线的堆焊.2天后也就是10月11日,修线机修好后铺路团伙成员用它重新铺设和夯实了轨道,他们估计这台机器从第一次出现问题的地方开始,然后继续向北走完剩下的弯道和螺旋道

该团伙成员没有记录封套机出故障的确切位置也没有记录机器在2天后重新启动的确切位置.因此修复后的修线机很可能是在曲线上的某个点启动的,超出了机器实际第一次偏离的位置,这将导致曲线的持续平稳过渡出现不连续并在曲线上引入一个轻微的偏差或“缺口”这为轨道提供了一个弱点

在事故发生前的几个月里,这一区域的轨道多次被机器修复.2001年11月19日堆焊队在弯道北段的部分轨道上进行了堆焊.2002年2月26日该曲线由MP 722.3加工为MP 722.1;2002年3月11日,该曲线从MP 722.3加工到MP 722.2;在这些堆焊过程中,没有任何时候根据参考点测量或检查曲线以确保对准正确或保持平稳过渡

如果在2001年10月11日的施工过程中在曲线中间的某个地方出现了一个对准偏差,那么随后的堆焊作业将无法纠正它.偏差仍然是曲线对齐中的一个弱点

考虑到铺装工作的记录是最接近1/10mile可以合理地假设脱轨点MP 722.24位于2001年10月11日出现的弱异常区域内.因此NTSB得出结论:2001年10月9日压尾机出现的问题.以及10月11日将修复后的机器重新安装到弯道中导致了轨道错位并在弯道中造成了一个弱点,很容易在以后发生屈曲.2002年7月31日,CSX发布了第005号轨道公告,通知其轨道维护工人如果在铺路作业中衬垫夯实机出现故障“对抬高,调直或压实的质量产生了不利影响”他们应该(在其他要求中)检查并在必要时重新铺设整个曲线

连续焊接钢轨温度控制

当当前轨道温度与中性(无力)轨道温度之间的差异产生热诱导的内部纵向轨道力足以克服轨道的横向约束时,轨道屈曲就会发生.这些热诱导力将积聚在轨道最薄弱的地方,这将在克服横向约束时产生轨道弯曲

事故当天下午17:00的温度远高于108℉,目前的轨道温度在110-120℉之间是完全可行的.CWR- safe计算机程序确定了防止屈曲的“允许温度升高”和屈曲安全裕度表明当中性轨道温度与当前轨道温度之间的差值为50℉或更高时CWR可能会屈曲,这取决于道碴和轨道结构的状况对于新月城事故曲线.CWR-SAFE程序预测了中性钢轨屈曲温度在60°F至65°F间

假设中性轨道温度为60-65℉,轨道温度升高50℉,事故当天下午的轨道当前温度约为115℉可能会导致轨道弯曲.因此调查人员试图确定在60°-65°F范围内的中性钢轨温度是如何在事故曲线中为钢轨发展的

在脱轨前的6个月里事故区域进行了多次维护操作,反复的表面作业已经被注意到.这些维护操作是在一年中较冷的月份进行的,当时轨道温度远低于CSX中性轨道温度标准100°F.在这些维护操作破坏了压载物和枕木间的结合后没有进行轨道调整

在轨道被扰动后的一段时间内正确的轨道温度控制是至关重要的,直到轨道重新建立并牢固地稳定在镇流器中.2002年2月26日(事故发生前约7周)CSX区域堆焊队将MP 722.3至MP 722.1的轨道段进行了堆焊,这段轨道段包括了脱轨点(MP 722.24)2月26日工作完成时测量的轨道温度为90°F

铺装后的3天内该区域的环境温度下降,轨道处于铺装后的稳定过程.以下是2月26日至3月1日的日最高和最低环境温度:

铁路车辆耐撞性

双层列车的车窗在正常性能环境下运行时调查检查了超级级轨道车侧壁车窗的结构,预期设计标准和性能预期.保留这些窗户的手段主要依靠一个窗口环以保持车窗组件在车身侧壁开口的地方也进行了评估.调查确定了证据文物包括车顶边缘明显的圆形凹痕(在轨道车车顶横向结构构件之间)在车身裂缝内发现的小簇植被和残存的树木碎片以及轨道车侧壁板上的击打损伤,所有这些都与大量的,有些长时间的,沿着这一区域的路权轨道周围的树木有严重的磨蚀作用.此外在轨道车厢内发现的残留轨道压载物和土壤与轨道车厢一致被掀翻后沿着路权的轨道拖了一段距离

因此在这次事故中,双层客车外侧壁窗户的灾难性破损是由于轨道沿线的树木在脱轨过程中与轨道车外侧壁接触而产生的严重磨蚀作用,导致客车的侧壁和车顶部件严重扭曲并偏离了正常配置.树木与侧壁玻璃的磨蚀性接触也使车窗护套脱位(用于将车窗组件固定在车身侧壁开口内)随后导致侧壁玻璃的框架结构脱位.由于没有固定装置,在脱轨过程中松动的车窗无法抵抗乘客被推到车窗上的力量使车厢颠覆时乘客从车体侧壁开口甩了出去.32100号双层卧铺车的4名乘客从破损的窗户中被甩出车外出车外当场死亡.32501号卧铺车的2名乘客从破损的窗户中被甩出去受了重伤

因此考虑到双层客车外侧壁窗户的设计配置,设备的运行历史,脱轨的车辆动态,检查的证据文物以及窗户所遭受的严重损坏(如上所述)在这次事故中,窗户及其组成元素所遭受的损坏远远超过了最初的设计标准和预期

卧铺车厢折叠扶手椅

按照目前的配置,Amtrak卧铺车厢的每个豪华卧室都配有一把不固定的折叠扶手椅.2名旅客报告说,他们在脱轨过程中被这种扶手椅击中或被推出扶手椅时受伤,这表明在脱轨过程中没有固定的扶手椅会对乘客造成伤害

联邦铁路局法规49 CFR 238.233规定:“2000年9月8日或之后订购或2002年9月9日或之后首次投入使用”的客运列车座椅装置必须牢固地固定在车体上.固定乘员座椅可大大降低乘员在脱轨时因座椅受伤的风险。但是，由于此次事故涉及的美铁超级班轮列车是在2000年9月8日之前投入运营的因此联邦铁路局关于座椅锚固的要求不适用于这些列车,虽然Amtrak表示正在寻求设备补救措施,但目前一些列车在卧铺车上使用了不安全的折叠椅.NTSB得出结论:Amtrak卧铺车厢上的折叠式扶手椅在目前的不安全配置下构成了不必要的危险.因此NTSB认为Amtrak应在一年内为所有在役superliner卧铺车厢的未固定折叠椅安装约束系统.约束系统应符合49 CFR 238.233规定的安全标准

调查结果

1. 汽车列车及其相关设备按设计运行,没有引起事故

2. 这起事故并非由不当的列车操作,吸毒或酗酒或机组人员疲劳引起

3.信号设备,列车控制系统和通信系统都不是造成事故严重程度的原因

4. 对事故的整体应急响应得到了及时和有效的管理

5. 导致汽车列车脱轨的轨道弯曲可能是在CSX铁路公司N16815次煤龙大列在越过事故曲线时发生的

6. 事故发生前,事故曲线上没有足够的压载物来满足CSX铁路公司自己的标准并确保连续焊接轨道得到充分约束

7. 缺失的防爬器和无效的防爬撑定导致了事故曲线上的轨道不稳

8. 2001年10月9日压尾机出现故障.10月11日将修复后的机器重新安装到曲线中,导致了轨迹错位并在曲线中造成了一个弱点,很容易在之后发生弯曲

9. 2002年2月26日事故发生时,轨道上没有足够的镇流器.为了防止轨道稳定后移动,事故曲线向内弯曲

10. 由于这条曲线在2002年2月26日故障时并没有被记录下来,所以在2002年3月11日重新铺轨的工作人员不知道2002年2月26日之后钢轨是否被移动过

11. 如果及时提交轨道干扰报告,路长可能会利用这些报告优先考虑在冬季干扰轨道上进行的轨道调整工作,包括事故曲线

12. CSX铁路公司没有提供足够的监督以确保其轨道维护活动按照其自己的标准进行

13. 如果在紧急情况下启动汽车列车的空气制动时,启动了双向列车末端装置,脱轨造成的伤害可能会减轻.因为大多数列车车厢向停着的客车持续前进的势头将会减少

14. 在紧急情况下Amtrak系统中使用的长途,夜间和预订列车的纸质记录乘客责任系统不能提供准确和及时的乘客舱单

15. 美铁超级班轮卧铺车厢的折叠式扶手椅目前没有固定装置,构成了一种不必要的危险

可能的原因

NTSB认定2002年4月18日,Amtrak P052-18次列车在佛罗里达州新月城附近脱轨的可能原因是CSX铁路公司不充分的轨道堆焊作业(包括曲线错位,轨道约束不足以及未能恢复适当的中性轨道温度)导致的高温引起的轨道弯曲

整改措施

根据对2002年4月18日新月城列车脱轨事故的调查结果,NTSB提出以下安全建议:

致CSX铁路公司:

要求所有轨道维护员工,包括大型的全系统轨道维护团队成员和本地道路维护人员使用统一的铁路锚定标准,其中包括要求铁路锚定保持紧贴领带以确保当一条曲线浮出水面时如果在浮出后的稳定期内预计当地温度将低于50°F,则该曲线也将被记录下来

制定系统的质量控制程序以确保轨道铺设人员始终按照CSX运输标准进行轨道铺设作业

致美国国家铁路客运公司(Amtrak):

在所有列车上安装自动双向列车尾紧急激活装置,装有手动装置的美国铁路公司机车为所有美铁长途列车,夜间列车和预留列车制定并实施准确的乘客和机组人员问责制度以便在紧急情况下立即提供列车上的准确人数

在一年内为所有在役双层卧铺车厢的未固定折叠椅安装约束系统.约束系统应符合联邦法规238.233第49条规定的安全标准

致美国联邦铁路管理局:

与美国运输安全管理局(Transportation Security Administration)合作,为所有长途,夜间和预留客运列车制定并实施准确的乘客和乘务人员问责制度以便在旅途中任何时候发生紧急情况时,立即提供列车上人员的准确数量和身份

事故调查人员

通过时间:2003年8月5日