事故涉及的视频文件资料

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2005年1月6日凌晨2:39左右,上行的诺福克南方铁路公司(NS)192次货物列车以47mph的速度运行至南卡罗来纳州格兰特维尔境内时,因道岔进路错误导致使列车从干线转向了岔线,撞上了停靠的P22次货物列车.事故导致192次列车16辆货车和P22次列车1辆货车和1台机车脱轨.在192次货车脱轨的车厢中,有3辆装有液氯的重罐车,其中1辆罐体破裂致氯气泄漏.事故造成机车乘务员和其他8人因吸入氯气而中毒死亡,约554人因中毒后呼吸困难被送往当地医院,其中75人入院治疗.由于氯气泄漏在脱轨地点半径1mile内的大约5400人被疏散了,直接经济损失690万美元;构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

2005年1月5日也就是事故发生的前一天,P22次货车的列车长正在休假.在他不在的这段时间里列车上定期分配的制闸员担任列车长而制动员的工作则由额外的人员填补.1月5日上午7:00,列车长和制动员都在艾肯站执勤.P22次货车的常规值班机车乘务员请了1天事假,他的工作也由额外的机车乘务员填补.由于休息需要,唯一可用的机车乘务员要到上午8:32才能工作

该地区的NS轨道是无信号的,使用各个轨道段的权限是通过南卡罗来纳州格林维尔的列车调度员颁发的行车凭证

上午8:11,P22次货车的列车长得到了一份行车凭证,授权P22次货车在MP SA51.0和南卡罗来纳州沃伦维尔(MP SA63.4)间的东西干线(指定为SA线)上运行.SA干线连接艾肯与发生事故的南北干线(指定为R线)

这名制动员说,在机车乘务员到达后,列车长与全体人员进行了工作简报并建议他们在换班期间要做的具体动作.简报结束后机组人员登上机车与8辆货车相连离开艾肯站货场

在下午13:00左右返回艾肯站吃午饭前,乘务员们花了一天的第一部分时间服务SA沿线的工业.午餐后乘务员重新登上列车.下午14:10左右,列车长收到了第2张调度命令.授权列车占据和运行MP RI 8间的干线轨道和MP RI71.0;随后P22次货车向东行驶至南线和R线的交汇处

下午工作人员沿着R线从南卡罗来纳巴斯(MP R185.0)向北到普利司通工业龙头(MP R171.8)的各个专用线

机车乘务员说,下午16:00左右,乘务员们意识到他们将“时间紧迫”无法完成计划的工作.17:50乘务员们在普利斯通码头完成了他们的任务.离开普利斯通后,机组人员打算将两车氢氧化钠溶液(烧碱)放在MP R178.3的埃文代尔米尔斯工厂之后他们计划继续向南前往沃伦维尔(MP R179.3)并将列车停在那里过夜.列车长根据与NS签订的合同安排了一辆出租车在下午16:15在沃伦维尔等候并将机组人员送回艾肯,P22次列车在下午6点10分左右到达专用线,现在有12辆货车

根据机车乘务员的说法虽然列车长和制动员在白天在其他工作地点进行了工作简报会但在埃文代尔米尔斯工厂开始工作之前并没有举行工作简报会.当他后来被问及为什么他认为没有举行工作简报时这位机车乘务员说“可能是他们(列车长和制闸员)很匆忙”

列车停在干线上,机车停在专用线的干线道岔以北约6辆货车的地方.列车长说他让制闸员把列车开到专用线上,然后列车长下了机车向西走打开设备门,确保轨道上没有人.列车长还为移动铺设了专用线道岔,列车随后向南行驶停在了岔路口的北面,这时制动员下了车.列车再次向南行驶,当最后1辆货车驶出专用线道岔时列车停了下来.制动员排好并锁住了道岔.列车长在开通好进路后机车乘务员把列车从干线推到专用线上,列车一开到第一个道口,制动员就用无线电通知机车乘务员停车,制动员踩在最后1辆货车前端.列车又向后推,列车长示意在下一个路口

P22次货车不得不停下来留出2辆空车厢,然后才能把2辆装满苛性钠的货车送到车站(根据机车乘务员的说法,这些动作并不需要列车拉到干线的那么远而且在列车退行到专用线后,列车的任何部分都没有越过干线道岔)列车长说他知道联邦政府规定的12h值班时间将在晚上19:00开始,他告诉机车乘务员和制动员,他们没有时间按计划继续前往沃伦维尔.傍晚18:20他用无线电通知等候在沃伦维尔的出租车司机,让他到专用线(沃伦维尔以北约1mile)来接乘务员

在把两节烧碱车厢放在埃文代尔米尔斯工厂后,工作人员准备在专用线上过夜.由于列车的长度和需要避免阻塞路口或工厂大门,工作人员不得不将8辆货车从车列中分离并将它们放在工厂大门内的2条轨道上.然后机车乘务员将机车和剩下的2辆空货车移到主线和大门间的专用线上,在距离干线道岔约5-6辆货车的空地上停了下来.大约在这个时候出租车来了,停在专用线东侧靠近机车的草地上

机车乘务员在将机车熄火后关上了工厂入口两侧的旋转门之一,然后和制动员把列车固定住,取回自己的个人物品.他说他们在工作时“被迫遵守了工作时间法”他记下了时间“急于完成我需要做的所有事情”制动员说,他看了看表发现自己到达机车时大约是18:59,制动员在机车上拧紧制动机后从机车上取出了他的包

与此同时列车长指出:他关上工厂大门的另一边开始向机车走去时,时间大约是下午18:57.他说他记得当时对自己说:"主啊,使命完成了,我终于能休息了!”此时他到的时候看到了机车旁的制动员.他说他拿出了自己的剪贴板和包,把它们放在出租车的后面,然后回去帮机车乘务员拿包.然后他们3人一起上了出租车走了

工作人员在埃文代尔米尔斯工厂工作期间,干线道岔进路指向专用线.当时生效的第104条操作规则要求P22次货车的工作人员在工作结束后将开关放回“正常”位置(为干线排线并锁定)规则104(a)规定:虽然道岔的位置是操作它的员工的责任,但这…如果其他机组人员在现场观察开关位置也不能减轻他们的责任”

在事故发生后的采访中这名制动员说,他意识到每当一项工作完成时,使用的任何干线道岔都必须排好并锁定

机车乘务员说,他在机车的“外侧”在专用线上工作时看不到干线道岔.他说他不知道制动员当时是怎么处理的

列车长说:"当我们在工厂工作时我不在地里,我从来没有接近过道岔....我们通常会有工作简报但我从来没有告诉过我的制动员要确保道岔进路已经排好,锁好以便主线运动.我从没告诉过他我自己也没碰过道岔.当我到达工厂时我就在想这个问题,我应该做个简报确保进路好了

列车长还表示由于专用线是弯曲的,当列车在上面行驶时,干线道岔杆不会被机车头灯照亮.在其他情况下工作人员在工作时也看不见

列车长说,他没有和机车乘务员或制动员讨论过道岔的排列方式.列车长还说出租车司机也证实了.在返回终点站的过程中道岔的问题并没有出现.列车长说:“我们一上了那辆出租车就向车站驶去,在我看来一切都很好.”当出租车离开该地区时它沿着运河街(Canal Street)向南行驶,越过了一个距离干线道岔不到21ft的铁路道口,但司机和乘客都没有注意到它的位置

出租车于当晚19:15到达艾肯广场办公室.乘务员们收拾好行李后机车乘务员离开了车场,列车长和制动员前往站场办公室.大约在晚上19:50列车长正在完成他的文书工作.他让制动员联系调度员,清除发给P22次货车的2张调度命令.制动员分别在晚上19:53和19:54向调度员申请了2次调度命令.制动员后来说,如果他认为列车长没有把工业轨道上的一切都安排妥当他就不会为列车长批准调度命令.列车长和制动员在晚上20:11完成了手续

当P22次货车结束工作时,值班的调度员说:从当地的调度命令在晚上19:54得到批准.到晚上23:00结束;没有列车占用格兰特维尔的干线.23:00值班的调度员说,他没有授权列车在这段轨道上运行.直到1月6日凌晨2:00后他才签发了NS货运列车192次(全编号192P005)从佐治亚州奥古斯塔(MP R191.4)运行到南卡罗来纳州顶峰(MP R132.8)的轨道许可证

192次列车于2005年1月5日从佐治亚州的梅肯站开往南卡罗来纳州的哥伦比亚站.NS记录显示:列车在上午10:50接受了初始终端空气制动测试.该列车于1月5日下午13:30从梅肯站发车,列车由2台机车重联牵引,编组30辆

在途中,前车车头上的列车末端遥测装置无法与列车末端遥测装置正常通信.在佐治亚州的麦克比姆,工作人员调换了2台机车后建立了可靠的通信.途中没有遇到其他问题,列车于当晚22:00准点到达.在佐治亚州奥古斯塔的尼克松站货场,入境乘务员在那里退勤

1月6日凌晨24:30,192次货车机组人员(机车乘务员和列车长)在尼克松站开始执勤,他们将继续前往南卡罗来纳州的哥伦比亚.列车长说在尼克松站控制了192次货车并获得了必要的许可后,他和机车乘务员乘列车穿过城镇大约4million到达奥古斯塔站.在那里他们执行了换车任务并加挂了车厢.在成功进行制动测试后,192次货车于1月6日凌晨2:10左右离开奥古斯塔站.列车由2台机车重联牵引,编组42辆(25载货17空)总重3520吨,计长2,553英尺.列车的安全检查清单显示有14辆含有有害物质或有害物质残留物

从奥古斯塔出发约30min并行驶13mile后,192次列车驶近格兰特维尔的专用线.根据列车运行监控的数据:此时列车的时速为44mph(记录仪时间为凌晨2:36:30)机车乘务员将功率手柄移到8档(最大速度)并一直保持在这个位置,直到2:35:11此时列车速度显示为47mph.随着速度继续增加到48mph,机车乘务员将功率手柄降至6档.在记录时间02:38:37手柄被放置在4档,速度保持在48mph运行

列车长说,大约在这个时候他听到列车紧急刹车启动声.他说他记得那位机车乘务员说:“道岔进路是错误的.”但列车长说他自己没有观察到道岔,他说列车转向了专用线,在那里撞上了另一辆列车,把他摔在了机车的地板上.他说他记得撞击后闻到了化学物质的味道.列车运行监控数据显示:凌晨2:39,距离终点约467ft的列车速度为47mph,凌晨2:39:20车速为0

根据调度员的无线电记录,在凌晨2:40:11格林维尔值班的NS调度员的办公桌上响起了紧急无线电信号.当调度员对紧急铃声做出反应时一个来电者(调度员认为是12次货车的机车乘务员)报告说:调度员,这是192次货车....格兰特维尔需要紧急援助,我们只是…在格兰特维尔按下开关…它在干线旁边,我们绕了一圈然后……撞上了干线上的机车...我们以45mph的速度通过了道岔,我们需要帮助…

调度员问他机组人员是否还好,打电话的人说:“刚刚事故发生了....我们需要一辆救护车,我想我在流血…”

根据NS记录:调度员向NS警察指挥中心报告了碰撞和可能的伤害,指挥中心的一名员工随后向艾肯县警长部门报告了这起事故并要求紧急医疗服务

在NTSB的采访中列车员说:他试图从他的一侧(机车的左侧)下车,但由于窗户和门被卡住了导致他无法这样做.他说他从另一边下了机车,他后面跟着机车乘务员.列车长说他和这位机车乘务员随后走了大约100ft后然后“遇到了一些人”他回忆说,机车乘务员说他们需要进入该地区的“下风”他还看到了白色或灰色的烟但没有明火.他说他们走了一段路后躺在地上

应急响应

当192次货车与P22次列货车相撞时,192次列车货车的机车和前16辆货车全部脱轨.载有90吨氯气的9号车厢在脱轨过程中被刺穿并氯气引发氯气泄漏.事故发生时风很小,氯气云在铁路沿线的低洼山谷中沉淀下来.根据应急人员的观察和死亡人员的位置,云层至少向北延伸了2 500ft;向东1000ft;向南900ft;向西1000ft.泄漏气体的突然释放和膨胀导致留在罐中的产品自动制冷并保持液态减缓了额外气体的泄漏

事故发生后,1月6日凌晨2:39:43,一名在埃文代尔米尔斯工厂(距离事故现场约200ft)值班的女员工立即向艾肯县警长办公室911紧急呼叫中心拨打了911报警电话.打电话的人表明了自己的身份并报告说:“我想出事了…在格兰特维尔…”她说她是一个人,当她出去调查时她能看到烟但不能确切地分辨出发生了什么.她进一步指出,事故发生在希克曼街铁路道口.在48s的通话快结束时打电话的人似乎变得越来越激动说:“我闻到烟味了”打电话的人喊道:“我得离开这里”就在这时电话突然挂断了

在接下来的10min里又有大约12个电话打到了接警中心.打电话的人报告说火车出事了.一些打电话的人报告说低洼的黄色烟雾闻起来像漂白剂.事故发生后大约一个小时内又接到了100多个911报警电话,到早上6点已经接到了200多个.从凌晨2:40分开始,紧急呼叫中心的非紧急电话线路也开始呼叫.在第一个小时内这些电话接到了大约80个电话,到早上5:40大约接到了200个报警电话

消防处回应

凌晨2:40:40,格兰特维尔,Vaucluse和沃伦韦尔志愿消防部门的资源被派往现场.据报道第一个响应单位在不到一分钟后就在路上,凌晨2:42在听到调度员报告该地区有化学物质的气味后,最初反应的消防部门高级官员(消防队长)建议进一步反应的消防部门人员在远离现场的位置待命,直到进一步评估情况为止

凌晨2:45,紧急调度中心通知消防部门已确认两列车正面冲突的可能性.大约3min后NS再次确认:消防队长一接近现场就闻到了强烈的化学气味,呼吸困难.凌晨2:46,危化品小组接到了请求.凌晨2:48消防队长通知当地派出所,他已经无法呼吸正在撤离该地区.凌晨2:49消防部门要求调度启动艾肯县反向911紧急通知系统并指示居民在室内躲避

从凌晨2:50开始额外的资源救护车,危险物资人员和设备,艾肯市和其他互助服务机构被要求做出反应.凌晨2:52调度中心通知救援人员有3人被困在希克曼.凌晨2:54,消防部门人员要求调遣队通知艾肯医院被化学烟雾熏死的人正在被搬走.凌晨2:57消防部门要求封锁接近道路(这实际上是在事故现场周围建立了一个半径为1mile的缓冲区)并重申了早些时候的911请求,要求当地居民在室内躲避

凌晨3:05,在等待Ns传真过来的列车信息时消防队长下令建立事故指挥中心;消防队长将成为搜救工作的事故指挥官.大约在这个时候消防队员也要求调度台获取风向信息(来自奥古斯塔的布什球场)大约3min后收到

凌晨3:06消防员被告知列车上的第6-9号货车含有液氯和氢氧化钠.凌晨3:08消防部门开始在事故指挥中心部署设备和人员,该指挥中心设在附近的一家汽车经销店.凌晨3:10消防队员要求艾肯县所有紧急医疗服务救护车待命

凌晨3:13埃文代尔米尔斯的一名员工告诉消防员,史蒂文斯蒸汽厂的值班工人无法联系上.这名员工表示担心如果工人在没有正确关闭锅炉的情况下离开工厂可能会发生爆炸

凌晨3点21艾肯县危险物品小组的人员抵达事故指挥中心.凌晨3:24发送了传真的192次货车组成名单的副本,消防部门建议所有响应人员带着他们的设备到指挥中心报告.凌晨3:30消防部门要求所有可用的自给式呼吸器

凌晨3:33接到一份报告称“有人不断离开阿斯科加湖路地区”凌晨3:35,当局建立了4个净化站中的第1个以处理接触氯气的人.凌晨3:37调度中心通知消防员,他们收到了埃文代尔米尔斯工厂内有人“倒下”的报告.与此同时1名消防员和1名工厂主管进入蒸汽装置以防止可能发生的锅炉爆炸,后决定关闭工厂并疏散人员

凌晨3:38,第二个去污站建立起来.3:39事故指挥官担心事故指挥中心离事故现场太近,指示将其转移到大约1mile外的地方.一些应急设备保留在初始地点,作为前方指挥"地点.凌晨3:40,一名穿着防化服的消防员靠近事故现场记下了破裂的罐车编号.他还遇到了一个吸入气体的人并在脱轨地点附近的一棵倒下的树下发现了另一个被困在汽车里的人(这两人后来都成功获救)

从凌晨3:50左右开始,由穿着个人防护装备,乘坐私人皮卡车的消防员组成的几个进入小组被组织起来送往事故现场进行搜救行动.在确定受氯气影响的个人或群体后这些小组将他们运送到其中一个去污地点.进入现场的小组随后返回现场重复了几个小时的搜索和救援循环

凌晨3:53在当地一所高中建立了第3个去污站.凌晨4:10一个进入小组报告说在残骸现场附近有一条电线倒塌并要求公用事业公司到现场断开电源.凌晨4:10一个进入小组报告说脱轨的残骸中没有明显的火情,该报告于凌晨4:24进行了修订,当时救援人员报告称看到一辆车冒出“亮橙色烟雾”从一辆轨道车冒出“绿色烟雾”

凌晨4:55,一个进入小组进入蒸汽工厂关闭设施.不久后当有报道称有“五六个人”被困在核电站的一个房间里时任务被修改了.在发现并救出1人后该小组于5:07完成了蒸汽工厂的关闭并对该工厂进行了最后一次清理.此外几个进入小组开始评估铁路设备的状况

事故现场附近的区域一直保持相对稳定,直到下午13:00蒸汽厂报道发生火灾.消防部门的一个小组进入工厂发现几个锅炉的煤槽起火,一辆抽水车向一个无人水线供应的监测喷嘴供水,该喷嘴向所有给煤机喷射.此时火势已得到控制但并未熄灭.当工人撤离该地区时排放监测喷嘴被留在原地,在当天余下的时间里局势保持相对稳定.在接下来的几天里消防部门的进入小组在继续清理铁路残骸的同时监测并控制了蒸汽厂给煤机的火势,1月14日上午8:00随着危化品已从未破损的轨道车辆中移走的报告,支援行动结束,危险物品应急人员被释放.大约中午时分消防员回到蒸汽厂扑灭了给煤机的剩余火势,据报道火灾在下午16:00左右被扑灭.消防部门结束了对该事件的行动

警长办公室的回应

在接到最初的911报警电话后艾肯县警长办公室的巡逻部队被派往现场.警长办公室的第一个响应者大约在凌晨2:42到达现场.不久后其他几名警察也赶到了现场.当他们接近现场时由于氯气的影响警察开始出现呼吸困难

他们立即撤退到安全距离等待进一步指示,几名警察被送往当地医疗机构接受治疗

事故发生后不久气体泄漏附近的工作人员和居民就开始撤离该地区.消防部门和警长办公室人员在现场协助他们撤离

当天上午晚些时候,治安官办公室下令疏散那些在事发地点半径1mile范围内避难的人.这次强制疏散影响了大约5400人,警长办公室的工作人员在其他地区执法机构的互助协助下进行了挨家挨户的疏散

铁路道口与沿线公路被封闭.警长办公室还在现场周围建立了300m的缓冲区并限制只有那些穿着适当的个人防护装备的人才能进入.撤离行动从1月13日开始分阶段解除,最后一批撤离人员于1月19日获准返回家园

危险物质应对

1月6日晚23:00左右,救援人员在破裂的9号罐车开口上插入了一个临时聚合物补丁.1月8日晚19:00,救援人员开始从8号罐车卸下氢氧化钠.晚上20:50.9号罐车厢的临时聚合物补丁失效泄漏出氯蒸汽导致8号罐车厢的卸载暂停

1月9日早上8:30救援人员在被击穿的第9辆罐车的开口上插入了第2个聚合物补丁.然后氯气从汽车中抽出形成真空以减少氯气的泄漏量.从水箱中除去的氯蒸汽被转移到氢氧化钠溶液中以中和它,按照这些措施第8辆罐车的卸货工作已恢复并于下午15:30完成,在8号车厢被卸下的同时为被击穿的9号车厢铺设永久性铅垫的工作已经开始

1月10日上午9:30将被击穿的氯罐车旋转使小孔位于罐车的最高处,这种旋转扰乱了罐内的液态氯并导致了其他罐车卸货的延误

中午12:10救援人员开始从脱轨的6号车厢卸下氯气.1月11日上午救援人员拒绝了在被击穿的9号罐车厢上安装铅补丁的计划而是决定使用钢补丁,6号车厢于11日下午14:00卸货完毕

1月12日凌晨1:10分左右,救援人员开始从脱轨的7号车厢卸载氯气.上午7:30被击穿的罐车上的钢贴片已经就位开始卸货,由于被击穿的罐车损坏严重,剩余的氯无法像从未击穿的罐车中那样被清除.这辆车里的氯必须被汽化然后以气体的形式从油箱里转移出来,最后在另一个罐体里的氢氧化钠溶液中起泡.这一过程将氯转化为相对安全且易于运输的液体漂白剂和盐溶液,需要几天时间才能完成

到1月12日下午14:10,7号车厢的卸货工作已经完成.到1月13日凌晨,2辆未被破坏的罐车已被卸下放在铁路平车上并从现场移走

到1月18日午夜,破裂的罐车的氯气卸货工作已经全部完成

1月19日上午9:00,罐车现场清洗干净.随后它被装上一辆平车,于第二天早上即1月20日转移到奥古斯塔车场封存

人员伤亡

事故造成包括192次货车机车乘务员在内共9人死亡.死因为吸入氯气中毒.另外大约有554人中毒,其中包括平民,铁路工作人员和紧急救援人员.因呼吸困难被送往当地医院,其中75人入院治疗;6名消防员接受治疗后出院;一名消防员被送往医院并在那里呆了几天.两名警长部门的警官也接受了治疗并已出院

法医对8名死亡平民的调查报告都列出了可能的死因和死亡机制即在接触后"几分钟"内发生的窒息,次要/促成因素包括接触氯气.机车乘务员在碰撞中幸免于难但数小时后死亡.法医调查报告列出机车乘务员死亡可能的原因和机制即乳酸酸中毒与次级/促成因素,包括接触氯气

损毁情况

危险品车

在16辆脱轨车辆中,有5辆含有有害物质或残留.危化品车辆包括3辆液氯(机后7-9位)1辆氢氧化钠漏斗车(8号车厢)一辆装有高温松香残留物的空罐车(16号车厢)机后第9辆节车厢是唯一一个脱轨的危化品罐车,它的货物被破坏并释放出来.其他4辆受损但罐体没有破裂

6号车厢(液氯)在B端头部下半部分的中心右侧遭受了严重的凹痕.凹痕的外观和位置与另一辆车上的车钩造成的凹痕一致,罐体底部持续变平,护套严重受损.就在7号车厢(液氯)在油箱中心和A端间的左侧(从B端开始)出现了严重凹痕,油箱中线以下在扣件左边的A端也发现了一个严重的凹痕(扣件已脱落)而最严重的凹痕发生在B端和顶部配件间

8号车厢(氢氧化钠)的外护套严重受损,外护套被撕裂了近1/3的A端罐体.在壳体右侧A端附近观察到两个较小的凹痕(从B端开始)车钩和牵伸齿轮从B端缺失和短窗台弯曲向上

9号车厢(氯气)在靠近中间的右侧稍微靠近油箱的A端有一个小孔和一个裂痕.洞口有34in长,最宽处有5in宽.穿孔周围的区域向内挤压,两边都有严重的凹痕.这些凹痕深度从15-20in不等.罐体倾斜角度稍微向一边的穿刺开放延伸到颠覆罐体的中线以下,罐体左侧有一些压扁,在大约2点钟位置的A端头部焊缝附近有一个凹痕.事故发生当天紧急救援人员测量了水箱中残留的氯的液位,发现水箱中残留的氯约为原来负荷的1/3即30吨(4609加仑)救援人员还注意到1辆钢卷运输车(机后第11位)的B端联轴器在穿孔附近与损坏的罐体扣件接触表面结了霜.对穿刺区域的冶金检查显示穿刺区域的凹痕与11号车厢的车钩上受损的凸起相吻合

其他铁路设备

192次列车的测本务机车脱轨但仍保持直立(向东倾斜约12°)并与专用线轨道的道心对齐.距离道心约4ft.似乎没有失去整体结构的完整性也没有造成乘物员生存空间的重大损失,司机室的窗户没有碎.该装置的前端遭受了严重的冲击损坏,前车钩,排障器和登车梯元件严重损坏,各种部件在向上和向后方向上弯曲并偏移了约2ft.除了正面碰撞损伤外,这台机车的车体没有出现实质性的碰撞损伤

192次列车上的重联机车脱轨但仍与本务机车相连并保持直立,尾部偏离轨道约1ft,该装置显示在机架右侧的尾部受到冲击损坏包括一段丢失的扶手.尾部右角导流板结构和阶梯井元件严重弯曲并向尾部方向偏移,机车左后角的驾驶板结构遭受了撞击损坏.除了尾端车架和驾驶板结构受损以及几处车体面板分离外,这台机车没有显示出实质性的碰撞损伤.有明显的证据表明油箱下面有柴油泄漏但没有明显的火灾

事故发生时P22次货车只有1台机车和2辆空车,它被撞击向北推进了约217ft(沿轨道)虽然机车脱轨但仍然保持直立并在道心以东约3ft处与钢轨对齐.该装置的前端受到冲击损坏,前车钩,先导板结构和阶梯井元件严重受损.各个部件被弯曲并在上下方向上偏移了约5ft.机车前部车体风罩(短风罩)受到严重冲击损坏,向尾部偏移约2ft,右边的窗台向下扣了几英寸,接近燃料箱上方的区域.左边的窗台也被扣上了但比右边的程度小,除了前部撞击损坏和侧槛损坏外这辆车的车体没有表现出实质性的碰撞损坏.燃料箱下面有明显的柴油泄漏的证据但没有起火的证据;司机室看起来相对完整没有失去整体结构的完整性也没有承受生存空间的重大损失

P22次货车的1号车厢是有盖的料斗车,它没有脱轨仍然与机车相连.2号车厢也是一个有盖的料斗车与1号车厢分离,在专用线上大约81ft远的地方停了下来.2组转向架组件都与车身分离,在靠近前车钩的地面上发现了主要旁承在货车中心下方的底部卸料门上发现了后部旁承.货车的前端在地上;车尾被压在P22次货车西边专用线上的一辆罐车前端槛上

部分干线和专用线轨道在脱轨中损坏或被拆除以方便清理.总共安装了14块轨道面板(每块39ft):主轨道上安装了6块,专用线上安装了8块.此外还撒了10车道床.机车车辆和轨道的总损失估计超过219万美元.据NTSB报道直接经济损失超过690万美元

紧急响应志愿消防部门报告说,2辆泵车,1辆医疗单位车,1辆服务卡车到达现场进行救援.铁路设备的残骸和碎片延伸了500多ft.从专用线道岔开始沿着专用线继续向北延伸.调查人员无法对残骸进行详细记录,因为危险气体仍有可能释放而且残骸清理工作阻碍了进入现场

人员信息

P22次货车

机车乘务员

P22次货车机车乘务员最初于1979年7月25日入路,担任列车减速器操作员.1979年9月3日晋升为站领班和车站值班员.1986年7月7日晋升为列车长.1990年9月12日成为一名机车乘务员,他最近的再认证时间是2004年8月16日

机车乘务员说他在当班时没有心不在焉.他还说他不知道他的制动员或列车长在值班时心不在焉.他说除了机车上的无线电断断续续地出了问题外他的任何设备都没有遇到任何问题

机车乘务员还说他的健康状况很好.事故发生前他最近一次体检是在2004年8月,他解释说当时他进行了2次体检:一次是由他的私人医生进行的,另一次是作为他机车乘务员再认证的一部分.他说他的听力和视力没有问题,尽管他戴着处方老花镜.他说他没有服用任何非处方药或处方药但他定期服用维生素,他还表示他在事故前一天没有饮酒或服用违禁药物

作为一名外部雇员,他需要时就会被叫去工作.他说1月4日(周二)凌晨1:00他被叫去上班,时间是凌晨2:30.他从那时开始一直工作到1月4日中午12:30左右,19:00左右上床睡觉

1月4日晚22:32,这名机车乘务员被叫去做第二天(1月5日)P22次货车的机车乘务员他被授权(乘出租车或其他方式)离开他的住处.他必须在24:32到达艾肯,这样他就能在合适的位置准备第二天早上上班.由于机车乘务员到达艾肯后需要休息几个小时,所以他要到上午8:32才能到P22次货车报到,此时距列车长和制动员已经上班超过了1.5h;他在晚上20:11下班,事故发生时他已经下班了大约6.5h

列车长

1978年4月4日,P22次货车的列车长(他是定期分配给P22的制动员但在事故发生前一天他代替休假的列车长工作)入路成为列车长.1978年5月18日他被提升为车场领班,帮工.1992年1月2日他被晋升为列车长

列车长说由于他在事故前一天工作,所以任何设备都没有问题.同样他也没有遇到与天气有关的问题,在履行职责时也没有分心或全神贯注.他表示他的整体健康状况“良好”他说自己没有服用过处方药但有时会服用治疗过敏的药物.这位列车长说,他相信自己在事故前一天下午13:00左右服用了两片苯海拉明.他说那天他没有服用额外的非处方药也没有服用任何非法药物或酒精.他回忆说在事故发生前,最近一次体检是在2004年1月和2月,每年都会进行一次体检

周一至周五,列车长从家中驱车前往50mile外的站场并在早上7:00准点执勤.他说在事故发生前的那个周一他在晚上19:40左右出勤.21:50左右退勤.周二他早上5:15起床,7:00上班,晚上20:00下班,21:45退勤.他说他是在1月5日(周三)也就是事故发生的前一天早上5:00左右起床,7:00去上班.他在晚上20:11下班,事故发生时他已经下班了大约6.5h

制动员

记录显示这名制动员最初是在1978年10月18日入路的.1978年11月26日他被晋升为站场领班,帮工.1992年1月2日被晋升为列车长;他说他在当班期间没有分心或分心

同样,他说他不知道他的机车乘务员或列车长在工作时分心或全神贯注

制动员报告说他"健康状况良好",最近一次体检是2004年12月由他的私人医生进行的

制动员是一名临时雇员需要时才被叫去工作.事故发生前他周六或周日都没有工作.他说周一早上4:25分起床,7:00在南卡罗来纳州纽贝里报到,下午13:30下班.他说那天晚上21:45分就退勤了.周二P22次货车的制动员在工作.他说他早上4:25左右醒来,7:00在艾肯站报到.晚上19:31退勤.10:30左右退休.周三也就是事故发生的前一天他说自己早上4:25醒来,7:00在艾肯站执勤,晚上20:11下班.事故发生时他已经休息约6.5h

192次货车

机车乘务员

记录显示这名机车乘务员最初于1997年4月7日入路.1997年8月25日他同时被提升为站场领班,帮工.2001年12月12日他被晋升为机车乘务员.他最近的一次再认证是在2002年3月20日.这名机车乘务员最近的一次评估是在2004年8月16日.审查官写道:“做得很好没有例外”

他于2005年1月3日星期一凌晨1:24被叫班.凌晨3:00开始执勤.那天上午8:30他下班了.当天晚些时候(16:02)他接到电话要求在下午17:30开始执勤.第二天早上1月4日星期二凌晨1:25退勤.晚上22:49他被叫到23:59开始执勤.第二天1月5日星期三上午11:45退勤.当天晚上23:07他接到电话,1月6日(星期四)凌晨24:30;192次货车开始值班,事故发生时他已经值班2h10min

列车长

记录显示这位列车长于1999年2月22日入路.1999年8月30日他同时被提升为站场领班,帮工和列车长

1月2日周日晚上21:45,列车长被叫去参加晚上23:10的列车

第二天1月3日星期一凌晨4:34他下班了.第二天1月4日星期二凌晨1:00值班(时间为凌晨2:30)12:33下班,当晚22:49他被叫到23:59开始值班.第二天1月5日星期三上午11:46下班.当晚23:07分他被叫到1月6日(周四)凌晨24:30乘192次货车上班.事故发生时他已经值班2h10min左右

毒理学测试

根据联邦政府的要求从192次货车的机车乘务员和列车长处获得标本并提交进行毒理学测试,酒精和筛检物质检测结果均为阴性.根据事故的情况以及事故发生时P22次货车的乘务员已经休假数小时的事实,在与联邦铁路管理局(FRA)的代表协商后决定:根据联邦法规P22次货车机车乘务员和调度员无需进行事故后测试

气象信息

离南卡罗来纳州格兰特维尔最近的国家气象局报告站在17mile外的佐治亚州奥古斯塔.日落时间是下午17:34;2005年1月5日下午18:53(大约是P22次货车机组人员准备离开格兰特维尔返回艾肯的时间)奥古斯塔的天气如下:南风以5mph的速度吹来;能见度10mile不受限制;大部分时间多云;温度6℉;露点57℉无降水报告

2005年1月6日凌晨2:32奥古斯塔的天气是这样的(事故前几分钟):西南偏南风,时速7mph;能见度5mile.天空晴朗温度55℉;露点54℉,在1月5日下午17:00至次日3:00期间无降水

运作及轨道资料

拥有并运营事故区域轨道的NS公司是总部位于弗吉尼亚州诺福克的诺福克南方铁路公司的子公司.NS在22个东部和东南部州,哥伦比亚特区和加拿大安大略省运营约21,300mile的线路.NS是各种铁路组合,重组和合并的产物.最大的NS前身是诺福克&西部铁路和南方铁路.NS随后收购了CR的部分资产,这些前运营商的持股构成了NS今天的大部分

事故发生的地区在皮埃蒙特区的R主线是一条190.52mile的轨道段.从一个路口延伸到附近的北卡罗莱纳的夏洛特,南经南卡罗莱纳的哥伦比亚到佐治亚州的奥古斯塔

这段轨道附近有许多小城镇和R线在格兰特维尔.部分线路为无信号的单线非电气化线路.由来自南卡罗来纳州格林维尔的列车调度员使用轨道许可控制系统控制.据负责该地区的终点站管理员说,事故发生时每天有5趟列车在格兰特维尔的轨道上运行

其中包括在佐治亚州的奥古斯塔和南卡罗来纳州的哥伦比亚之间各有两列直通车,此外还有一列本地列车P22.事故发生时从哥伦比亚到奥古斯塔的NS时间表速度为49mph,符合联邦铁路管理局对该地区的限制,除非在因弯道而减速的地区.离事故现场最近的弯道是左手弯道从MP R178.45开始到MP R178.65结束;在MP R178.3是到专用线的道岔

道岔使用10号道岔,其结构和材料与干线相似.当排成分流轨道时,通过道岔的最大限速为15mph.该道岔配备了一个直径14in的红白反射横幅,在一个7ft长的横幅轴上固定在支架上

事故后检查开关和轨道事故导致的氯释放使安全委员会调查人员无法立即进入事故现场.由于联邦调查局(FBI)已经为危险材料小组提供了安全进入现场所需的设备,FBI要求FBI协助记录开关对齐,设备和其他信息.在被安全委员会的调查人员告知应该寻找什么后,FBI代表于2005年1月7日也就是事故发生的第二天检查了专用线道岔的开关.该开关被发现是衬里和锁定的专用线.没有证据显示它被移动或篡改过,道岔点在道岔的适当位置.表示器在红色位置;开关点,开关抛片,跟块,支架(底座)或联锁均未发现缺陷.FBI调查人员拆除了开关手柄和锁,桅杆并协助NTSB调查员对这些物品进行检查

2005年1月14日,NTSB的调查人员得以检查事故现场,对专用线道岔以及道岔以北和以南约1/10mile的轨道进行了检查.此次事故并未造成主干线轨道损坏但道岔以北的部分轨道已被拆除以进行清理

根据联邦轨道标准:工业轨道道岔及其以南的轨道完好无损没有任何缺陷,道岔附近的一段专用线在事故中受损也被移走以进行清理,专用线的其余部分完好无损.NS将道岔内的轨道限制在295ft,从岔路点开始延伸到专用线.在2005年1月14日的一次联邦铁路局检查中没有发现这段轨道有任何缺陷

调查人员审查了2004年11月9日至2005年1月5日期间在南卡罗来纳州哥伦比亚和佐治亚州奥古斯塔间的R线轨道检查记录.事故发生的MP R178和MP R179间.NS检查记录显示在两个月的时间内没有缺陷,联邦铁路局要求这类轨道(IV类)每周检查2次.记录显示NS符合要求.FRA还要求每月对交换机进行一次检查,NS记录显示该道岔最后一次检查是在2004年12月7日.事故发生后的记录(2005年1月8日)联邦铁路局对这段轨道的检查显示没有缺陷.脱轨后未脱轨的192次货车上的26辆货车进行了净化并转移到奥古斯塔站.2005年1月8日,2台机车连接到列车上并进行了空气制动测试.自动和紧急制动应用都成功执行.在制动测试后NTSB调查人员以及NS,南卡罗来纳州和联邦铁路局的代表对这些货车进行了检查.发现了许多FRA安全装置缺陷,此外检查人员还发现两个制动蹄损坏,1个节销(车钩)缺陷,1个滚子轴承密封泄漏.2个活塞旅行缺陷,1个制动蹄片无法居中.192次货车配备了自动双向尾列装置(EOTD)由机车乘务员将自阀手柄移动到紧急制动位将自动控制列车以及从头部末端.该系统的设计目的是在整个列车中提供更快速的制动应用并确保即使在空气制动管路堵塞的情况下也能实现完整的制动应用.通过对192次货车本务机车控制架的事故后检查发现自动制动手柄处于紧急位置,对192次列车的EOTD进行了测试发现其功能与设计一致

罐车和危化品信息

铁路罐车

美国铁路协会(AAR)对脱轨油罐车的施工证书以及事故后的检查显示:每辆罐车都配备了双架车钩.这些车钩设计用于抵抗连接车钩间的垂直运动从而在开关操作或事故期间保持啮合

列车上的6号车厢(SBLX 14146)含有氯气.由三一公司于1997年建造,作为美国交通部(DOT)规格的105J500W型罐车.这辆车的最后一次定期资格测试是在2004年2月.罐头(弯曲端)由13/16in钢板制造,外壳由0.7874in碳钢板制造.头和壳板指定为AAR规范TC-128-B正火钢.这辆车有一个热保护系统由2in的陶瓷纤维组成,上面覆盖着2in的玻璃纤维.AAR建造证书表明13/16in的罐体连同绝缘材料和0.1196in的钢护套,符合美国联邦法规第49条第179.16条的DOT罐头抗刺穿性能的标准

7号车厢(GATX 17105)也含有氯,是由美国通用运输公司于1979年制造的.这也是一辆DOT规格105J500W型罐车,最初是作为规格10SA500W型罐车建造的.最后一次周期性水压测试是在2000年1月,罐头由13/16in板制造.外壳由0.7874in碳钢板制造,头和壳板是非归一化的AAR规格TC-128-B钢.这辆车有一个热保护系统由4in的泡沫绝缘组成,罐车也符合联邦法规第179.16号第49法典的DOT罐车头防刺性能标准

8号车厢(GATX 58326)含有氢氧化钠溶液,由ACF工业公司于1980年6月制造,作为DOT规格111A100W1型罐车厢.最后一次周期性水压试验是在1998年1月.罐头和外壳由7/16in碳钢板制造,头和壳板是非标准的ASTM规格A-515等级70.除了壳的中心部分这是非标准的AAR规格TC-128-B钢.总共有6in的玻璃纤维隔热层

9号车厢(UTLX 900270)是由联合罐车公司于1993年建造的液氯车厢.这是一辆DOT规格105J500W型罐车.最初是作为规格105S500W型罐车建造的.上一次定期资格审查是在2004年7月,罐头由53/64in板制造,外壳由0.777in碳钢板制造.头和壳板指定为AAR规范TC-128-B正火钢,这辆车有一个热保护系统由2in的陶瓷纤维组成,上面覆盖着2in的玻璃纤维.这辆车配备了1/2in的全头部护盾

爆裂的液氯罐车压力测试为500磅psig,而用于运输无水氨和液化石油气的罐车的压力测试为300磅psig.由于试验压力较高氯气罐车壁较低额定压力罐车厚

测试和研究

视距测验

2005年3月29日NTSB调查人员在事故现场进行了视距测试,使用的机车设备与事故发生时12号列车上使用的设备类似.测试时间与事故发生时间相同,天气和光照条件相似.在测试过程中测试机车乘务员和事故机车乘务员一样坐在机车的左(西)侧,列车长坐在机车的右(东)侧

测试确定:当列车从弯曲轨道过渡到正切(直线)轨道时从距离道岔1461ft的座位上可以首先观察到开关横幅上的红色反射.红色的反射首先出现在离开关1339ft的列车长一侧.然而测试还确定直到机车头灯照亮横幅时列车距离道岔566ft以内,红色的反射才能被任何一名工作人员识别出是开关横幅.测试结果显示,只有当列车距离开关位置220ft时乘员才能看到开关点的位置(指示开关的方向)

测试表明在驶近专用线道岔处的列车上,乘务员可以看到许多警示灯和信号灯.运河街和电车线道路与艾肯路相交,在NS主线两侧的道岔以北约393ft处.这些十字路口的铁路道口用闪烁警示灯和铛保护着.当一列车在十字路口以南1927英尺(1534ft)处时路口共有8对红色闪光警示灯被激活.此外在道岔以北约281ft处也就是干线东侧有一个道旁信号机指示道岔位置

1月5日P22次货车机组人员的出租车司机说,他和机组人员离开该地区时他沿着主线西侧的运河街行驶.从那条公路的中心线到专用线的距离测量为21ft,调查人员确定道岔的位置对沿路行驶的车辆的乘员来说是清晰可见的

列车运行监控数据

事故涉及的3台机车都配备了列车运行监控系统.192次列车的主机车使用磁带作为记录介质;P22列车的尾车单元和单机车均装有固态装置.现场读取磁带数据;固态设备被运到华盛顿特区的NTSB总部.在那里的运行监控部门会下载并分析信息

每个运行监控的时钟都与报告的大致碰撞时间相关联.使用NTSB的数据分析软件,通过将碰撞前记录的数据与机车的运行范围和限制以及已知的事故前列车运行进行比较.验证了数据的准确性.192次的牵引机车记录的牵引电机电流数据被发现与列车的运行不一致,没有发现损坏或记录器故障的证据。由于事故造成的损坏阻止了机车的测试，数据读数异常的原因无法确定。从拖尾机车得到的其余数据与设备的运行范围和限制相一致

P22次货车的工作人员表105J500W:该列车于1月5日下午6点10分左右到达专用线.运行监控的数据显示列车大约在下午18:08:51停了下来.在记录时间6:09:57前列车一直处于静止状态.之后列车通过控制功率手柄和自阀手柄进行了一系列的前进和后退运动.在这些运动中速度保持在111m以下在记录时间下午6:52:57时，速度显示为每小时;功率手柄惰转位自在26磅没有进一步的操作控制变更记录。

192次货车本务机车的运行监控数据显示:大约在凌晨2:10:41与报道的从奥古斯塔出发的时间一致.列车的制动被缓解,速度开始加快.当功率手柄处于惰转位置时列车速度继续增加.直到2:12:36,当手柄移动到3档时速度显示为9mph.列车继续向北行驶,速度在9-12mph间波动

凌晨2:22:30功率手柄被放置在4档,速度开始增加.当手柄在3和8档间操纵时速度继续增加.2:29:47数据显示速度为49mph.这是从奥古斯塔到格兰特维尔期间达到的最大速度.列车继续向北行驶,速度在44-47mph间波动

凌晨2:36:30当列车以44mph的速度行驶时,功率手柄增加到8档.数据显示在2:38:11前功率手柄保持在8档,列车速度显示为47mph.功率降低到6档,速度到48mph

凌晨2:38:37功率手柄被移到4档,速度保持在48mph.2:39距离列车终点约467ft,速度显示为47mph.2:39:03距离终点约268ft牵引电机电流急剧上升说明电机负荷增加.当时显示的速度是42mph且列车正在迅速减速

2:39:06距离终点约117ft自动制动显示紧急情况;单阀(机车)制动打开;功率手柄处于惰转位;速度为26mph第二个更大的牵引电机电流峰值出现在2:39:15

凌晨2:39:20车速显示为0

实验室检验及测试

NTSB的材料实验室检查了列车上破裂的9号车厢的一部分油箱.该检查显示在罐车冲击区域的中心有一个2 1/2in长的断裂区域,包括裂纹的起源以韧性模式分离.韧性断裂区两侧裂纹的其余部分以脆性方式分离

NTSB对罐车外壳上的钢材进行了夏比冲击试验.试验结果表明横向取向与钢板轧制方向平行的断裂槽壳钢板的韧脆转变温度为40°F,平行取向与钢板轧制方向平行的断裂槽壳钢板的韧脆转变温度为0.在脱轨时液氯(和罐车钢材)的估计温度为26℉;头壳材料的化学成分和拉伸性能均符合AAR TC-128-B标准化钢规范

其他信息

涉及不正确排列道岔进路事故

根据联邦铁路局的安全数据“人为因素是造成铁路行车事故的最大原因,占过去几年所有铁路交通事故的38%.数据显示2004年人为事故的主要原因是线路不正确的开关,仅这一项就占过去4年人为事故的16%

1999年格兰特维尔事故中的P22列车长因未能“妥善修复干线道岔……导致你危及其他员工的安全和生命....这起事故发生在1999年3月10日,有关文件披露:一列时速约30mph的货物列车在第二天凌晨3:05分遇到了道岔进路错误的情况.机车乘务员看到了道岔尖轨指向错误后让列车紧急制动.在距离道岔大约10辆货车的地方停了下来,构成铁路交通险性事故.1999年3月31日NSS在调查后将该列车长停职4月11日复职

2天后伯灵顿北方圣塔菲铁路公司(BNSF)的一列货物列车意外转向加州比伯的一条专用线,BNSF列车撞上了两辆装载粮食的车厢导致7台机车和14辆货车脱轨,2名乘务员受伤

2005年9月15日,在准备这份事故报告的过程中一辆南行的联合太平洋铁路公司货物列车在德克萨斯州谢菲尔德意外地转向了一条侧线,与一辆停在侧线轨道上待避的货物列车相撞.列车长早些时候在最北端的侧线道岔处排了线,让这名乘客从主干线退回到侧线在那里等待南行的列车.为了避免违反联邦政府的服务时间规定当地的列车工作人员将列车固定在了侧线上并且没有在侧线北端拧紧开关就乘坐一辆签约出租车离开了当出租车离谢菲尔德大约20mile时列车长才意识到他把钥匙落在了侧线的道岔锁上,坚持让司机原路返回.与此同时一个由3人组成的救援小组已经登上了当地的列车,当南下的列车驶近时机车乘务员留在司机室内而其他两名工作人员下了车从地面上检查经过的列车.这列南下的列车没有沿着干线行驶而是通过线路错误的道岔进入了侧线撞上了停靠的列车,事故造成1名机车乘务员当场死亡,4人受伤

NTSB成立了一个运行规则工作组审查铁路事故和事故的主要人为因素原因并建议减少这些事故/事件及其导致的员工受伤的方法.工作组的任务是在2006年2月10日前向全体委员会报告其调查结果和建议,联邦铁路局紧急命令作为2005-01安全咨询的后续行并于2005年10月20日发布了第24号紧急命令要求对有关手动道岔的铁路操作规则进行特殊处理,指导和测试

该命令规定:公共安全迫使发布本紧急命令(E0)要求铁路修改其运营规则并采取某些必要的其他行动以确保调度非信号区域或操作手动主轨道交换机的铁路职工……在无信号区域确保道岔在使用后恢复到正确(正常)位置

在命令的“背景”部分联邦铁路局指出:2004年“由于铺设不当的干线道岔导致的碰撞频率和严重程度显著增加....该命令指出在1月份的安全咨询发布后,除了在咨询发布后不久发生的两起事故外“在非信号区域由于线路不当而导致的事故有近6个月的缓解”然而在7月20日发生了两起这样的事故,在8月和9月的28天内根据紧急命令又发生了3起更严重的事故:

2005年8月19日堪萨斯-俄克拉荷马铁路公司的一列货物列车以26mph的速度在堪萨斯州的尼克森行驶,遇到了一个错误排列的道岔.进入侧线后撞上了停靠在侧线的一列货物列车车列,事故造成机车乘务员重伤

2005年8月21日一列以每小时30英里的速度运行的UP货运列车意外地转向了加州赫伯的一条侧线,在那里撞上了一列货物列车车列.造成事本务机车大破.故发生前3名乘务员迅速卧倒在机车司机室的地板上幸免于难

第三起严重事故发生在20世纪90年代9月1日发生在德克萨斯州谢菲尔德的UP线路上.根据联邦铁路局的紧急命令7月至9月的事故“清楚地表明安全咨询已经失去了效力”紧急命令如下:

完成安全咨询无法做到的事情:实施安全措施，减轻紧急情况,直到联邦铁路局能够完成对规则的制定....

联邦铁路局声明:采用之前提到的铁路安全咨询委员会人为因素工作组2006年2月报告中的建议其“目标是在2006年发布拟议规则并在此后不久发布最终规则”

紧急命令确定了在非信号区域操作手动主干线开关或在非信号区域调度的铁路员工必须采取的某些行动,这些行动可归纳如下:

所有受紧急命令约束的员工必须同时收到首字母和定期对非信号区域的紧急命令和与手动开关有关的铁路操作规则进行指导,铁路公司必须保留培训记录,操作开关的员工有责任将开关恢复到正常位置

释放轨道权限的员工必须向调度员报告所有主线交换机已恢复到相应位置.此外调度员必须确认列车长和机车乘务员已经在开关位置意识表上签了首字母(联邦铁路局在其安全建议中建议铁路采用)

操作手动开关的员工必须填写一份开关位置意识表并且在员工报告跟踪权限限制前必须输入表格所要求的所有信息

在非信号区域内员工必须举行与手动调节干线道岔操作有关的工作简报.在工作完成前每次工作计划改变时以及工作完成时都必须进行简报.乘务员每次在非信号区域改变手动道岔位置时,在道岔处的乘员应通过无线电将开关名称,位置和进路通知机车乘务员;而机车乘务员必须在任何移动发生之前确认这些信息

操作测试和检查必须纳入紧急命令的要求.每个受影响的员工都将收到一份紧急命令的副本,并且必须以书面形式确认收到

紧急命令为那些联邦铁路局认为安全程度相当于紧急命令的铁路提供了救济.如命令所述当(参考非信号区域的手动开关):

铁路的运行规则要求驶近岔道的列车要做好停车的准备

交换机有远程开关指示灯保护;或这些开关是自动或自恢复的并由本报告下一节所述的开关点指示灯保护,除非这些开关是手动操作的

紧急命令规定对任何违反该命令要求的人(包括个人或公司实体)处以最高2.7万美元的民事罚款.执行命令的步骤必须立即开始,在2005年11月22日前全面实施

工作时间法

国会在1907年制定了最初的服务时间法案.该法案的目的是通过限制乘务员的值班时间并要求铁路在换班间为他们提供最少的休息时间来促进铁路安全.该法案自颁布以来一直在修订和修订被编入联邦铁路管理局条例第49条《联邦法规》第228部分,适用于任何参与或与列车运行有关的铁路雇员.该法案规定在紧急情况下,列车员工连续执勤时间不得超过12或16h《服务时数法》进一步规定受保雇员在工作时间少于12h后必须获得至少8h连续的休假,在工作时间超过12h后必须获得至少10h休假

当乘务员在12内无法到达预定的或方便的换车点时列车必须停下来以便更换乘务员.被解职的机组人员在“空载”返回信号楼的任何时间都可以获得报酬;然而这段时间被称为“间隙时间”因为它不被认为是上班或下班时间

P22次货车的列车长和制动员的工作时间限制在晚上19:00结束.机组人员到达艾肯站后列车长和制动员完成了所需的文书工作,所有机组人员在下午14:00下班.记录显示在事故发生前的30个工作日中有10个工作日,P22次货车的机组人员在值勤12h后还花时间在文书工作上.联邦铁路局负责执行《工作时间法》的一名代表告诉NTSB,在规定的12h内为铁路公司做的任何工作包括文书工作都被视为违反了该法案

在NTSB的采访中,事故前一天工作的P22机组人员表示他们不知道在运行列车12h后还做书面工作可能会被视为违反《服务时间法》(hours of Service Act)他们表示理解法律只涉及铁路设备的移动而不包括随后在行政职责上花费的时间,Amtrak铁路公司的管理人员告诉安全委员会.他们不知道列车员在超时工作.列车长提交的计算机时间主要用于会计和支付目的而不是由业务管理人员用于审计列车员的活动,联邦铁路局要求铁路公司在员工工作时间超过12h限制时提交加班报告.在事故发生前NS公司没有提交P22机组人员的服务报告.事故发生后联邦铁路局援引NS违反了《工作时间法》

原因分析

NS 192次列车于2005年1月6日从佐治亚州的奥古斯塔出发,开往南卡罗来纳的哥伦比亚站.工作人员有充分的理由相信不会有其他列车占用他们的轨道,所有的道岔进路都已设置好.从奥古斯塔出发,30min的旅程平安无事

到格拉尼特维尔时192次货车继续以接近49mph的最高授权速度运行,它接近专用线道岔,该道岔错误地指向侧线而不是干线.列车运行监控数据显示:列车在遇到道岔并转向专用线前的速度为47mph.在道岔开关的北面当列车进入专用线的左边弯道时,机后的第1位车辆向右滚动脱轨.当车厢向右倾斜时它与机车分离,此时列车的紧急制动失灵,1号车厢脱轨也导致2号车厢尾部脱轨.几乎就在1号车厢分开的同时,192次货车的机车撞上了P22次货车机车的前端.P22次是前一天晚上停在专用线上的.脱轨和撞击可能是由192次货车本务机车的运行监控在2:39:03记录的牵引电机电流峰值造成的.当时正在迅速减速的机车的速度约为42mph

随着碰撞和脱轨,1号车厢后面的车厢由于“磨合”动量被冲向脱轨车厢.2-14号车在与前几辆车接触后逐渐脱轨,随后2辆车在残骸堆中停下来.事故中的第15节-16号车厢脱轨但没有卷入连环相撞.2台机车相撞使P22次货车的本务机车脱轨并将其向北推进了约217ft(沿轨道)P22次机车停在希克曼街人行道边缘以南约5ft处并保持直立与轨道大致对齐

第192次货车的机车在碰撞后继续走行约145ft,在希克曼街人行道边缘以南约77ft处停了下来,那里距离专用线道岔以北约487ft

调查显示在事故发生前大约8h当地P22次货车的机组人员最近使用过这个错误的道岔,为了把两辆车停在埃文代尔米尔斯工厂,工作人员已经在专用线的转弯处排好了线.没有一个机组人员记得在他们登上出租车返回信号楼前他们把开关转到干线上

除外责任

检查记录和事故后检查显示:脱轨区域的轨道和道岔在事故发生当天状况良好.对192次货车未脱轨的车厢进行了测试,没有发现会影响列车运行或改变其性能的缺陷.列车的工作人员是合格的;他们在被要求上班前有足够的休息时间.在事故发生时他们只值勤了约2h10min.事故后的毒理学检测结果为阴性.因此NTSB得出结论:列车设备缺陷和轨道状况都不是此次事故的原因或促成因素.NTSB进一步得出结论,关于192次货车的乘务员:疲劳,培训和资格以及毒品和酒精都不是造成这次事故的因素

P22次货车的工作人员经验丰富,能够胜任事故前一天的工作.在2005年1月5日报到前每名乘务员都有足够的休息时间

由于从P22列车乘员下班到事故发生大约6.5h所以没有对P22列车乘员进行毒理学测试.乘务员们表示他们在1月5日执勤前或执勤期间没有饮酒或使用非法药物也没有发现任何证据表明他们使用过此类药物.因此NTSB得出结论:关于P22次货车的机组人员资质和培训以及疲劳都不是导致或促成此次事故的原因也没有发现任何证据表明他们吸毒或酗酒

紧急响应事故发生后约1min内当地紧急响应机构通过911电话得到通知.大约1min后消防队长和格兰特维尔,沃克吕兹以及沃伦维尔志愿消防部门的其他人员前往现场.当第一批到达现场的救援人员报告呼吸困难时消防队长命令他的资源待命,不要接近现场,这被证明是一个谨慎的行动.消防队长赶到时他自己也几乎被有毒烟雾吞没了,他指挥了该地区的大规模疏散.在派遣后约13min内消防队长开始在有毒气体泄漏地点的上风处集结消防人员和设备,消防队长还开始建立事故指挥中心要求附近社区进行互助,要求提供天气信息并要求启动反向911系统.在大约27min的派遣时间内设备和人员被成功部署在后来被确定为“前沿指挥”的地点,大约34min内艾肯县的所有消防资源都处于待命状态.在最初派遣后的53min内四个去污站中的第一个已经建立起来.在69min内几支消防员进入小组穿着个人防护装备,乘坐私人拥有的皮卡车被派往事故现场.这些小组在返回现场重复搜索和救援循环之前将暴露在气体蒸汽中的个人或群体运送到其中一个净化站,进入队所使用的技术使他们能够迅速地循环进出“热区”这被证明是一种特别有效和迅速的方法,可以疏散那些由于靠近事故现场而处于最危险的人

对现场死亡人员的死因进行审查后发现:所有死亡人员的死亡机制都是在接触氯气几分钟内发生的窒息.这一发现表明在这次事故中,即使不是全部也有许多平民死亡发生在紧急救援人员到达现场或由于有毒烟雾而能够开始安全搜索和救援工作前的几分钟内

根据向现场派遣应急资源的及时性;立即实施事故指挥系统;及时要求向现场派遣更多的互助应急资源;以及相对迅速的搜索和救援,疏散和净化工作.NTSB得出结论,此次事故应急响应的执行是及时,适当和有效的

P22次货车乘务员

P22次货车的工作人员在艾肯工作.他们于2005年1月5日下午7时左右在格兰特维尔地区完成了他们在NS干线沿线的工作,从列车离开专用线到大约7.5h后192次货车到达,主线沿线没有其他列车或机组人员占用或工作

2005年1月5日晚上19:00左右,在南卡罗来纳艾肯工作的当地P22列车的工作人员在格兰特维尔地区完成了NS主线的工作

从P22次货车离开工业轨道到大约7h后192次货车到达,干线沿线没有其他列车或机组人员占用或工作

P22次货车的列车长说,他的机组人员在事故前一天(18:10)左右到达专用线.由于制动员和列车长从早上7:00就开始出勤,他们只有50min的时间来完成他们在工厂的工作并在达到联邦服务时间规定规定的最长12h限制前安全保护列车.这位制动员回忆说,当他在埃文代尔米尔斯地区工作时他被“推动了服务时间法”.该机车乘务员表示在整个工作日机车乘务员和列车长都在工作的各个地方举行了工作说明会但当机组人员到达专用线后就没有这样的工作说明会了,这名机车乘务员后来推测没有举行工作简报的原因可能是列车长和制动员“很匆忙”

这位制动员告诉调查人员,他在事故发生前的晚上离开埃文代尔米尔斯地区时“在他的脑海中”他确信一切都是正确的.但他也表示他并不是“百分之百”确定自己在离开前重新调整了主线.事故后的检查显示，该岔道是为工业轨道而设置的,与1月5日晚P22次列车使用该岔道时一样。

从P22列车的工作人员离开到第二天早上发生事故,没有证据显示这条线路被人篡改过.该地区也没有其他列车使用过这条线路.因此NTSB得出结论:P22次货车的工作人员在使用道岔后未能将其固定,导致192次货车意外转向专用线并与P22次货车相撞并脱轨

考虑到这次事故的情况也许最令人烦恼的问题是一个经验丰富的机车乘务员为什么不能执行一个简单的动作,重新调整道岔呢?他们以前已经做过很多次了.事实上这是他们工作的常规部分,当乘务员们结束了他们在专用线上的工作并离开该地区时他们都没有意识到一个关键的最后任务被遗漏了

英国曼彻斯特大学心理学名誉教授詹姆斯·瑞森(James Reason)是一位研究错误本质的专家.由于在执行任务时未能执行必要的步骤可能是最常见的人为错误类型,因此理性将遗漏错误定性为一个特别有价值的目标

在一篇论文中瑞森教授讨论了省略的性质以及它们是如何发生的.他指出了一些任务特征.这些特征可能会增加任务中某个特定步骤被省略的概率,瑞森识别的任务特征如下:

特定任务步骤的信息负载越大,即对短期记忆的要求越高,这种可能性就越大.该步骤中的项目将被省略

程序步骤在功能上是孤立的,也就是说它们不是孤立的

明显地由前面的动作暗示的也不是直接的线性连续的.从他们那里更有可能被排除在外

递归或重复的程序步骤特别容易被遗漏.在实现特定目标需要两个类似步骤的情况下第二步是最容易被忽视的

完成一项任务的主要目标之后的必要步骤可能会被省略,这是一个普遍原则的实例:接近任务序列末尾的步骤更容易被遗漏.这种“过早退出”的部分原因是行为人专注于下一个任务,特别是当当前的活动主要涉及常规操作时

要采取行动的项目是隐藏的或缺乏显著性的步骤容易被遗漏

在意外中断之后的步骤特别容易被遗漏,这可能是因为人们在动作序列中失去了他或她的位置或者因为一些不相关的动作无意识地“计入”了任务序列的一部分

在涉及偏离标准操作程序或习惯动作序列的任务中预期的动作可能会被在该上下文中更常用的例行程序所取代从而被省略

由微弱的,有噪声的或模糊的信号触发的操作很可能是错误的省略

瑞森讨论了一项涉及经常使用办公室复印机的研究,该研究说明了上述任务特征所产生的遗漏错误的可能性.基于这些特征研究人员正确地预测到,手动复制多页文件的复印机用户报告的最常见错误是在复制完成后未能删除原始文件的最后一页.这种失败是可以预见的,因为:

最后一页的出现是一个强烈的但错误的信号,工作是完成了.也就是说活动(复制)的主要目标在之前就实现了

完成所有必要的步骤,这个错误的完成信号具有影响力.因为它接近活动的假定结束,随着最后一页的复制对后续任务的关注会增加

由于最后一页是复制的所以不再需要插入另一份原件

这使得删除最后一个原始页面成为一个功能上孤立的行为.到目前为止删除一个原始页面是由于需要放置下一个页面

关闭的复印机盖子隐藏了原件的最后一页,所以没有明显的提醒要把它拿掉

该练习的主要目的是证明可能引起频繁遗漏的任务特征可以被识别出来,一旦识别出来就可以采取步骤减少此类错误的频率

在格兰特维尔事故中一些已被确定为导致遗漏错误的任务特征是明显的.其中一些更重要的特征如下,由事故序列中的事件说明:

功能上孤立的程序步骤也就是说,那些没有明显地受到前面动作的提示也没有从它们直接线性继承的步骤,更有可能被忽略

当机组人员到达埃文代尔米尔斯工厂时他们立即采取了一系列步骤使他们能够实现在专用线轨道上放置两辆车的目标。这包括列车长下机车离开列车,在工业轨道附近打开闸门并准备道岔进路.制动员和机车乘务员继续向道岔前进,制动员卸下列车并将开关对准专用线轨道,机车乘务员将列车倒车到工业轨道以及制闸员和列车员继续切换和放置道岔进路

铁路车辆

在这一系列的行动中每一步都以直接的线性方式进行,一步自然地引向下一步.如果最初的计划是把列车移到专用线轨道上然后停在那里不返回主线,那么在列车上了专用线后重新转向将是一个很自然的步骤.同样如果工作人员能够完成他们在专用线上的工作并按照计划乘车前往沃伦维尔,那么一旦列车返回干线就会自然地按照有组织的顺序重新调整换向

事实上12h的工作限制中断了计划的,深思熟虑的,连续的步骤.现在工作人员没有完成他们在工厂的工作并继续向南行驶,同时确保他们的列车安全,必须将列车固定在原地.这要求工作人员在严格的时间限制内切换和放置车厢,使列车远离干线和铁路道口.他们刚好能在最大值班时间到期前完成这项工作

计划在最后一刻的改变造成了一系列新的事件使得一个关键步骤在功能上被隔离,即重新连接干线道岔,由于列车不返回干线,重新排列主线开关不再是有序步骤过程的一部分因此被忽略了.完成一项任务的主要目标之后的必要步骤可能会被省略,这是一个普遍原则的实例:位于任务序列末尾的步骤更容易被遗漏

机组人员到达埃文代尔米尔斯后的主要目标是在工厂内放置2辆货车.一旦最后一辆车被放置这个目标就实现了,列车长对他们在规定的工作时间内完成了这项工作表示宽慰.在乘务员们的脑海中唯一剩下的任务就是确保设备安全,取回装备然后离开,他们做到了.为了保证列车运行的安全和效率,调整主线路转弯处的线路是必要的一步但这不是当前工作的一部分.换句话说工作人员忘记重新定位道岔,这在以前已经做过很多次了因为主要目标(换车)已经实现,他们已经开始专注于下一个任务(确保列车安全并出发)要采取行动的项目是隐藏的或缺乏显著性的步骤容易被遗漏

当工作人员完成固定列车时,列车头部距离主线道岔约342ft,机车乘务员和列车长都说当时还看不见开关的横幅,如果道岔的横幅很显眼可能会被机组人员发现,他可能会意识到开关没有正确对齐.即使在机组人员沿着邻近的道路前往航站楼时可以检测到道岔的位置但他们没有理由观察它,显然也没有

NTSB的结论是P22次货车的机组人员由于以下一个或多个原因未能固定干线道岔:(1)重排列的任务切换功能孤立于其他任务的机组人员执行,(2)乘务员被急于完成他们的工作和安全的列车到达时间——服务的限制,(3)乘务员取得切换汽车的主要目标,专注于确保他们设备的下一个任务和退勤(4)道岔是不可见的乘务员为他们工作,让他们没有视觉提醒恢复道岔

列车长表示他没有在专用线上举行工作简报,专门讨论该位置的道岔.此外他还说他没有告诉制车员确保干线道岔已排好并锁定.NS规定在这种情况下必须举行工作说明会,如果举行工作简报会很可能会包括讨论道岔以及具体由谁负责确保开关的正确位置.如果有这样的简报可能就不会忽视重新调整的问题.NTSB的结论是如果P22次货车的列车长按照NS操作规则的要求在埃文代尔米尔斯工厂专用线轨道上进行了全面的工作简报,那么机组人员可能已经参与了干线道岔切换,事故可能就不会发生

事故发生后联邦铁路局发布了2005-01年度安全报告,敦促铁路公司重新审查其操作规则并采取某些措施确保使用手动开关的工作人员在工作结束时将开关放在适当的位置.该建议参考了BNSF和UP铁路已经实施的规则,要求机组人员通知调度员交换机位置或通知他们交换机已经正确连接然后才报告主线轨道.这些规则是由于类似格兰特维尔的事故而制定的,联邦铁路局还敦促列车长在报报告主线轨道畅通前填写道岔位置报告表格

虽然任何旨在提高安全性的操作规则改变都是受欢迎的,但NTSB认为规则的改变或表格的使用不足以防止类似事故的再次发生.NTSB指出就在本次事故发生两天后一辆BNSF货运列车意外转向加州的一条专用线,撞上了两辆装载货物的车厢并脱轨.这起事故发生在BNSF实施联邦铁路局咨询中提到的规则后不到3个月,该规则类似于联邦铁路局敦促其他铁路采用的规则以及事故后国家铁路局采用的规则.NTSB进一步指出,UP在发布该建议之前也采用了这样的规则,但这并没有阻止德州谢菲尔德的9.15事故;造成机车乘务员当场死亡

同样地使用各种形式如道岔位置意识形式在预防铁路事故方面并没有表现出特别有效的效果.例如一些铁路为了减少交通控制信号被乘务员错过或误解的可能性要求列车员记录在途中遇到的信号指示.但NTSB已经调查了一些事故,在这些事故中尽管需要并使用了这种形式但未能防止机组人员错过信号并引发事故

2005年10月,联邦铁路局为应对在发布安全通知后发生的一系列涉及线路不正确的道岔事故发布了第24号紧急命令承认安全通知的无效

虽然NTSB承认联邦铁路局及时解决了这一安全问题.但对紧急命令在预防未来事故方面的有效性表示关切,主要关切的是紧急命令在很大程度上需要以前的安全咨询所建议的内容,而这些建议的有效性已被证明是值得怀疑的

非信号区域的列车速度

NS干线经过格兰特维尔的最高限速是49mph,根据所有现有的证据192次货车从离开奥古斯塔到到达格兰特维尔都没有超过这个速度.然而视距测试表明直到列车距离开关不到大约66ft(约合1.6m)时指示道岔未对准的横幅才被识别出来(对专门寻找它的调查人员来说)对于192次货车的乘务员来说这个距离可能更小,因为在他们的可视范围内其他灯光和信号可能会造成感知冲突.NTSB的结论是在192次货车进入道岔时乘务员需要的距离大于可用的距离才能察觉到开关失调的横幅并做出反应使列车安全停车

早在1974年NTSB就关注到在没有集中交通管制的地区列车速度的问题.在对德克萨斯州科图拉发生的一起致命事故进行调查后NTSB向密苏里太平洋铁路公司(现为联合太平洋铁路公司的一部分)提出了以下安全建议:

检查在没有配备自动站间闭塞信号线路上的运行情况并采取适当的措施,确保机车乘务员有能力在开关错位之前停车.这一行动可能包括减少列车的尺寸或速度,安装自动站间闭塞信号或先进位置指示器或提高道岔站目标的可视性

在NTSB收到信息表明密苏里太平洋铁路公司将继续评估可能安装自动阻塞信号或集中交通控制的地区后该建议被归类为“关闭-不再适用”在科图拉事故发生时州际商务委员会(ICC)第29543号命令正在生效,该命令规定在非信号区域运行的货物列车的速度限制为“低于50mph.NTSB对科图拉事故的调查显示29543号命令是不充分的,因为最大允许速度的确定没有考虑到能见度和停车距离等因素,这些因素有时可能需要较低的速度才能安全运行.因此NTSB向联邦铁路局提出以下安全建议:

确定和评估当前列车事故的风险,包括开关错位,碰撞,断轨和干线上不存在自动阻塞信号系统的其他路线障碍物.颁布法规取代州际商务委员会第29S43号命令

这些规定应详细说明所承担的主要风险和控制措施,为低于最大运行速度的安全操作制定指导方针并将安全操作的责任分配给承运人

危化品泄漏

在脱轨过程中列车的9号车厢,1辆装有氯气的罐车被刺穿.紧急救援人员观察到列车1号车厢(一辆钢卷运输车)的II端联轴器与罐壳穿孔附近的受损坦克夹套接触并被霜覆盖.泄漏的氯在大气压下在零下-29℉沸腾,当它通过小孔等开口逃逸时会迅速从液体蒸发成气体从而冻结空气中的水蒸气并在附近物体上形成霜,对弹壳上穿孔周围损伤的冶金检查记录了弹壳上的几个印痕,这些印痕与在车钩突出表面上发现的损伤相匹配.因此NTSB得出结论,此次事故中发生的氯气泄漏是由于火车上第9节车厢的外壳被第11节车厢的联轴器刺穿所致

照片显示被击穿的罐车以稍微偏向一侧的角度休息,穿孔口延伸到罐体的中线以下.罐车在这个位置上,很可能在几分钟内穿孔上方的液化氯被释放出来并聚集在地面上.事故发生当天紧急救援人员对罐内剩余氯的液位进行了测量,结果显示罐内仅保留了原来装载18万磅(13,830加仑)液氯的三分之一左右.因此在救援人员到达现场前大约有120,000磅(9,218加仑)的液氯泄漏,液氯从罐车中溢出后迅速汽化膨胀(在常压下32℉的液化氯汽化可以产生体积比释放的液体体积大450倍的气态云

结果泄漏出来的氯在脱轨地点周围形成了巨大的有毒云团

罐车性能

车辆耐撞性

如前所述,42辆车厢中的9号车厢被运输钢卷的车厢车钩击中并刺穿.撞击钢圈车厢和列车上其他拖尾车厢的总重量约为2615吨.据估计撞击速度约为42mph.在脱轨过程中质量和速度的结合使被刺穿的氯气罐车承受了严重的冲击力,其中最集中的力被施加在车钩撞击的区域

被击穿的罐车是在1993年建造的,因此要求油箱的头和罐车外壳都是用标准化的钢建造的.正火热处理提高了钢板的断裂韧性降低了钢板的韧脆转变温度,因此对于给定的钢成分,正火钢不容易发生灾难性的脆性断裂比非正火钢需要更多的能量才能断裂

夏比冲击试验表明2002年1月18日在北达科他州迈诺特发生的加拿大太平洋铁路货运列车脱轨事故中,被击穿的氯气罐车的罐壳中正规化钢的断裂韧性明显大于非正规化钢的断裂韧性.迈诺特油罐车厢的钢材断裂韧性相对较低,裂纹在每个油罐周围迅速扩展.格兰特维尔罐车较高的断裂韧性有助于相对快速地阻止裂纹尽管其外部部分存在脆性断裂

像被击穿的第九节车厢这样的氯气罐车的测试压力为500psig而用于运输无水氨和液化石油气的罐车的测试压力为300psig.为了适应增加的工作压力,液氯罐车的罐壁厚度必须大于低压罐车的罐壁厚度,由于标准化钢性能的提高和壁厚的增加被击穿的车厢是目前服役的最坚固的罐车之一.因此NTSB得出结论正如格兰特维尔事故所显示的那样在涉及中速列车的事故中,即使是现役最坚固的罐车也可能被击穿.NTSB在其北达科他州迈诺特事故报告中提到了铁路油罐车耐撞性的提高,委员会在其报告中指出:可以通过评估替代钢材和罐车性能标准来提高压力罐车的耐撞性.这项工作的最终目标应该是建造具有足够抗冲击性的铁路罐车并消除在所有操作条件和所有环境下发生灾难性脆性故障的风险,实现这一目标并不一定需要建造一辆防刺穿的油罐车;它可能只需要建造一辆完好无损的货车,如果被击穿里面的东西会慢慢泄漏

为了解决这些问题,审计委员会建议对森林资源进行评估:

验证美国联邦铁路管理局正在开发的预测模型,以量化在事故条件下作用在铁路罐车上的最大动态力

制定和实施罐车设计特定的断裂韧性标准,例如用于运输美国运输部II类[气体]危险材料的压力罐车的钢材和其他建筑材料的最小平均夏比值包括低温服务

国会也认识到NTSB的安全建议对联邦铁路局的重要性将其纳入“安全,负责,灵活,高效的运输公平法案”该法案于20世纪20年代8月签署成为法律.该法案第20155节规定联邦铁路局将在颁布后1年内验证预测模型并在颁布后18个月内启动规则制定以实施适当的罐车设计标准

麦克唐纳和格兰特维尔事故都是在迈诺特报告发表以来发生的,导致两辆氯罐车被刺穿.12人因吸入氯而死亡,当吸入有毒的氯气等液化气体被释放出来时几分钟内就会产生致命浓度的大型云团.通常很少或根本没有时间提醒公民并采取有效行动

根据2002年美国罐车运输的AAR数据,氯气和无水氨分别排在罐车最常运输的危险物质的第4位和第7位.此外,这些产品经常在不同规模的社区中传播包括大城市地区

降低罐车的脆弱性

NTSB相信在迈诺特报告中建议的事故力建模和断裂韧性标准的应用将为油罐车的耐撞性提供最有效的改进.然而最好的情况是在服役的压力罐车中有相当比例的压力罐车将采用这种设计和制造方法.因此降低事故中剧毒气体释放对公众造成的风险的最有效的方法是铁路实施操作措施,最大限度地降低运输这些产品的罐车的脆弱性.已经对某些高风险材料的运输采取了补充作业措施,例如美国交通部的管道和危险材料安全管理局(Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration)要求管道运营商针对高后果区域制定完整性管理计划,这些区域是根据人口密度和环境敏感区域确定的.这些条例的目的是确定高风险领域并制定一个程序以评估被确定为高后果领域的风险

管道运营商的完整性管理计划描述了管道运营商必须采取的预防和缓解措施以保护高后果区域.这些措施包括实施加强的损害预防措施,更好的监测,更短的检查间隔,改进的系统监测和检测以及与紧急救援人员进行更多的人员培训/演习.对于危险物品的铁路运输AAR自1990年起发布了第11号通告OT-55:危险材料运输的铁路运营建议,该通知包含了对成员铁路的运营建议包括对“关键列车”的速度限制和加强“关键路线”的轨道检查标准.由于格兰特维尔事故涉及的列车不是关键列车,干线轨道也不在关键路线上,因此既没有实施运营限制也没有进行额外检查.此外即使192次货车符合关键列车的定义,第1号通知也不例外.OT-55不会将其速度限制在它已经运行的速度以下

还进行了两项研究探讨如何采取行动措施,减少运输危险材料的罐车的脆弱性.1992年联邦铁铁局的报告《火车上放置有害物质的车厢》得出的结论是:列车后部四分之一的车厢是放置有害物质的最理想的位置.降低列车的速度和尺寸可以减少事故中脱轨的车厢数量,为运输研究委员会准备的第二项研究“通过有效的编组策略最大限度地减少携带危险商品的轨道车辆脱轨,得出了类似的结论并提供了一些额外的统计信息来验证这些结论

这两份报告都提到了可能在格兰特维尔事故中发挥作用的操作措施.将三辆运送氯气的罐车放置在列车前部附近和大部分尾部吨位的前面.增加了车厢受损并在事故中释放氯气的可能性.如果氯气车厢被放在列车上其他装载氯气的车厢后面,尾部吨位减少的同时也会减少对罐车的冲击力.列车速度的降低也会显著降低罐车的脱轨力,这些单独或共同采取的作业措施可能足以防止罐车厢被击穿和氯的泄漏

铁路应该考虑到这些因素并减少罐车运输液氯,无水氨和其他吸入有毒液化气体的脆弱性.考虑到运输这种液化气体所涉及的风险,NTSB认为联邦铁路局应该要求铁路实施运营措施例如将罐车定位在列车的后部并在人口密集的地区减速,以最大限度地减少事故的冲击力并减少罐车运输氯,无水氨和其他被指定为吸入有毒的液化气体的脆弱性

防止乘务员吸入有害物质

NTSB发现,货物列车的乘务员可能在碰撞和脱轨中幸存下来但却因事故中泄漏的危险物质而中毒或死亡

虽然NS 192次货车的机车乘务员在碰撞中幸存下来并在无人帮助的情况下离开了机车,但他们无法避免暴露在氯气中.列车长说下了机车后他和机车乘务员能够步行离开碰撞地点一段距离,2人被送往医院.列车长不久后出院;但几小时后机车乘务员因吸入氯气而中毒身亡

这次事故的后果与2004年6月2日在德克萨斯州麦克唐纳附近发生的两列货物列车相撞事故非常相似.事故列车上的一辆罐车被刺穿并泄漏出氯气.这次肇事列车上的机组人员又一次在碰撞中幸存下来并自行离开机车司机室进入了充满氯的空气中.列车长和机车乘务员在离事故现场约1400ft的地方行走时因接触氯气而中毒倒地,机车乘务员最终抢救无效身亡

市面上有紧急呼吸器可使处于这种情况下的机组人员有机会逃离危险的空气

根据制造商的说法,这些设备中的许多都被批准用于逃离某些化学环境包括氯和氨,以及火和烟.紧急逃生呼吸装置通常有效一段时间(5-50min)使使用者能够逃生并到达安全地点.该设备用于各种工业环境,根据海上生命安全议定书它们还必须由商船和客轮携带.NTSB的结论是如果192次货车的机车乘务员在离开碰撞现场时佩戴了适当的,功能齐全的紧急逃生呼吸器他可能不会死于吸入氯气的影响

因此NTSB认为联邦铁路局应确定最有效的方法,为货物列车上的所有机组人员提供紧急逃生的呼吸器.因为列车载有危险物质,一旦意外泄漏就会造成吸入危险.然后要求铁路公司为其机组人员提供这些呼吸器并进行适当培训

调查结果

1. 列车设备缺陷和轨道状况都不是造成这次事故的原因

2. 关于192次货车的工作人员:疲劳,工作人员的培训和资格以及药物,酒精并不是造成这次事故的原因

3.关于P22次货车的乘务员,人员的资格和训练以及疲劳都不是造成这次事故的原因也没有发现任何证据表明他们吸毒或酗酒

4. 此次事故应急处置执行及时,适当,有效

5. P22次货车的乘务员在扳动道岔后未能将其固定,导致192次货车意外转向专用线并与P22次货车相撞并脱轨

6. P22次货车的乘务员由于以下一个或多个原因未能将主线开关电缆固定:(1)重排列的任务切换功能孤立于其他任务的机组人员执行,(2)船员被急于完成他们的工作和安全的列车到达服务时间限制,(3)乘务员取得切换汽车的主要目标,专注于确保他们设备的下一个任务和下班,和(4)开关是不可见的船员为他们工作,让他们没有视觉提醒恢复原线开关

7. 如果P22次货车的列车长按照诺福克南方铁路公司的操作规则,在埃文代尔米尔斯专用线上进行了全面的工作简报那么机组人员可能已经参与了主线切换,事故可能就不会发生

8. 在192次货车进入格兰特维尔时,机车乘务员需要的距离大于现有的距离才能察觉到道岔失调的横幅并做出反应使列车安全停车

9. 事故中当列车9号车厢的外壳被11号车厢的车钩刺穿时发生了氯气泄漏

10. 正如格兰特维尔事故所显示的那样,在涉及中速列车的事故中,即使是现役最坚固的罐车也可能被击穿

11. 如果192次货车的机车乘务员在离开碰撞现场时佩戴了适当的功能齐全的紧急逃生呼吸器或放毒面具,他可能就不会死于中毒

可能的原因

NTSB认定2005年1月6日诺福克南方铁路公司192次货车在南卡罗来纳州脱轨事故可能的原因是:诺福克南方铁路公司P22次货车的机组人员在完成专用线轨道调车作业的工作后未能将道岔恢复到正常位置,导致事故的另一原因是没有任何功能或机制可以提醒机组人员道岔位置,从而促使他们在离开工作现场之前完成这一最后的关键任务

造成事故严重程度加重的原因之一是列车上的9号车厢被击穿,这是1辆装有液氯的重罐车,导致有毒气泄漏造成大量人员中毒与死亡

整改措施

经其调查,NTSB提出以下安全建议:

致美国联邦铁路管理局:

要求在无信号区域的主要线路上,铁路安装一个独立于转向灯的自动激活装置.该装置将在视觉上或电子上引人注目地吸引参与转向灯操作的员工的注意力并在白天和黑暗中清楚地传达转向灯的状态

要求在无信号区域以及没有开关位置指示灯或其他自动系统提前通知列车人员开关位置的情况下,列车运行速度应保证在开关未对准前能够安全停车

要求铁路实施运营措施如将罐车置于列车后部,在人口密集地区减速以最大限度地减少事故的冲击力并降低罐车运输氯,无水氨和其他被指定为吸入有毒的液化气体的脆弱性

确定为货物列车上的所有工作人员提供紧急逃生呼吸器的最有效方法,列车上的危险品在无意泄漏时会造成吸入危险.然后要求铁路公司为他们的工作人员提供这些呼吸器并进行适当的培训,杜绝类似事故再次发生

事故调查人员

通过日期:2005年11月29日