手把手教你做根本原因分析（RCA）

RCA（根本原因分析）涉及数据采集、因果因素图表、根本原因识别、建议的生成和实施等四个阶段，具体如下：

1、 数据收集

分析的第一步是收集数据。如果没有完整的信息和对事件的理解，则无法确定与事件相关的因果因素和根本原因。分析事件所花费的大部分时间都花在收集数据上。

2、  因果因素图表

因果关系图表为调查人员提供了一种结构，用于组织和分析调查期间收集的信息，并在调查过程中发现知识的差距和不足。因果因子图只是一个序列图，其中包含逻辑测试，用于描述导致事件发生的事件，以及围绕这些事件的条件。

一旦调查人员开始收集有关事件的信息，就应该开始准备因果因素图表。它们以鱼骨图开头，随着相关事实不断被被发现而不断修改。因果图应通过识别数据需求来推动数据收集过程。

数据收集一直持续到研究人员对图表的彻底性感到满意为止（因此对调查的彻底性感到满意）。当整个事件被绘制出来时，调查人员可以很好地确定事件的主要因素，称为因果因素。因果因素是那些贡献者（人为错误和组件故障），如果被消除，可以防止发生或降低其严重性。

许多传统分析往往会将注意力放在最明显的因素上。但现实通常是多因一果，很少有单纯的一组因果关系; 进行根因分析最好尽可能的全面识别问题。

3、 根原因识别

在确定所有因果因素后，研究人员开始根本原因鉴定。此步骤涉及使用称为根本原因图的决策图来确定每个因果因素的根本原因。

4、 建议生成和实施

下一步是产生建议。在确定特定因果因素的根本原因之后，然后产生用于防止其复发的可实现的建议。

根本原因分析师通常不负责分析生成的建议的实施。但是，如果未实施建议，则浪费了执行分析所花费的精力。此外，应该预期会引发分析的事件再次发生。组织需要确保跟踪建议的完成情况。