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两张图发39+的卫生经济学研究!一项简单的院前检测就能排除NSTE-ACS!

2023-09-25 13:52 作者:科研显微镜  | 我要投稿

医学研究不仅是机制研究、危险因素研究、药物研究这些基础研究,卫生经济学的研究往往也能为社会带来很多价值,不论哪种研究,都要着眼临床实际,作用到实事上,才是有价值的研究。(PS:小薇有高分思路分享,call我带你发文章~) 急诊(ED)一直是人满为患之地,患者急诊需求的准确判断能增加医疗资源的使用效率,并且减少由于资源占用带来的损失。今天小薇为大家带来的文章意在减轻急诊压力、优化医疗资源利用,是一片很有意义的文章,大家一起来看看吧~

文献详情:

l 题目:单次院前肌钙蛋白测量排除非ST段抬高型急性冠状动脉综合征:一项随机试验 l 杂志:Eur Heart J. l 影响因子:IF=39.3 l 发表时间:2023年5月

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研究背景

根据目前的指导方针,患有非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的患者通常被转到ED,但是在所有这些患者中,仅有大概10%左右的胸痛患者疑似患有NSTE-ACS,其余80%-90%的患者并没有患有ACS,在低风险患者中,很难发现ACS的存在。仅通过胸痛确认转诊ED会带来没有必要的高花费与长在院时间,胸痛患者的院前风险分层已被证明有助于减少急诊室过度拥挤并降低成本。即时(POC)肌钙蛋白检测可以帮助救护车护理人员通过院前HEART评分(病史、心电图、年龄、风险因素和肌钙蛋白)充分识别低风险患者。然而,在随机试验中尚未研究院前环境中NSTE-ACS的排除,因此,本试验评估了疑似NSTE-ACS患者院前排除策略的优点与安全性。

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研究思路

招募症状发作时间至少在救护车到来前2小时的疑似NSTE-ACS的低风险(HEART评分≤3)胸痛患者,将患者按1:1随机分配至院前排除策略组和ED排除策略组(以下简称为院前组和ED组)。在院前组,患者接受现场POC肌钙蛋白T测量。如果POC肌钙蛋白T较低(<40 ng/L),则将患者的护理转移到全科医生(GP)处,这是未转运患者的正常程序;如果POC肌钙蛋白T较高(≥40 ng/L),则强制将患者转运至ED。ED组的患者被直接转移到ED进行评估,而不进行POC肌钙蛋白T测量。 收集所有参与者的医疗资源使用数据,以金额计算。主要结局是30天时医疗保健方面的成本。医疗保健费用包括与住院医疗保健消费、诊断检查和全科医生咨询相关的所有费用。30天时的主要不良心脏时间(MACE)是次要结局,定义为以下一种或多种事件:ACS、计划外血运重建或全因死亡。社会角度的成本是次要结局,定义为医疗保健成本和生产力损失成本的总和。

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研究结果

01基线特征

平均年龄为54±13岁,57%的患者为女性。中位HEAR评分为3(IQR 2-3)。院前排除策略的中位现场时间为63分钟(IQR 52-73),ED排除策略为39分钟(IQR 32-48)(P<0.001)。在院前排除策略中,中位救护车可用时间为70分钟(IQR 58-88),在ED排除策略中为76分钟(IQR 63-89)(P=0.006)。中位运输时间为15分钟(IQR 8-19)(图2)。在院前排除策略中,在4.1%的患者中观察到POC肌钙蛋白升高而被转移至ED;8.5%的患者因POC肌钙蛋白升高(n= 18)、POC肌钙蛋白检测失败(n=12)或GP决定(n= 7)而转入ED。两组基线特征平衡良好(表1)。(PS:POC肌钙蛋白检测失败也转入ED,因为无法确认低POC肌钙蛋白,也就是有ACS的风险)

02结局事件

院前组有17/434人、ED组有16/429人在30天内发生了MACE,风险差异的点估计值为0.2%(95% CI:−2.4%至2.7%,P= 0.89)(图3)。在院前组中,17例患者发生ACS,其中4例患者发生ST段抬高性心肌梗死(STEMI),12例患者接受了计划外血运重建,无患者死亡。这17例患者中共有15例直接转入ED,因为他们没有低POC肌钙蛋白。

03安全性结局

在排除ACS的患者(在院前组或ED组中排除ACS的所有患者)中,院前组有2/419例、ED组有4/417例在30天内发生了MACE(PS:这个指标和上面的不同,分母是排除ACS的患者,即误判的患者),风险差异的点估计值为-0.5%(95% CI:-1.6%至0.7%,P=0.41)。

04医疗保健成本

从医疗保健角度来看,院前组中30天的医疗保健成本显著降低(1349欧元± 2051欧元vs1960欧元±1808欧元),平均差异为611欧元(95% CI:353至869),P < 0.001)这一差异主要是由ED门诊及其相关诊断检查(ECG、筛查血液检查、第二次肌钙蛋白测量和胸部X光检查)的费用造成的(表2)。 在院前组的所有患者中,13.6%的患者有一次ED门诊记录(n = 59),1.2%的患者有两次或两次以上ED门诊记录(n = 5),7.4%的患者住院(n = 32),4.8%的患者在首次转运至医院后直接住院(n = 21);在ED组的所有患者中,95.8%的患者有一次ED门诊记录(n = 411),4.2%的患者有两次或两次以上ED门诊记录(n = 18),9.8%的患者住院(n = 42),8.4%的患者在首次转运至医院后直接住院(n = 36)(表3)。生产力损失的成本在两组之间没有显著差异(P= 0.37)。从社会角度来看,院前排除策略的成本显著较低,平均差异为685欧元(95% CI:289至1081,P= 0.001)。

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文章小结

作者通过一项随机临床试验发现,入院前检测POC肌钙蛋白并据此决定是否转至ED能显著降低医疗成本,增大医疗资源利用率,仅仅一小步操作就能节省很大一部分医疗资源,避免不必要的浪费。

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