以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2016年6月28日中部时间上午8:21分东行的BNSF铁路公司S LACLPC1-26K次货车(以下简称26K)运行至德克萨斯州潘汉戴尔境内MP 525.4时与BNSF铁路公司Q CHISBD6 27L次货车(以下简称27L)发生正面冲突并爆炸起火;事故造成26K次货车的机车乘务员科迪·欧文斯和列车长拉拉·盖尔·泰勒以及27L次货车的列车长肯尼斯·保罗·史密斯在事故中当场死亡,机车乘务员德里克·席林重伤;26K次货车的3台机车和机后10辆双层集装箱货车脱轨.27L次货车的5台机车和3辆双层集装箱运输车脱轨;机车报废6台,大破,中破各1台;货车报废10辆,大破3辆;直接经济损失1600万美元;构成铁路交通特别重大事故

实时信息

事故发生经过

2016年6月28日上午7:45,26K次货车从得克萨斯州阿马里洛站2道发车,列车行驶了大约12mile到达了MP 538.5的罗伯茨.在那里它从2道驶入1道继续向东行驶直到事故发生

2016年6月28日凌晨2:31,27L次货车从堪萨斯州惠灵顿站发车,机组人员包括一名机车乘务员和一名列车长;他们于凌晨1:45在堪萨斯州惠灵顿站出勤.这名机车乘务员告诉调查人员,在到达BNSF惠灵顿站前,他和列车长举行了工作安全简报会.机车乘务员和列车长都在21h25min后才回到列车上

BNSF赫福德分局调度员DS101(调度员)负责通过事故现场的列车运行.调度员在事故发生后接受采访时表示,他打算让西行的列车从1道进入潘汉德尔侧线的东端,在西行的列车驶出后在MP 526.1的信号指示下,让列车沿1道向东行驶.调度员说他这样他就可以让一列优先级更高的列车(Z-SBDWWS-626)在2道上绕过事故列车向东行驶,下图显示了调度员为列车设计的路线

26K次货车机组人员包括一名机车乘务员和一名列车长,他们在早上6:15在阿马里洛值班,大约在事故发生前2h机车乘务员休息了30h16min,列车长休息了61h45min后才开始上班

据调度员说,他试图在上午8:06左右通过无线电联系罢工的列车工作人员,礼貌地向他们“提醒”一下在狭长地带的遭遇.然而他说他没有从机组人员那里得到回应,他要求进行“无线电检查”现场有人回应说他的无线电“正常”在事故发生前他没有再试图通过无线电联系正在驶来的火车。他说,在上午8:12他通过无线电联系了西行列车的工作人员,告诉他们即将在潘汉德尔与S-LACLPC1-26K次货车相遇.西行的列车乘务员确认了无线电通信

大约上午8:14,西行列车收到明确指示(绿色代替红色方向)在MP 520.5继续前进;肇事列车在上午8:15分左右撞上5314控制点,在MP 531.4处显示进近中等指示信号(黄闪红)要求列车继续前进并准备以不超过40mph的速度通过下一个信号并准备偏离路线.列车运行监控数据数据显示:撞击的列车并没有减速,而是在上午8:15以60mph通过了信号

上午8:17:34,西行列车在MP 523.2处遇到进场信号

上午8:17:39肇事列车在MP 528.9处遇到5289号CP显示进场信号(黄红灯)MP 528.9的接近信号要求冲撞的列车将速度降至40mph并准备在次一架信号机前停车.列车运行监控数据显示撞击的列车并没有减速,继续驶过潘汉德尔的西道岔在MP 528.9处(8:17:39)以63mph的速度行驶.上午8:20肇事列车没有按要求在MP 526.1的停止信号处(双红灯)停车,继续驶过信号.加速至65mph的速度行驶

肇事列车在1道MP 526.1处通过红灯5s后通过了位于相反位置的双控电动道岔.而该开关本来是为向西行驶的列车驶进潘汉德尔侧线而设置的.肇事列车继续向东行驶越过1道停止信号在MP 525.4与西行列车相撞.碰撞发生时相撞列车的速度约为57mph而向西行驶的列车的速度约为37mph,两车相撞后爆炸起火

列车信息

S-LACLPC1-26K次货车

事故列车机车采用3+2牵引模式;本务机车AC4400CW 5612;重联机车ES44DC 7838+ET44C4 3967,尾部补机ES44C4 8234+ET44C4 3970;列车编组56辆且没有空车厢,总重9120吨,计长136.8;事故列车于2016年6月25日下午18:05在加利福尼亚州洛杉矶接受并通过了最初的终端空气制动检查和1A级空气制动测试;2名BNSF机械检验员根据联邦法规(CFR)第49篇第215和232.3部分完成了所有检查和测试

Q-CHISBD6-27L次货车

列车机车采用4+1模式牵引;本务机车C44-9W 5416,重联机车ES44DC 7553+ES44DC 7907+ES44DC 8191,尾部补机C44-9W 5212;列车编组54辆且没有空车.总重7451吨,计长235.4;该列车于2016年6月27日在伊利诺伊州芝加哥接受并通过了由BNSF机械人员执行的初始终端空气制动检查和1A级空气制动测试

医学和毒理学信息

S-LACLPC1-26K次货车机车乘务员

根据BNSF对这名52岁的机车乘务员科迪·欧文斯的就业记录进行调查.1994年6月28日的就业前体检和健康调查问卷显示他没有明显的健康状况.BNSF记录不包括工程师披露的关于疲劳,睡眠障碍,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),使用持续气道正压(CPAP)设备治疗OSA或使用药物对抗疲劳的信息

NTSB的调查人员从这位机车乘务员的初级保健医生那里查阅了2013年8月至2016年5月的医疗记录:该机车乘务员有失眠,胃食管反流病,甲状腺功能减退,高血压,高胆固醇血症和变应性鼻炎的病史.他的记录显示反复使用辛伐他汀,左旋甲状腺素和氯雷他定.从2014年10月开始他的医生给他开了艾司佐匹克隆(3mg)这是一种短效助眠药,商品名为鲁尼斯塔,是一种中枢神经系统抑制剂.在某些情况下它会损害次日白天的功能.医学文献还表明,对埃唑匹克隆的一些不良抑制剂作用可能产生药理学耐受或适应能力,使用3mg这种药物的患者应被警告在使用后次日不要开车或从事其他需要完全清醒的活动.事故发生前1年也就是2015年7月21日,该机车乘务员就诊的记录显示他抱怨疲劳.他的疲劳评估记录中没有关于睡眠障碍(包括阻塞性睡眠呼吸暂停)的评估记录,也没有关于任何阻塞性睡眠呼吸暂停病史或治疗的问题

在一份关于机车乘务员健康状况的书面声明中,他的妻子报告说在2014年摘除扁桃体前他在晚上使用双层正压通气(BiPAP)机器和面罩来控制打鼾.她说在扁桃体切除术后他没有使用机器但继续打鼾.根据该机车乘务员妻子提供的信息,医生给他开了一张日期为2007年2月6日的处方:用于BiPAP设备和相关的面罩和导管.一家医疗设备供应公司2007年2月9日的记录显示该处方已被配药.NTSB在工程师的睡眠研究记录中没有发现任何证据这导致了BiPAP设备的处方也没有发现任何证据表明机车乘务员的临床随访依从性或BiPAP设备的使用2011年,在参加童子军训练营的体检中这名机车乘务员发现了一种未指明的睡眠障碍但拒绝使用CPAP设备

联邦铁路局(FRA)最近一次要求对机车乘务员进行体检也是在2015年7月21日,该检查记录了双侧听力损失需要放大以满足FRA听力敏锐度要求.检查没有发现工程师的视力,视野或色觉测试有任何异常.该检查记录不包括身高,体重或生命体征也不包括药物回顾病史或OSA风险评估

2015年10月23日,他与主治医生的就诊记录显示:这名机车乘务员身高173cm,体重85.3kg,他最近的临床记录记录了2016年5月13日与他的初级保健医生的电话在电话中他要求开一份阿莫达非尼的处方.治疗医生以前没有开过这种药但机车乘务员告诉提供者他以前吃过这种药“它帮助他保持清醒”医生每天早上给他开了一片阿莫达非尼,每次续服两次.药房记录显示该机车乘务员在事故发生34天前的2016年5月25日服用了21片(每片150mg)的达摩达非尼

这是一种长效的附表IV管制兴奋剂的市场名称是Nuvigil.没有证据表明处方被重新配药也没有证据表明该机车乘务员过去使用过阿莫达非尼,也没有证据表明他在2016年5月开始使用该药物后对睡眠障碍进行了任何后续评估

列车长

1990年3月26日,艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司(ATSF)对列车长肯尼斯·保罗进行了岗前检查,包括体检和多系统体检.这项检查没有发现任何严重的疾病.

根据BNSF最近的职业健康记录这位列车长在2014年2月10日进行了FRA要求的最近一次体检,检查显示列车长矫正后的双眼远视为20/30,右眼20/25,左眼20/30.他符合听力标准;视野及色觉检查均无异常.该记录不包括身高,体重,生命体征,药物回顾,病史或OSA风险评估

由美国联邦航空管理局(FAA)生物航空科学研究实验室进行的事故后毒理学测试:在列车长的肌肉和肺中检测到苯海拉明,在肺中检测到0.065 μg/g的替马西泮;测试没有在肌肉和肺中检测到乙醇.苯海拉明是一种镇静抗组胺剂用于帮助睡眠和治疗过敏症状.它可以在柜台买到,商品名是可他敏和多西拉敏

它附带一个警告说该药物“可能损害执行潜在危险任务所需的精神和/或身体能力”.与其他抗组胺药相比苯海拉明会产生明显的镇静作用,这是它作为助眠药使用的基础.苯海拉明可改变情绪,损害认知和精神运动表现替马西泮是苯二氮卓类的第IV管制药物;是一种用于短期治疗失眠的镇静剂.根据用药患者的警告,替马西泮的生物半衰期约为3至13小时，可能影响催眠作用的类型和持续时间以及给药过程中不良反应的情况其他警告表明:替马西泮可能会滥用或导致依赖,患者应该“告诉[他们的]医生,如果[他们]曾经滥用或依赖酒精”当药物半衰期较长时与其他精神活性药物或酒精相互作用的可能性就会增加,药物可能在夜间给药期间累积并与清醒时的认知和/或运动表现障碍有关对患者的警告还包括:

服用替马西泮后的第二天你可能仍然感到昏昏欲睡,服用替马西泮后不要开车或做其他危险活动直到你完全清醒

如果你突然停止服用替马西泮你可能会出现脱瘾症状

戒断症状可能很严重,包括癫痫发作.轻微的戒断症状包括情绪低落和睡眠障碍

苯海拉明和替马西泮都是中枢神经系统抑制剂,当联合使用时可能会增强个别药物的不良毒性作用

在这名列车长2013年1月患病后重返工作岗位后BNSF要求提交他的个人医疗记录,其中记录了2013年1月1日因酒精性肝硬化继发食管静脉曲张导致胃食管出血而住院的情况.查阅了该列车长2013年9月至2016年2月的胃肠病学医生的医疗记录发现2016年2月2日,他的身高为191cm,体重为123.3kg,BMI指数为34kg/m².记录显示他的酒精性肝硬化伴食管静脉曲张的常规随访;治疗包括避免饮酒和使用利尿剂.医生的病历显示治疗效果良好,列车长报告说没有疲劳,腹部疼痛或肿胀,黄疸,腿部肿胀或体重变化.系统检查记录了指挥在集中注意力方面没有困难,他的神经精神检查记录了他的情绪和影响正常.他报告说他于2012年12月戒酒,医生的评估是酒精性肝硬化,无腹水(稳定)四肢麻木和刺痛,慢性失眠.在这个时候列车长通常的处方药物包括在睡前30毫克的替马西泮,在睡前300毫克的加巴喷丁,每天20mg的速尿,每天100mg的螺内酯加巴喷丁是一种中枢神经抑制剂可引起镇静作用)它警告说“处方者和患者应该意识到,患者评估自己驾驶能力的能力以及他们评估加巴喷丁引起的嗜睡程度的能力可能是不完美的”根据对列车长妻子的采访,他经常服用替马西泮,速尿,螺内酯但没有加巴喷丁.她还说他仍然偶尔喝点啤酒,但数量和频率尚未确定

PTC列车运行监控系统

联邦法规管理正式列车(PTC)的开发功能,架构,安装,实现,检查,测试,操作,维护,维修和修改虽然旅客列车不在潘汉德尔分局管内运行但这一轨道段符合PTC安装和实施的监管要求因为该分局携带的总吨英里BNSF和有毒吸入危险(PIH)物质的运输BNSF负责安全,培训和运营支持的副总裁表示:事故发生时PTC的资产已到位;不过,该地点的执行工作正在等待三个系统方案的完成BNSF于2016年6月20日收到了最后一个系统方案并在最终实施前开始了系统的验证和验证以及后续测试.BNSF副总裁进一步表示潘汉德尔分局PTC安装的另一个挑战是一个扩展项目,该项目包括在大部分分局安装双线.直到2015年10月才完成.2016年11月8日PTC列车运行监控系统在潘汉德尔分局开始运行

原因分析

列车运行监控数据

此勘误表报告提供BNSF 3967的最新速度和行驶英里数信息.BNSF 3967的车轮尺寸被错误地提供为41.0ft,而它应该是43.125ft.由于Wabtec铁路电子事件记录器数据分析软件使用车轮尺寸来计算速度和距离.BNSF 3967的速度和英里行驶参数使用43.125ft的车轮尺寸进行更新.BNSF 3967的更新速度和行驶里程参数以电子逗号分隔的值格式提供

将第三段改为下列段落:

简言之来自BNSF 3967的列车运行监控数据显示:在8:20:41秒当列车速度为65mph时PCS从“关闭”转变为“打开”,紧急制动从“关闭”转变为“开启”.功率手柄位置从4档转变为惰转.电子空气制动-制动管道压力(EAB BP)从89psi降低到33psi.1s后在CDT 8:20:42, EAB BP降至0并在其余数据中保持在0 psi.在8:20:43功率手柄位置变为动态制动(DB)并在其余数据中保持在DB.2s后的8:20:45车速降至64mph.10s后的8:20:55数据以57mph的速度结束

调查结果

可能的原因

NTSB认为相撞事故的可能原因是S-LACLPC1-26K次货车的工作人员未能遵守信号指示,在5261号信号机发出前减速并停车,原因有:

①机车乘务员离开工作岗位,可能是由于未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停引起的疲劳以及相撞前一晚睡眠质量和数量不足

②列车长脱岗,可能是由于两种镇静药物的作用;一个有效的列车控制系统本可以防止碰撞

有关此次事故的更多信息请访问www.ntsb.gov/investigations/dms.html搜索NTSB事故识别号码DCA16FR008

整改措施

自2018年1月15日起,BNSF实施了一项政策变化,限制人员在安全敏感岗位报到前至少24h内使用某些药物(如阿片类药物和合成阿片类药物,苯二氮卓类药物,巴比妥类药物和某些睡眠辅助药物)本政策还限制在安全敏感岗位报到前至少8h使用含有可待因,二氢可待因,苯海拉明,氢可酮和氧可酮的药物

2018年1月BNSF修订了其“下班后返回工作的健康状况”表格.在雇员因某些疾病返回工作岗位之前雇员和他的医生/治疗提供者必须填写表格,BNSF医疗和环境卫生部必须审查该表格.此外BNSF医疗和环境卫生司审查与任何睡眠障碍有关的其他信息.欲了解更多信息请参阅NTSB对此次调查的摘要

NTSB有权调查和确定造成人员死亡或重大财产损失或对环境造成重大损害的管道事故的事实,情况,原因或可能的原因(美国法典第49条第1131条一般授权)

NTSB不会对事故或事件推卸责任或指责:相反根据NTSB的规定:“事故/事件调查是事实调查程序不存在正式问题也不存在敌对方……并不是为了确定任何人的权利或责任而进行的”联邦法规第49篇第831.4节:责任或法律责任的分配与NTSB通过调查事故和事件并发布安全建议来改善运输安全的法定使命无关.此外法定语言禁止将NTSB报告中与事故有关的任何部分作为证据或使用,用于因报告中提到的事项而引起的损害赔偿民事诉讼

通过日期:2019年6月11日