RA

一、 RA

a)       类风湿关节炎，一种慢性炎症病变为主要表现的全身自身免疫性疾病，主要侵犯外周关节，心、肺、眼、神经和血液系统亦可累及。

b)       流行病学：我国0.32-0.36%，女性高发年龄为45-54岁。

c)       病因未明

d)       病理：

                    i.           关节滑膜炎

                   ii.           类风湿血管炎

                  iii.           类风湿结节

e)       临床表现

                    i.           关节表现：外周、多关节、对称性炎症，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及跖趾关节最常见，受累关节常呈梭形肿胀；晨僵；腕关节桡偏，手指尺偏；“天鹅颈”畸形；“纽扣花”畸形。

                   ii.           关节外表现：

                                1.       皮下类风湿结节：易发生于关节隆突及经常受压部位，如肘关节鹰嘴突附件、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝关节周围，触之坚韧感，无压痛。

                                2.       肺部表现：胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化或类风湿尘肺。

                                3.       心脏表现：心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜炎

                                4.       神经系统：略

                                5.       眼部：干燥性角膜炎、巩膜炎

f)        实验室检查

                    i.           血常规：轻至中度贫血，多为正细胞正色素性，约25%为缺铁贫，Felty可见全血细胞减少。

                   ii.           ESR和CRP：疾病活动指标

                  iii.           自身抗体：                                            

                                1.       RF-IgM:敏感性70%-80%，特异性较差

                                2.       抗CCP抗体：敏感性77.3%，特异性93.85%

                                3.       抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体MCV：敏感性、特异性进一步提升，但多数医院尚未普及。

                  iv.           滑膜液检查：主要是大关节与感染鉴别

g)       X线：

                    i.           I期：软组织肿胀，可见骨质疏松，但无骨质破坏

                   ii.           II期：骨质疏松，偶有骨质破坏

                  iii.           关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位

                  iv.           脱位、纤维性或骨性强直。

h)       CT或MRI：CT可以更早发现更细微的病变；MRI对软组织显影更佳。

i)        诊断：符合以下4项即可诊断

                    i.           晨僵至少1h（≥6周）

                  ii.           ≥3个关节肿（≥6周）

                 iii.           近端指间关节、掌指关节、腕关节肿（≥6周）

                 iv.           对称性关节肿（≥6周）

                  v.           皮下结节

                 vi.           X线改变（骨质疏松和关节间隙狭窄）

                vii.           RF阳性（滴度＞1：32）

j)         RA功能分级

                    i.           I级：不受限

                   ii.           II级：非职业活动受限

                  iii.           III级：职业活动受限

                  iv.           IV级：生活不能自理

k)       鉴别诊断：骨关节炎（详见后续）

l)         治疗：

                    i.           一般治疗：急性期休息，缓解期行关节功能锻炼

                   ii.           药物

                                1.       NSAIDs：塞莱希布、艾瑞昔布、美洛昔康

                                2.       糖皮质激素：

                                            a)       小剂量短时间：泼尼松5-10mg/d

                                            b)       或关节腔内注射：曲安奈德2.5-10mg/次；或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次。一年内不超过3次

                                3.       传统合成改善病情抗风湿药物csDMARDs：起效需3-6月

                                                a)       MTX：7.5-25mg,每周一次，口服或注射；联合叶酸补充有助于减轻不良反应

                                                b)       柳氮磺吡啶：1.5-3.0g/d。

                                                c)       硫酸羟基氯喹：200-400mg/d

                                                d)       来氟米特：

                                                e)       环孢素

                                                f)        青霉胺

                                                g)       雷公藤：10-20mg,tid

                                                h)       青藤碱、白芍总苷

                                4.       靶向合成类改善病情抗风湿药物：

                                                a)       托法替布5mg bid

                                                b)       巴瑞替尼2-4mg qd

                                                5.       生物类改善病情抗风湿药物

                                                a)       英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗

                                                b)       托珠单抗、利妥昔单抗、阿巴西普

                  iii.           外科滑膜切除，关节清理，关节成形术，关节置换术

m)     预后：RA的自然病程中，5-10年致残率60%，30年致残率90%。寿命缩短10-15年，伴随关节外表现者的5年生存率仅为50%。