【空难CVR】悼念逝者-阿根廷LAPA 3142事件


LAPA 3142航班是由阿根廷航空公司LAPA从布宜诺斯艾利斯飞往阿根廷科尔多瓦的航班。飞机起飞后不久于当地时间1999年8月31日在布宜诺斯艾利斯的Aeroparque Jorge Newbery坠毁。坠机事故造成65人死亡,17人重伤,数人轻伤,这是阿根廷航空史上最致命的事故之一。

LAPA 3142航班原定于20:36从布宜诺斯艾利斯-豪尔赫·纽伯里机场起飞,飞往阿根廷科尔多瓦,为时1小时15分钟。
副驾驶和乘务员是最早抵达波音737-200的人。副驾驶通知一位机械师,其总燃料需求为8,500千克,全部储存在机翼油箱中。机修工注意到中央油箱中仍然有一些燃油,并开始将燃油从中央油箱转移到机翼油箱。当时机长登上了航班。
他把自己的文书工作扔在了地面上,表现出烦人,后来又切断了主油箱和机翼油箱之间的燃料输送。
在船上的前四分钟内,机长,副驾驶和追随者热烈地谈论着琐碎的事情,着眼于追随者的个人问题。当追赶者离开驾驶舱时,谈话改变了语调,因为他们讨论了有关机长家庭问题的有争议的情况。机长说他正在度过难关,副驾驶回答他也度过了糟糕的一天。
在不打断谈话的情况下,工作人员开始处理清单,并加入了令他们担心并导致他们误读清单的个人问题。在此过程中,他们没有选择将襟翼选择到合适的起飞位置。
这种令人困惑的情况一直存在,在检查清单过程中混杂了与机组人员的任务无关的对话,这种情况一直持续到推回,发动机启动和滑行期间,直至起飞时刻,但由于其他飞机在LAPA飞行之前等待而被延迟和繁忙的到达交通。

在最后等待期间,机组人员在驾驶舱内吸烟并继续谈话。
起飞于20:53时在13号跑道开始。在起飞滚动过程中,由于未选择襟翼,起飞警告系统响起。机组忽略了警告,继续起飞。经过Vr后,飞行员试图旋转飞机。飞机进入失速状态后,摇杆摇杆启动。它先后冲击了ILS天线,外围围栏,公交车候车亭,两辆汽车,两台挖掘机和路堤,并停在了路堤上。立即起火。
三名飞行机组人员,六十名乘客和两人乘汽车死亡。

可能的原因:
JIAAC认为,造成事故的直接原因是LAPA 3142的飞行机组忘记延长襟翼进行起飞,并取消了警告声,警告该操作没有配置。


造成这种情况的因素有:
-机组人员缺乏纪律,没有执行逻辑上的反应,即中止警报并在增加发动机功率时响起警报并继续发声直到进行旋转尝试时,才中止起飞并验证失败。
-在飞行中进行过多的对话,以及飞行员之间重要的情感交流时刻,这些都与清单的执行混合在一起,从而省略了最后一部分中必须完成起飞襟翼的延伸的部分。
-两名飞行员的个人和/或家庭和/或经济和/或其他问题,影响了他们的操作行为。

-心理控制系统功能不足,无法检测飞行员何时遇到个人和/或家庭问题,和/或在削弱其心理稳定性时会影响其操作能力的另一种类型。
-在飞行员中,甚至与机上专员一起,对非常个人化和职业以外的问题进行知识和处理,这促进了稀缺程度和工作任务集中度的气氛。

-在紧急情况发生之前和之中,在指挥官的个人情况和关系发生之前,指挥官的负面飞行特征出现的背景。
-副驾驶员的飞行特征背景,在遵循驾驶舱程序清单的过程中表现出来,其组成部分完全分散了对飞行中特定利益的关注。
-两名飞行员均未立即识别或验证表明起飞配置失败的间歇性声音警报类型之间的关系,并且该操纵位置没有襟翼。
-起飞配置警报系统的设计,不允许在这种类型的飞机上由机组人员进行简单的检查,以确保定期收听这种间歇性警报。