看看Nature最新医学研究，前瞻性、非随机、开放标签的I期临床试验方案如何设计？

在多发性硬化症动物模型中移植的神经干细胞(NPCs)通过释放维持营养支持和神经可塑性的分子来促进神经保护和脱髓鞘，显示出临床前疗效。2023年1月，一项在意大利米兰圣拉菲勒医院进行的前瞻性、探索性、非随机、开放标签、单剂量I期临床试验(NCT03269071, EudraCT 2016-002020-86)结果发表在影响因子87.241的Nature Medicine杂志上。

这项临床评估了12例进行性多发性硬化症患者(有疾病进展证据，扩展残疾状态量表≥6.5，年龄18-55岁，病程2-20年，没有任何批准的替代疗法)。在2年的随访中，未出现与人胚胎神经干细胞hfNPC相关的严重不良反应，这清楚地表明hfNPC治疗多发性硬化症是可行的、安全的和可耐受的。探索性二级分析显示，接受最高剂量hfNPC的患者脑萎缩率较低，脑脊液中抗炎和神经保护分子水平升高。I期临床试验中，主要目的是为了找到II期推荐剂量或者最大耐受剂量。

今天，小薇就带大家来看看临床试验设计如何进行。

试验设计Trial design

PS：有作图需求记得的来找小薇

作者使用了标准的3 + 3设计，这是最常用的基于规则的设计之一，因为它在I期临床试验中执行简单，稳健性好。

以人体为研究的前瞻性临床试验，首先需要进行临床注册，然后获得伦理审批和知情同意才可进行。

临床注册：

需要提供临床注册号，例如：The trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT03269071) and the European Union Clinical Trials Register (EudraCT no. 2016-002020-86).

伦理审批：

需提供具体的伦理审批单位。例如STEMS is a prospective, therapeutic exploratory, non-randomized, open-label, single-dose-finding phase 1 clinical trial (NCT03269071, EudraCT2016-002020-86) conducted at San Raffaele Scientific Institute in Milan, Italy, and approved by the local ethics committee.

知情同意：

本文采取的书面知情同意。All participants provided written consent to participate.

研究对象：

根据McDonald 2010标准诊断， 2013年卢布林表型分类确定进行性多发性硬化症患者(有疾病进展证据，扩展残疾状态量表≥6.5，年龄18-55岁，病程2-20年，没有任何批准的替代疗法)。设置具体的纳入排除标准。

干预措施：

患者的baseline：入组后，患者接受基线评估：神经检查、血液检查、神经生理学和神经放射学评估。PS：baseline“基线”是研究人群在前瞻性研究中最开始时的健康状况，是研究对象在接受试验组或对照组干预措施前的“0”时刻。

hfNPC的获取：从单个怀孕后10-12周的人类胎儿(选择性流产)中获得。安全性和GMP标准制备。

分组设置和治疗方案：入组患者被分为4个连续的治疗组（TC），并按以下逐步增加的剂量接受单次鞘内注射hfNPC: TC-A组 0.7 × 106±10%细胞/千克体重；TC-B组 1.4 × 106±10%细胞/千克体重；TC-C组每公斤体重2.8 × 106±10%细胞；TC-D组5.7 × 106±10%细胞/千克体重。剂量分级是基于对啮齿动物和非人灵长类动物的临床前研究结果。

患者在移植后接受他克莫司治疗96周(0.05 mg/kg，每天两次，逐渐减少到血药目标5-10 ng/ml，一种免疫抑制剂，为了防止移植的hfNPC出现意外排斥反应)和口服强的松50 mg(手术前一天开始，35天内逐渐减少到0，为了I型减少超敏反应)。在他克莫司治疗期间抗感染预防使用阿昔洛韦(800 mg，每日2次)、复方新诺明(800 mg/160 mg，每周3次)联合亚叶酸抢救(5 mg，每周3次)。

在给药96周后，通过22次随访评估hfNPC的安全性，以监测生存、不良事件和神经状态的整体变化。出于安全考虑，所有接受治疗的患者在移植后3个月进行了腰椎穿刺的诊断。

剂量限制性毒性DLT：研究者对每个TC治疗纳入3例患者，在继续治疗后续患者之前对前面每个患者进行至少14天的监测。在每个TC中没有 DLT的情况下，维持了3个月的间隔，然后才进行更高剂量的TC。如果任何患者在任何给定的TC中经历了DLT，队列将扩大到6例患者。如果发生了一次以上的DLT，则当前剂量被认为是过量的，最接近的低剂量被认为是最大耐受剂量。

次要终点：关于hfNPC潜在治疗效果的探索性假设生成数据。在基线和移植后3个月进行了多模式脑脊髓液（CSF）分析，比如CSF经典的化学-物理纵向分析、脑脊液供体-宿主微嵌合分析、CSF免疫因子、代谢组学和蛋白组学分析，并通过临床、神经放射学和神经生理学评估对移植患者进行纵向评估。

主要安全终点：通过描述性统计进行评估，报告不良反应的数量和治疗组内的严重程度。在第24个月和基线之间观察到的临床和神经生理参数的纵向变化采用精确的Wilcoxon检验。这些变化与注射细胞数量之间的相关性通过Spearman秩相关系数进行评估。对于有统计学意义的相关性，再进行多元回归分析。

小结

 1：I期临床研究重点关注什么？为何是前瞻性、非随机、开放标签的I期临床试验研究？

因为在I期临床研究中，重点关注的是，新的药物/技术/干预手段首次用于人身上是不是安全（安全性评价），是不是随着剂量增加而出现不同程度的不良反应（剂量爬坡、最大耐受剂量、剂量限制毒性）。所以，最应该重点关注的是安全！！！也就是本文设置的主要安全性终点。I期临床研究试验很少将受试者进行随机分组，通常都是根据干预的强度，从低到高，对受试者进行不同程度的干预。比如本文中的干预措施里DLT有详细说明。这不仅是出于安全性的考量，也是从伦理角度，科学、规范、充分保护受试者权益。这也就是本文为何是前瞻性、非随机、开放标签的I期临床试验研究。

2：临床试验涉及到干细胞更要谨慎！

干细胞因其增殖和分化特性，可作为“种子”细胞参与细胞替代和组织再生，研究热点之一，但作为一种新兴医疗技术，干细胞应用于疾病治疗也存在着异常分化、治瘤性、免疫原性等多种风险。本文对这些风险上都有说明和讨论，有兴趣的可以去细看下原文。内容较多就不再一一赘述了。

3：前瞻性研究一定要提前注册！

“在人体上或取自人体的标本”开展的前瞻性临床研究要有：临床试验方案；医院伦理委员会批准，要有批准号；与开展此试验的机构和人员资质；签患者知情同意书；方案要求注册，并有注册号。试验注册不仅为整个临床研究提供了一张符合伦理、合法合规的身份证，同时亦是一个好方案的必要条件。

4：什么是3+3设计？

“3+3”设计是常被提及和应用的剂量递增方法，也是最常用的基于规则的设计之一，因为它在I期临床试验中执行简单，稳健性好。研究者常常选择该方法去探索药物/干预技术的最大耐受剂量（MTD）和安全性。每个剂量组每次只入组3例受试者，同时基于3例受试者中观察到DLT的受试者例数判定是否进行剂量递增、维持和递减。该特点体现了“3+3”设计中“3”的含义。

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