以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2021年3月3日,当地时间中午12:19左右,BNSF铁路公司H-BARLAC1-02次货物列车的1名列车长在加州拉米拉达布埃纳站货场的列车推进作业中被夹身亡.在推进作业中列车长坐在车厢领先端的侧梯子上,被夹在他所乘坐的车厢和停在邻近轨道动态包围线上的机车间.BNSF报告的设备损失约为1300美元.事故发生时天气很好,天很黑但铁路站场有邻近商家有灯光照明.能见度清晰,气温48°F,风也很平静

实时信息

事故发生经过

2021年3月2日下午17:00左右,BNSF铁路公司H-BARLAC1-02次货车的乘务员在巴斯托站执勤并在工作简报后西行前往霍巴特场

2021年3月3日中午12:08左右,H-BARLAC1-02次货车停在布埃纳公园场管制站的信号处.列车停妥后工作人员进行了工作简报,介绍了在站场布置48辆货车的计划.工作介绍会结束后不久,列车进入了布埃纳货场.此时工作人员抵达站场后开始他们的任务.事故发生时这2名乘务员都带着BNSF颁发的灯笼.他们将把列车解体后分成2个部分:前部的48辆车厢和3台机车,后部的33辆货车和2台尾部补机

2位列车长确保列车西端的道岔已排好然后列车长指示机车乘务员将48辆货车向前拉.此时列车长站在西端的道岔附近数了48辆货车后,命令机车乘务员停车.然后他将列车分开,让后面的33辆货车和2台尾部补机占据6803和6804轨道,最东边的机车占据主导轨道包括在6803和6802号轨道间的东端切换

据熟悉的列车长说,在分开列车前他和列车长举行了工作简报,讨论了布埃纳场的哪条轨道将用于设置列车的前部(48辆货车)列车长计划在6801和6802道上安排这些列车并告诉熟悉的列车长,他将使用3棵棕榈树作为地标:1棵矮树两侧有两棵较高的树,它们位于相邻仓库的轨道线附近以确定在哪里停止推进作业

NTSB审查了列车长和机车乘务员间的无线电通信记录.记录显示列车长在接到列车长的指示后,将列车前部沿6801号轨道向西移动以便列车长将道岔连接到相邻的6802号轨道上.12:14左右排好道岔后,列车长爬上TBOX 642811号货车南侧的后梯,熟悉的列车长爬上同一车厢北侧的后梯.凌晨24:15左右,列车长开始向6802道推进,以8mph的速度与站场内静止的车列并排移动,最初的车列数为25辆.列车长接着又给了机车乘务员20,15,12,9和7个数.在报出7车后约6s,列车长与机车乘务员沟通要求停车.机车乘务员的反应是踩刹车;4s后列车长喊了两次“停车”,2s后又喊了一次“停车”.在这一运动中推进运动的前端接近了固定的DP机车,这些DP机车连接在6803号轨道上,TBOX 642811车厢随后撞上了最东侧的DP机车(BNSF 3751)将乘坐在车厢南侧梯子上的列车长钉死在夹缝中

应急响应

接到报警后,当地警方,消防,医疗救援人员赶赴现场对被夹的列车长进行施救,在列车长被救出后经检查发现:列车长因伤势过重不幸身亡

事后调查

这名机车乘务员在事故发生后接受NTSB的采访时表示,在接到第一次停车命令后他认为自己只是要越过该区域;直到第二组停车命令时,他才明白列车长是在向他发出惊慌失措的停车要求,熟悉情况的列车员告诉NTSB,他在列车停下来后喊列车长但没有得到回应.熟悉的列车长随后下车寻找列车长,发现他被夹在车厢和后面的DP机车间然后他通知了机车乘务员.机车乘务员又通知了BNSF调度员,需要为列车长提供紧急服务

人员信息

这位46岁的列车长于2013年7月26日被BNSF聘用并于2018年9月7日颁发了证书.最后一次以计算机为基础的规则培训于2020年2月28日完成,列车长在2020年进行了12次操作测试

这位45岁的机车乘务员于1998年9月14日入路BNSF.最初的铁路机车车辆驾驶证于2004年2月20日颁发,目前的认证有效期至2022年5月31日.最后一次基于计算机的规则培训于2020年2月6日完成.他在2020年进行了14次操作测试,该机车乘务员根据联邦法规(CFR)第49篇第240部分,机车乘务员资格和认证以及BNSF年度再认证规则要求的联邦铁路管理局(FRA)法规完全合格.NTSB研究者审查了BNSF提供的培训,正式的熟悉工具和工作辅助工具.培训材料不包括棕榈树作为确定在哪里停止推进作业的手段

事故后毒理学检测

根据49 CFR 219.201,列车长,机车乘务员,和熟悉列车长接受了事故后酒精和其他药物的毒理学测试包括乙醇在内的所有测试物质的结果都是阴性的

封闭通关点标准

由于轨道配置和站场设计的原因,在铁路站场中会遇到封闭清场点,包括临时封闭清场根据49 CFR 218.101(c)为了降低这一风险,铁路公司被要求实施程序使员工能够识别清关点,并采用一种方法来识别清关点不允许人员安全地坐在货车车厢一侧的位置

BNSF轨道工程标准2508要求在场区,侧边和次要轨道的近距离位置上涂橙色油漆油漆应涂在不同位置的距离根据轨道几何形状和站场配置而定

事故后观察和检查

清理点

2021年3月3日NTSB调查人员在白天和晚上进行了现场观察,在现场观察的夜间部分.站场里有来自邻近企业和周围洛杉矶盆地的环境照明,调查人员注意到BNSF没有固定的头顶灯杆或其他铁路站场照明

NTSB还注意到布埃纳场的近距离净空点在轨道的底座和侧面上用橙色油漆标出,用于标记侧边区域和轨道底座上的间隙点的橙色油漆本质上不反光,只有在黑暗条件下从侧面有利位置使用手电筒才能看到

NTSB观察到行走条件正常,均匀且没有障碍物.此外调查人员还观察到位于铁路站场东端的一组棕榈树与油漆的净空点标记一致.NTSB的一名调查人员爬上了事故列车车厢的侧梯，离撞击地点约400ft,无法看到棕榈树.6803道上的列车高度阻碍了棕榈树的视线

轨道和设备

事故区域的庭院轨道由BNSF工程部维护.2021年3月3日FRA对事故区域的轨道进行了事故后步行检查,没有发现任何异常

2021年3月3日在设备分离后,NTSB检查了机车BNSF 3751和车厢TBOX 642811,调查人员在机车和车辆上都发现了碰撞造成的损坏证据

操作病死率分析工作组

2020年11月(事故发生前四个月)道岔操作死率分析(SOFA)工作组发布了SOFA警报,指出四分之一的切换死亡发生在密切清除和临时密切清除情况下该警报讨论了通过工程消除无间隙和改进标识,用可见标识标记所有永久和临时关闭间隙区域并让员工做好识别和避免关闭间隙区域的准备

列车信息

H-BARLAC1-02列车前部由3台机车重联牵引.编组90辆,以及2台位于列车后部的分布式动力(DP)机车.在事故地点有4条正切(直线)轨道(6800,6802,6803,6804)用于轨道车储存.3条BNSF干线轨道位于正切轨道以北

原因分析

在这起事故中，一名BNSF列车列车长在推动H-BARLAC1-02列车车厢前端的侧梯时死亡，当时列车撞上了一辆停在加州米拉达邻近轨道动态包围线上的火车头的一侧.在排除了轨道,设备,培训和资格以及毒理学是这起事故的原因后NTSB的调查重点是事故区域使用的清运点标记,以及列车员计划使用三棵棕榈树作为安全停车点的地标而不是有标记的清运点

BNSF工程规范要求在清关点的轨道基底区域上有橙色油漆的标记.NTSB调查人员观察到拉米拉达布埃纳站场使用的油漆没有反光,只有在特定的有利位置和适当的照明条件下才能看到.此外站场没有固定的照明,因此夜间能见度降低.由于这些原因事故列车员在乘坐车厢侧梯,使用提灯的情况下很难从远处发现间隙标志

事故前的工作简报表明:列车长打算按照他的计划,用一排棕榈树作为视觉线索,确定一个安全的停车点.BNSF提供的培训,工具或工作辅助不包括使用棕榈树作为地标.NTSB的调查人员还注意到HBARLAC1-02次货车在正切轨道上的静止部分可能在推挤过程中遮挡了这些棕榈树,使列车长无法获得他计划的视觉参考.在难以看到的橙色油漆标记和模糊的棕榈树间,缺乏视觉参考点可能使列车长错误判断了自己相对于清场点和近距离清场位置的位置,导致他下达停车命令时太晚以避免进入静止机车造成的临时近距离清场位置

由于这次事故BNSF建立了一个试点项目,在布埃纳公园站货场的指定地点使用划桨标记.BNSF打算考虑如果试点项目可以被用来建立一个协议或工程标准跨他们的系统

调查结果

可能的原因

NTSB确定:2021年3月3日BNSF列车长死亡可能的原因是布埃纳站场缺乏明显的近距离清除标志,阻碍了列车长清楚地看到停在临时近距离清除位置的货车并做出反应的能力

整改措施

由于这次事故,BNSF建立了一个试点项目:在布埃纳公园院子的指定地点安装桨标记,划板标记是放置在轨道旁边的轨道标记用于标记铁路站场员工的清场点和其他安全相关区域.BNSF将监测划桨标记的耐久性和能见度随着时间的推移和季节性天气事件.BNSF将从观察,乘务员反馈以及检查和维护活动中收集数据为标记有效性的决策提供信息.美国国家科学基金会表示,试点项目的结果可用于制定何时以及如何使用桨型间隙标志的方案或工程标准

通过时间:2023年2月10日