执业医师备考-内科-呼吸科-气胸

病因：

   人工气胸-人为将滤过的空气注入胸膜腔以便CXR观察肺内病变；

外伤性气胸-胸外伤、穿刺导致的气胸；

自发性气胸-多有肺部基础疾病，COPD、结核、特发性气胸（胸膜下肺大疱破裂，多见于瘦高的青年男性）；

分类：根据胸膜破口的不同开放状态

单纯性气胸-胸膜破口比较小，肺受压萎缩后破口自行关闭；胸膜腔内的压力接近或稍高于大气压；抽气后压力不上升（不继续漏气），残余气体可吸收；

张力性气胸-破口有活瓣的作用，每次呼吸都有部分气体进入胸膜腔，但是不能排出，胸膜腔内压力不断提高（10cmH2O）；抽气后压力暂时降低，马上恢复

交通性气胸-破口较大，吸气和呼气时气体可以进出胸膜腔；胸膜内压维持在大气压左右，抽气后压力维持不变；

病理生理：

对呼吸循环的影响取决于-本身肺功能、气胸发生的速度、胸腔内压力高低；

张力性气胸时压迫心脏和大血管，导致回心血减少，CO下降，心率加快、血压降低；

临床表现：

症状：

大笑、用力过猛、屏气、剧烈咳嗽为诱因；

突发一侧胸痛、气促、胸闷、咳嗽；不能平卧，侧卧时患侧在上；

张力性气胸时胸内压极度增高，压迫静脉回流，降低CO，可导致心率加快、血压升高、休克、心律失常；

体征：

气管向健侧移位、胸廓膨隆、呼吸运动和语颤减弱、扣诊鼓音、听诊呼吸音减弱；液气胸时有气过水声；

辅助检查：

CXR-气胸线之外透亮度增加，无肺纹理（呼气时肺萎缩，更明显），肋膈角锐利；纵隔旁出现透亮带说明纵隔气肿；纵膈向健侧移位；

CT-胸膜腔内出现极低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎陷和压缩；

鉴别诊断：胸痛＋呼吸困难

哮喘和COPD-都表现为气促和呼吸困难，哮喘有反复发作史、COPD进行性加重，如果支气管扩张药、抗生素疗效不佳且症状加重要考虑合并气胸；

急性心梗-有心脏病史、心电图、心肌酶谱可以鉴别；

肺梗死-有危险因素，深静脉血栓、长期卧床、骨折等，CXR、CTPA可鉴别；

未破裂的胸膜下大疱-盲目穿刺抽气可能导致外伤性气胸；疱内有细小纹理，疱的周围没有气胸线；

治疗：

保守治疗：

绝对卧床、吸氧促进气体吸收(氧浓度<40%)；

单纯性气胸、气体<20%胸腔容积、PaO2>70mmHg可以保守治疗，老年患者自发性气胸不主张保守治疗；

开始时肺萎缩，通气减少，形成肺内右向左分流，PaO2降低；随后萎缩的肺血流也减少，PaO2恢复；但是出现限制性通气障碍，可能出现呼吸衰竭；

排气疗法：

胸腔穿刺抽气：

单纯性气胸-气体>20%胸腔容积、一般状况较好，可用穿刺排气，每次<1L；

张力性气胸危及生命时-马上穿刺排气缓解症状；

胸腔闭式引流：

单纯性气胸一般状况差、张力性、交通性、反复发作的气胸可以使用；

胸腔闭式水封瓶引流（胸膜腔压力1-2cmH2O），导管在水面下1-2cm；

效果不佳可用负压吸引闭式引流（负压太大造成肺损伤，压力调节管保证负压-8－-12 cmH2O）；

手术治疗：

    交通性气胸破口不能愈合者，可开胸或经胸腔镜手术修补破口；

并发症的处理：

复发性气胸：

胸膜修补术

胸膜粘连-四环素粉针剂、滑石粉、50%葡萄糖注入胸膜腔后反复变动体位，产生无菌性变态反应性炎症，使胸膜粘连；

纵隔气肿和皮下气肿：

肺泡破裂气体进入肺间质，沿血管鞘进入纵隔和皮下，形成气肿；

纵隔气肿压迫大血管，导致干咳、呼吸困难、胸骨后疼痛向上肢放射，随呼吸和呑咽加重；CXR可见纵隔旁和左心缘有透明带；

随胸腔积气的消散气肿可以吸收，吸入高浓度氧有利于气体吸收；

 

 

保守-闭合性 <20%

穿刺-闭合性 >20% 一般好

引流-闭合性 >20% 一般差 交通性、张力性、反复发作的

手术-交通性破口不愈合