执业医师备考-内科-血液科-淋巴瘤
淋巴瘤
概述：
淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常表现为累及淋巴结、脾、扁桃体、骨髓的实体瘤，累及骨髓和血液可形成淋巴细胞白血病；
共同的临床特点是发热、盗汗、消瘦、搔痒、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大；
根据病理分为霍奇金病HD和非霍奇金淋巴瘤NHL，前者只占约10%；
发病机制：
不清，可能与EB病毒、人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒（HTLV）感染有关；
免疫缺陷患者、长期使用免疫抑制剂、干燥综合征患者易发生淋巴瘤；
病理分类：
霍奇金病：
在炎症浸润的背景中有R-S细胞（镜影细胞），肿瘤细胞占少部分而反应性成分多为其病理特点；
根据淋巴细胞代表的宿主抗肿瘤免疫力和R-S细胞代表的肿瘤侵袭力的对比情况分为4类，淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型，预后依次变差；
非霍奇金淋巴瘤：
WHO分类见赵永强PPT；
临床表现：
霍奇金病：10%
HD淋巴结起源、向临近淋巴结依次转移；
多见于青年，首发症状多是颈部、锁骨上淋巴结无痛性肿大；同时可有纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、肝门淋巴结等深部淋巴结肿大，可能产生压迫症状（咳嗽、气促、上腔静脉受压、输尿管受压致肾盂积水）；
发热、盗汗、消瘦、乏力、搔痒、饮酒后淋巴结疼痛、肝脾肿大；
非霍奇金淋巴瘤：90%
NHL淋巴结外起源、多中心起源、跳跃式转移；
各个年龄组都可以发病，年龄越大发病越多；首发症状多是无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大；同时可有纵隔、肺门淋巴结肿大，可产生压迫症状；
发展迅速，易远处播散，晚期或病变弥散者有发热、盗汗、消瘦、肝脾肿大；很少搔痒；
全身症状相对HD少见、特殊的淋巴结外受累表现，消化道累及小肠为主（腹痛、腹泻、腹部包块）、CNS累及脊髓和脑膜多见、骨髓受累、脾大、咽淋巴环受累；
分期和分组：无全身症状的是A组，有全身症状是B组
淋巴结区-颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上；
结外淋巴组织-胸腺、肝、脾、扁桃体、咽淋巴环、骨髓；
Ⅰ-病变局限在一个淋巴结区Ⅰ/单个淋巴结外的器官受累ⅠE
Ⅱ-病变局限在横膈同侧≥2个淋巴结区/结外器官局限受累
Ⅲ-横膈上下淋巴结都有受累/横膈上下结外器官局限性受累/脾受累
Ⅳ-结外器官广泛性受累（不论淋巴结是否肿大）/肝和骨髓即使是局限性受累也是4期
发热(>38℃持续3天)、盗汗、消瘦（6个月内体重减轻>10%）；
主要应用于HD，虽然NHL也可用但意义不大；
辅助检查：
HD：
非特异性，HD骨髓广泛受累或脾亢时全血细胞减少，LDH增加、血沉加快、ALP、血钙增高提示骨骼受累；
CXR、胸腹CT、腹部BUS、足背淋巴造影（腹主动脉旁、腹深部、盆部LN）；
为确定分期要利用多种手段发现受累的淋巴结和结外器官；
浅表淋巴结-体检；纵隔和肺门淋巴结-胸部CT；腹部淋巴结-CT；肝脾受累-CT、Bus、MRI、核素扫描2种阳性，弥漫性或粟粒性受累不能发现；
NFL：
晚期某一系或三系降低，侵犯骨髓后外周血可见淋巴瘤细胞，LDH、ALP高；
诊断：
临床表现和试验室检查无特异性，确诊必须靠病理（整个淋巴结活检，一般不用穿刺）；
分组-根据病史确定；
鉴别诊断：HD和NHL的鉴别需要病理
HD:
急性淋巴结炎-多伴有局部疼痛，常能检出附近的感染灶，抗炎有效；
淋巴结核-病理确诊；
淋巴结转移癌-腋窝想到乳腺癌、右锁骨上想到肺癌、左锁骨上想到消化道肿瘤、颈部要想到鼻咽癌和甲状腺癌、纵隔要想到肺癌；
自身免疫疾病导致反应性淋巴结增生-要筛查免疫指标，狼疮可以以发热+淋巴结肿大发病；
NHL：
急性淋巴结炎、淋巴结核、淋巴结转移癌、自身免疫疾病；
结外肿瘤需要与相应部位的其他疾病鉴别肺（肺癌、肺炎、结核、转移癌），消化道（胃癌、克隆病、肠结核）；
如果出现3系降低要考虑浸润性比较强的白血病All、M4、M5；
治疗：
霍奇金病：
ⅠA、ⅡA扩大照射-包括受累淋巴结和结外组织，还有可能侵犯的淋巴结；膈上用斗篷式，膈下用倒Y式；
ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ-联合化疗为主（MOPP、ABVD方案）+局部放疗；
MOPP-氮介、长春新碱、甲基苄肼、强的松，共6疗程诱导缓解，疗程之间间隔14d；恶心、呕吐、骨髓抑制、不孕、第二肿瘤；
ABVD-阿霉素、博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺，4w一疗程，诱导缓解至连续少6疗程；副反应同上；
非霍奇金淋巴瘤：
低度恶性组-尽可能推迟化疗，密切随访（出现症状后化疗）；放疗为主；
中高恶性组-标准治疗方案是CHOP方案；由于转移是跳跃的，应以化疗为主，必要时加局部放疗；CD20+可用美罗华单抗，常见副作用是低血压、过敏，要减量、停药、抗组胺药；
CHOP-CTX、阿霉素、长春新碱、强的松，每21天重复一次，CR的共6-8疗程，不缓解者或复发者；疗程数及方案视具体情况而定；
CR是无可见的肿瘤维持1月，PR和复发病例可考虑NIMP（米托蒽昆、异CTX、MTX、激素），异环磷酰胺常规美安解救或MINE、ESHAP、CE等；
化疗后残余淋巴结是否有肿瘤细胞最好用PET监测；
预后：
HD：
预后与病理类型有关（淋巴细胞为主型最好，淋巴细胞消减型最差），与分期分组有关；是可以治愈的肿瘤；
NHL：
预后主要与病理类型有关，分期不太重要；
IPI评分：
预后差的因素包括年龄>60、分期Ⅲ和Ⅳ期、结外病变数>1、体能状态分级>1级（需要照顾）、血清LDH升高；有几个不良预后因素IPI就是几分；
0-正常生活
1-有症状但不需卧床
2-卧床时间<50%
3-卧床时间>50%
4-卧床不起
附：NHL的WHO分类：
淋巴细胞的发育过程：
骨髓内：
干细胞、原B细胞、前B细胞、未成熟B细胞，未经过抗原刺激，如发病将导致ALL；
淋巴结内：
初级滤泡-套细胞，发病为套区淋巴瘤；
次级滤泡-有生发中心，由生发中心细胞可恶变出弥漫大B、滤泡性、HD、Burkkit淋巴瘤等，刺激滤泡的套区有套细胞和小淋巴细胞恶变出套细胞淋巴瘤和CLL/SLL，次级滤泡的边缘带结内的边缘带淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤和MALT；
髓索和髓窦-浆细胞可发展为浆细胞瘤，免疫目细胞发展为弥漫大B；
