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【空难CVR】悼念逝者-西班牙航空5022空难

2020-09-28 12:52 作者:科尼利厄斯  | 我要投稿


事故过程

MD-82飞机从西班牙马德里-巴拉哈斯(MAD)飞往大加那利岛(LPA),运营Spanair JK5022航班。预计出发时间为13:00。


13:06:15被管制员授权启动发动机。从停车位T21滑行到36L跑道,该停车位位于巴拉哈斯T2航站楼的停机坪上。襟翼延伸11°。


13:24:57获准起飞。


13:26:27机组人员通知管制塔台他们有问题,必须离开跑道。机组人员检测到过热的冲压空气温度(RAT)告警。飞机返回停机坪,停在航站楼T2停车区的远端R11上。机组停止了发动机,并要求维修技术人员协助解决该问题。机械师确认了ATLB中描述的故障,检查了最低设备清单(MEL)的RAT探针加热部分,并打开了连接加热元件的断路器。


14:08:01飞机注满1080升煤油,并启动发动机滑行到36L跑道起飞。机组人员继续执行任务,为飞机准备飞行。座舱语音记录器上的对话显示了某些表达式,分别对应于发动机启动前清单,正常启动清单,启动后清单和检查清单。在滑行过程中,飞机首先与南部区域的地面管制部门通话,然后与中央部门通话。在最后的滑行部分,机组人员以即将起飞的清单结束检查。


14:23:14,飞机位于36L跑道的头部,飞机已获准起飞。伴随着放行,管制塔台告知飞机风向为5时风速210度。


14:23:19,机组人员释放了刹车以供起飞。


14:23:28时值为1.4 EPR。在飞机地面运行期间,功率继续增加到最大1.95 EPR。CVR记录显示机组人员在14:24:06呼出“ V1”,此时DFDR记录了147节标定空速(CAS)的值,并在


14:24:08记录了“旋转”值, CAS为154节。DFDR记录了前起落架撑杆地面传感器从地面模式到空气模式的信号变化。

14:24:14失速警告摇杆被激活,并且在驾驶舱中三度出现失速喇叭和合成声音:“ [喇叭]失速,[喇叭]失速,[喇叭]失速”。

14:24:23飞机与地面撞击。

在整个起飞过程中,直到CVR记录结束,都没有记录到涉及起飞警告系统(TOWS)的噪声,提示起飞配置不正确。在发动机从停车位R11起动到DFDR记录结束的整个过程中,位于机翼上的两个襟翼位置传感器的值为0°。
起飞行程的长度约为1950 m。在空中飞行时,飞机以略微的左侧倾姿态,然后向右快速倾斜20度,向左快速倾侧,向右急转32度。在此过程中记录的最大俯仰角为18°。
飞机的尾锥是撞击地面的第一部分,几乎与右翼尖和右发动机罩同时发生。从起飞方向看,在跑道带的右侧发现了这些撞击的痕迹,距离垂直于跑道中心线的距离为60 m,沿方向测量的距离阈值为3207.5 m跑道。然后,飞机越过地面再行驶448 m,直到到达跑道跑道的一侧,并以与跑道成16°角的近似线性路径飞行。在到达跑道外围的路堤/下坡路段后,飞机失去了与地面的接触,标志恢复了150 m的距离,在机场外围道路上,其海拔比跑道跑道低5.50 m。飞机继续沿着这个不规则的地形移动,直到到达维加河的河床为止,此时主体结构已经处于高级分解状态。它在这里着火了。从地面上的初始撞击点到发现残骸的最远点之间的距离是1093 m。




事故原因

飞机配置不当,包括一系列错误和疏忽未部署板条/襟翼,导致飞机失控。

机组没有识别失速警告,起飞后也没有纠正上述情况。他们暂时延迟了发动机的节气门,增加了桨距角,并且没有校正倾斜角,从而导致失速状况恶化。

机组人员未检测到配置错误,因为他们没有正确使用检查清单,该清单包含准备飞行时用于选择和验证襟翼/板条位置的项目。特别:他们没有执行选择带有相关控制杆的襟翼的操作(在“启动后”清单中);

-在执行“启动后”检查清单时,他们没有交叉检查操纵杆的位置或襟翼和板条指示灯的状态;

-在“起飞”清单上的“起飞简报”项目中,他们没有检查襟翼和板条;

-在执行“即将起飞”检查清单上的“最终项目”时进行的目视检查不是对襟翼和板条位置的真正检查,正如在驾驶舱的仪表上显示的那样。

CIAIAC确定了以下因素:

-没有由于TOWS的操作失败而引起的不正确的起飞配置警告,因此没有警告机组人员飞机的起飞配置不合适。无法可靠地确定TOWS无法运行的原因。

-机组资源管理不当(CRM),在计划外的航班准备中断的情况下,这不能防止程序偏离。


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