违章作业,惨死车底:10.13美国加利福尼亚州帕加罗路内死亡事故
以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况
2006年10月13日,上午9:20,联合太平洋铁路公司(UP)在加州帕加罗的沃森维尔枢纽货场,1名换向制动员被3辆相连的列车车厢撞死.该制动员被分配给1个2人的机组(1名制动员,1名列车长),编号为LRQ42R-13,这是个常规的工作日任务.他们的任务是使用遥控机车进行调车作业

实时信息
这组人是唯一在货场里工作的人.列车员正在使用操作员控制单元(OCU)远程控制机车,该机车用于将铁路车辆切换到各种货场轨道上.制动员要(1)确保联轴器成功完成,(2)根据需要设置手刹,(3)连接制动风管



上午8:00左右,2人开始换车;当天他们的前2次换车操作都平安无事.在第3次换车时,3辆车厢要在货场的南端换车.当机车和3辆相连的车厢以9mph的速度行驶时,列车员抬起1个分离杆,将车厢从机车上分离开来,允许车厢以9mph的速度自由地滚动到4道上,这比释放自由滚动的车厢的最大允许速度快了6mph.UP使用术语钉住和踢开,对在切换操作期间释放的自由滚动车辆的速度进行分类.钉住1词用于3mph或更低的速度;踢腿1词用于速度大于3mph
列车运行监控表明,司闸员调焦传播在早晨9:20倾斜的警告.1s后,OCU发出紧急制动指令.倾斜警告持续了4s多,然后OCU发送了1个自动的有人倒下
列车员说,事故发生前,他和制动员通过无线电讨论了操作.他说,他最后1次看到制动员站在2号和4号轨道之间的通道上,距离主车以北约200到300ft.(货场没有3道)
在距4号轨道道岔约239ft的铁轨之间发现了制动员的帽,耳塞和OCU电池.制动员的遗体在离他的财物39ft的地方被发现.在调查过程中,在尾随的2辆车厢的前轮和底盘上发现了血迹;然而,第1辆车上没有发现血迹.第1辆车和第二辆车的手刹位于2辆车间.证据表明,制动员落在仍以9mph的速度行驶的第1辆和第二辆车之间,他被第二辆和第3辆车撞到了
以下3条UP规则适用于此事故:
禁止员工上下移动设备,除非在紧急情况下,或在设备以2mph或更低速度移动的有限条件下(UP安全规则81.4.2)
不准在货场里踢车;列车在干线上的最大允许速度为3mph(列车运行经理通告第2号)
货场里的限速是5mph(罗斯维尔地区时刻表4号)
没有目击者看到制动员的最后动作.这3辆车厢被发现时没有使用手刹,并与已经在轨道上的20辆车厢相连.3辆车没有发现机械缺陷
人员信息
自2006年10月6日起,制动员和列车长就在LRQ42R-13号任务上1起工作
制动员
制动员殁年49岁,于2004年2月14日入路UP铁路公司.他于2004年4月12日获得了遥控操作员执照.2005年12月7日,他通过了最后1次规则考试.在事故发生前的1年里,UP的管理人员观察了他17次;有1个例外是关于工作简报的.2005年5月3日,也就是事故发生的近1年半前,有人看到他在2个不同的场合上下移动设备;他因此受到纪律处分(UP安全规则81.4.2).
根据他的个人档案,2006年9月,他在1次超速尝试后使1辆汽车脱轨.因此,他同意参加持续操作规则教育.调查人员根据工作记录和家庭访谈确定了这位制动员72h的历史;没有证据表明他在事故发生时可能已经疲劳
列车长
列车长现年25岁.于2004年3月15日入路UP铁路公司.2004年6月11日晋升为列车长.他于2004年7月17日获得了遥控操作员执照.2005年11月29日,他通过了最后1次规则考试.在事故发生前的1年里,UP的管理人员观察了他22次;注意到1个例外,即确保设备不受不希望的移动.调查人员建立了列车长72h历史根据工作记录和采访他.没有证据表明他在事故发生时可能已经疲劳
事故后设备测试
在事故后的设备测试中,3辆事故车厢被重新连接到机车上.然后,这些车被拉到原来的轨道上.在测试中,3辆车在事故发生时的同1地点以4mph的速度分离.2辆车以1mph的速度分开,比该院允许的最大固定速度还要快;汽车在离静止的货车几百英尺的地方停住了.这个测试表明,当3辆车在事故人员使用的同1地点被释放时,需要1个大于货场最大允许速度的速度来将这3辆车与静止的20辆车连接起来
酒精和药物测试
在开始1天的工作之前,根据《联邦法典》第49条第219款g部分的规定,2名机组人员被随机选中进行酒精和药物测试.他们在报到工作后不久就提供了尿液和呼吸样本.在提供了他们的标本后,机组人员立即被释放执勤.后来实验室检测结果显示酒精和药物均呈阴性
事故发生后,列车员的血液和尿液样本均未检测出酒精和药物.制动员的血液和尿液样本酒精呈阴性,但血液和尿液中酒精呈阳性——每毫升血液中酒精含量为3910纳克,尿液中酒精含量为5157纳克——处方巴比妥酸盐(布他比妥)达到治疗水平.事故后进行的其他毒理学测试与制动员的尸检确定,血液中丙氧苯含量为每升0.45毫克(mg/l),去甲丙氧苯含量为每升0.80mg

25年前,那个制动员摔断了脖子;他有7年的慢性颈部疼痛史和2年的频繁头痛史.大约在事故发生前2个月,这位制动手的私人医生给他开了1种新的药物,其中含有布他比妥和丙氧芬,因为他头痛.布他比妥是种处方巴比妥类药物,通常用于治疗严重的头痛.虽然还没有专门研究过巴比妥类药物的损害作用,但巴比妥类药物已被证明会损害飞行员在飞行中的表现;这种损伤并不总是与主观影响相关
在这起事故中,制动员血液中的含量表明他可能在过去12h内服用过布他比妥.丙氧芬是种处方麻醉性止痛药,用于控制中度疼痛,去甲丙氧芬是丙氧芬的代谢物.丙氧芬已被证明在使用6h内会对精神运动产生不利影响.在这个案例中的血液水平表明,制动员可能在过去6h或更短的时间内使用了丙氧苯考虑到目前的情况,似乎在事故发生时,制动员至少在一定程度上受到了最近使用的2种有潜在损害作用的药物的损害
联邦监管
根据49 CFR Part 219.103(a)(1),员工不得使用处方药和非处方药,除非符合以下情况:
治疗医生或铁路指定的医生在告知员工分配的职责并根据现有的病史作出善意判断,认为员工以规定或批准的剂量水平使用该物质与员工安全履行职责相1致
美国联邦铁路局(FRA)与铁路安全咨询委员会协商,准备了1份拟议规则制定通知草案(NPRM),为安全关键型员工制定关于处方药,非处方药,膳食补充剂和草药使用的健康指导.2008年12月1日,FRA在73联邦公报72909上宣布NPRM的预计发布日期为2009年5月
调查结果
可能的原因
NTSB确定了2006年10月13日联合太平洋铁路制动员在帕加罗被撞身亡的可能原因是制动员决定登上移动设备.造成事故的原因是机组人员在换车时没有正确遵守联合太平洋铁路公司的速度限制
整改措施
UP采取的事故后行动
事故发生后,UP对加州的几个货场进行了审查,其中包括沃森维尔枢纽货场.2006年10月18日,事故发生5天后,UP重申“禁止在沃森维尔枢纽货场
发布时间:2008年12月5日