以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2009年5月10日,周日下午18:38左右,一名CSX铁路公司(CSX)的遥控操作员被一列由遥控机车和7辆货车组成的车列夹死(车场编号为Y296-10)事故发生时,RCO正在纽约州谢尔柯克场的23道进行调车作业.RCO在站场的东端远程控制车列并计划将更多的车厢连接起来.准备转移到另一条轨道上.在RCO可以增加额外的车辆前他必须更换一个丢失的车钩.这是该列车的第8辆车.当移动的设备撞到他时他正在连接第7节和第8辆车中间.事故发生时天气晴朗,气温54℉

RCO被车列夹住时车长收到了自动警报“....CSX 8479乘务员受伤了,乘务员受伤了,请求救援"接着是RCO的无线电通信,说乘务员受伤了.当其他在货场工作的CSX乘务员也听到警报和无线电通信表明RCO故障时,他们急忙赶到了他工作的地点.车长立即拨打了911,伯利恒紧急医疗服务(EMS)的急救人员在接到通知约9到10min后赶到了现场.当应急人员到达时RCO还活着;然而在送往医院后因伤势过重,经抢救无效死亡

实时信息

23道位于谢尔柯克的编组站.这条钢轨长2743ft,从东向西延伸在驼峰处溜放.从西向东行驶,一个惰性缓速器保护轨道的东端.23道上的惰性缓速器长45ft重132磅.有9个弹簧,2006年重新安装的.减速器位于事故地点以东192ft处

在2009年4月20日前,CSX在谢尔柯克站的实践允许公用事业工人,当分配到编组站的工作时,在需要更换关节时协助RCO

在2009年4月20日的一次检查后联邦铁路管理局(FRA)的检查员提出了一项违反操作规范的指控,称“一名工人在没有蓝旗保护的情况下在设备上工作”违规的公用事业工人被分配到RCO编组站的工作.2009年4月27日CSX公司向所有部门发放了说明,解释了公用事业人员在隶属于列车乘务人员或RCO时可接受的职责

其他远程控制操作员和公用事业工人的声明指出,当公用事业工人被分配到一个RCO场工作来替换丢失的指关节时,这些新的指令导致了日常的混乱,不一致和误解.由于这些误解CSX的一名乘务员在事故发生当天早些时候与车长进行了讨论,明确表示只有RCO而不是公用事业工人才能被允许更换丢失的指关节.这导致分配给岗位Y296-10的RCO没有工人

对事故发生前的无线电记录的审查发现:两名身份不明的员工在关于更换指关节的对话中说,“今天是允许的”录音继续说道:“我不知道为什么他们会把日期从一天改到另一天但他们说确实如此.事故发生前Y296-10 RCO与面板指挥进行了无线电通话”在这段对话中RCO报告说,他要连接并移动到另一个轨道的设备上有两个丢失的指关节.该地区的一名公用事业工人听到了无线电通信提出帮助但RCO拒绝了这一提议,调车员说,他会在附近的站场轨道上看看是否有指关节和大头针,他会自己把指关节和大头针换掉.两天前另一名RCO向机械维修人员报告了缺少关节的车辆但是机械人员还没有更换关节”另一名在25号轨道上工作的CSX员工观察到RCO在使用一根“在地上找到的”被切断的杠杆,它被用作工具将一个关节向东拖了大约3个车厢长度(约150ft)控制员告诉调查人员在RCO就丢失的指关节联系他后不久,他收到了RCO的无线电求救信号随后立即响起了“有人受伤”的警报.遥控盒或操作控制单元(OCU)的设计是这样的,当从垂直角度倾斜超过45°(+/-15°)时超过1s,它会发出声音警报5s如果它没有恢复到竖直位置,命令发送紧急停止机车.10s后如果OCU没有恢复到竖直位置,它就会发送一个广播通知告知机组标识(机车号)然后是“操作员A已倒下”的消息

该地区的其他几名CSX员工听到紧急通知后前往事故现场.RCO在23和24道之间被发现,他的OCU在第7和第8辆货车间.RCO把OCU系在一个巨大的尼龙搭扣腰带上,在第7辆车的车钩和OCU上都有痕迹,表明一辆车被另一辆车撞了.其中一名回应的CSX员工曾接受过远程控制操作的培训并使用OCU移动设备.他在第7和第8辆车间留出了约23ft的空隙,为EMS人员提供通行空间

紧急医疗服务人员将重伤的RCO送往奥尔巴尼医疗中心,但因伤势过重当晚经抢救无效死亡.奥尔巴尼县法医确定死因为多处肋骨骨折,右横膈膜破裂以及广泛的肝脏浸透

调查确定:在换班的早些时候RCO更换了第5辆货车上丢失的车钩指节销并在连接设备后将列车向西行驶,驶向23号轨道上其余的车厢,此时没有发生事故.目前还无法确定他在哪里实施了这一操作但他在第8辆货车(AWXX 20642)前停车,那辆货车也缺了一个指关节.RCO获得了一个指关节销并应用到汽车的指关节没有插入指关节销,看来他在车钩上安装了关节并关闭了

机车配备了列车运行监控系统,记录诸如时间,速度,方向,功率手柄位置和制动等参数以及其他FRA要求的参数.记录仪还能够记录从OCU到机车的命令.调查员对数据的审查表明RCO在18:19:23在距离第8位车辆35.3ft的地方拦住了列车.下一个运动记录是在18:38:33向西;这为RCO安装关节和启动列车运动提供了大约19:10的时间.第一次制动记录在18:38:49,列车在18:38:55进站.当RCO在18:38:48到18:38:49间被列车夹住时计算出的列车间隔距离在3.2ft到5.4ft间

事故发生后目击者的观察显示,第8辆车的转向架挂在东端车钩上,从顶部向外倾斜了约3in.在RCO旁边的地面上发现了通常被插入车钩和关节作为铰链的关节销.其中一名目击者说他把它捡起来,放在第8辆车的车轮和轨道间作为制动.第7辆车西端的车钩被发现向南倾斜,关节闭合

很可能在RCO启动列车后他可能认为车厢可能因为车钩的位置而不能正确连接.然后他走到移动的设备间在没有让列车停下来的情况下重新定位了第8辆货车的指关节

然而目前还无法确定第7辆车的指节是在事故发生前闭合的,还是因为第8辆车而闭合的

CSX运输指南

《CSX安全规则TS-15》2009年1月1日生效“从站立设备下”提出了三步保护要求,适用于远程控制设备列车分离以及当公用设施工人不依附于列车乘务人员时需要蓝旗保护.为了在远程控制设备上提供三步保护,操作人员必须遵循以下操作守则:

①将功率手柄置于停止位置并在必要时进行制动管减速

②换向手柄中间位

③与要求保护的员工沟通或进行工作说明会以确保应用了三步保护

④当有人必须在两辆车间做好挂车准备时,车与车间要有50ft的空间

⑤严禁在道心中行走

⑥调车作业时严禁飞乘飞降

事故中的RCO将自己置于移动的车列中间,尽管他的距离不到规定的50ft

人员信息

RCO在2000年5月29日入路,并在2008年7月28日获得了铁路机车车辆驾驶证.他的训练测试成绩是90分.他在2008年7月24日和最近的2009年4月8日分别获得了96分和100分,由合格的RCO主管进行了两次远程控制操作员评估测试

RCO是他的常规任务自2009年4月1日起被分配到296-10码的工作.在此之前他曾在同一场地执行另一项RCO任务.RCO从9日21:05开始休息,事故发生当天下午14:30开始执行任务.Y296-10的正常任务是从下午14:30开始

每周工作5天,工作时间为晚上21:00或22:00左右,轮班时间通常为7到8h左右.事故发生时,他已值班约4h

远程控制操作联邦法规

联邦铁路局于2001年2月14日发出2001-1号安全咨询为遥控机车的操作制订最低建议指引.这个建议既不是强制性的也不是规定.然而联邦铁路局的规定允许列车工作人员更换列车上的关节或空气软管.RCO的列车员在院子里也可以这样做.在这两种情况下都不需要蓝旗保护,因为他们是列车工作人员的实际成员.安全操作规定列车乘务员必须随时知道其他乘务人员的行踪.因此蓝旗保护只有那些临时依附于乘务员,如公用事业的雇员是必要的

运行控制单元的测试

RCO使用下图所示的Cattron OCU.Cattron在现场测试了回收的装置,随后在宾夕法尼亚州沙伦的Cattron设施再次进行了测试.没有发现操作异常.现场测试表明与使用另一种OCU相比,列车运行监控模拟记录的间没有差异

测试确定OCU的操作符合FRA的安全要求通知2001-01,机车的任何疏忽操作都不能从断续器

调查结果

可能的原因

NTSB认为:2009年5月10日在纽约州谢尔柯克车场,CSX铁路公司的远程控制操作员被夹身亡的可能原因是该操作员在试图连接设备时,在移动设备间行走时失去了态势感知能力,违反了CSX安全规则TS-15

通过日期:2011年3月31日