以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2008年11月20日星期四大约上午11:25,东行的Metrolink 306次客车从洛杉矶站发车.运行至加利福尼亚州里阿尔托附近的丁香控制点时,未能在红灯前停车,在冒进显示红灯的信号机后与BNSF铁路公司LCAL 011120次货车的最后8节车厢和两台尾部补机发生了侧面冲突.列车上有15名乘客和3名乘务员.事故造成旅客列车机车小破1台,货物列车货车小破2辆.剩余车辆轻微受损.直接经济损失25000美元

实时信息

事故发生经过

2008年上午10:11,东行的306次客车从洛杉矶联合车站开出.在到达丰塔纳站前它经过了10个站.在事故发生前的最后一站丰塔纳(Fontana)列车按计划运行,于上午11:21发车

机车乘务员通过无线电通知列车长,离开丰塔纳的信号机显示一个黄色闪光.要求列车在黄色闪光后的次一架信号机处停车.机车乘务员报告的下一个信号是黄色的,这就要求列车在通过信号后将速度降低到40mph并在次一架信号机前停车.该机车乘务员告诉调查人员:他完全了解信号方面及其要求.当他在丁香站接近红色信号时他可以看到远处的货物列车没有完全进入侧线仍然在信号外的干线上.当机车乘务员采取制动措施时他说列车并没有像他预期的那样立即减速.副司机(他也是一名合格的机车乘务员)说,他也注意到减速有延迟.他问机车乘务员是否应该申请紧急制动.他说机车乘务员回应说,他已经申请了.二人走到司机室后部,穿过中间的门站在隔板后面以为会发生碰撞

列车冒进显示红灯的信号机后,机车的左前角与正在进入侧线的货物列车相撞.由于该货物列车是一趟万吨重载列车,它的机车离碰撞地点几乎有1mile远.此时BNSF的机车乘务员并不知道客车已经冒进了红色信号机.最终货物列车的最后8辆货车以及2台尾部补机与旅客列车发生侧面冲突.于是两列车同时制动

调查显示事故发生时,铁路信号系统运作正常.没有发现任何证据表明该轨道结构导致或促成了事故,气象记录和机组人员的陈述显示天气和与信号的视线距离并不是造成事故的因素

线路信息

该线路位于Metrolink管内与BNSF共用区段,为单线非电气化线路.事故发生地有一条侧线;供列车会让与待避

列车信息

Metrolink列车有1台机车牵引,本务机车F59PHI 877;列车编组4辆,计长11.1;BNSF列车由6台机车(4台在列车前部,2台为尾部补机)重联牵引,列车编组102辆(96辆满载,6辆空车)总重12201吨,计长192.0

毒理学检测

毒理学测试样本已从双方列车的机车乘务员身上提取.毒品和酒精检测结果均呈阴性

电子设备使用

调查人员获得了双方机车乘务员的手机通话记录:列车运行期间他们的手机都没有使用

涉事人员采访

2名机车乘务员表示:他们认为制动没有正常工作,列车没有按他们预期的方式减速

在列车被移动前调查人员对包括列车和机车制动系统在内的设备进行了机械检查.当列车被送往地铁线路的机械设施时进行了更复杂的测试.事故后的设备检查和制动测试没有表明任何可能导致或促成碰撞的缺陷

停止测试

事故发3三天后经过维修,调查人员在事故现场进行了停车测试后列车重新投入使用.调查人员一共进行了三次测试:在所有三次测试中列车从丰塔纳的一个车站加速与事故列车相同.在完成停车测试后,Metrolink 306次客车的机车和司机室客车内的列车运行监控装置被拆除,运行监控包含了事故当天的数据和停止测试的数据

在第一次测试中列车在时速达到73mph后启动了制动.列车制动的力度与事故列车运行监控上显示的一致.混合制动被允许使用,11s后制动被置于紧急制动位.总停车距离约2301ft

在第二次试验中机车上的制动机失效了.当列车速度达到75mph时制动首次被使用,但紧急制动是在17s后进行的.总停车距离约2757ft

第三次试验使用了空气制动和电阻制动但没有使用紧急制动.当列车时速达到74mph时,制动首次启动.在这个测试中制动力是递增的,就像第一个测试一样;然而制动应用的间隔时间更短.总停车距离约为2490ft

在所有三次测试中,列车都在事故发生当天的红色信号机前停车.空气制动系统和动力制动系统在列车驶离试验点和停车试验期间都按照设计工作进行

原因分析

事故当天的列车运行监控显示:机车乘务员以76mph的速度制动.8s后机车乘务员紧急制动.列车在停车前继续走行约2600ft.制动与第一次事故后停车测试非常相似.这一速度比测试期间的速度高出3mph.这就解释了为什么停车距离略长,从2301ft增加到2600ft

在测试和事故列车的数据间停车距离的变化是合理的,反映了第一次刹车和使用不同制动系统时列车速度的微小变化.事故发生当天机车乘务员在距离红灯不到2600ft时才制动

在他制动大约7000ft前信号机就已发出了一个黄色信号,预告到即将到来的红色信号.黄色信号给了他一个警告,要求机车乘务员在将近9500ft的距离处停车

管理监督

作为Metrolink线路的分包商,康奈克斯公司负责监督线路的操作人员并确保他们遵守操作规则.在2006年11月至2008年11月期间有3名机车乘务员因未在红灯时停车而被吊销机车驾驶证.这三起事故都发生在2008年,包括这次事故.根据联邦法规217.9 Title 49 Code的操作测试和检查程序Connex主管对操作人员进行了观察测试

保留记录

这种审计过程通常被称为铁路行业的效率测试.在效率测试中主管在不同的时间观察员工,记录遵守和不遵守操作和安全规则的情况.测试的目的是通过观察员工在随机时间的表现来评估他们的整体表现

在2007年11月至2008年11月期间的效率测试中,该机车乘务员在执行操作或安全规则时有33天被主管观察.总共记录了124个具体的观察结果,其中一些是重复的操作和安全规则.因为它们是在不同的日子观察到的监工注意到三件不符合规定的事情:没有戴安全眼镜,没有在登记簿上签字,没有妥善保护铁路设备.作为观察结果的一部分,这名机车乘务员遵守了规则,他在红灯前正确停车了5次

在2008年5月至11月期间,该副司机有26天被观察到.在230个具体的观察记录中他有一个例外:他没有按要求按铃铛.没有观察到违反铁路信号行车的记录

在2008年11月至2009年11月期间有32天对该列车长进行了观测有123个特定的观察记录:有8件不遵守规定的事件被记录下来:他上班迟到了3次,2次没能完成列车长的列车晚点报告1次没能来上班,1次没能在广播中正确使用“结束”和“离开”这两个词.还有一次制服上的名牌不见了,没有观察到违反铁路信号行车的记录

根据列车运行监控记录显示:事故列车以72mph的速度通过了CP Locust的黄色信号.如果在事故发生当天机车乘务员在黄色信号时将列车减速到40mph,这场事故可能就会避免.如果新规定在事故发生当天实施可能会改变机车乘务员的决策过程.更重要的是它可以给货物列车更多的时间完全进入侧线,而且当旅客列车到达CP丁香时,它也不会阻塞干线

调查结果

可能的原因

NTSB认为,2008年11月20日Metrolink 306次客车在加州里奥多附近与BNSF铁路公司LCAL 011120次货车侧面冲突可能的原因是:306次客车的机车乘务员和副司机未能启动制动系统以控制列车的速度从而使列车没能在显示红灯的信号机前停车.造成事故的根本原因是缺乏PTC列车控制系统

整改措施

这次事故发生后Metrolink铁路公司改变了规定:在事故发生时当机车乘务员看到黄色信号时,他们被允许继续以当前速度运行列车,只要他们在通过信号后开始降低速度到40mph并准备在即将到来的红色信号机前停车即可.事故发生后铁路公告(1852号C表格)要求机车乘务员在看到黄色信号后立即将列车减速至40mph.如果可能的话在经过黄色信号所在的地方时,列车速度不超过40mph

通过时间:2011年4月13日