以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2004年2月21日星期六上午7:54左右,联合太平洋铁路公司(UP)东行的AMLKS-18次货物列车(由2台机车重联牵引,编组78辆)与西行UP铁路公司列车GLPNEP-16次货物列车(4台机车重联牵引,编组93辆)发生追尾.事故造成GLPNEP-16次货物列车11辆货车脱轨,AMLKS-18次货物列车2台机车与11辆货车脱轨.AMLKS-18次货物列车2名乘务员当场死亡.列车机车在撞击中柴油泄漏起火,当地消防部门扑灭了火势.该地区没有人员疏散.直接经济损失1,964,543美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生在里程碑(MP) 825.8处,位于新墨西哥州卡里佐佐单线非电气化线路的东道岔上.这列西行的列车是在一个偏离干线的进近信号下行驶的,在东行列车与西行列车相撞前,列车已经过了主线预告信号,进近信号和停止信号

该地区线路归UP所有,是UP图森铁路局卡里佐佐分局的一部分,该分局位于德克萨斯州埃尔帕索(MP 968.6)和新墨西哥州沃恩(MP 739.6)间.在事故附近运行的货物列车的最高时刻表速度为70mph.相撞时东行列车的速度约为36mph,西行列车的速度约为23mph

现场调查

调查显示:列车的乘务员都是合格的,接受过适当履行职责的培训并经过了测试.这列西行列车的工作人员表示,他们在相撞前的旅行是例行公事,他们没有分心或全神贯注,在事故发生前他们没有遇到任何设备或天气问题

没有证据表明轨道状况导致或促成了事故.事故后的视距测试,天气记录,当地目击者的陈述和列车乘员的陈述都表明与天气相关的因素没有影响列车或乘务员的性能.额外的测试和记录审查表明信号和列车控制系统按设计运行.事故后的设备检查和空气制动测试还显示:2列车的机车和车辆都没有导致或促成碰撞的缺陷

干线轨道列车的运行包括进出主轨道和侧线由路边交通控制信号系统,UP内布拉斯加州奥马哈的调度员和一些规则文件管理.乘务员都是合格的;他们展示了他们的知识并成功地完成了铁路部门定期进行的测试,以表明他们对规则和操作惯例的知识和实践保持熟练

东行列车机车乘务员行为

很明显在事故发生时,这位机车乘务员正遭受疲劳的影响.据他的妻子说,他是在2月20日早上7:30左右醒来的也就是事故发生的前一天,他一整天都呆在家里没有睡觉.她还说当他在2月20日晚上上床睡觉时,他已经休息了24h.在下午18:00-19:00休息,预计第二天早上6:30左右会被叫去上班.然而他在2月21日(星期六)上午12:20被叫去上班,时间是晚上22:40.她回忆说当他接到电话时他很累也很沮丧,因为他不得不比预期的上班时间提前了大约6h.在事故发生时，他已经连续清醒了约9h15min.在之前的24h期间,他只睡了3-4h

该名东行列车的列车长的作息记录显示:在事故发生前的27-28h内他只睡了大约5h.在事故发生时他已经连续清醒了大约10h.在最近的睡眠时间里他只睡了2-3h

东行列车本务机车的列车运行监控数据显示:上午6:08机车乘务员已将机车功率手柄从7档提高到8档的位置,这是机车档位最高位置.录音还显示列车喇叭声是在早上6:57响起的.距离事故发生约57min,距离事故发生约29mile.当时列车正以55mph的速度行驶.调查确定触发喇叭是事故发生前机车乘务员最后一次控制输入.随后列车一直保持8档位置,直到大约1h46min后发生碰撞.在机车乘务员没有控制输入的时间段内列车的速度随地形而变化,虽然从列车操纵的角度来看事故地区的铁路要求不是特别高,但机车乘务员方面的控制活动应该比运行监控上记录的要多.事件显示在早上7:41即碰撞前大约13min,车速增加到48mph.在早上7:47也就是碰撞前大约7min车速降至27mph.随后车速不断加快,直到发生碰撞.在早上7:54达到了36mph.进近信号指示要求机车乘务员将车速降至30mph并准备在次一架信号机前停车.调查显示在列车到达前约7500ft的地方可以清楚地看到红色停止信号.然而在通过进近信号指示后机车乘务员没有采取任何行动让列车减速.此外调查显示有4个平道口没有按要求按喇叭.事故后对西行乘务员和东行列车列车长的毒理学检测均为阴性,没有酒精和毒品.然而对这位机车乘务员的毒理学测试结果显示:他的血液,尿液和器官中都含有大麻.根据调查结果报告:看来在事故发生时,死亡的机车乘务员显然受到了大麻的影响和/或损害……似乎可以肯定,机车乘务员最近(在事故发生前1-4h间)吸食了一定数量的大麻

事故发生后在这名机车乘务员的裤兜里发现了一个装有1.88g大麻的袋子,1根装有0.05g大麻的铰接管以及一把已经上膛的鲁格.22口径手枪.大麻会影响大脑中涉及生理,精神运动和认知功能的区域.大麻会改变运动行为,感知,认知,记忆,学习,食物摄入,内分泌功能和体温调节有潜在的副作用.包括偏执,记忆问题,嗜睡,情绪变化,口齿不清,头晕,嗜睡和疲劳

研究表明一个人在吸食大麻后驾驶相关技能的损害长达3h”大麻尤其会损害路线单调而漫长的机车乘务员.研究人员还发现吸食大麻导致的认知障碍可以持续28天”

UP规则要求导体在日志中记录除清晰信号以外的所有信号以及缺陷检测器信息(联合太平洋导体报告表格20849)事故发生后对列车长日志的检查显示:他在MP 927.4进行了记录,大约在碰撞前102mile.根据规则当列车驶近卡里佐佐时他应该在日志中记录6个缺陷探测器的状态(在MP 933.4和卡里佐佐间)以及预告信号,进路信号和停止信号

UP规则要求列车员监督列车的运行和管理并规定机车司机室内的机组人员对信号保持警惕并清楚地相互沟通影响列车运行的任何信号的名称或方面要求(明确以外)UP规则还规定,如果机车乘务员没有对信号指示做出适当的反应,司机室中的其他人必须立即采取行动确保安全必要时使用紧急制动阀停车.列车长可以从他的一侧使列车进入紧急制动状态

列车员未能输入MP 933.4和卡里佐佐间的6名人员的必要信息以及列车接近事故现场时的信号指示,这表明他没有注意.此外他应该提醒机车乘务员注意限制性信号指示,另一列车正行驶在他们前面的轨道上,如果不启动制动就会发生碰撞.此外当另一列车正对着他的列车行驶时且即将发生碰撞时,他没有紧急制动.这强烈表明他没有警觉,很可能是在睡觉

因此大麻对机车乘务员的影响在机车乘务员工作时很少或没有对他的性能要求的环境中表现出来,这可以从碰撞前近1h没有控制输入和工程师在此前24h内睡眠有限的情况中得到证明.在24h内由大脑控制的生理波动决定,机车乘务员和列车长都在两个最困的时段之一驾驶列车”最后尽管在碰撞前的几个小时里列车的速度会随着轨道地形的变化而变化但功率手柄在8档上持续了近2h.在这个功率手柄位置产生的听觉和触觉感觉将保持不变,可能会创造一个单调的环境,机车乘务员在其中操作

在一天中的某段时间在单调的环境中工作会降低警觉性,在过去的24h内睡眠有限以及吸食大麻.这些综合影响都是导致机车乘务员入睡的原因.此外大麻的潜在副作用包括嗜睡和疲劳,这只会降低机车乘务员保持警觉和专注的能力.最后尽管该机车乘务员在事故发生时因大麻的影响而受损但如果他至少保持清醒并能够观察到向西行驶列车就有理由认为他不会采取任何措施来避免即将发生的碰撞,包括启动紧急制动或从列车上跳下来.一名经验丰富的机车乘务员在这种情况下未能采取任何行动,这一事实进一步证明了碰撞发生时他正在睡觉的可能性

调查结果

可能的原因

NTSB确定2004年2月21日事故可能的原因是:AMLKS-18次货车机车乘务员没有按照路边信号的指示停车,因为他睡着了,这是由他在事故发生前睡眠不足和吸食大麻引起的.造成本次事故的根本原因是政府的失职以及AMLKS-18次货车的列车长没有负责监督列车的安全运行,因为他也在执乘时睡着了

通过时间:2006年10月31日