内科学-循环系统-心绞痛识别与规范治疗
【Q&A】
1.如何判断病情加重？
1）以前：运动时发作，休息后缓解；近期：静息发作
2）以前：偶尔一次；近期：发作频繁
3）以前：发作后予以药物治疗；近期：药物持续治疗时仍然发作
2.患者心电图的表现？
答：动态改变，不发作时正常，发作时出现ST段抬高，T波倒置等；恢复后，心电图正常。
3.完整的诊断应该包括什么？
1）病因诊断：如冠心病、高血压等（含分级、危险分层）
2）病理生理、解剖改变：心界不大、心功能x级
4.双联抗血小板治疗的原因？
答：换完支架的患者在一年之内要进行双联抗血小板治疗，加强疗效。
5.冠心病的二级预防内容包括什么？
A：ACEI/ARB、抗血小板治疗、抗心绞痛
B：β受体阻滞剂、控制血压
C：控制血脂、戒烟
D：饮食、糖尿病
E：健康教育、运动
6.心绞痛和心肌梗死之间的差别
1）心绞痛：心肌需氧增加，导致供需失衡。
2）心肌梗死：冠脉供氧不足，导致供需失衡。
7.是所有心绞痛患者的症状都是典型的吗？
答：不是。糖尿病（神经病变，对疼痛感觉不明显）、老年、女性的症状不典型。
8.心绞痛的体征不重要吗？
答：体征写的篇幅少不代表不重要，相比症状，更不容易骗人。体征有心率↑，血压↑，表情焦虑，皮肤湿冷出汗，第三心音或第四心音奔马律。暂时性心尖部收缩期杂音。
9.为什么心绞痛的体征有暂时性心尖部收缩期杂音：
答：乳头肌缺血引起二尖瓣关闭不全。
10.心绞痛部位？
1）典型：胸骨体，剑突下，波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。
2）经典：肚脐以上，嘴角连线以下，这个范围都可能是心绞痛部位；还有肩胛下角连线以上的部位。舌根疼痛、下颌疼痛都不能排除心绞痛。
11.心绞痛的诱因？
答：疼痛发生于劳力或激动的当时，不会长期持续疼痛。
12.持续时间？
答：3-5分钟消失，不应长于30min。
13.缓解方式？
答：舌下含服硝酸甘油几分钟缓解，不是服用什么丸。
14.为什么心率加快，心电图里面缺血性改变明显？
答：心肌耗氧增加；舒张期缩短。
15.房颤、心室率难以控制的为什么不能做CTA？而应该直接做冠脉造影？
答：在心动周期的不同时间点内，心脏收缩的位置是不一样的，冠脉的位置是不一样的。越慢、越齐，CT切的位置就会都在同一个点上，后期组合的时候就越准确，否则就都错位了。
16.冠心病患者静息心率（晨起，排空膀胱）控制在多少：55-60次/分
【验前识别及辅助检查】
1.验前概率PTP：患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性，根据患者性别、年龄及心绞痛典型程度、家族史、危险因素，考虑患冠心病的可能性的评估。
2. 根据验前概率确定诊断的路径：
【诊断手段】
1.心电图：
1）静息：一般无变化，可以有陈旧性心肌梗死的异常ST段改变和T波。
2）发作时：ST段压低大于一个小格
3）发作缓解后：恢复正常
2.心电图负荷试验：将缺血情况放大，便于我们去查看。
1）运动方式：蹬车，运动平板
2）心电图：ST段下斜型压低≥0.1mV。
3.动态心电图：24h
4.放射性核素检查：
1）静息显像：灌注缺损见于心肌梗死后瘢痕部位，不能显示心肌缺血；
2）运动显像：灌注缺损显示供血不足的心肌。
5.PET-CT：估计心肌状态的金标准
6.冠脉CTA：无创；阴性预测值高
7.冠脉造影：冠心病诊断金标准
1）诊断：2mm以上管腔直径狭窄≥50%可确诊，70-75%以上会影响血供。
2）冠脉造影的指征（适应症）：PTP≥85%；无法行运动负荷的；飞行员。
【心绞痛三步决策流程】
【鉴别诊断】
1.急性心肌梗死：持续时间更长（存活心肌持续受损），硝酸甘油无法缓解，心肌损伤标志物的增高；
2.心脏神经官能症：短暂刺痛或持久隐痛，叹息样呼吸，伴有失眠，常发生于神经衰弱的女性。含硝酸甘油无效或者十分钟后才见效。
3.肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹：不要犯懒，查体！
【预后】决定预后的因素：
1）冠状动脉病变范围、程度：左主干最严重、左前降支较其他两大支更严重。
2）心功能：EF↓，室壁运动异常
3）室性心律失常和传导阻滞
【常用药物】
1.预防：AS的发生和发展，abcde（二级预防）
2.治疗原则：改善冠脉血供和心肌耗氧，治疗AS 和防治其他危险因素
1）一般治疗：
（1）疾病宣教
（2）危险因素控制：LDL-C<1.8mmol/L，控制血压<130/80，维持心理健康，HbA1c<7%。
2）药物治疗：
（1）缓解心绞痛症状（硝酸酯类+B/C；抗板治疗：阿司匹林、氯吡格雷）
（2）预防心血管事件（降血脂、ACEI、抗板）
3）血管重建治疗：
3.其他特殊说明
1）稳定斑块：ACEI、调脂药物
2）曲美他嗪：阻断脂肪酸氧化途径，而把有限血氧都用于糖代谢，增加心肌能量储备
3）冠状动脉微循环障碍：硝酸甘油治疗无效，可以使用CCB和ACEI。
4）冠脉痉挛患者不能单独使用β受体阻滞剂（缩血管加重病情）
参考：
[1] 内科学（第九版）- 人民卫生出版社
[2] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南 [J] . 中华心血管病杂志,2018,46 (9): 680-694. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.09.004
