以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1979年3月28日下午17:50左右,Amtrak 8次"帝国建造者"号旅客列车在伯灵顿北方铁路运行,当列车运行至蒙大拿州洛曼境内时,机后9辆客车脱轨.事故造成48人受伤,直接经济损失为333500美元

实时信息

事故发生经过

1979年3月28日下午17:15,向东行驶的Amtrak 铁路公司8次"帝国的建造者"号旅客列车在伯灵顿北方铁路公司(BN)管内线路上运行,列车在抵达蒙大拿州哈佛站后,工作人员没有向救援人员或维修人员报告列车出现的任何问题

列车在进入哈佛站时接受了滚动检查并根据联邦法规接受了500mile的空气制动检查.列车的状况没有任何异常报告,在哈佛站机车换挂后前部加挂了2辆暖气车

8次客车于下午17:37从哈佛站出发,晚点3h42min.列车由5名BN机组人员和11名Amtrak铁路公司列车乘务员操作.当列车离开哈佛时,机车乘务员进行了运行制动试验.对制动器的状况没有任何例外

列车在蒙大拿州洛曼以西的一个弯道上以79mph的速度行驶,机车乘务员将功率手柄从8档降低到4档位置.同时制动管通过2次减压6psi进行制动以减缓列车通过弯道的速度,当列车的速度降至74mph左右时机车乘务员将油门调回8档位置恢复授权行驶

当列车通过弯道时,第4辆客车(1248号行李车)的右后轮在轴座上向内移动并在南轨内部脱轨。列车在轨距内继续脱轨,直到撞上了南侧与干线平行的侧线的东道岔.在与辙岔的撞击下,车轮约30in的部分裂开了.当右轮击中辙岔时,左轮掉落在北轨的量规内.它从踏板附近的固定轨上折断了一块,移到了北轴的外侧.从这一点向东北轨向外倾斜,随后发生了全面脱轨

当机车经过侧线的东侧道岔时,列车的通信信号响起,紧接着紧急制动.当时列车正行驶在直线上.副司机从后视镜中看到列车尾部附近的车厢向北颠覆.他告诉机车乘务员列车脱轨了并立即通过无线电通知了哈佛站的调度员脱轨并请求紧急援助

机车和3辆暖气车都没有脱轨.第4号车厢西端和5号车厢东端脱轨,接下来的3辆客车虽然脱轨但仍直立在轨道结构上.第8和第9号车厢间的车钩断裂,最后4辆客车左侧颠覆.它们停在了与轨道大致平行的道床北坡上,该道床是建造轨道的基础.机车停在了东侧线岔道以东192ft处

当列车停下来时,4号车厢的东端在道岔以东1601ft处.最后4辆客车与列车间的距离约为22ft.颠覆的客车侧滑了一小段距离后才停下来,据乘客目击者称列车在颠覆前几乎已经停了下来,而且是缓慢翻车

一列西行的货物列车占据了洛曼站的侧线,挡住了机车乘务员的视线.当时列车正绕过2个道岔间的弯道,8次客车经过时,货物列车上的工作人员没有看到或听到任何异常情况

人员伤亡

具体人员伤亡情况如下表

损毁情况

机车和3辆暖气车没有损坏.1248号行李车的车轮破损,损坏了车轴和1号以及2号制动齿轮.副轮的胎面上有一个3in长的斑点,车下设备也有轻微的损坏.6号车厢是行李宿营车,后面2辆客车的设备在车厢地板上有轻微损坏

颠覆的4辆客车的车身有中度变形,侧面有薄板损坏,同时车窗也被打破.设备损失估计为30万美元,破坏费用约为21.5万美元.在脱轨的直接区域约1200ft的轨道被损坏,约6737ft的轨道附件,轨道螺栓和连接杆被轻微损坏(1.2万美元)铁路部门估计总财产损失约为333,500美元

以下为事故中颠覆的4辆客车:

R-1轮落在洛曼东部岔道以西6737ft处的南轨标尺上.它在一些螺栓上造成了轻微的边缘切割并击中了大部分的接头条,它破坏或弯曲了东道岔上的轨道螺栓的螺母端.它还破坏了大部分的防爬器并在相同的距离上留下了多酰基铁路道钉的头部伤痕,在东铁路以西约300ft的一个道口法兰板由木制侵蚀板建造,从南铁路的沟槽一侧开始全长约6in被劈开.在侧壁板的西侧道岔口以西的通过道岔,或达到脱轨的程度时没有类似的坡度侵蚀痕迹。

人员信息

机车乘务员

机车乘务员利兰·M·克里斯托弗森(Leland M. Christopherson)于1941年7月29日入路成为一名圆房工人.1941年8月19日调任机务段担当机车副司机,1948年6月28日晋升为机车乘务员.1978年4月28日他通过了最后一次体检和视力检查;1978年8月25日,他通过了最后一次操作规程检查

副司机

31岁的副司机韦德马尔·纽曼(Waidemar Newmann)于1976年1月10日入路成为一名线路工人.1976年7月2日他调任至机务段开始培训;1976年11月4日他被晋升为副司机;1978年2月8日他被晋升为机车乘务员.他于1976年11月2日通过了最后一次体检,1978年2月8日通过了最后一次《操作规则》检查

列车长

列车长爱德华·A·托马斯(Edward A. Thomas)现年60岁,于1938年7月26日入路成为制动员学员,1948年11月12日升任列车长.1978年11月15日他通过了最后一次体检,1977年1月17日他通过了最后一次操作规程检查

制动员

制动员罗伯特·B·豪伊森现年59岁,于1941年7月24日入路成为制动员学员,1941年8月晋升为制动员,他并未晋升为列车长.1977年6月15日他通过了最后一次体检.1978年8月25日他通过了最后一次操作规程检查

制动员约翰·H·埃斯佩塞思(John H. Espeseth)现年59岁,于1937年7月1日入路成为区段工人.1941年8月9日成为制动员学员,1941年8月27日晋升为制动员.目前他只具备制动员的资格.1977年6月15日他通过了第一次体格检查,1978年8月25日通过了最后一次操作规程检查

列车信息

8次客车的机车由2台F40PH型3000HP机车组成;本务机车F40PH 235,重联机车F40PH 239,由通用汽车公司的电动力部门(EMD)制造.它们配备了测速仪,速度记录仪,26L型空气制动系统以及超速控制

事故列车客车由3辆暖气车,2辆行李车,1辆行李宿营车,2辆硬座车,1辆休息车,1辆餐车和1辆卧铺车组成.客车是不锈钢结构的,它们配备了H型紧锁车钩和径向转向架,另外配备了安装制动缸,D-22型制动阀,卡扣式制动器和组合制动蹄

第4辆车发生故障的R-1轮为B级,多磨损,锻造钢车轮,轮辋厚度为25/16in,法兰厚度为19/16in,系列编号为68082.识别信息表明它是由法国Creusot-Loire公司于1975年3月制造,副轮也是采用类似的设计

车轮有一个径向断裂延伸从边缘,通过板并进入轮毂.断裂的轮毂部分在早期水平穿过轮毂板,破碎的车轮在斯威特赫以东267.5ft处被发现.在轨道中心线以南34.5ft处,在趋势和法兰上也有一个7in的平坦斑点.轮辋断裂处没有撞击痕迹,车轴座上只有车轮转动造成的轻微磨损

线路

洛曼的曲线有1°4'曲率,设计超高高度为4in.穿过弯道和东侧的轨道由112磅重的连接轨道建造,铺设于1947年,由8 1/2× 13in的连接板固定.每轨长度23个处理过的枕木,钢轨由2个铁路道钉和固定,钢轨用每段钢轨36个钢轨锚固定.轨道建在地面上穿过弯道并在东瑞士的一个轻微的填充端.在脱轨时轨距为565/8in,最后一次压实和堆焊是在1977年,这条轨道用浅红色的石英石作了很好的压实.东边的铁轨是115磅的连续焊接铁轨,经过脱轨区域的轨道符合联邦铁路管理局(FRA)的IV轨道

操作方法

列车在洛曼通过中央交通控制系统的信号指示来运行.不提供自动列车控制或速度控制,旅客列车的最高授权速度是79mph.列车上装有无线电使机车乘务员可以立即与哈佛调度员取得联系,洛曼的侧交换机由哈佛的调度员控制

气象信息

1979年3月28日晚无风,局部多云,气温25°℉,不存在影响能见度的气层条件.地面上有1.5至2in厚的雪,但这并不妨碍机组人员在列车行驶时对设备进行目视检查

医学和病理学信息

以下乘客伤势住院超过24h:1人心脏受伤;2人肩部受伤,1人骨折,1人脱臼,4人背部受伤,1人右髋关节和右臂受伤;以及1名膝盖淤青.另外5名乘客因心脏不适被要求留院观察:手腕骨折,腿部擦伤,胸部侧伤,肋骨端肩以及端肩脱臼.2名Amtrak铁路公司的列车乘务员因颈椎受伤,瘀伤和高血压而住院治疗超过24h

生存方面

保持直立的载客车辆内部相对不受干扰,疏散乘客也没有什么困难.这些车厢内无人严重受伤.第1辆颠覆的车厢里有一名乘客被甩出机舱,落在行李架上.他因伤入院治疗;其他乘客也因耳朵翻倒被甩出座位而受伤.没有人被破碎的窗户玻璃砸伤,设备的窗户内装有聚碳酸酯玻璃,成功地保护乘客免受玻璃破碎的伤害

受伤最严重的是餐车和休息车的乘客,这两辆车都调过头了.餐车里的椅子没有修过而且几乎没有限制随便搞点新奇的事情,一些乘客和服务人员站在肮脏的车厢里,目前还没有因热饮或厨房设施灼伤的报告

对这一事件做出反应的已知救援和紧急救援人员包括哈佛市消防和警察局,山区公路巡逻队,来自伊尔县和比宁县的塞尔县治安部门,阿涅利亚红十字会以及来自奇努克,特纳和贝尔纳普堡的救护车.埃尔的民防协调员最近召开了一次会议,讨论了旅客列车紧急情况的情况,哈佛消防部门和红十字会参加了会议.他们讨论的焦点是他们计划如何处理一起铁路乘客事故,所以他们为应对这次事故做好了充分的准备

从车厢中疏散伤者并将他们移出现场的工作在大约1h30min内完成.对被掀翻的耳朵的检查部分是通过拆除挡风玻璃和在事故现场使用梯子完成的,车内没有屋顶舱口供人们逃生或逃生

测试和研究

事故发生后当速度计重新打开时,235号机车上的仪器被发现以80mph的速度快2mph,而记录仪单元被发现以同样的速度快8mile.根据速度记录仪的磁带显示,出轨时的速度约为80-81mph.重新排序磁带单元的部分错误是未能归零,它在停止时的速度是4mph

在事故发生后的测试中设备功能正常.然而检查1248号行李车上的吊耳罩时发现,其中2个制动风缸是干的,没有可见的润滑.行李车被要求进行精炼,上油,测试和服务(胶辊)记录表明1977年8月3日,直到1979年8月3日胶辊才到期.此外当行李车上的D-22控制阀被拆卸和拆卸时,在蓄水池的使用部分的侧阀处发现了黄铜片

破损的车轮被送往BN位于圣保罗明尼苏达州的实验室进行分析.检查发现在胎面法兰附近有1个乳头带,在乳头带中发现了几个明显的热斑.当检查断层时发现断层起源于踏板上的热断层,然后插入3/8in最后破裂.裂纹随后向凹槽内推进使整体在插孔座上移动

试样的化验报告指出:

“蚀刻的珍珠岩呈三带状结构——锯齿状的珠光体,中等状的珠光体和一条内锯齿状的珠光体带.未发现马氏体,铁素体存在.在树下发现小粒珠光体,其次是中间带,其次是中粒珠光体

“车轮的检查表明,车轮趋势已被加热到最大深度6mm,胎面以下24内赫”

平均硬度为285布氏硬度值(Bhn)符合B类砂轮的AAR标准(277 Bhn~ 341 ishn)车轮符合AAR规范M-107“车轮锻造的纸箱钢”

其他信息

根据哈佛车辆段报道,1248号行李车抵达时车尾两端的制动都失灵了.检查员没有报告他的情况,列车在制动失灵的情况下离开了哈佛.他无法确定制动是在什么地方失灵的,此外该车有16个相同位置的制动蹄磨损低于3/8in的限制,这些制动片都不是由BN在1979年7月28日在华盛顿西雅图国王街站申请的.列车的外侧是由BN补充的,衬里是确保了1 /4in.确保了一个踏面.检查员说他们不愿意Amtrak的列车为他们的主管更换制动,他们还指出从林维尔运来的乘客或货运设备都不带制动装置.在调查过程中没有证据证明BN对机械检查的监督是为了鼓励雇员违反费德尼的规定,放弃维修以避免列车延误

BN与美国铁路公司(Amtrak)合作进行维护:如清理,加油,空气制动系统测试以及其他维修

原因分析

BN汽车检查员在阿弗尔对8号车进行了到货检查和S0u-mile检查和制动测试,没有向他们的主管报告任何不符之处.然而调查显示,8次客车到达后被允许在1248号行李车上制动失灵的情况下离开.检查人员承认他们知道这违反了联邦法规,BN管理层应该确定违反规定是由于检查员的缺陷,还是由于失效或隐含的来自监督者的压力.以避免延误列车,无论是哪种情况,责任!修正的准确性直接取决于BN管理层.管理者不应该对合法的延误如此不能容忍以至于员工会为了安全而放弃维修

检查人员除了知道制动失灵外还知道有个制动片应该更换,如果车上的制车还能正常工作的话,这些制动片已经无法完成8次客车前往芝加哥的旅程了.此外如果1辆客车的制动片有70%是坏的,这种情况应该提醒他们在某个时间卡住了,并可能导致车轮过热.通常情况下只有详细的车间检查才会发现车轮过热导致的裂纹,由于哈佛的检查员没有机会进行这种检查,他们是否会看到这种性质的裂纹车轮令人怀疑

通过供气库充气阀和干燥的制动缸的泄漏表明了一种可能导致制动卡住的情况,这反过来可能导致汽车的车轮过热.很明显1977年8月3日,汽车没有得到适当的维修,Amtrak和BN应该采取补救行动以确保CoTs日期得到遵守并提供适当的维修

在西雅图使用的制动片不太可能以不可测量的磨损方式通过西雅图和哈佛间的群山地区.因此这就意味着1248号行李车的制动在离开西雅图后几乎没有运行过.在此之前由于车轮过热而产生的刺耳的制动声失灵了.由于维护某些Amtrak设备是BN的责任,他们没有注意到职位要求或者管理层没有有效地培训员工或执行他们的机械检查规则.如果在1248号行李车到达洛曼前对其进行检查的维修人员正确地完成了他们的工作,那么该车就会因为空气制动问题而停止服务并会发现车轮

故障车轮的冶金测试结果证实了长时间暴露在制动装置下所缓解的过热现象.他们还证实了过热引起的热损伤是引起断裂的原因,一旦车轮内部受到应力,一些外部施加在胎面上的力就会使其过度受力,断裂就会发展到轮毂.车轮的损坏是由于使用不当造成的

R-1车轮上的平坦点表明车轮滑行或相当大的距离,轮轴上的轮座划痕不太严重,说明车轮在轮轴上没有太大的转动.副轮显示2个轮子都在某一时刻发生了滑动。可能是R-1轮在脱轨前的一段距离就断裂了并间歇性地卡住了.这一行动导致2个车轮滑行,但由于裂纹它可能被制动片和/或车轮对制动梁的压力紧紧夹住以便在脱轨后可以旋转.车轮踏面,法兰和踏面侧面的侵蚀部分是由于它被拖过轨道硬件和镇流器.在最初的裂缝形成后没有办法阻止车轮移动了多远,然而由于车轴轮座的轻微磨损,即使考虑到副轮上的平坦点也不会太困难

第八节车厢和第九节车厢之间的联轴器坏了导致最后4辆客车颠覆.显然紧急制动措施在2辆客车开始颠覆前就已经生效了,列车最初分开的时间一定是在机车司机室通信信号响起的时候,因为紧急制动措施马上就实施了.机车在停止前行驶的距离支持了这一论点,2辆车没有造成太大损坏.这一事实支持了目击者的证词,即车厢是缓慢颠覆的.进一步支持这一事实的是,在最后4辆客车颠覆前列车几乎停止了.这4辆车厢和列车的平衡间有轻微的分离,同样重要的是没有已知的伤亡发生在那些保持直立并在轨道结构上保持直线的车厢中.铁路和附属工业和NTSB已经认识到汽车保持直立,车钩和直线的重要性很长一段时间.为了这个目的,设备的紧锁车钩是根据NTSB调查的其他涉及客运列车的事故中发现的模式开发的,在餐车里的人最容易受伤

幸运的是受伤的人很轻而且救援小组的快速反应使乘客得以尽早撤离,救援行动的成功进行要归功于当地救援队的准备工作.民防协调员和参与救援的小队提前制定的救援计划极大地减轻了伤员的不适和不便.1978年12月3日,NTSB在关于弗吉尼亚州埃尔玛南部铁路事故的报告中讨论了提前计划和准备的好处,参与洛曼铁路工作的人因其良好的操作而受到赞扬,NTSB再怎么强调应急准备计划的价值也不为过

受训人员在救助伤员和疏散过程中表现出色,尽管他们没有接受过处理这种严重情况的简单正式培训

疏散过程中遇到的主要问题之一是将受伤的乘客从翻倒的汽车中解救出来.他们必须爬上梯子,从头顶的窗户里被抬出来,有时还得用担架板.NTSB在1971年6月10日伊利诺伊州塞勒姆附近的Amtrak列车事故报告和佛罗里达州普拉斯基美铁列车事故报告中讨论了这个问题.1975年10月1日塞勒姆事故发生后安全研究中心向Amtrak建议:“未来乘用车的采购规格…应包括当两端的出口被堵塞时,非残疾乘客从倾覆的汽车中实际逃生的条款”在对普拉斯基铁路管理局事故进行调查后NTSB向FRA提出了一项建议:”要求铁路客运设备安装车顶舱口以便乘客可以通过侧卧的汽车的天花板逃生.”FRA和城市公共交通管理局(UMTA)目前正在合作一个关于铁路客车耐撞性的项目,该项目也应该考虑使用rcf舱口.FRA和UMTA应加快研究和测试并颁布法规,将其纳入新的和目前运行的设备中

调查结果

1.在阿弗尔对8号列车进行滚动检查和500mile检查的车检人员没有充分履行他们的职责,因为他们没有报告观察到的差异

2.在8次客车到达阿弗尔前,1248号行李车的制动就坏了

3.列车在规定的速度范围内运行

4.由于长时间制动而产生过热,车轮破裂了

5.有缺陷的车轮上的裂纹从胎面开始,通过钢板延伸到轮毂并使轴座上的车轮松动

6.开裂的车轮从轴座上移向车轴中心脱轨

7.严重的脱轨发生在有缺陷的车轮撞到辙岔后

8.在最后4辆客车颠覆前列车已经减速到几乎停止

9.紧急救援单位的应急准备计划加快了伤员的疏散和转移

可能的原因

NTSB认为,事故可能的原因是1248号行李车尾部右后轮过热导致的破裂.开裂的车轮向内移动脱离了车轴座,减少了轮距.造成事故的根本原因是对汽车的维护和检查不充分,这使得它在最低安全标准下继续使用

整改措施

NTSB对事故调查后提出以下建议:

致伯灵顿北方铁路公司:

“确定检车员为何故意让有缺陷的8次客车离开哈佛,这违反了最低安全标准并采取补救措施

建立程序确保联邦法规要求的最低安全标准得到完全遵守 

通过合同协议或Amtrak自己的设施,为服务建立质量控制标准并纠正任何现有的差异

事故调查人员

发布时间:1979年8月2日