iRECIST：免疫治疗时代肿瘤缓解评估的新标准
iRECIST这一新分类是基于近年来肿瘤免疫治疗临床研究的结果，即使在治疗开时出现一些新发病灶，或总肿瘤负荷未显著增加，之后仍可能发生肿瘤消退或稳定。这是免疫相较于既往化疗和靶向药物治疗的差异之一，也革新了有关免疫治疗肿瘤符合的评价标准。2017年，RECIST工作组及其免疫治疗小组委员会在《The Lancet Oncology》期刊发表了《实体瘤免疫疗效评价标准(iRECIST)》，明示了如何评价免疫治疗试验中的缓解和进展。
传统实体瘤疗效评价标准发展进程
“第一代” 的肿瘤疗效评价为1981年发表的WHO标准，主要特点可概括为：以肿瘤体积缩小为目的(双径测量法：以肿瘤面积=a(最大径)×b(最大垂直径)变化代表体积变化）；缺陷主要是：双径乘积增大25%，等同于体积增大43%，过高评定PD(假性进展)，使得一部分患者过早失去治疗机会。
2000年，RECIST评价标准发表。在WHO标准基础上进行了改良，保留了CR、PR、SD和PD。但判断PR、PD的标准与WHO标准不同，主要测量肿瘤最大长径(单径测量法)，以肿瘤最大径的变化来代表体积的变化。但也存在一定缺陷：当肿瘤形态不规则或瘤体治疗后发生不均匀性退缩时，其适用性未知；以稳定肿瘤细胞为主要目的的分子靶向治疗药物及介入治疗，RECIST并不完全适用。
2009年，RECIST评价标准修订版本发布，即我们熟悉的目前常用的RECIST 1.1标准。仍然采用单径测量法，非淋巴结病灶以最长径、淋巴结病灶以最短径变化来代表体积变化；缺陷主要为不适用于恶性脑肿瘤及淋巴瘤；在免疫治疗的非常规缓解模式中难以发挥作用。
免疫治疗非常规缓解模式的评估
与传统治疗相比，免疫治疗有其独有的特点。比如，在疗效方面，免疫治疗可以给患者带来长期获益：多项研究证实，接受免疫治疗的患者长期生存率明显优于化疗，而且部分患者可持续应答。相比传统治疗后肿瘤体积和或径线的变化形式，免疫治疗还会出现两种非常规应答模式：假性进展和延迟反应。同时，免疫治疗也带来了一些免疫性结肠炎、免疫性肝炎等毒副反应。对于既往的肿瘤治疗疗效的评估标准提出了新的挑战，有必要为免疫治疗相关的肿瘤治疗评价进行规范。
iRECIST标准 vs RECIST 1.1标准
表1. iRECIST标准 vs RECIST 1.1标准
iRECIST标准主要特点如下：
评价疗效时需要综合靶病灶、非靶病灶和新病灶三方面变化；
创新性提出一种循环反复评价模式；
提出全新的疗效评价专业术语，加前缀“i”(免疫)，如iCR、iSD；引入关键概念：iUPD、iCPD*；
我们来比较下iRECIST标准与RECIST 1.1标准的差异性，iRECIST标准引入了iUPD概念(待证实的疾病进展)，之前在RECIST 1.1标准中该现象被归入疾病进展(PD)。因此，只要患者临床状况稳定，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。其他变化涉及新病灶的评估，iUPD后的缓解评估以及如何证实疾病进展。
简而言之，在一些以免疫为基础的治疗方案中，会提到：当首次出现 RECIST 1.1 定 义的 PD 时，根据 iRECIST 标准将重设状态 iUPD（免疫未确认的疾病进展），iUPD 需要在 4-8 周 后进行确认。iRECIST 标准的临床相关性还有待验证，因此出现免疫相关的疾病进展（基于 iRECIST 的判断）时不强制要求停止研究药品治疗，即使疾病进展在随后 4-8 周的影像学检查中得到确认。
RECIST 1.1和iRECIST：评估示例
前缀“i”表示使用iRECIST确定的免疫应答；其他没有“i”的由RECIST 1.1确认。RECIST=实体瘤的反应评估标准。iCR=完整响应。iCPD=完全进展。iPR=部分响应。iSD=稳定疾病。iUPD=未确认进展。TP=时间点。
值得注意的是，在真实的肿瘤治疗环境及临床试验中，RECIST 1.1标准仍然是主要的缓解评估标准，而iRECIST标准可以作为次要终点评价标准。此外，iRECIST标准在早期临床试验中或可被作为主要终点评价标准。相较于RECIST1.1，iRECIST在病灶管理、假性进展评估等多个方面均针对免疫治疗的特点进行了调整，以期其能够更为精准地反应免疫治疗效果。也正是这一点，其评估难度及医学审核的复杂性较单纯的RECIST1.1评估，要复杂很多。现阶段，iRECIST更多的是作为一种新的、数据收集/数据管理的方法，通常各项目中也是作为一种探索性评估方法对免疫治疗的疗效进行评估。
参考文献
Seymour L, et al; RECIST working group. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncol. 2017 Mar;18(3):e143-e152.
