以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1977年10月8日凌晨2:53左右,南方铁路公司的1次新月号旅客列车驶入北卡罗莱纳州斯宾塞主干线通往车场轨道的交叉路口,从侧面撞上了正在组装为南方152次货车.新月号列车的4个机车单元和5号车厢以及152次列车的7号车厢脱轨.26人受轻伤,直接经济损失25万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1977年10月7日晚上23:00左右,1台南方调车场的机车载着49辆空车驶近主干线上的斯宾塞货场.一名工作人员站在老斯宾塞站的交叉处准备把列车从干线移到货场,但列车没有停车,继续驶向货场.站场管理员曾指示车组人员不要停车,以便在干线上行驶.因此交叉处无人值守

站长作证说,晚上23:00左右,他指示一辆调度车前往场站北端,在调车机车进入场站后,让交叉路口在干线上行驶并在旧南行场站轨道上停放空车.调车员说,他到达交叉路口以南约700ft的北调车场棚户区后,没有看到调车场列车进入调车场.晚上23:00刚过,他给车场站长打了电话,被告知车场机车已经到了.随后,调压机将停在旧南行车场轨道上的车厢里的空气抽干.他没有把交叉路口的道岔放在干线上,后来他又否认自己接到过这样的指示

晚上23:00:50扳道工向车长报告他已经完成了最后一项任务.车长说,他认为这包括在干线交叉处的道岔上铺设衬里;然而他并没有具体询问这个道岔的位置

1977年10月8日凌晨2:00左右,152次列车的机车乘务员和首席制动员离开了斯宾塞场的机车,将站在2条轨道上的列车车厢组装起来.机车的路线经过交叉路口的南侧转向门.机车停了下来,刹车员把交叉路口的南道岔排成一行,以便在与南行的主路平行的运行轨道上行驶

当时他没有观察到交叉路口的北道岔,大约400ft远.在机车与其中一条轨道上的车厢连接后,车长指示机车乘务员在运行轨道上向北行驶,等待新月号通过后再行驶.当152号车的机车经过交叉路口的北转向线时,司车员看到转向线是排成一列的,这样列车就可以从南行的干线上穿过交叉路口,进入斯宾塞场.他建议机车乘务员打电话给调车长,看看他是否想让调车长为干线排线,但机车乘务员回答说:调车长知道这件事.此后不久,大约凌晨2:53,南方铁路公司向南行驶的1次新月号列车以50mph的速度进入交叉路口,与正在运行的152次列车的货车相撞

新月号旅客列车

1977年10月8日凌晨1:45,新月号离开了北卡罗来纳州的格林斯博罗站.出发前进行的500mile制动测试没有发现任何缺陷

在去斯宾塞的途中,机车乘务员经常通过无线电与列车调度员,南方公司向北行驶的2次列车和一列货物列车联系.在接近斯宾塞时,为了遵守限速规定,列车的速度从70mph降低到50mph.机车乘务员和消防员作证说,路边的信号显示出了清晰的指示.他们按照操作规程的要求,互相呼叫信号指示.机车乘务员和消防员讨论了所有的信号都很清晰的事实,因为新月号通常是从斯宾塞的南行轨道转到北行轨道,然后进入北卡罗莱纳州索尔兹伯里的车站.当一列列车沿着这条路线行驶时,信号330.7应该显示接近.每当接近斯宾塞的信号不太清晰时,机车乘务员通常就用无线电呼叫车长.330.7号信号的清晰方向表示列车将继续向南行驶

在新月号通过330.7号信号后不久,它进入了交叉路口的北岔路口,从干线驶往斯宾塞车场的运行轨道,在那里它与152次列车的货运车厢相撞

在330.7号信号的南面有一条2°的右曲线,在脱轨点处变为1°30',高度超1in.这条弯道限速为50mph.通过同一地区的坡度为3.7‰,向南下降.老斯宾塞站交叉路口的北向道岔是南行列车的面向点道岔;在330.7号信号以南1629ft处.交叉路口长约380ft,有14个路口.通过Spencer区域的钢轨为132-1b连续焊接钢轨

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

 

损毁情况

新月号的本务机车脱轨了,但仍保持直立并与干线平行.车头单元沿右侧大面积受损.车头后面的前5号车厢脱轨;这些车厢中的第2和第3号车厢向西弯曲.乘客设备受到轻微损坏

第2,3,4号车厢是客车,第5号车厢是卧铺休息室.第2节和第3号车厢的座椅完好无损,车厢内部几乎没有损坏.第4号车厢的5个座位旋转了1/4圈.4号车厢的右前角向内挤压,导致过道无法通行.除此之外,2辆车的内饰几乎没有受到什么损坏

152次列车的4辆货车脱轨但保持直立,3号车厢颠覆.货车有轻微损坏.大约400ft的钢轨被毁

人员信息

机车乘务员

新月号的机车乘务员于1937年4月30日入路,1958年7月3日晋升为机车乘务员;他于1977年2月通过体格检查并于1977年3月7日通过规则检查.事故发生时他按照要求戴着矫正眼镜

副司机

新月号的副司机于1973年7月29日入路成为列车员.1975年10月15日晋升为列车长,1977年10月1日转到机务段担任副司机;1977年9月通过体格检查,1977年3月通过操作规程考试.他是一名学习司机,乘新月号往返过多次

152次货车

机车乘务员

机车乘务员于1971年10月20日入路成为车站值班员,1972年11月4日成为调车员,1974年5月2日成为副司机,1975年2月5日晋升为机车乘务员;1977年3月他通过了操作规程考试

制动员

152次货车的制动员于1972年10月3日入路,1977年3月他通过了操作规程考试

信号工

事故发生地点所在的信号工于1971年8月30日入路成为一名信号员,1973年10月6日他成为索尔兹伯里的信号维护员.1977年2月或3月他通过了规则考试;1972年12月他参加了一所公司信号培训学校为期两周.他曾在电子学工作了6年,后来在南方电视台担任信号维护员.他负责15mile的自动闭塞信号(ABS)双轨区域

列车信息

新月号列车由4台机车单元重联牵引,本务机车EMD E8 6904,重联机车E8 6903+6900+6907;编组11辆.机车配备了双向收音机,列车长配备了便携式收音机

操作方法

列车通过斯宾塞在干线上运行的指示ABS系统.东线和西线分别被指定为北向和南向

事故发生在车码范围内的干线上.南方铁路称,其操作规则第93条适用:因此,车场长可以在车场范围内列车长干线的操作.为了他的控制目的,斯宾塞和索尔兹伯里的码限是连续的.船员在使用干线道岔前必须获得场长的许可

南方操作规则104(c)部分规定:道岔不得在无人看管的情况下打开.规则1203部分规定:站长必须要求干线道岔在不使用时正确地内衬和锁定....规则104(e)要求,在与运动相连的道岔和脱轨被正确内衬前,列车或机车不得占用轨道....

事故发生后,南方运营规则总监,东部线路,表示他解释规则104(c)允许场长承担关闭场站工作人员使用的道岔的责任.他还将规则104(e)解释为,在列车或机车通过交叉路口前,必须在列车或机车犯规任何一端前将2个道岔合上.参与的场站工作人员表示,他们理解这些解释;然而,由于南方管理部门没有限制道岔的使用,因此船员们认为所遵循的做法是被批准的,例如在出席时不在道岔附近,场长承担道岔的责任以及在使用交叉路口前不将II端连接在一起

列车配备了收音机,双向扬声器系统和一部用于通信的电话.当时并没有书面程序来管理院子里扬声器系统的使用.场长没有远程操作任何道岔,也没有在场长办公室设置任何道岔位置指示灯.在ABS区域的干线上没有使用道岔目标.

信号信息

自动信号330.7是一种号牌信号,该信号通过事故发生的信号块,管辖南行列车的主要轨道.329.3号信号是接近330.7号信号的信号.当信号330.7所管辖的信号黑未被占用,且在该块内排列没有冲突路线时,信号330.7应显示绿色(清晰)的一面.如果该路段被占用,或者从干线出发的交叉路口的一个道岔处于相反位置,或者干线上的一个道岔没有完全关闭以供行驶,则信号330.7显示红色(限制行驶),允许列车以限制速度行驶.当信号330.7显示红色相位时,信号329.3应该显示黄色(接近)相位

除其他原因外,信号330.7上的红色信号可能是由2条运行轨道间的分流电路引起的.当列车或道岔在正常位置未完全闭合或处于完全反向位置时,就会产生分流电路.分路电路从轨道继电器中除去轨道电压;这使得信号显示一个红色的方面.联邦法规(49 CFR 236.6)要求,当与道岔点连接的配备电路控制器的面对点手动道岔从其正常位置操作1/4in或更远时,轨道或控制电路将被打开或分流或2者兼有.斯宾塞场的分流是通过关闭电路控制器内的电触点来施加的

分路线是2根5/16in的,绞合的,绝缘的轨道线,一端有一个锥形插头,塞进轨道网的一个孔里.每条轨道都有2根电线,分别连接到电路控制器的不同触点上.然后,电路控制器中的每一个触点都与另一组触点平行连接,在分流电路路径中提供冗余.分频器的任何一个道岔从1/4in移动到完全反向位置应该会导致信号330.7显示红色

联邦铁路管理局(FRA)颁布的《信号系统规则,标准和说明》(RS&I)第236.5段要求:除间歇性自动列车停靠系统的道路设备电路外,所有影响列车运行安全的控制电路均应按闭路原理设计;电路控制器在旧斯宾塞站交叉处的分流电路中的应用不符合这一要求.RS&I(第236.103段)还要求电路控制器至少每3个月测试和检查一次.南方铁路要求他们每个月都要进行测试和检查,公司会提供测试的说明和程序.跨界车上的电路控制器的测试和检查计划都得到了遵守.维修人员1977年8月和9月的测试和检查报告显示,交叉器的电路控制器经过检查和测试[并且]按预期工作.1977年9月19日进行了最后一次调整,第2天进行了最后一次检查

南方铁路没有规定铰链接触的弹簧张力所施加的压力的可测量值.信号维护人员通过感觉来估计力.3/对控制器的典型检查包括检查接触压力,检查是否有松动的端子螺母,l端子板或滚轮,以及检查是否有过多的灰尘.当电路控制器中的触点为分流电路闭合时,检查轨道电路电压以确定轨道是否正在分流

气象信息

事故发生时,天气很黑,但很晴朗,良好的能见度.温度是56℉,湿度是70%

医学病理信息

乘客的伤势被描述为四肢,背部,颈部,臀部,面部和肩部疼痛.一个人抱怨腰痛,双腿麻木,腹部疼痛.事故发生时,这名乘客正坐在马桶上

生存方面

脱轨的第2号车厢的尾门由于脱轨车厢的位置而打不开.救援人员打破了乘客舱的一扇窗户,将那号车厢的乘客转移出去

大多数受伤的乘客都在第3号车厢.其中5人被担架从一扇窗户抬走.这些乘客显然是在撞击座椅或被行李撞击时受伤的.只有3名伤者被送进了医院

列车员报告说,头顶行李架上的行李和外套被移走,看到有东西在4号车厢里飞驰;然而,没有因行李被移走而造成人员受伤的报告

索尔兹伯里和附近其他社区的救援和紧急部队做出了反应.毗邻的戴维森县的治安部门也提供了帮助.事故发生后不到1h,就有A11名伤者被转移,所有乘客在90到100min内被转移出现场

测试与研究

1977年10月12日晚上21:00至23:00间进行了信号接近测试,以确定329.3号和330.7号信号所显示的方面的可见性.另一台类似的机车被放置在事故发生时152次列车机车所在的位置,车头灯还亮着.另一个与新月号的机车相似的机车被选中来模拟这列列车

当测试列车驶近时,信号329.3的视野没有受到影响.然而当测试列车接近信号330.7时,测试人员注意到信号的侧面暂时从视野中消失,直到机车距离信号约1000ft,这是由于模拟152次列车的机车前灯的眩光.然而,新月号的机车乘务员和消防员说,在事故发生前,车头灯并没有限制他们对信号方面的观察

电路控制器是通用铁路信号(GRS) 5型,1976年10月8日在其安装位置进行了测试,1977年10月12日在试验台进行了测试.事故后的检查显示,箱子没有损坏.它安装得安全,正确,连接在控制器上的道岔点和杆都没有损坏.在电路控制器停止使用前,一名信号主管观察到一个触点似乎不能正常闭合;然而该主管后来无法识别该触点

从电路控制器的4号触点开始,一种类似油垢混合物的黑色残留物涂在了分路线的插头上.研究人员发现,当用欧姆计测试其导电性时,涂层可以抵抗电流.然而,插头上也有几个亮点,表明导电性良好.钢轨网上的塞孔也涂上了黑色物质.一名南方信号员作证说,事故发生后不久,在重新安装分流线前,这个洞被用砂纸清理过.没有测试通过电路控制器从轨道到轨道或从电路控制器通过分流线到轨道的导电性

当轨道恢复正常,轨道电路可以运行时,对交叉车的干线道岔进行多次操作,以确定其对信号的影响.每次在电压表上显示零电压,并在信号330.7和329.3上观察到适当的信号方面.这些测试是在1977年10月8日进行的,在对电路控制器进行任何调整前.1977年10月9日,一个信号维护器调整了电路控制器中的2个触点,因为轨道力通过道岔改变了轨道对齐.他不记得他调整了哪2个触点

1977年10月12日,电路控制器单元被从服务中移除以进行进一步的测试和检查.当电路控制器多次操作后,发现1号,2号,3号触点未能完全闭合.含有部分触点组件的酚醛端子板松动.拆开控制器盒进行详细检查,在1号操作凸轮上发现了一个被认为不重要的扁平斑点.在4号接触辊上也观察到过度玩耍的现象.由330.7号信号控制的信号块长6336ft

交流轨道电压操作一个3个位置的极性交流轨道继电器.对信号330.7处的信号和轨道继电器的检查和试验表明,它们都在规范范围内工作,没有证据表明存在会导致触点粘连或操作不当的情况.在信号330.7处进行了测试,以确定外来电流是否足以使信号继电器工作或使其无法工作.没有检测到可测量的外来电流.同时,对信号仪表外壳接线和外壳到信号头接线进行了绝缘电阻测试,未发现故障

其他信息

一名南方列车员作证说,1977年5月20日,他在一列列车上,列车从十字路口进入斯宾塞车站,就在新月车站前面.当列车长说他听到新月号启机并开始加速时,他的刹车员已经在南边的转向器上设置好了跑道,但还没有在北边的转向器上设置好轨道,就好像在330.7号信号处收到了清晰的信号.列车员立刻走到北岔路口,让新月次列车使用干线.后来他了解到,新月的机车乘务员说,当交叉路口的南端为跑道排好线时,330.7号信号从红色变成了绿色.列车长随随便便地向列车长报告了这一事件,但没有人调查这一事件以确定发生了什么

1977年5月下旬或6月1日,一列货物列车通过交叉路口进入斯宾塞车场.一名刹车员已经在交叉路口的南端排好了车道,但在他把北端排好线路前,他听到后面的一列列车开始加速,好像330.7号信号已经变成了畅通的信号.他用收音机给下一列列车的机车乘务员打电话,告诉他干线道岔仍在通往列车站的路上.机车乘务员回答说,他清楚看到了330.7号信号,但他还是放慢了车速,以便道岔能正确地排好线.列车员作证说,他向列车长报告了这一事件;然而,列车长作证说,他不记得这份报告,也不记得他可能采取的任何行动

南方信号部门的工作人员表示,在这2起事件中,他们都没有收到任何虚假“清晰”信号的报告.联邦法规第26条,49 CFR第234部分,第234.0段,要求“所有块信号系统的故障……按预期被报告表示或起作用

原因分析

尽管没有按照南方公司的规定和联邦法规的要求进行适当的报告,但在交叉道岔处于倒车位置时,机车乘务员说信号330.7表示畅通的情况必须被认为是有效的.新月号的机车乘务员按照限速将车速从70mph降低到50mph的行为,对330.7号信号很少显示清晰画面的讨论,以及导致事故发生的机车乘务员的一般表现,都支持了330.7号信号在交叉道岔处于相反位置时显示清晰画面的理论.

1977年10月9日对电路控制器中的2个触点所做的调整,使得无法对控制器的可靠性进行结论性测试.然而,信号监督员在事故发生后观察到的触点故障,10月12日测试中出现的触点故障以及控制器总成的一般状况(端子板松动,4号触点滚子过度玩耍)都表明可靠性不足.此外,由于发现了异物,电路可能无法有效地分流,从而允许清晰的方面.在分路线插头上和轨孔里.这种物质可能产生了一个高电阻,阻止轨道分流器从轨道继电器分流足够的电压,使其断电,并导致信号330.7显示红色.如果触点不能正常工作,或者分路导线断了,分路就不会发生

尽管控制器在10月8日的每次道岔测试中都正常运行,但累积的证据使安全委员会得出结论,控制器存在缺陷,可能是间歇性故障.因此,安全委员会得出结论,当交叉道岔处于相反位置时,信号330.7显示出清晰的一面.由于清晰的一面,机车乘务员在进入信号块时按照操作规则行事

电路控制器在旧斯宾塞车站交叉路口的分流电路中的应用不符合联邦铁路局Rs&I的要求.如果安装串联或断路型电路(分流电路的一种变体),则可以提供更高程度的保护.由于在信号330.7控制的信号块中保护交叉路口的轨道分流电路不是设计为故障安全的,南方公司应该通过其操作规则和负责人员来确保对使用交叉路口的列车的保护.虽然南方公司的规则104(c)明确规定,道岔不得在无人看管的情况下打开,但南方公司对规则的解释允许场长承担让道岔打开的责任,即使他没有参加道岔

尽管南方的规则1203规定,车长必须要求干线道岔在不使用时正确地铺设和锁定但车长授权车场工作人员将交叉车的干线道岔打开并无人值守,然后他未能确保其关闭

南方公司的规则104(e)并没有明确规定,在列车运行期间使用的交叉路口的2个道岔必须在路线被堵塞前排成一致的线路.如果有这一要求,那么152次列车的机务人员就会在占用交叉列车的运行轨道道岔前对交叉列车的干线道岔进行排队,这样就可以避免碰撞.没有配置为故障安全的信号操作是足够不可靠的,如果没有操作规则的额外缺陷,这些规则没有明确规定在规则104(c), 1203和104(e)旨在控制的情况下对员工和主管的要求

尽管信号组件发生了故障,但如果车长行使了他的监督职责并履行了他所承担的将道岔恢复正常的责任,这起事故是可以避免的.无论车长是否指示道岔工将道岔恢复正常,车长都有责任确保道岔在新月号到达前已正确布线,因为在10月7日晚上23:00左右使用这条路线时,他已解除了车场工作人员的责任

152次列车的机车乘务员和制动员在知道干线道岔处于反向位置的情况下,在交叉路口附近的运行轨道上操作机车,未能行使良好的判断力.当152次列车的车厢占据道岔线区域时,他们承担了让干线道岔处于倒车位置的责任

调查结果

1.1977年10月9日,对电路控制器中的2个触点进行了调整,因此无法对控制器的可靠性进行最终测试

2.电路控制器在事故发生时没有按预期运行;在这次事故发生前,它可能已经不正常运行了4个月

3.当新月号列车驶近时,330.7号信号显示清晰,列车的机车乘务员按照操作规则操作

4.旧斯宾塞仓库交叉上使用的分流电路配置不是基于故障安全设计.系列断路器可作为备用电路,性能优越,提供更可靠的保护

5.由于分流电路的差异,当交叉的一端或2端被定位在完全正常以外时,旧斯宾塞车站交叉打算提供的轨道分流保护没有提供

6.车站站长被南方运营规则授权控制斯宾塞车场范围内主要轨道上的列车运行

7.南方铁路的规则并没有明确规定车长在缺席的情况下负责道岔的权力,尽管他被指控对车场内所有道岔负责

8.第152次列车的司机没有履行他们的责任,没有在旧斯宾塞车站交叉路口的北转向线上行驶

可能的原因

美国国家运输安全委员会认定,这起事故的可能原因是道岔电路控制器故障,导致信号块入口显示红色.造成事故的部分原因是南方铁路公司没有按照可执行的具体规则为新月次列车和152次列车建立冲突的路线进行保险

整改措施

在对这起事故的调查后NTSB建议:

致美国联邦铁路管理局:

要求在可行的情况下尽快淘汰电路控制器中由触点闭合造成的轨道分流电路并使用符合联邦铁路局规则,标准和说明要求的串联断路电路代替

致南方铁路公司:

修改其操作规则以确保它们尽可能具体地说明预期的行动并执行与道岔操作和信号系统故障报告有关的规则

事故调查人员

发布时间:1978年5月11日