“要命”的牙疼：一查竟由消化道肿瘤引起
牙痛及颌面部疼痛是口腔科的常见症状，牙源性(牙髓)疼痛是最常见的原因之一，但非牙源性原因也非常多，比如极其罕见但后果非常严重的远处（非头、颈部）肿瘤导致的牵涉性疼痛。
近期，爱思唯尔旗下的全医学信息平台ClinicalKey中，期刊Journal of Endodontics刊登了一则以牙痛为首发症状的食管癌病例，同时对肿瘤导致的口腔及颌面部疼痛进行了详细的总结。
病例报告
患者59岁，男性，无任何诱发事件及创伤出现左下颌磨牙(3、7#牙)疼痛及左耳放射性疼痛，持续3个月。患者自述疼痛等级为严重的“深度疼痛”，疼痛在一天中间歇性出现，无固定模式，但每天都会出现。
该患者既往身体状况良好，无服药史，无吸烟及酗酒习惯。
患者在家庭医生处接受了常规耳部检查，后被建议进行口腔科检查。口腔科常规检查及X线检查未发现异常。
医生判断疼痛由3、7#牙齿造成，因此进行了根管治疗和针对18#牙的再治疗，但症状没有缓解。X线片和CT检查显示正常。
疼痛出现的第4个月，患者被转介给一名怀疑非牙源性疼痛的牙髓医生。头颈部检查完全正常，未见颈部或锁骨上淋巴结肿大，颞下颌关节、咀嚼肌、腮腺触诊正常，颅神经大体完整，口腔及口咽软组织正常，牙齿叩诊无压痛，无牙周缺损，并进行口腔病理评估。
约4周后，患者出现消化不良，医生给予兰索拉唑进行治疗。
此外，患者开始出现间歇性固体食物吞咽困难，患者认为这是由于减重10磅导致的，并尽量避免进食固体食物。
由于出现吞咽困难和体重减轻，医生怀疑颌面部疼痛来自于上消化道疾病，因此将患者紧急转诊到耳鼻喉科和消化科。
纤维鼻咽喉镜检查显示轻度反流症状，伴有杓间区水肿和上皮肥厚，无分泌物淤积，且口咽、喉、下咽、鼻咽、声带活动正常，粘膜亦无异常。
胃镜检查显示在胃食管交界处存在一处几乎阻塞的病变，活检证实为腺癌。CT显示一个5厘米的肿块，伴有局部淋巴结肿大(IIIA期)。新辅助放化疗后颌面部疼痛完全缓解。
4个月后，影像学检查发现多发性肺和骨骼(骶骨和脊柱)转移，患者病情迅速恶化于不久后去世。
疾病总结
16篇包括37例以颌面部疼痛为初始症状的远处肿瘤的论文显示，全部病例的平均年龄为54.1岁(34-78岁)，男女比例约1：1.5，其中34例确诊为肺癌，2例为食管癌，另有1例为肺门区肿块。
最常见的疼痛部位是耳朵(76%)，其次是下颚，包括下颌骨、上颌骨和耳前区域，太阳穴，眼/眼眶区域，脸颊以及牙齿。还有少数病例出现了非面部的疼痛，包括口咽、颈部和肩部。大多数病例(76%)在2个以上的颌面部区域发生弥漫性和累及性疼痛，另有部分病例出现半边脸部的疼痛。
由于所有肿瘤都位于胸腔内(肺和食道)，牵涉性颌面部疼痛可能是迷走神经受压，导致内脏和躯体传入神经汇聚到三叉神经束和三叉神经尾核，并在这些区域造成疼痛。因此，牵涉性颌面部疼痛更多是来自于肿瘤的物理效应和邻近迷走神经，而与肿瘤组织学亚型无关。这也解释了为何在临床上进行肿瘤治疗和/或迷走神经切开术时颌面部疼痛会得到缓解，但局部肿瘤复发时，颌面部疼痛会再次出现。
与本病例相同，大部分病例（65%）表现出长期的持续性疼痛。94%的病例认为疼痛强度达到了剧痛，但疼痛性质呈现出多种形式，包括疼痛，锐痛，射击样、电击样、阵发式疼痛，搏动性疼痛，烧灼痛等。
按照常理，感受到剧烈疼痛的患者本应立即就医，但事实是，平均就医时间达到了9个月（1-48个月），这可能是由于疼痛强度逐步变化，不同地区的患者获得医疗服务的机会有限，以及对潜在的恶性原因缺乏重视。
当患者选择就诊时，由于疼痛的表现与其他更常见的原发性颌面部疼痛疾病相似，这给准确的诊断带来了很多困难。
例如，电击样痛和烧灼样痛的性质通常与神经痛(如三叉神经痛)和神经病变(如非典型面部疼痛)相关；牙髓病引起的疼痛可有搏动性；局部疼痛出现在特定的面部亚部位(如牙齿、颞下颌关节区域、耳朵等)也可能引起局部病变的怀疑，因此很多患者最初并诊断为神经性或牙源性疼痛。
不过这并不代表医生对发现真正的病因无能为力，一方面，常见的牙源性疼痛在可以得到明确的临床检查、实验室检查及X线检查的支持，同时在进行相关治疗后，疼痛会得到显著缓解。一旦患者的疼痛不能被相关检查明确为牙源性，且口腔治疗后疼痛并未缓解，就要考虑其他非牙源性原因。
另一方面，大多数病例最终出现相关的全身症状，如体重减轻、指杵状指和咯血。因此，当患者出现严重的、难以处理的颌面部疼痛的情况下，这些症状可能是进行进一步检查，并最终确诊肿瘤的重要提示。
所以，对于颌面部疼痛的诊断需要全面的评估，医生应当详细回顾疼痛特征并评估全身症状，虽然这可能与疼痛有关，也可能无关，但不应不予考虑。同时，随访过程中对疼痛特征的变化进行动态评估也有助于准确诊断。
口腔及颌面部疼痛虽然是临床中的常见症状，但作为临床医生，应该意识到复杂的疼痛路径和广泛的潜在疾病。
本文作者：楠哥
