以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2014年10月8日,美国山区时间中午12:30,BNSF铁路公司SD60M 1448重联SD40-2 1923开L-PWRO223-8 I次列车在科罗拉多州科罗拉多泉的派克峰分局管内的专用线上牵引9辆货车进行调车作业时,女列车长道恩·特雷泰内罗因身体侵线被调车车列与邻线车辆挤压,当场死亡.事发时天气晴朗微风轻拂,气温64℉

实时信息

事故发生经过

在事故发生的前一天,机车乘务员格兰特·埃里克斯·伊万斯和列车长道恩·特雷泰内罗曾试图在汤普森和西茨建筑公司拥有的铁路专用线上对车辆调车作业——该场地由一条干线轨道和德伦南侧线组成.工作人员试图调车但未能成功,因为入口轨道被无法移动的轨道维护设备所占据.在与主管协商后机组人员将列车固定在德伦南的一侧并驱车前往丹佛,在那里他们下班了

在离开汤普森和西茨轨道前,列车长和机车乘务员在轨道上走了一圈,记下了车厢的位置.他们准备了一份第二天如何换车的计划

2014年10月8日早上8:00也就是事故发生的那天早上天气很好;机车乘务员,列车长和一名额外的制动员到达科罗拉多州丹佛机务段开始值班.工作人员被送往科罗拉多泉,他们前一天就在那里下了车.列车到达后,机车乘务员准备好了2台机车,列车长和制动员缓解了前一天留在岔道上的4辆货车的手制动机,第一个任务是进入汤普森和西茨的专用线轨道

列车长将当地列车的4辆货车车厢和2台机车连接到813和815号轨道上的6辆空平板车车厢上,这6节车厢通过一个道岔连接起来.然后列车长把这些车厢移出815号轨道,把道岔排成一条线以便移动到813号轨道.然后列车车厢被移到813号轨道的末端

列车长把3辆货车分开,让机车乘务员向前拉,把3辆货车留在813号轨道上.据制动员说,在换道动作前这些车辆都拧紧了制动机

当列车通过816号轨道的道岔时,列车长告诉机车乘务员停止移动.然后列车长把铁路移动到816轨道的道岔反向排列,为列车连接到该轨道上的两辆空的平车做准备.列车长指示机车乘务员将车列推回到816号轨道上.当列车停在2辆空车的北侧时,列车长几次试图将列车与816号轨道上的车厢连接起来但都没有成功.机车乘务员告诉列车长,线路上的车辆在他们的列车阻塞铁路道口上倒车,他想清空这个道口.列车长同意后于是机车乘务员把列车从专用线上拉了出来,通过了铁路道口.道口交通畅通后列车重新进入专用线.列车长现在在列车的南侧但仍在813号轨道的北面继续试图与816号轨道上的两节平坦的铁路车厢配对.经过几次尝试列车长成功地将两节车厢连接了起来

制动员在接受NTSB调查人员的采访时表示,列车长在庆祝连接成功.制动员说:“她大声欢呼并喊道:‘你知道吗?我们成功了!"我们把两辆车连在了一起了!’”列车长随后指示机车乘务员将列车拉离816号轨道.开始移动不久机车乘务员听到联控里有奇怪的声音就停止了移动,几乎同时制动员用无线电通知机车乘务员停车

据制动员说,他看到列车长站在816号轨和813号轨的列车车厢间,站在距离4个车厢长度的地方.当列车车厢最终连挂在一起时列车长正站在816和813轨道之间.当列车把两节车厢拉出816轨道时,列车长被夹在两节车厢间.制动员告诉车长停止行驶然后去找车长.制动员指示机车乘务员慢慢往后退试着把列车长救出来.制动员意识到这样行不通就停止了列车.机车乘务员用机车无线电联控向调度员打了一个紧急电话.与此同时附近一名汤普森和西茨公司的员工也目击了这一事件并拨打了911报警电话.制动员说当急救人员赶到时,经确认列车长已经死亡

原因分析

站场线路情况

汤普森西茨公司的专用线内有共3条线路.813号轨道是直的,终点是公司的后栅栏.它是用来从铁路平板车上卸载木材的

815号轨道从南侧的813号轨道改道.815号轨道是用来从铁路车厢上卸下木屑的.816号轨道从北侧的813号轨道改道与813号轨道平行,一直延伸到公司的后围栏

事故再现

事故后的检查显示:813号轨道上静止的列车车厢与816号轨道上行驶的列车车厢之间的间隙不足,无法避免碰撞.在重演事故的过程中816轨道上的车厢被移动的方向与事故发生时一致

当80ft高的车辆通过轨道上的弧度通过道岔进入813号轨道时,813号轨道上的车辆与移动中的车辆间的距离急剧缩小.NTSB的调查人员证实:如果车厢的位置与事故发生当天相同,那么车厢就会发生接触

然后列车车厢被放置在与列车长试图在816号轨道上连接列车车厢时站里的相同位置.两车厢在列车员站的地方相距约24ft(813和816轨道间)然后列车员指示机车乘务员将两节车厢拉出轨道(可以手动检查相邻轨道上的车厢间隙)如果一个人可以用一只脚抵住轨道站立,伸出的手臂的手不能碰到站立的轨道车的一侧那么列车就处于安全状态,换句话说不会影响相邻的轨道.在事故后的检查中这样做时由于813号轨道上的静止车辆处于原来的位置,一个人的手可以触摸到.因此816号轨道上移动的车是不清楚的

其他调查因素

NTSB获得了所有机组人员的便携式电子设备的使用记录.记录并未显示事故发生时机组人员有任何电话或短信往来

机车乘务员和制动员接受了非法药物和酒精测试.对列车长也进行了尸检毒理学测试.3名机组人员的检测结果均为阴性

对事故涉及的机车车辆进行了检查并对车钩机构进行了测试.没有发现机械故障

人员信息

这位42岁的女列车长道恩·特雷泰内罗有3年的铁路工作经验,在事故发生前的6个月里一直从事这一工作.这位列车长参加了所有的强制性培训课程,她通过了所有要求的考试并持有现行的列车长证书.在事故发生前的30天里,列车长的工作时间是周一到周五.大多数时候工作人员从早上8:00开始在丹佛站执勤

根据工作量的不同,每天的轮班时间从10h到12h不等.如果工作人员在科罗拉多泉过夜,她通常会在早上6:00或7:00开始工作.这通常是一周2天.起初列车长白天值班,晚上休息

操作规则总则

《通用操作规则》(GCOR)第六版在事故发生时生效。”该版本的GCOR有几段适用于此次事故中发现的开关安全问题。适用的段落如下:

7.1道岔安全和有效[适用部分]

不要将设备放置在会影响相邻轨道上的设备或对坐在车辆或机车一侧的员工造成伤害的地方,若疏通点未指示或肉眼可见则应站在相邻轨道轨外确定疏通点并向设备伸出手臂

8.2道岔位置[适用部分]

当设备进入轨道时直到设备通过轨道的清场点时,该轨道的道岔才会对齐

《联邦法规法典》第49篇第217部分包含了在执行职责时对操作人员进行观察和测试的具体要求.BNSF维持了一个操作测试/观察项目以监测在铁路上操作机车的员工的表现,以及员工遵守铁路规则和联邦法律的情况.在过去的1年里BNSF的主管在事故发生的120mile的派克峰分局记录了超过2300次观察.其中50次观察是关于员工正确地让列车车厢远离相邻轨道

在过去的1年里,列车长的操作测试记录有54项记录.每一项记录都代表了指挥正确执行的操作或安全规则同时被主管观察,有几条记录与同一条规则有关但记录的日期不同.对于那些每天执行重复任务的员工来说经常要对与适用任务相关的相同规则进行定期测试.在这1年的时间里列车长有32次观察(主管没有注意到任何例外)涉及道岔的使用,固定设备和铁路设备周围的安全.有五项具体记录表明有人观察到列车长正确地让列车车厢远离相邻的轨道

调查结果

可能的原因

NTSB认为,事故的可能原因是列车长道恩·特雷泰内罗在813号轨道上留下了与相邻轨道距离不足的车厢,然后指示机车乘务员将816号轨道上的车厢移动然后才离开移动的车厢.列车长专注于将816轨道上的车厢连接却忘记自己身体已经侵线,最终导致了事故的发生

整改措施

事故发生后在2014年10月14日,BNSF发布了一份安全简报对事故进行了简要描述.安全通报会还解释了预防措施并提供了与影响轨道相关的讨论问题.安全简报分发给了整个BNSF的所有管理人员,列车机组人员,柴油机机组人员和站场工作人员.除了安全简报外BNSF还使用视觉动画围绕在2015年列车,站场和发动机员工年度安全培训中,长轨列车车厢与短轨列车车厢的动态变化进行了审查和讨论.安全简报可以在本次调查的公开摘要中找到

欲了解更多事故详情,请访问www.ntsb.gov/investigations/dms.html官网或搜索NTSB事故ID DCA15FR001

通过时间:2015年7月14日