病例｜治好了白血病，一年半后意外发现激活了“休眠”的病毒…
慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukaemia, CLL）患者在进行化学免疫疗法治疗后，往往需要密切的观察。在爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，近期The Lancet《柳叶刀》杂志分享了一则相关病例，该疗法激活了患者体内的病毒。
简要病史
患者为70岁男性，因疲劳、盗汗3个月并体重减轻18公斤入院，长期服用多种营养补品和维生素。
体格检查
患者颈部、腋窝淋巴结肿大、疼痛，脾肿增大。
辅助检查
患者白细胞升高达91.6 × 109 /L。
初步诊断及治疗
患者被诊断为CLL，给予氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗（即FCR方案）治疗。四个疗程后，患者的丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高至326 U/L，但胆红素正常。停用补品和维生素后，ALT也得以恢复。
后续随访
在大约18个月后，患者的ALT再次升高至290 U/L。
你猜出是什么病了吗？
实验室检查发现，该患者的HBsAg和HBcAb-IgG呈阳性，而乙肝病毒（HBV）的DNA水平也超过了170 × 106IU/mL。也就是说，患者体内HBV大量复制并损伤了肝功能，考虑为HBV的再激活。
治疗
以恩替卡韦0.5 mg/天，HBV DNA水平和ALT水平得到迅速改善（图1）。
案例讨论
HBV的全球感染人数约有3.5亿人，其中大多为非活动性的病毒携带者，既没有传染性，疾病进展风险也不高。但是，对于部分因其他疾病而进行化疗或免疫抑制剂治疗的患者，由于药物治疗抑制或一定程度上破坏了机体的免疫系统，HBV再激活的情况并不少见，这也是HBV携带者在进行化学免疫疗法（chemoimmunotherapy）时需要进行特别关注的。
免疫抑制疗法引起HBV的再激活表现为血清HBV DNA水平的升高，而ALT水平可升高或正常。严重的情况下，患者可发生肝功能衰竭甚至死亡。HBV再激活更常见于HBsAg阳性（慢性HBV感染）患者，但对于HBsAg阴性但HBcAb-IgG阳性（提示既往HBV感染）的患者，也有可能发生HBV的再激活。后一种情况通常发生在进行强效免疫抑制疗法（如含利妥昔单抗的治疗方案）时，并可伴随HBsAg滴度的升高。HBsAb的存在只会减少，但不能消除HBV再激活的风险。
据报道，接受利妥昔单抗但未进行预防性抗病毒治疗的患者，HBV再激活的风险在HBsAg阳性患者中为33–65%，而在HBsAg阴性而HBcAb-IgG阳性的患者中为6–24%。现已证明，预防性抗病毒治疗的有效率高达80-100%。值得注意的是，提前预防性用药优于HBV活化时或之后用药。
