执业医师备考-内科-感染-结核性脑膜炎

播散途径：

血行播散-急性粟粒性TB（儿童/免疫功能¯）

直接蔓延-颅内TB瘤、TB性中耳炎、脊椎TB

脑膜病灶—位于脑膜的结核病灶可长期处于静息状态，仅在机体防御机制降低时可发生干酪样病变溃破；

发病机制：

细菌大多数是血行播散在进入蛛网膜下腔，脑膜下种植形成结核结节，随后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起发病；早期以渗出为主，大量纤维素性渗出物汇集在脑底部和脑干周围，可导致颅神经受累；脑部血管出现血管炎、血栓形成导致脑实质梗塞和软化；

不论是否发现了原发灶，都要按照全身性结核处理；

临床表现：

主要发生于婴幼儿和青少年，发病缓慢；

前驱期1、2w-发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状，性情改变；

脑膜刺激期-发热、头痛、呕吐、视乳头水肿、颅神经障碍（面神经、外展神经、动眼神经、视神经）、脑膜刺激征；

昏迷期-脑实质损伤导致肢体瘫痪、反射消失、瞳孔扩大；

由于颅底渗出物粘连可能导致后遗症如颅神经麻痹、脑脊液不通畅；

辅助检查：

眼底可能发现脉络膜结核结节、视乳头水肿；

CSF压力升高，外观黄色，静置可形成薄膜；细胞100-500，淋巴细胞为主；蛋白升高、糖和氯化物降低（氯化物变化最明显）；抗酸染色可见TB杆菌，TB培养是诊断的金标准；

鉴别：

病毒性脑膜炎-发病急骤，病程<2w，糖和氯化物正常；

化脓性脑膜炎-急性发病、发热、畏寒，CSF细胞明显增多，多核为主，蛋白增高更明显；

隐球菌脑膜炎的CSF变化同上，需要墨汁染色才能鉴别；

治疗：

抗结核治疗，3HRZ/9HR；按照粟粒性结核治疗；

颅内压增加、脑疝可适当脱水治疗；

锥管阻塞者可加糖皮质激素（在抗痨保护下20-40mg <2月）；

重症患者可以鞘内注射以提高疗效；