口腔粘膜病学重点总结

口腔黏膜病学

第一章 概论

一、口腔黏膜的分类

⑴咀嚼黏膜：牙龈、硬腭黏膜。

⑵被覆黏膜：唇颊内侧、舌下，口底，前庭穹隆。

⑶特殊黏膜；舌前部的乳头区，舌后部的淋巴区。

二、※口腔黏膜病的特点     

（1）性别特点：发病、预后上具有性别差异；

（2）年龄特点：不同类型疾病有不同的好发年龄段；

（3）部位特点：不同部位的口腔粘膜对疾病的感受性不同；

（4）损害特点：A.更迭与重叠性，B.部位的差异性，C.损害的共存性；

更迭与重叠性：同一病变，其损害在病变的不同阶段可以发生不同类型的损害，称为损害的更迭性；不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损，称为重叠。

（5）诊断方法上的特点：临床表现结合病理检查；

（6）治疗上的特点：同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗、中西医结合治疗；

（7）转归上的特点：多数具有良好的预后，但某些损害如癌前病变则需注意

·口腔中有三个危险区：口底-舌腹的U型区；颊黏膜内侧、口角区的三角形区域；软腭复合体（包括软腭、咽前柱、舌侧缘的磨牙后垫），发生在这些区域的癌极易恶变。

三、※口腔粘膜病的基本病损。

1． 斑（macule）与斑片（patch）：都是指皮肤黏膜上的颜色改变；如果直径小于2cm的局限的颜色异常，称之为斑；若斑密集融合成直径大于2cm的损害，称为斑片。

2． 丘疹（papule）与斑块（plaque）：黏膜上一种小的实体性突起，针头大小，直径一般小于1cm.基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形。常见疾病为扁平苔藓。

       斑块又译作丘斑，多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，可看到有沟裂将病损分割开来，常见病为白班和癌，慢性盘状红斑狼疮也可有此损害。

3． 疱（vesicle）：黏膜内贮存液体而成疱，呈圆形，突起，直径小于1cm，表面为半球形。若疱的部位在上皮内，称为上皮内疱或棘层内疱；若疱的部位在上皮下，称为上皮下疱或基层下疱。疱性损害可见于病毒感染，药物反应，烫伤和疱性皮肤病等。

4． 大疱（bulla）：若疱损害直径大于1cm，称为大疱。典型的大疱见于天疱疮或类天疱疮以及典型的疱性疾病

5． 脓疱（pustule）：也是一种疱型病损，其内由脓性物取代了透明的疱液。少见。

6． 溃疡（ulcer）：是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后无瘢痕，如轻型阿弗他溃疡。深层溃疡则病变波及黏膜下层，愈合后有瘢痕。

7． 

8． 糜烂（erosion）：是黏膜的一种表浅病损，为上皮的部分损伤，不损及基底细包层。大小形状不定，边界不清，表面光滑。常见于上皮内疱破溃后。可有痛感。

9． 结节（nodule）：是一种突起于口腔黏膜的实体性病损。它是一个团块，迫使其表面上皮向外突起，形成表浅损害，其大小不一，一般直径为5cm，形状不定，颜色从粉红至深紫色，如纤维瘤或痣。

10．肿瘤（cancer）：是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物。

11．萎缩（atrophy）：组织细胞的体积变小，但数量不减少。可呈现发红的病变，表面覆盖的上皮变薄，结缔组织内丰富的血管分布清楚可见，病变部位略呈凹陷，其特有的一些上皮结构消失，被一薄层上皮取代。如舌乳头的萎缩。

12．皲裂（rhagades）：为黏膜表面的线状裂口，由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成，常见于核黄素缺乏引起的口角皲裂。

13．假膜（pseudomembrane）：为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成的，它不是组织本身故可以擦掉或撕脱，溃疡表面常有假膜形成。

14．痂（crust）：通常发生于皮肤，也可出现于唇红部，多为黄白色痂皮，如有出血则成深褐色，为纤维素性及炎性渗出物于上皮表层粘连凝固而成

15．鳞屑(scale)：已经或即将脱落的表皮角质细胞，常由角化过度和不全角化而来。

16．坏死和坏疽：坏死（necrosis），体内局部细胞的病理性死亡。坏疽（gangrene）， 较大范围的坏死又受腐物寄生菌作用而发生腐败。

第二章 口腔黏膜感染性疾病

一、单纯疱疹  

·临床表现：（以簇集性小水疱为特征）

1． 原发性疱疹性口炎：

为最常见的由Ｉ型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，表现为一种较严重的口炎——急性疱疹性龈口炎，多见于6岁以下尤其是6个月至2岁的儿童，临床分期：

 ⑴前驱期：潜伏期为4～7天，以后出现发热、头痛、全身肌肉痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大。患儿流涎，拒食。1～2天后，口腔黏膜广泛充血。

 ⑵水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生水疱，不久破溃，形成溃疡。

 ⑶糜烂期：破溃形成大面积糜烂，造成感染，形成假膜。

 ⑷愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需7～10天。

2． 复发性疱疹性口炎

一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处有两个特征：

 ⑴损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个疱较少见。

 ⑵损害复发时，总是在原来发作过的位置，或邻近原发作过的位置。

  ·鉴别诊断：  1.口炎型口疮（疱疹性口疮）

 

急性疱疹性龈口炎

疱疹样口疮

好发年龄

婴幼儿

成人

发作情况

急性发作，全身反应重

反复发作，全身反应轻

病损特点

1． 成簇水疱，破后成大片溃疡

2． 损害遍及口腔黏膜

3． 可伴皮肤损害

1． 散在小溃疡，无发疱期

2． 损害仅限于口腔的无角化黏膜

3． 无皮肤损害

2.三叉神经带状疱疹：沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，不复发。（病毒、分布、疼痛、年龄、复发）

3.手足口病：口腔、手掌、足底出现散在的水疱、丘疹、斑疹。

4.疱疹性咽峡炎：病损只限于口腔后面，病程大约7天。

5.多行性红斑：口腔黏膜发生广泛糜烂，有皮肤损害，形成靶行红斑或虹膜状红斑。

二、带状疱疹

·临床表现：

1． 夏秋季发病率较高，发病前有低热、乏力症状，将发疹部位有疼痛。

2． 疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后发生水疱，能合为大疱，重者可为血疱，继发感染则为脓疱。数日后成痂，遗留的色素沉着逐渐消退，损害不越过中线。

3． 口腔黏膜的损害，疱疹密集，位于单侧。

4． 病毒入侵膝状神经节，出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经运动和感觉神经纤维，表现为面瘫，耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

·治疗：（病毒感染治疗：抗病毒、抗感染，支持治疗、提高免疫力，全身和局部同时用药）

1、抗病毒药物（阿昔洛韦；阿糖腺苷；干扰素），

2、免疫调节药物（转移因子；西米替丁；正常人免疫球蛋白），

3、神经营养药物、糖皮质激素、镇痛治疗

   ①早期使用短疗程小剂量泼尼松，并与抗菌药合用。有继发感染者使用抗生素。

   ②镇痛剂及Vb内服；Vb12肌注；卡马西平。

4、局部治疗（⑴黏膜治疗：硝酸银+碘酊+碘甘油 ⑵口周及皮肤：氧化锌+丁香油+碘仿。）

5、中医中药

三、手足口病的临床表现（次重）

1． 潜伏期为3～4天，多无前驱期症状，常有1～3天的持续低热，口腔和咽喉疼痛。

2． 发疹多在第二天，呈离心分布，多见于手指，足趾背面及甲周。开始为玫瑰红色斑丘疹，1天后形成小水疱。

3． 发生于口内时极易破溃形成溃疡面，上覆灰黄色假膜。

四、口腔念珠菌病

口腔念珠菌病按其主要病变部位分为：念珠菌口炎；念珠菌唇炎和口角炎；慢性黏膜皮肤念珠菌病。

·临床表现：

1． 念珠菌性口炎

  ⑴急性假膜型（雪口病，鹅口疮）：以新生儿多见，可发生于任何部位，好发于唇、颊、舌及软腭，损害区黏膜充血，有散在色白如雪的柔软小斑点，帽针头大小，不久即融合为白色丝绒状斑片。早期充血明显，呈鲜红与雪白对比；陈旧病损充血减退，白色斑片带淡黄色。附着不紧密，可擦掉。患儿烦躁啼哭。

  ⑵急性红斑型：又称萎缩型。粘膜上出现外形弥散的红斑，以舌粘膜多见，严重时舌背粘膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩，双颊、上腭及口角也可有红色斑块。

  ⑶慢性红斑型：义齿性口炎。损害部位经常在上颌义齿腭侧面接触腭、龈黏膜，多见于女性。粘膜亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜，可查见念珠菌菌丝和孢子。

  ⑷慢性增殖型：慢性肥厚型念珠菌口炎。可见于颊黏膜、舌背及腭部，常对称地位于口角内侧三角区。表层假膜与上皮层附着紧密，不易脱落。恶变率高。

2． 念珠菌性唇炎：多发于老年患者，好发于下唇，有糜烂型和颗粒型两种。

3． 念珠菌口角炎：本病特征为双侧发病，口角区发生皲裂，有糜烂和渗出，好发于儿童、身体衰弱的病人和血液病患者。

4． 慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMC）：分为四种类型：家族早发型；弥漫型；多发性内分泌型；迟发型。

5． 艾滋病相关性白色念珠菌病。

·治疗：(抗真菌治疗原则)

1． 局部治疗：⑴2%～4%碳酸氢钠溶液；⑵制霉菌素；⑶氯已定；⑷西地碘又名华素片；⑸咪康唑 又名达克宁。

2． 全身抗菌治疗：酮康唑；氟康唑；伊曲康唑。

3． 支持治疗：增强机体免疫力

4． 手术治疗

五、口腔结核（口腔结核性溃疡的临床表现与病理变化？）

1． 结核初疮：多发于儿童，临床不多见。在入侵处出现一小结，并可发展成顽固性溃疡。

2． 结核性溃疡：可发生于任何部位，常见于舌部，溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，基底少许脓性渗出，可见暗红色桑葚样肉芽肿。边缘微隆，呈鼠啮状，向中央卷曲，形成潜掘状边缘。

3． 寻常狼疮：常发生于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害为一个或数个绿豆大的结节，以透明玻璃片压诊时，结节中央呈圆形苹果酱色，周围皮肤苍白色

六、球菌性溃疡

    球菌性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血型链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起，临床上以形成假膜为特征，又名膜性口炎。

临床表现：发生于任何部位，粘膜充血，局部糜烂或溃疡，表面形成灰黄色或黄褐色假膜，假膜较厚而微突出粘膜表面，致密而光滑。唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭。淋巴结肿大，有压痛。全身症状轻微。

 

第三章 口腔黏膜超敏反应性疾病

一、药物过敏性口炎（allergic medicamentosus stomatitis）

 1、病因：Ⅰ型变态反应。通过口服、注射、吸入、敷贴或局部涂擦、含漱等不同途径，药物进入人体，使过敏体质者发生超敏反应而引起的黏膜及皮肤超敏反应性疾病。严重程度与药物性质有关，与数量无关。

 2、临床表现：

  ①口腔任何部位。

   ②黏膜灼热发胀，出现红斑，水疱，并快速破溃形成糜烂或溃疡。

  ③面积较大，外形不规则，较多渗出物，并有假膜。

  ④易出血，局部淋巴结肿大，压痛。

  ⑤皮损表现为疱性红斑，疱为表皮内疱，好发于手足四肢，颜面等部位。

  ⑥有时表现为固定型药疹，消退后可留有棕褐色或黑色色素沉着。（固定药疹：药疹再次发作时，局部灼热发痒，有暗红色斑，呈圆形或椭圆形，边缘清楚，数目不多或为单个，多发生于固定位置。）

  ⑦重型超敏反应，又称莱氏综合征，可发生全身广泛性大疱，波及全身体窍、粘膜和内脏，称为中毒性表皮坏死松懈症。

3、治疗：（抗过敏治疗原则※）

    ①找出可以致敏药物，立即停用。

②给予抗组胺药，减少敏感症状。

③10%葡萄糖酸钙加维生素作静脉注射，减轻炎症反应。

④糖皮质激素的应用视病情轻重而定。

⑤严重时皮下注射肾上腺素。

⑥预防继发感染。

⑦中药。

⑧口腔局部对症及全身支持治疗。

二、接触性口炎（contacted stomatitis）：是超敏体质者的口腔局部与药物接触后，发生变态反应而引发的一种口腔黏膜炎症性疾病（迟发型变态反应，Ⅳ型）。

三、血管神经性水肿（Ⅰ型变态反应）

1． 好发部位：头面部疏松结缔组织。

2． 患处始有瘙痒、灼热痛、随之肿胀。水肿迅速，有发紧膨胀感，界限不明显。

3． 患处肿胀部位可呈淡红色或无色泽改变。

四、多形性红斑（Ⅳ型变态反应）

任何年龄均可发病，青壮年多见，起病急，常春秋季发病。

1． 轻型⑴只限于黏膜和皮肤，无身体其他器官和系统的病变。

       ⑵口腔病损广泛发病，黏膜充血水肿，有时可见红斑及水疱。疱很快破溃，故最常见的病变为大面积糜烂，有厚假膜形成。有时渗出物过多，形成胶冻状团块而影响张闭口。易出血，唇部常形成较厚的黑紫色血痂。疼痛明显。

            ⑶皮损常对称散在分布，常见红斑、丘疹、水疱，典型为虹膜状红斑，开始为淡红色，后中央部位转暗，并发生水疱，边缘呈鲜红色环状，又称靶形红斑。

     2．重型⑴严重的全身症状，高热、无力、肌肉关节疼痛。

            ⑵皮损除红斑外还出现大疱、丘疹、结节等。破溃后糜烂，疼痛明显。

            ⑶黏膜还可累及眼睛、鼻腔、阴道、尿道及直肠，特别是眼睛病变较重，这种身体各腔孔受累，被称为多窍糜烂性外胚层综合症，即斯-约综合征。

     3．有自限性和复发性。

 

第四章 口腔黏膜溃疡类疾病

一、※复发性阿弗他溃疡（RAU）

·临床表现：

1. 一般具有“黄、红、凹、痛”的临床特征，即溃疡表面覆盖黄色假膜，周围有红晕带，中央凹陷，疼痛明显。根据临床特征分为三种类型。

2. 轻型阿弗他溃疡：常见，溃疡直径5~10mm，圆形或椭圆形,界清,数目3～5个,散在分布。唇、颊、舌等无角化或角化较差的粘膜好发。起初局灶性粘膜充血，呈丘疹状或小红点，灼痛明显。病程10~14天，有自限性;反复发作。愈合后不留疤痕。

3. 重型阿弗他溃疡：溃疡大而深，似“弹坑”。直径＞10mm，周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织。初始好发于口角，有向口腔后部移行的发病趋势。有自限性，但病程较长（1~2月或更长）。愈合后留疤痕。

4. 疱疹样阿弗他溃疡：溃疡小而多，直径小于5mm,成簇，散在分布如“满天星”。发病后数天溃疡互相融合成片，粘膜充血发红，疼痛最重。伴有低热、头痛、淋巴结肿大等症状。有自限性，但病程10~14天,愈合后不留疤痕。

 

      轻型

       重型

    疱疹型

特点

  红黄凹痛

  小(5~10mm)

  大 (＞10cm)深溃疡

 小(＜5mm)而多

病程

 10~14days

＞14，可1~2月或更长

  10~14 days

数目

 ＜10

    1~数个

    >10

部位

 非角化口腔粘膜

   舌，唇，口底

    软腭

全身症状

―――

    淋巴结肿大

 发热，头痛，

 淋巴结肿大

是否形成瘢痕

   否

      是

    否

 

 

   阿弗他溃疡

       恶性溃疡

 结核性溃疡

年龄

      中青年

         老年

中青年

好发部位

     口腔后部

 舌腹舌缘、口底、软腭

复合体

唇、前庭沟、舌

溃疡特征

深在，形状规则，

边缘齐，无浸润性

深浅不一，边缘不齐，

周围有浸润，质硬，

底部菜花状

深在，形状不规则，

周围轻度浸润，呈鼠

啮状，底部肉芽组织

自限性

        有

          无

无

全身状况

        较好

弱或恶病质

肺结核体征

   病理

      慢性炎症

细胞癌变

朗格汉斯巨细胞

周期性复发

         有

无  

无

 

·治疗原则：

①积极寻找RAU发生的相关诱因并加以控制

②优先选择局部治疗，其中局部应用糖皮质激素已成为一线药物。重症及复发频繁者，局部和全身联合用药。

③加强心理疏导，缓解紧张情绪。

二、白塞病（BD）是一种以细小血管炎为病理基础的慢性进行性、复发性、系统损害性疾病。与患者自身免疫异常有关。其主要临床特征为同时或先后发生的口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损，几乎累及每一病例，而被称为口-眼-生殖器三联征；本病还可累及心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等多个系统。

1． 常见症状⑴口腔：类似复发性阿弗他溃疡，多为轻型或疱疹样型。

⑵ 生殖器：溃疡反复发作。

⑶ 皮肤：①结节红斑：高出皮肤表面、板样硬、有触痛。

         ②针刺反应：患者接受肌内注射后，进针处可出现红疹和小脓点，或静脉注射后出现血栓性静脉炎，3~7天内消退。

         ③痤疮样皮疹。

         ④多形性红斑样损害、sweet病样皮损、坏死性结核疹样皮疹、浅表性游走性血栓性静脉炎等。

⑷ 眼炎：本症致残的主要原因。最常见为葡萄膜炎，其与视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。前房积脓是葡萄膜炎最严重形式。

2．少见症状⑴关节：大关节有肿痛。

           ⑵血管损害：多发性广泛性小血管病变，静脉炎和静脉血栓。

           ⑶消化系统：腹痛、恶心、呕吐等。

           ⑷神经系统：脑膜炎。

           ⑸肺部损害：发热、胸痛、咳嗽、咳血。

           ⑹肾脏、心脏等其他损害：肾炎。

临床诊断：复发性口腔溃疡＋以下任意两项：①复发性生殖器溃疡；②眼疾（葡萄膜炎、视网膜炎等）③皮肤损害（结节性红斑等）；④皮肤针刺反应阳性。

治疗：肾上腺皮质激素首选。

 

第五章 口腔黏膜大疱类疾病

一、天疱疮

  （一）分类

1. 寻常型天疱疮pemphigus vulgaris

    2. 增殖性天疱疮pemphigus vegetans

    3. 落叶型天疱疮pemphigus foliaceous

    4. 红斑型天疱疮pemphigus erythematous

  （二）临床表现（诊断三试验、病理表现及其与临床表现的关系）

1．寻常性天疱疮：⑴口腔：早期病损部位，大小不等水疱，疱壁薄而透明，易破、出现不规则的糜烂面，破后残留有疱壁，并向四周退缩。若将疱壁撕去或提取时，常连同临近外观正常的黏膜一并无痛性撕去，并留下鲜红创面，称为揭皮试验阳性。糜烂面边缘处将探针平行置入黏膜下，可无痛性伸人，这是棘层松解的现象，对诊断有意义，称为边缘扩展现象。

                     ⑵皮肤：易见于前胸、躯干及头皮等易受摩擦处。用手指侧向推压外观正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动；在口腔内，用舌舐及黏膜，可使外观正常的粘膜表层脱落或撕去，成为尼柯尔斯基征，即尼氏征。

                     ⑶其他部位黏膜：除口腔外的黏膜发生皮损不易恢复。

    2．增殖性天疱疮：⑴口腔：同寻常型，只是唇红常有明显增殖。

                     ⑵皮肤：常见腋窝、脐部、肛周等皱褶部位，疱破后基部乳头状增殖。

                     ⑶其他黏膜：鼻、生殖器等。

    3．落叶性天疱疮：⑴口腔：完全正常或微红肿。

                     ⑵皮肤：类似剥脱性皮炎。

                     ⑶其他部位：眼结膜及外阴黏膜。

    4．红斑性天疱疮：⑴口腔：较少累及。

                     ⑵皮肤：面部对称红斑及鳞屑痂。

 

 （三）治疗

1.一般治疗：支持疗法

2.局部用药：口内糜烂而疼痛者，在进食前可用l％～2％地卡因液涂擦。用0.25％四环素或金霉素液含漱有助于保持口腔卫生。  

3. 全身药物：①糖皮质激素为治疗该病的首选药物，分为起始、控制、减量、维持四个阶段，遵循“足量、从速、渐减、忌躁”的原则。起始阶段强的松的用量约为1~2mg/kg/d。起始量用至无新发损害出现1到2周后可开始递减，每次减量5mg比较安全稳妥，1到2周减一次，直至10到15mg为维持量。联合使用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等常有较好的疗效。长期大剂量使用激素，要注意各种不良反应，常见有消化道溃疡，糖尿病，骨质疏松等 ②免疫抑制剂 ③其他 ④中医治疗

  （四）鉴别诊断

鉴别要点

天疱疮

大疱性类天疱疮

瘢痕性类天疱疮

患病年龄

40~60岁（青壮年、中年人）

60~70岁（老年人多见）

60~70岁（老年人多见）

性  别

无明显倾向或女性稍多

女性多

女性多

患病部位

皮损可见于皮肤的任何部位，但先躯干后四肢，口腔黏膜任何部位均可累及

皮肤损害多见于易受摩擦的部位，口腔黏膜少见

皮肤少见，多见于眼、鼻、咽、外生殖器等处，口腔内多为剥脱性龈炎

皮肤损害

正常皮肤上发生的松弛性大疱，壁薄，尼氏征阳性

外观正常或红斑皮肤上发生的张力性水泡，尼氏征阴性

外观正常或红斑皮肤上发生的张力性水泡，尼氏征阴性

组织病理

棘层松解及上皮内疱

无棘层松解及上皮下疱

无棘层松解及上皮下疱

免疫病理

DIF抗棘细胞间粘合物质抗体（IgG）在上皮细胞间沉积；IIF血清中可查见抗棘细胞层抗体

DIF可见IgG和C3沿基底膜呈线状沉；IIF约有80%查见抗基底细胞膜带的抗体

DIF50%可见IgG和G3沿基底细胞膜带呈线状沉积，IIF有抗基底膜带抗体检测为（-）

病程预后

经疗程足够的有效治疗可能控制缓解，否则可能致死

良好，虽可复发，

慢性迁延，缓解不明显，眼部形成瘢痕可致失明

 

第六章 口腔斑纹类疾病

一、口腔扁平苔藓oral lichen planus,OLP

可单独或同时发生于皮肤和粘膜，二者临床表现不同,病理表现相似。长期糜烂的病损有恶变倾向,WHO已将其列入癌前状态。

·临床表现

1． 口腔黏膜病损

（1） 基本病损：

       ①病损以珠光白色条纹为主要特征。

       ②可发生在口腔粘膜任何部位，以颊粘膜最多见，其次为舌、口底、唇、牙龈等处。

       ③多数左右对称，平伏，粘膜柔软，弹性正常。有粗糙不适感，牵拉口角及进刺激性食物时轻微疼痛。自觉黏膜粗糙、木涩感。

       ④病损可同时多部位、多形态出现，也可相互重叠和相互转变。

（2） 分类：

①颊扁平苔藓：网状，糜烂型。多见于双侧磨牙区颊粘膜及前庭沟。自后向前蔓延，严重时，遍布密集白色网状条纹。易发生充血、形成上皮下疱，疱破后形成浅表糜烂而出现自发痛。经治疗，糜烂面愈合，白色条纹可重新出现。

②舌扁平苔藓：斑块，萎缩型。多发生在舌前2／3区域。A.舌背病损：多为单个(或几个)、大小不一的灰白色圆形或椭圆形的斑块状损害,平伏或略高出粘膜表面，质软或稍硬，丝状及菌状乳头局限性萎缩。B.舌腹及舌缘充血糜烂并伴有自发痛者，应进行活检。

③唇扁平苔藓：网状、环状、糜烂型。下唇多见，多为网状或环状白色条纹，可波及整个唇红，但不涉及皮肤，易糜烂、结痂。

④龈扁平苔藓：萎缩、糜烂型多见。附着龈充血，周边可见白色花纹，牙龈表面呈剥脱性龈炎表现。

⑤腭扁平苔藓：少见，多为网状、水疱型。常位于腭侧龈线附近，中央萎缩发红，边缘色白隆起

（3） 形态分类：网状型；环状型；条纹型；斑块型；丘疹型；水疱型（水疱易破裂，可在一昼夜间重复出现）；糜烂型；萎缩型

2． 皮肤病损：多发生于四肢。扁平而有光泽的紫红色多角形丘疹。边界清楚，质地坚硬干燥，瘙痒。愈合后留有褐色色素沉着。

3． 指趾甲病损：甲板萎缩变薄无光泽，有压痛。

·鉴别：1、盘状红斑狼疮        2、口腔白斑        3、口腔红斑病        4 、天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎        5、苔藓样反应        6、多形性红斑

        7、迷脂症（VS丘疹型）：是发生在口腔黏膜上的异位皮脂腺，常见于唇颊粘膜，表现为散在或成簇的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹。

二、口腔白斑病oral leukolakia

是发生在口腔黏膜上以白色为主的损害，不能插去，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何可定义的损害。属于癌前病变。有些早期活检并未发现上皮异常增生的口腔白斑也有可能发生癌变，损害的大小与癌变的可能性不成正比。

·病理：上皮增生，过度正角化或过度不全角化，粒层明显，棘层增厚，上皮钉突增大，结缔组织中有炎细胞浸润。上皮单纯增生为良性病变。上皮异常增生表现为：上皮组织分层不规则，排列紊乱；上皮钉突呈滴状或藕节状；细胞多核性,异形性;细胞间粘着力下降；核有丝分裂增加；核浆比率增加；核染色质增加，核浓染；核仁增大；基底细胞极性消失；基底层增生，出现多层基底细胞；棘层内出现单个或成团角化细胞。

·临床表现：分为均质型（1、2）、非均质型两大类（3、4、5）。非均质型易发生恶变。

1．斑块状：多见于舌背部。为白色、灰白色均质型较硬的斑块，质地紧密，平伏或略高出粘膜表面，边界清楚，触之柔软。无明显自觉症状。

2．皱纹纸状：多发于口底或舌腹。损害呈灰白色或白色损害。表面粗糙，边界清楚，基底软，周围粘膜正常。除粗糙不适感外，可有刺激痛。

3．颗粒状：多发生在颊黏膜口角区。损害呈三角形，底边为口角。在充血的粘膜上点缀着白色颗粒状突起，表面不平，可伴有糜烂或刺激痛。多数可查到白色念球菌感染。

4． 疣状：多发生于牙龈、唇、上腭、口底等部位。损害呈灰白色，表面粗糙呈刺状或绒毛状突起，明显高出黏膜，粗糙，质微硬。

5． 溃疡状：在增厚的白色斑块上，发生溃疡，疼痛。癌前损害已有了进一步发展的标志。

·癌变倾向：

1．病理  上皮异常增生

2．类型  疣状、颗粒状、溃疡状及伴有念珠菌感染、HIV感染者

3．部位  舌缘、舌腹、口底及口角部位者  

4．时间  病程较长者

5．吸烟  不吸烟患者

6．性别  女性，特别是不吸烟的年轻女性患者

7. 面积  病损面积大于200mm2的患者

  8. 年龄:  60岁以上人群

  9. 症状  有刺激痛或自发痛

 

白斑

扁平苔藓

白色角化病

发病情况

好发于40岁以上男性较多，常有吸烟史

中年女性较多，精神因素及刺激性饮食等

中年男性较多，与局部刺激有关

好发部位

颊、舌、唇、腭口底

颊、舌、唇、龈腭

唇、颊、腭

 

 

基本损害特征

高出粘膜、粗糙的白色斑块，粘膜的弹力降低及质地改变。

珠光白色条纹为主的多种形态病损.左右对称,平伏.口腔任何部位均可发生,以颊粘膜最为多见.

灰白、表浅、平伏的斑块或斑片，边界不清。与刺激因素相吻合.粘膜质地正常

 

三、口腔红斑病oral erythroplakia

指口腔黏膜上鲜红色斑块似天鹅绒样，边界清晰，在临床和病理上不能诊断为其他疾病者。属于癌前病变，临床分三型：1．均质型红斑：病变较软，天鹅绒样鲜红色表面，光滑发亮。边缘清楚，0.5-2cm，平伏或稍隆起。2．间杂型红斑：红斑病损区内有散在的白色斑点，红白相间。3、颗粒型红斑：红斑病损区有颗粒样微小的结节似桑葚状或颗粒肉芽状，稍高于黏膜表面，微小结节为红色或白色，此型往往是原位癌或早期鳞癌。

四、盘状红斑狼疮discoid lupus erythematosus

·临床表现：

1、好发部位：下唇唇红最多见。

2、损害特征：可向皮肤蔓延，至粘膜-皮肤界限模糊不清。

3、下唇损害：初起为暗红色丘疹或斑块，随后形成红斑样病损，片状糜烂，直径约0.5cm，中心凹下呈盘状，周围有红晕，红晕外围是呈放射状排列的白色短条纹。病损可融合成较大创面。还可超出唇红缘而累及皮肤。

       唇红粘膜，易充血糜烂，渗血，形成血痂。有继发感染时，可形成脓痂。病史较长者，唇红及口周皮肤有色素沉着或类似“白癫风”的脱色斑。

4、 头面部皮肤：常为两颧与跨越鼻梁而形成的“蝶形”损害。耳廓病损似冻疮。皮肤病损由丘疹和红斑构成：中央萎缩微凹，边缘角化微隆起，边界清楚，呈“盘状”，表面粗糙，可见扩张的毛细血管，角化明显时，有鳞屑覆盖，揭之底面可见角质拴，状似“图钉。

5、 口腔黏膜病损：在颊黏膜，舌腹、牙龈等部位。呈圆形、椭圆型、半圆型、花瓣型红斑，周围可伴有少量白色条纹或浅表溃疡

6、 全身症状：无明显自觉症状，可有瘙痒、刺痛、灼热。

 

·盘状红斑狼疮与扁平苔藓鉴别表

病理变化

DLE

OLP

角化层

上皮过角化，不全角化，角质栓

过角化/不全角化

棘细胞层

上皮变薄，棘层萎缩较明显

棘层可萎缩，以增生为主

炎细胞分布

基底膜下，散在浸润

淋巴细胞浸润带

胶原纤维

变性、分解断裂

-

粘膜下层

固有层血管四周有炎细胞浸润

血管四周少有炎细胞浸润

免疫荧光检查

基底膜荧光带（狼疮带）

基膜上下有胶样小体荧光颗粒

七、防治原则

1．尽量避免和减少日光刺激寒冷刺激；

2．下唇有血痂：去痂外用金霉素；

3、曲安奈德局部封闭。

4．唇红或口腔黏膜内病损外用抗生素软膏；

4．羟氯奎；

5．雷公藤与昆明山海棠；

6．糖皮质激素。

 

五、口腔黏膜下纤维性变：渐进性出现苍白病变及纤维条索样损害。

 

第八章 唇舌疾病

一、唇炎

按病因病理分为慢性非特异性唇炎、腺性唇炎、良性淋巴增生性唇炎、肉芽肿性唇炎、梅-罗综合征、光化性唇炎和变态反应性唇炎。

1、慢性非特异性唇炎（chronic cheilitis）

·临床表现：发病特点-----反复性，季节性。

            自觉症状-----干燥、疼痛、瘙痒。

       临床分型：

            慢性脱屑性唇炎 ：干燥、开裂、脱屑。

            慢性糜烂性唇炎 ：糜烂、渗出、结痂。

·治疗：避免刺激因素；局部用药：脱屑--抗生素软膏、激素类软膏、甘油；糜烂--湿敷、微波治疗、封闭。全身用药：糖皮质激素、多维元素、中医中药。

 

 

2、腺性唇炎

·临床表现：发病特点---中年。唇腺肿大增生，可扪及大小不等的小结节，可见唇腺导管口，挤压口唇有稀薄淡黄色液体流出。睡眠时上下唇红粘连，清醒时粘结成浅白色薄痂。病程久者可形成巨唇，极少数可癌变。唇肿胀肥厚、结节状突起

临床分型：

   单纯型：筛孔状导管口、露珠状粘液；

   浅表化脓型：浅溃疡、痂皮、脓性液体；

   深部化脓型：深部脓肿、瘘管、瘢痕。

3、良性淋巴增生性唇炎

·临床表现：好发在下唇唇红部，多局限于1CM以内。临床表现似慢性糜烂性唇炎或腺性唇炎。唇部损害初为干燥、脱屑或无皮，继之产生糜烂，淡黄色痂皮覆盖，局部有阵发性剧烈瘙痒感。青壮年女性多见。

4、肉芽肿性唇炎

·临床表现：青壮年，慢性，上下唇，上唇较多。以唇部弥漫性肿胀为特征。唇反复肿胀、从唇的一侧向另一侧进展，不能恢复正常、形成巨唇。肿胀区黏膜颜色正常，无凹陷性水肿。无痛无痒，垫褥感。

5、光化性唇炎

·临床表现：（1）急性光化性唇炎，又称湿疹糜烂性唇炎，唇红广泛水肿，充血糜烂，表面覆以黄棕色血痂或形成溃疡，灼热感明显，伴有剧烈瘙痒。

（2）慢性光化性唇炎：又称脱屑性唇炎，干燥，不断出现白色细小秕糠样鳞屑。反复发作，唇皲裂。长期不愈者，可出现光化性白斑病，最终发展成疣状结节，易演变成鳞癌。因用舌舔唇，引起口周1~2㎝宽的口周带状皮炎，致使口周皮肤脱色变浅，伴灰白色角化条纹和肿胀。

二、舌疾病

（一）地图舌（geographic glossitis）：是一种浅表性非感染性的舌部炎症，类似地图中的国界，故名。多见于儿童；自觉症状轻，偶有灼痛。病损好发于舌背，舌尖，舌缘部；特殊的临床表现：地图状病损（中央区萎缩、边缘区增厚呈条带状）；游走移位。

（二）萎缩性舌炎

1、发病因素及治疗

（1）贫血；

（2）烟酸，维生素B2缺乏；

（3）干燥综合征；

（4）白色念珠菌感染；

（5）其他疾病：地图舌、萎缩型扁平苔藓，口腔黏膜下纤维变性，红斑等伴有舌黏膜萎缩的疾病。

（6）其他：找不到病因。

 

2、鉴别：

 ⑴舌扁平苔藓：可发生舌乳头萎缩变薄，但萎缩区周围有珠光白色损害；萎缩区易发生糜烂。

⑵红斑：黏膜变薄光滑；但较少发生在舌背，且常在红色萎缩区内有白色颗粒状损害。病理表现为典型的上皮异常增生。

⑶慢性萎缩性念珠菌病：边界不清的红斑和粘膜萎缩。可见念珠菌菌丝。

（三）舌乳头炎

1、临床表现：丝状乳头炎—以萎缩性损害为主；

             菌状乳头炎—舌尖部和舌前1/3，有红肿疼痛；

             轮廓乳头炎—舌后1/3处，“人字沟”前，有红肿，无明显疼痛；

             叶状乳头炎—两侧舌缘后部，炎症时乳头红肿，有明显的刺痛感。

（四）毛舌

1、定义：舌背丝状乳头过度伸长和延迟脱落形成的毛发状损害。呈黑，褐，白，黄等色。与口腔环境状况不好有关。

2、临床表现：毛舌好发于舌背前2/3正中部，丝状乳头增生身长呈毛发状，伸长显著者会发生倒伏。口臭明显。

四、灼口综合征burning mouth syndrome（BMS）

1、定义：是以舌为主要病发部位，以烧灼疼痛为主要表现的一组综合征。

2、病因：局部因；系统因素：更年期，系统疾病，维生素和矿物质的缺乏，医源性因素等；精神因素；神经系统病变。

3、临床表现：多见于更年期妇女；舌根部为主，其次为舌缘、舌背、舌尖；舌烧灼样疼痛为最常见的临床症状，晨轻晚重有时间节律性，过多说话、安静时加剧，进食时及注意力分散时疼痛减轻。临床检查无明显阳性体征，临床症状与体征明显不协调。

4、治疗：对因处理，祛除刺激因素；对症处理；心理治疗。

 

第九章 性传播疾病的口腔表征

一、梅毒syphilis

1、病原体：梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体。抵抗力极弱，耐寒，人是唯一传染源，通过性接触传染、胎盘传感、输血或接触带有病毒的器物而间接感染。

2、临床表现

    (1)分期分类(先天；后天，一期、二期、三期)。

·获得性梅毒：

1）一期梅毒：主要表现为硬下疳。潜伏期1周~2个月，平均2~4周。好发部位主要在外生殖器。生殖器外的好发部位有唇、舌、咽、面部、肛门、直肠、乳房等。硬下疳形成圆形或椭圆形单个无痛性溃疡，直径0.3~3CM，边缘清晰，周边隆起，基底平坦，触之有软骨感或硬币样，呈肉红色，表面少量浆液分泌物，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。3~8W可不治而愈。硬下疳发生1~2周后，患处附近淋巴结肿大。无全身症状。

2）二期梅毒：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底。常发生于硬下疳消退后3-4周。皮损为主要表现，梅毒疹常泛发对称，最常见的皮疹是斑疹性梅毒疹和丘疹性梅毒疹。黏膜损害多见于口腔、咽、喉或生殖器黏膜，表现为黏膜炎和黏膜斑。黏膜斑呈灰白色、光亮而微隆的斑块，圆形或椭圆形，直径1cm，边界清楚。易糜烂则有疼痛。

3）三期梅毒：早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为3-4年，皮肤损害主要为结节性梅毒疹和树胶肿。树胶肿为三期梅毒标志，初起为皮下无痛性的结节，逐渐增大，表面呈暗红色的浸润斑块，之后中央逐渐软化、破溃呈穿凿状溃疡，边界清晰，基底暗红，表面有粘稠树胶状脓汁流出，外观酷似阿拉伯胶，故名。口腔黏膜损害主要为三期梅毒舌炎：初起时在舌面出现舌乳头消失区，损害区光滑发红，范围逐渐扩大，变现为萎缩性舌炎。舌白斑（易恶变为鳞癌）。

·先天梅毒：哈钦森牙：切缘小于颈缘，切缘中央有半月形缺陷，切牙之间有较大间隙。桑葚牙：第一恒磨牙的牙尖皱缩，牙尖像中央偏斜，釉质呈多个颗粒状结节和坑窝凹陷。

                哈钦森三联症：哈钦森牙，神经性耳聋，间质性角膜炎合称

3、诊断

（1）实验室检查：梅毒螺旋体检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查。

（2）诊断依据

    ①一期：不洁性交史+潜伏期3周左右+典型症状+实验室检查，查出梅毒螺旋体、血清试验早期阴性，后期阳性。

    ②二期：不洁性交史或下疳史+病程2年内+症状+病毒（+）、血清（++）。

    ③三期：2年前一期或二期梅毒感染史+表现+非梅毒螺旋体抗原血清试验大多阳性，可阴性，梅毒螺旋体抗原血清试验阳性、病理肉芽肿样损害、脑脊液VDRL（+）。

4、治疗：首选青霉素，过敏者用红霉素，原则为：诊断正确，治疗及时，计量足够，疗程正规，治疗后定期追踪观察。

二、淋病gonorrhea

1、病原体：淋病奈瑟菌，不耐干热，消毒剂敏感。人是唯一自然宿主，感染途径同上。

2、临床表现：

（1）潜伏期一般1~10日，平均3~5日。男性主要为尿道炎，女性常为宫颈内膜、尿道受累，症状较轻

（2）淋菌性口炎和咽炎：见于口交者，全口黏膜充血发红，可有糜烂或浅表溃疡，覆有黄白色假膜，易于擦去，呈现血性创面。

三、尖锐湿疣

1、病原体：乳头瘤病毒HPV

2、临床表现 ：

①好发于外生殖器及肛门周围的皮肤黏膜湿润区，潜伏期1～8月，平均为3个月，初起时为单个或多个散在的淡红色丘疹，逐渐增大融合，形成疣状、菜花状、乳头状，多有蒂，疣体表面呈白色、粉红色或暗灰色，易出血。

②口腔尖锐湿疣好发于舌背、唇、牙龈等，表现同上。

 

第十章 艾滋病

一、病因：传染源为艾滋病患者及HIV携带者，传播途径是性接触传播、血液传播，母婴传播。

二、临床表现：

1、急性感染期：感染后1~4周内出现，症状轻微，以发热最常见

2、无症状感染期：持续时间一般为6~8年

3、艾滋病期：感染HIV后的最终阶段。持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻，持续性全身淋巴结肿大。出现条件性感染及肿瘤。

          口腔表现为：①真菌感染：口腔念珠菌病，表现为急性假膜型、萎缩型、增生型和口角炎。假膜型最常见，表现为黏膜上的白色膜状物，可擦去。

                      ②病毒感染：毛状白斑，全身免疫严重抑制的征象之一，好发于舌缘，白色或灰白色斑块，呈垂直褶皱外观，过度增生则呈毛茸状，不能被擦去。

                      ③卡波西肉瘤：HIV感染中最常见的口腔恶性肿瘤，是艾滋病的临床诊断指证之一。呈单个或多个褐色或紫色的斑块或结节，初期病变平伏，逐渐发展高出黏膜，可有分叶、溃烂或出血。

                      ④HIV相关性牙周病：牙龈线性红斑、急性坏死性溃疡性牙龈炎。

                      ⑤其他：坏死性口炎，溃疡性损害，唾液腺疾病，非霍奇金淋巴瘤等。

三、口腔医护人员的防护（发挥）

高度责任心，良好职业习惯，注意自我保护。尽量使用一次性用品，重复使用的严格消毒。避免锐器刺伤，如有意外暴露，立即清洗，尽快进行预防性治疗。