以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1996年4月11日,美国山区夏令时(MDT)凌晨4:10左右,蒙大拿州铁路(MRL)01-196-10次货物列车运行至蒙大拿州艾伯顿境内时发生脱轨,6辆脱轨的货车装载危化品.一辆装有氯气(一种有毒气体)的罐车脱轨破裂,向大气中泄漏了13万磅的氯气;另一辆载有氢氧化钾溶液(甲酰酸钾,一种腐蚀性液体)的罐车损失了1.7万加仑的产品;一辆装有氯酸钠(一种氧化剂)的有盖料斗车将85加仑干水洒在了地上

周围地区约1000人被疏散.约350人因吸入氯而接受治疗,其中123人中毒.包括两名列车机组人员在内的9人被送往医院

美国90号州际公路在事故发生后关闭了17天,通过的车辆需要绕道81mile.事故现场上空受到限制.直接经济损失390万美元

实时信息

事故发生经过

MRL 01-196-10次货车始发于华盛顿帕斯科,开往德克萨斯州休斯顿.该列车在华盛顿斯波坎的伯灵顿北圣塔菲铁路公司(BNSF)的MRL交汇处接收.由2名乘务员驾驶机车向东从斯波坎前往蒙大拿州的米苏拉,全程280.3mile

列车于1996年4月10日19:00从斯波坎站出发,在斯波坎以东109mile的诺克森站,第4台重联机车(BN SD40-2 6777)从列车中摘解.出发前机车乘务员对01-196-10次货车的制动系统试闸.一切准备就绪后发车

列车上的2名乘务员都说,事故发生时机车乘务员正在操作列车.来自列车运行监控的信息显示:在接近事故现场时机车乘务员逐渐将功率手柄的位置从8档降低到2档并启动了6psi的制动管道减压.当列车以40mph的速度经过后来确定的脱轨点时,2名乘务员都报告说,他们感觉列车“向左倾斜”然后又直立回来

机班二人互相评论粗糙的轨道,几秒钟后紧急制动系统突然启动.当时列车的速度是32mph.当列车工作人员返回列车时他们说他们看到火花四溅,相信列车此时已经脱轨了.机车乘务员说他立即通过无线电联系了调度员

当机车乘务员和调度员交谈时副司机检查了文件,确定了列车上危险品车厢的位置然后开始返回查看究竟是什么原因导致脱轨.当他走在机车旁边时副司机说他几乎被一种强烈的化学气味所征服,为了自己的安全他回到机车司机室并通知了机车乘务员

当副司机回到司机室时机车乘务员说副司机从来没有咳嗽过,一股强烈的氯味从司机室的门里飘进来

当烟雾开始进入机车时,2名机组人员都用湿纸巾敷在脸上.机车乘务员通知列车调度员危险品的泄漏.调度员立即通知当地应急机构,大约在凌晨4:30周围地区开始疏散

危险品的烟雾笼罩着机车,机车乘务员几次试图将机车拉离该地区但均未成功.据后来证实共有21辆货车脱轨

虽然脱轨了但这辆货车仍然完好无损.当时怀疑机车以某种方式固定在脱轨的设备上,有毒气体继续进入机车.副司机给他的同事留下了“再见”的口信然后回去试图把机车与车辆分离.副司机进一步告诉机车乘务员:要反复尝试向东移动,如果机车可以自由地向前移动,因为他可能无法对着收音机讲话

经过几次尝试机车终于前进了.机车乘务员把机车往西开了大约4mile停在了蒂蒂克里克的道口,此时他们遇到了MRL信号维护人员,警察和消防部门.副司机被发现在机车的后转向架上.几分钟后一辆救护车赶到,将机组人员送往米苏拉的一家医院急救

I-90号公路大致与铁路平行,在事故现场MRL轨道以北约150ft处,危险物质飘过I-90公路造成多起交通事故.在这些事故发生后几名司机被困在云层中.其他司机停下车来提供帮助;指导汽车从云里走出来,把神志不清的陌生人带进自己的车里.虽然其中一些“好心人”需要在地区医院接受重症监护但I-90公路上没有人死亡

在华盛顿的斯波坎和蒙大拿州的米苏拉间,MRL列车运行了超过63.1mile的BNSF的旁多瑞分局(斯波坎到沙点)和MP 217.2的MRL的福尔斯分局(米苏拉的东面为118.7(沙点)至0.0(天堂)东面编号为219.2(天堂)至119.3(米苏拉)

事故发生在MP 154.89处,从西面靠近事故现场接连有一条1643ft的切线,一条向右1132ft1°40′的弯道,一条765ft的切线与一条向右1031ft2°30′的弯道相连,一条572ft的切线,一条1052ft3°6′的弯道.脱轨的起始点在最后一个弯道的713ft处.坡道为3.1‰的下坡

3-21位车辆脱轨,第3辆仍与机车相连,4-8in的汽车脱轨线在轨道的北面

线路情况

该地区的轨道结构由132磅重的连续焊接钢轨组成,铺设在8×11in的双肩拉板上,拉板被固定在处理过的木材扣件上,每个板上有四个切割道钉.两个向外,两个向内.在钢轨内侧设有防爬器.枕木床是满的,用碎石压实.肩镇流器是干净的,再循环良好并延伸至少12in超出环带

在受脱轨干扰的路段前以及在该地区的其他两个地点都进行了轨道几何测量.这些位置的几何形状均未发现异常,在这些地点也观察了路基无一例外

该地区的铁路轨道检查记录没有显示这段轨道有任何问题.MRL hac与Sperry Rail Service, Automation Industries, Inc. (Sperry)签订了内部轨道缺陷检测合同.1996年3月1日斯佩里的轨道探测车曾在该地区上空盘旋.斯佩里没有报告在MP 154.89区域存在内部轨道缺陷

然而Sperry并没有报告表面缺陷的存在.事故发生后对3月1日检查的模拟磁带的细读显示:在MP 154.89处存在“轨头检查表面缺陷”

大约有514ft的钢轨在脱轨中损坏.其中大约444ft被打捞上来,钢轨部分被认为是定位在曲线的外面显示出计量和头部磨损.此外从事故现场找到的一部分钢轨显示出垂直的头部裂痕,钢轨是由科罗拉多州CF&I钢铁厂1968年制造.

回收的钢轨样品被送到CF&I的实验室进行分析,这一分析具有包容性.随后样本被送到位于密苏里州斯普林菲尔德的独立实验室技术服务实验室公司(TSL)

TSL的报告指出:

视觉检查

碎片表现为场侧垂直裂头(VSH)和横向裂缝.每条拼接裂缝上的线形图表明裂纹扩展是在每个碎片的VS.H处开始的,因此裂纹扩展是次要的VSH.在每个碎片的VSH上也观察到图案,这表明任何裂缝的起源都位于相邻的部分.在这个区域没有肉眼可见的可能引发VSH的空洞或粗包体

每个裂缝的初始断裂是纵向的,其曲线形状是连续的.表明断裂是由单一载荷作用造成,随后的垂直裂缝扩展到运行表面并从这最初的分裂进入腹板,发生了多次车轮加载.没有证据表明骨折有任何疲劳或长期进行性,VSH的裂纹扩展基本上是平面的,直到它在流动表面遇到了阻碍裂纹扩展的冷加热硬化层.在这个位置,裂缝分叉形成了典型的“Y”形.从总体上看碎片表面呈典型的氧化(锈)状暴露在大气中的钢轨.完整的铁路部分明显的垂直头部磨损和明显的仪表面部磨损…磨损

纵向和横向分别为17/32"和23/32"

钢轨的垂直中心线和头部的水平中心线,这种级别的,磨损使钢轨易因承载能力下降而断裂能力.由于这种降低的能力通常对磨损进行限制

例如:BN工程部通告最多允许2 "垂直和5/8”轨距面磨损132 #码主线轨

应急响应

MRL列车调度员在凌晨4:20联系了米苏拉县警长办公室,后者又联系了法奇敦消防队.法兰西镇消防局局长负责此次事件并下令当地居民疏散,蒙大拿高速巡警,米苏拉乡消防局,蒙大拿州交通运输部也收到了通知

大约77平方英里土地上的居民被疏散,其中包括阿尔伯顿和胡森镇

蒙大拿州州长宣布米苏拉县进入紧急状态.联邦铁路管理局局长和美国参议员巴克斯对事故现场做出了回应,总裁在4月14日之前每天都给事故现场打电话汇报最新情况

1996年4月14日,疏散区域缩小到15平方英里.被护送到胡森的居民暂时获准返回家园喂牲畜和给牲畜饮水,找回一些个人物品,宠物等.蒙大拿州卫生部和美国环境保护署对空气和水质进行了持续监测

从脱轨但未破裂的罐车中取出的氯被转移到事故现场,行动于4月14日开始,4月28日结束.当转运完成后疏散被取消,居民被允许返回他们的家园,I-90号公路重新开放

列车信息

MRL货运列车01-196-10由3台机车重联牵引,编组71辆(36载货和35空)总重5551吨,计长125.4;其中25辆货车装有危化品

UNPX 120603号罐车颠覆,在与轨道平行的地方停了下来.车上装满了氯酸钠,从几个小洞里流出了大约85加仑

GATX 16194号罐车以与轨道倾斜的角度停了下来,A端与罐体连接处焊接失败,大约17000加仑的氢氧化钾溶液泄漏

ADFX 85824与轨道垂直脱轨,罐体的侧面被击穿,泄漏出约13万磅的氯气

对没有脱轨的车辆进行了空气制动试验.对机车部件进行了机械检查,在任何测试或检查中都没有发现什么特别之处

人员伤亡

大约1000人从周围地区撤离,大约350人因吸入氯而接受了事故现场附近应急人员或当地医疗设施的治疗.123人需要住院接受治疗,大部分的医疗是治疗呼吸道炎症;然而2名乘务员和7名当地居民被送往不同的医院.4月14日在事故现场发现一名死亡的人员:一名流浪汉因吸入过量氯气中毒身亡

损失情况

毒理学测试

根据美国联邦法规第49条第219部分C部分的规定,两名列车机组人员都进行了事故后毒理学测试.两名乘务员的检测结果均为阴性

气象信息

事故发生时天很黑,下着小雨,风很平静,室外温度是39℉

原因分析

危化品检查与分析

来自华盛顿和德克萨斯州的危化品处理团队成员赶到现场处理氯车.有关其他危险材料的托运人代表也出席了现场以协助转运作业并提供支助和产品信息

EmTech是一个危险品处理小组(处理威斯康星州韦尔韦嘉3.4道口特大事故的同一单位)与MRL签约负责危险品处理工作,Hulcher服务公司签约提供重型设备.Envirocon公司承包了清理和清除土壤的工作.3辆未破损的氯气罐车的损坏非常严重,技术人员认为把罐车的压力压过装载过程中已经施加的压力是不安全的.空的氯气罐车在真空下进入以协助转移,在转移过程中损坏车辆上的压力保持在卸载开始前压力的80%.每辆车大约需要12-18h卸货

由于一个补丁失效,泄漏的氯气罐车的转运被推迟.该补丁的设计目的是密封车孔周围并允许在压力下卸货.技术人员决定拆除部分导管套用蒸汽加热罐内使罐内残留的污泥氯汽化,然后氯蒸汽被泵入装有腐蚀性溶液的罐车中以中和蒸汽生成铵漂白溶液.这个过程非常缓慢,因为水箱不能加热太快,因为补丁会开始泄漏导致该区域的氯读数非常高

在转移氯车的同时剩余的2 600加仑甲酰酸钾溶液被泵入一辆罐车.此外氯酸钠被转移到另一个料斗车使用SuperSucker真空卡车

在搬运脱轨车辆时3名工人受了轻伤,2人因吸入氯气而中毒,一人因接触氯酸钠而中毒,所有人都接受了治疗并于当日出院

4月27日全部危险品转移工作完成,疏散在晚上21:00解除,人们被允许返回他们的住所.4月28日上午9:00州际公路重新开放,当天晚上9:00线路恢复运行

NTSB和联邦铁路管理局对这起事故进行了调查.联邦铁路局将事故编号定为C-23-96,首席区域督察保罗·威尔逊为主管督察

涉及危化品车辆

UNPX 120603(5小时前车)装有氯酸钠(一种氧化剂)的有盖料斗车脱轨,侧卧在与轨道平行的一侧.其中一个箱子下部的金属被撕裂留下了一个大约3×2.5in宽的开口.一个卸料喷嘴从车上被打破,另外两个卸料喷嘴弯曲其中一个泄漏

产品也从顶部的舱盖泄漏,因为罐车是颠覆在它的一侧,大约85加仑的干氯酸钠泄漏.估计损失38000美元

ACFX 88550(前车)装有氯气(一种有毒气体)的罐车厢脱轨并垂直在钢轨上.车的护套严重受损,护套在A端被撕开,罐体l侧和底部有几处小伤.头部有两个凹痕,一个非常严重(超过4in深)一个较小(小于2in深)没有发生泄漏.估计直接经济损失为35000美元

GPBX 715(列车前12节车厢)装有氯气(一种有毒气体)的油罐车厢脱轨并垂直在钢轨上.车的b端和r侧护套严重损坏,保护层在a端的中间被撕开了,罐体上有一个小口子,没有发生泄漏.估计损害费用35000美元

UTLX 28622(13*前车)装有氯气(一种有毒气体)的罐车脱轨并垂直于轨道平行位置.车的外护套严重受损b端和r侧的外护套大部分都被扯掉了,一侧有一个小凹痕和几个小伤痕.b端头部的几个分数也可以看到,没有发生泄漏.估计损失为4.5万美元

ACFX 85824(14英寸前车厢)装有氯气(一种有毒气体)的油罐车厢脱轨并垂直在钢轨上.罐车被打了个洞(显然是扣件或通风窗)大约3×24in呈倒挂的半月形,穿刺位于报告标记下方的a端.b端头部有两个严重的凹痕(2”-4”深)较小的凹痕(小于2”深)也发现BR侧附近的stub窗台AL侧顶部的报告标志并在a端头部.在b端头部也可以看到两个小口子,都大约1ft长,这辆车的护套严重受损脱轨和卸货过程中的绝缘材料被大量拆除,约13万磅的氯气从车上泄漏,估计损失4.5万美元

GATX 16194(列车前15节车厢)装有腐蚀性液体氢氧化钾溶液(氢氧化钾溶液,废)的罐车脱轨,在11点左右倾斜45°斜倒在轨道上,这辆车的a端出现了一个非常严重的凹痕导致车头到油箱的焊缝出现了5ft长的裂痕.3个小凹痕也位于b端头部,估计2/3的甲酰酸钾溶液(约17000加仑)从车上泄漏.估计损失为6万美元

MRL报告的设备损坏为33万美元,轨道/信号损坏为50600美元

根据1996年5月10日发布的DOT E-11695紧急豁免规定,5辆损坏的罐车被装载在平板车上,准备运往维修设施.氯气罐车的处置是格鲁吉亚太平洋公司,贝灵汉,华盛顿有620英里的距离,损坏的甲酰酸钾溶液罐车将被运往约2100mile外的德克萨斯州橙市

机车检查

所有的3台机车都配属于伯灵顿北方铁路公司.该机车乘务员和副司机的陈述大意是说,在脱轨发生前几秒机车可能撞上或碾过了岩石或钢板等异物.因此对框架下区域的检查给予了特别的注意以寻找可能导致或促成脱轨的原因.此外还仔细检查了底部的车轮,看是否有岩石或其他异物造成的损坏.列车在离脱轨地点以东约4mile的佩蒂克里克进行了检查.从脱轨区移出后工作人员把机车放在了这个地方以躲避烟雾

后期调查表明:没有发现任何证据表明机车撞到了岩石或其他物体,在所有机车上都没有发现任何可能导致或促成事故的情况

以下是机车检查时注意到的技术数据:

本务机车SD40-2 7207机车车头向东,1980年制造;机车配备了警报器,车前遥测接收装置.26号气闸设备,无标志灯.在控制台上发现了一份书面通知,表明该列车于中午12:33在帕斯科(帕斯科位于西澳州4-10-96)接受了最初的空气制动测试.将自阀手柄插入并置于缓解位置;单阀手柄被切入并置于应用位,司机室里所有未涂上涂层的金属都涂上了一层锈色薄膜

重联机车SD 40-2 6372于1974年制造;1996年2月23日最后一次定期检查;最后一次检查是1996年4月16日,在华盛顿州帕斯科;牵引机车的控制装置已到位;司机室和机车外部所有未涂涂层的金属都涂上了一层锈色薄膜.据了解机车前部下部被一种类似干水泥的灰色粉末物质覆盖,左侧前部的铲雪机,机车挡风玻璃和登车楼梯井被移到后方约1in

然而上述违规行为可能是由之前的不相关事件造成的.之所以得出这一结论是因为在与之相连的机车上没有发现任何灰色物质,而且犁头或挡风玻璃下也没有任何痕迹表明位移是由机车脱轨引起的

重联机车SD40-2 6912,建于1972年,最后一次定期检查是1996年3月30日,在堪萨斯州托皮卡;最后一次每日检查是1996年4月10日,在华盛顿州帕斯科

控制装置处于合适的位置,适合拖着的机车;驾驶室和机车外部所有未涂覆的金属都涂上了一层锈色薄膜

事故发生后对列车上所有车厢的调查没有发现任何可能导致或促成脱轨的原因

钢轨检查

大约有514ft的钢轨轨在脱轨中损坏.其中大约444ft被打捞上来.据信位于脱轨点曲线外侧的钢轨部分显示出了轨距和头部磨损

此外从事故现场找到的部分钢轨显示出垂直劈开的头部痕迹.钢轨断面被送往实验室进行冶金分析,实验室的结论是“……由于钢轨的承载能力下降,磨损程度使其容易断裂”并且“这些钢轨碎片以垂直劈裂头模式破裂随后以渐进和快速的方式垂直传播到表面”在脱轨过程中通过沿多个横向平面的快速解理过载,最终分离为被检测的多个碎片”

冶金学分析结合了残骸的扩散模式以及列车机组人员的陈述,表明在行驶的列车下有一根钢轨轨断裂而故障模式是垂直的头部裂开

目视铁路检查记录没有显示这一地区的铁路问题.1996年3月1日,一辆超声波轨道检查车通过了这个地区

在垂直分裂头的位置没有检测到缺陷.钢轨上覆盖着大量的轨头缺陷(脱壳)和其他表面缺陷.当钢轨表面缺陷存在于同一位置时超声钢轨缺陷检测设备无法识别钢轨内部缺陷

调查结果

可能的原因

NTSB认为这起事故的可能原因是:由于列车头部和轨距表面磨损,承载能力下降,在经过的列车下一段钢轨以垂直劈头方式断裂.造成事故的原因之一是超声波钢轨缺陷检测设备无法迅速识别钢轨内部缺陷和表面缺陷

通过时间:1997年12月18日