事故现场新闻画面

以下内容摘自NTSB官网,具体内容请查看原件或登录Amtrak官网查询

调查和分析

简介

美国东部时间2015年5月12日晚上21:21左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的188次东行旅客列车在宾夕法尼亚州费城的MP 81.62处脱轨.列车刚刚进入法兰克福枢纽弯——限速50mph.事故列车时速为106mph.事发时天很黑,气温81°F没有降水;能见度为10mile.当列车进入弯道时机车乘务员紧急制动.几秒钟后机车和7辆客车脱轨,事故造成8名乘客死亡,185人被送往地区医院.直接经济损失3084万美元;邻近的CR铁路公司的铁轨遭受了约33万美元的损失

事故概况

2015年5月12日下午13:20,Amtrak机车乘务员,列车长和一名助理列车长在纽约宾夕法尼亚站执乘;他们的列车于下午17:19抵达华盛顿特区.晚饭大约1h10min后的18:30回到了岗位.当时188次客车的乘务员中增加了另一名助理列车长,他曾在一列从纽约出发的较早的列车上工作过.188次列车于当晚19:15从华盛顿出发开往纽约.列车经停新卡罗尔顿,巴尔的摩-华盛顿国际机场,巴尔的摩(宾夕法尼亚站),马里兰州的阿伯丁以及特拉华州的威尔明顿站

21:06列车抵达费城第30街站,按照Amtrak的要求机车乘务员检查了机车受电弓,受电弓从架空的悬链线向列车传输电流.21:10,列车从费城第30街站准点开车

在接下来的几英里里,独自坐在司机室里的机车乘务员将列车速度保持在接近30mph的标准速度.在事故发生后的采访中这名机车乘务员说,他当时正在监听无线电,突然听到东南费城运输管理局(SEPTA)一名向东行驶列车的机车乘务员和列车调度员在他接近的地区讨论一起事故.在6min的谈话中,SEPTA的工程师说他的挡风玻璃在钻石街大桥附近被打碎了.这是一个人们都知道会向路过的列车扔石头和其他物体的地方.SEPTA的工程师说他的脸上有玻璃,在1道上使用紧急制动使列车停车并请求医疗救助;以下为事发前机车乘务员与调度间的车机联控:

在这一地区四条线路相互平行.在188次客车行驶的方向上,轨道编号从右到左依次为1道至4道.当Amtrak的机车乘务员接近钻石街大桥时,他从1道进入2道准备通过SEPTA列车.他按照规定的速度加速到67mph并在接近SEPTA列车时鸣喇叭,这列火车停在他右边的MP 86处.Amtrak机车乘务员通过无线电广播说他即将通过SEPTA的列车;当他通过时他再次按响了喇叭,以防SEPTA的工作人员正在根据操作规则检查列车的损坏情况.尽管事故发生后立即有人猜测188次列车也被石头,子弹或其他杂物击中.但这位机车乘务员不记得发生过这样的事件,FBI的测试也没有显示任何弹道材料的证据

Amtrak的机车乘务员继续遵守规定的速度,减速通过了限速65mph的右弯.运行至MP 83.4时,大约是SEPTA机车乘务员和调度员间的无线电谈话结束的时候——授权加速80mph;Amtrak的机车乘务员将功率手柄开到最大,列车开始加速,全速运行了大约25s列车速度达到了95mph.在距离脱轨点1.2mile的MP 82.3附近,它已经达到了限速80mph的地段.在那一刻机车乘务员暂时降低了功率手柄然后回到全速,在大约20s后降低功率.列车在进入法兰克福枢纽站的左侧弯道时,车速达到了106mph.21:20机车乘务员开始紧急制动.3s后列车减速到102mph,列车运行监控和前方视频停止记录,列车在上行线MP 81.62处左侧弯道外脱轨

Amtrak铁路公司

《铁路客运服务法案》(1970年10月30日公法91-518)创立了美国国家铁路客运公司(Amtrak)该法案要求美铁公司发展并运营现代铁路服务,以满足城际运输需求.Amtrak铁路公司于1971年5月1日开始运营.1976年4月1日Amtrak从CR铁路公司手中收购了其东北走廊地产

美国铁路公司(Amtrak)的东北走廊(Northeast Corridor)是北美最繁忙的铁路,每天有约2200列通勤列车和货物列车在马萨诸塞州华盛顿至波士顿的部分路段运行.每年Amtrak运送超过2400万名乘客和2.2亿名通勤者,无论是在其列车上还是在Amtrak旗下运营的列车上;该线路为4线并行的自动闭塞型电气化线路

2015年12日Amtrak在纽约和华盛顿间的轨道上完成了列车正向控制(PTC)的实施,完成了东北走廊大部分Amtrak财产的安装”自2000年以来PTC已经安装在波士顿和康涅狄格州纽黑文间.唯一的例外是位于终点站或毗邻终点站的7mile轨道,那里的列车运行速度较慢而且列车自动控制系统正在运行

美国铁路公司运营的大部分国家铁路网络为其他铁路公司所有.事实上美铁列车行驶的路程中有72%是在“主铁路”拥有的轨道上.铁路主站负责在旅客所在的地方安装PTC.事故发生时Amtrak的列车通过联锁信号以及机车信号在该地区运行”授权列车运行的信号是由威尔明顿调度中心控制的交通控制系统的一部分.所有四条主要轨道都是交通控制系统的一部分,列车通过信号授权可以双向运行.2012年11月11日规定了列车运行包括特定地点的列车速度

机车乘务员行为分析

Amtrak的机车乘务员告诉调查人员,他不记得出轨前发生了什么.具体来说他无法解释为什么他把速度提高到106mph当他接近并进入法兰克福枢纽的弯道时,最大授权速度是50mph.事故发生前他最后的记忆是在广播谈话结束时(大约在21:19)当时残疾的SEPTA机车乘务员和调度员正在通过脱轨前的右弯,Amtrak记录显示这名机车乘务员经验丰富有资格认证并且之前没有受到纪律处分.他从2013年开始研究东北走廊并在法兰克福枢纽处的曲线上穿行了数百次

事故发生前的几天,这位机车乘务员保持了正常的作息时间,没有证据表明他感到疲劳.没有证据表明任何健康状况会影响他的工作表现,事故后的测试也没有证据表明他在事故之旅中受到酒精,其他药物或任何物质的影响.188次客车的列车长和助理列车长用积极的词汇描述这位工程师,包括说他是一位“优秀的机车乘务员”“做了他应该做的事情”

这名机车乘务员的手机和手机供应商的记录显示他在执乘中没有用手机.具体来说没有任何通话,短信,即时消息或数据活动的记录

当他听着SEPTA工程师和调度员之间6min的无线电对话时机车乘务员继续以或低于最高授权轨道速度运行他的列车,他仍然意识到影响列车即时运行的信号信号.21:19在SEPTA机车乘务员与列车调度员最后一次无线电传输后约27s.机车乘务员启动了功率手柄将列车加速至106mph.显然这一举动在当时是不合适的,因为最高限速是80mph.而且法兰克福枢纽的限速弯道即将到来,但是如果他再行驶2mile以适当的速度通过法兰克福枢纽曲线和相邻的曲线,他就会被授权进行操作.列车以110mph的速度行驶,他已习惯了在这条线上的许多地方以这种速度行驶

调查人员利用运行监控的数据来推断机车乘务员的功率手柄操纵.机车乘务员操纵功率手柄将列车速度提高到106mph的方法与他的描述相符,他通常在适当的时候大幅提高速度.他告诉调查人员,他通常是全速加速然后在接近目标速度时后退.运行监控的数据表明:当列车达到95mph时他确实通过轻微的功率手柄操纵来执行了这一过程.因此NTSB得出的结论是机车乘务员最初将列车加速到很高的速度,这与他在加速到目标速度时习惯性地操纵控制装置的方式一致.这表明他在事故发生前正在积极操作列车而不是失去行动能力.NTSB检查了一种可能性:即由于将注意力转移到SEPTA工程师和调度员之间的无线通信上,机车乘务员可能失去了态势感知能力.他意识的丧失再加上黑暗可能导致他要么相信自己已经通过了法兰克福枢纽的弯道,要么忘记了这个弯道

态势感知的丧失

情境感知被定义为“对环境中具有时间和空间量的元素的感知,对它们的意义的理解以及对它们在不久的将来的状态的预测”非正式的说法是“知道正在发生什么”

在这起事故中司机在将车速加速到106mph前可能已经意识不到自己穿过了哪个弯道.紧接着法兰克福汇合处是一条限速60mph的右弯.在此曲线前2mile在MP 83.5附近有一个类似的右曲线,限速65mph.机车乘务员必须以同样的方式在右转弯时驾驶列车.此外每条曲线之后都是切线(直线)轨道,使机车乘务员可以加速到显著更高的速度.脱轨前的右弯是最大运行速度为80mph的切线轨道,而脱轨后的右弯是最大速度110mph.考虑到两条弯道相似,而机车乘务员的注意力又转移到了与SEPTA列车的紧急情况的无线电对话上,他可能把法兰克福路口前的右弯道和后面的右弯道弄混了.在这种情况下他会认为在通过第一个弯道后将速度提高到110mph是合适的

更有可能出错的是机车乘务员在夜间工作,此时能帮助他确定位置的可见外部线索较少.根据采访和运行监控.当机车乘务员开始加速时既看不到法兰克福枢纽的高桥(在转弯前作为开始减速的信号)也看不到弯道本身.如果没有看到或注意到提示他需要减速的线索,他就不太可能意识到将列车加速到106mph是一个错误

NTSB调查了其他铁路事故,其中机车乘务员在从事其他操作任务时失去了态势感知.NTSB在调查2002年发生在巴尔的摩的Amtrak列车与马里兰地区(Maryland Area Regional)通勤列车(MARC)相撞事件时认定:机车乘务员由于过度关注列车速度而失去了态势感知.由于她过于专注于调节速度,没有看到并遵守机车信号和地面信号最终导致事故的发生

此外在2003年发生在伊利诺伊州芝加哥的Metra列车脱轨事件中,NTSB认定由于机车乘务员全神贯注于与列车运行相关的文件工作,他在脱轨前几分钟失去了对情况的意识.由于他全神贯注他没有遵守信号指示

NTSB曾调查过这样的事故:信息冲突干扰了一名机组人员对重要信息的记忆从而影响了该机组人员未来的行动

例如1996年在马里兰州银泉市发生的MARC和Amtrak列车相撞事件中NTSB认定,MARC列车机车乘务员显然忘记了他通过的最近的信号,而让他的列车通过了下一个信号.因为他专注于其他任务和机车乘务员正在处理相互竞争的信息,包括在即将到站停车时需要完成的精神和体力任务;在另一列车上用无线电与工程师交谈;监测缺陷探测器广播和中断的无线电广播;在司机室里听其他工作人员说话

除了这次事故NTSB还调查了其他有经验的机组人员忘记完成他们在之前的航行中多次成功完成的正常程序步骤的事故.2005年在南卡罗来纳州格兰尼特维尔,NS铁路公司的一列货运列车脱轨事故中,机车乘务员未能将开关恢复到正常的主轨道位置.这是他们在事故发生前的例行工作,在许多航空事故中经验丰富的飞行员忘记履行日常职责.如将襟翼和板条设置到起飞位置;着陆前将液压增压泵调高;并在着陆前装备扰流器.在许多此类事故中机组人员的日常工作都受到了干扰他们的注意力暂时被转移了.研究表明人们很容易忘记及时恢复被打断的任务.当他们重新开始被打断的任务时他们可能很难在脑海中重建被打断的那个点而且很容易出错

因此NTSB得出结论:机车乘务员在法兰克福枢纽弯道时没有减速,而是将列车加速到106mph.这可能是因为他失去了态势感知能力,可能是注意力转移到SEPTA列车的紧急情况上

改进乘务员培训和先进技术

这起事故以及上面讨论的事故说明机车乘务员长时间专注于列车运行的一个区域会分散对其他关键操作的注意力,包括那些即将进行的操作.为解决这类情况.NTSB建议使用机车乘务员模拟器培训超越基本技能并教授有效管理多个并发任务和非典型情况的策略

对抗前瞻记忆错误的训练策略是存在的.有必要对机车乘务员进行高级培训.尤其是那些独自坐在司机室里必须从事通常分配给或与其他乘务员共享的操作(如监测无线电通信)的机车乘务员美国铁路公司对机车工程师的培训是全面的,并结合了最先进的模拟器要求在多个地区和不同的条件下操作.NTSB还意识到许多主要铁路公司也为列车操作人员提供了高质量的培训项目.然而正如前面提到的,这些训练项目通常不包括应对长时间或新出现的情况的策略——比如SEPTA事件——这些情况可能会在很长一段时间内分散机组成员的注意力并导致前瞻性记忆错误.因此NTSB得出结论:针对长时间,非典型情况的前瞻记忆策略的训练可以转移机组人员的注意力有助于机组人员意识到并采取措施避免由于记忆衰退而导致的错误

在这次事故中机车乘务员可能会受益于实时显示列车位置的技术,这也会帮助他建立和保持他的态势感知.NTSB提倡使用记忆辅助设备,视觉显示,警报系统和其他策略和技术来减少操作人员的工作量和防止错误.这些情况信息将帮助机组人员在交通繁忙地区,夜间或恶劣天气条件下工作.尽管在符合PTC要求的区域对这种态势信息的需求将会减少.而且这种技术将会在一些在PTC要求的区域运行的机车上可用但在许多领域PTC将不会被实施.因此NTSB建议联邦铁路局要求铁路公司安装设备并制定程序以帮助机组人员识别当前的位置,并在没有实施列车正面控制的地区显示即将到来的路线

信号和列车控制信息

美国铁路公司东北走廊的所有主要轨道都配备了机车信号系统

在那里运行的所有列车都配备了列车自动控制系统(ATC)该系统由具有自动速度控制和列车自动监督功能的驾驶室信号组成.自动速度控制防止机车超过路边信号设定的速度限制而自动列车监督确保机车工程师识别并承认轨道信号下降.脱轨区域的驾驶室信号系统由NORAC规则手册中的4个机车信号标志组成

当机车信号从清晰信号变为任何其他被命名的信号时,在司机内发出声音警告.机车乘务员必须对警报声作出反应使列车减速到与信号名称相关联的速度.如果工程师不能使列车减速,系统就会使用制动并降低动力.机车信号根据路边信号指示指示具体的速度;然而即使在没有路边信号的情况下,信号部门也可以通过安装信号转换点来永久性地配置机车信号系统,以便在弯道上对接近的列车实行较慢的速度

在1990年12月12日波士顿后湾站发生事故后,Amtrak和联邦铁路局审查了东北走廊的所有弯道.如果操作人员不遵守规定的较低速度,列车就可能脱轨波士顿和华盛顿特区之间的10条曲线符合这一描述.在每条弯道上都增加了一个机车信号转换点以使机车信号从透明状态下降到接近中等状态,这要求机车乘务员将列车减速到45mph以通过弯道.如果未能做到这一点就强制执行这一速度

在事故现场.西行列车的最高接近速度为110mph高于脱轨速度98mph.因此设置了机车信号保护装置驶近事故现场弯道的列车会收到机车信号警告以降低列车速度.如果机车乘务员未能做到这一点,系统将自动使列车减速.然而在东行方向的事故曲线上并没有增加这一保护措施,因为Amtrak认为这些列车的行驶速度不会超过80mph的最高接近速度.由于脱轨速度为98mph.即使机车乘务员未能从最大接近速度降下来,列车仍将低于脱轨速度

NTSB得出结论:如果在法兰克福枢纽东行路段实施50mph的车速限制或者全面实施PTC系统就可以避免事故的发生.事故发生后Amtrak修改了信号系统使开往法兰克福枢纽的东行列车接收到机车信号变化,以确保在2015年12月该路段实施PTC之前执行速度限制(PTC执行速度限制,所以信号改变不再是必要的)

列车正向控制PTC运行监控系统

《美国法典》第49篇第20157(i)(3)节对PTC的定义如下:[A]旨在防止列车与列车碰撞,超速脱轨,侵入其他安全界限,以及列车通过错误位置的开关移动的系统

PTC使用无线通信监控列车运行并自动使列车停止,以确保符合速度或信号限制从而防止碰撞和脱轨.相比之下ATC系统主要依赖于安装在轨道上的硬连线控制点,不能对所有超速情况提供保护.换句话说PTC是预测和防止信号或超速违章;ATC是被动的,等待违规发生然后再控制列车.由于ATC不能在所有情况下控制列车的速度.Amtrak铁路公司于2000年在东北走廊的部分路段安装了先进民用速度执行系统(ACSES)联邦铁路局称该系统符合PTC的概念要求

40多年来NTSB一直主张实施PTC系统以防止碰撞和超速事件并将其列入其最想要的运输安全改进名单,该名单已存在的26年中的22年.NTSB调查了许多本可以通过PTC避免的致命事故但PTC的实施进展缓慢.2012年6月俄克拉荷马州古德维尔市发生了一起PTC可预防的事故.NTSB)指出每条铁路都要经常更新实施情况以便联邦铁路局和公众能够跟进进展.

为此,NTSB发布了安全建议要求所有受《2008年铁路安全改进法案》PTC条款约束的铁路公司定期向联邦铁路局提供实施更新:

每6个月向联邦铁路局提供积极的列车控制实施更新报告,直到积极的列车控制实施完成.增订报告应包括两个部分:组成部分和培训.组件部分应包括对拟实施的正向列车控制组件,组件数量,报告日期已完成组件数量,剩余待完成组件数量,总体完工百分比和预计完工日期的描述.组件被定义为机车,路边单元,道岔,基站无线电,路边无线电,机车无线电以及任何作为列车正面控制系统一部分的新技术.培训部门应按级别和工艺包括需要培训的与安全有关的雇员和同等铁路运输承包商和分包商的人数;对这些雇员和承包商的最低培训标准,即遵守联邦铁路安全法律法规和承运人实施列车控制的规则和程序的知识和能力;完成培训的员工比例;仍待培训的员工比例;并预计培训完成日期

NTSB还向联邦铁路局发布了安全建议R-13-23:公布所有遵守《2008年铁路安全改进法》列车控制规定的铁路公司提交的列车控制执行情况更新报告并在收到报告30天内在你们的网站上公布报告

2016年2月3日联邦铁路局宣布计划在今年晚些时候开始发布PTC实施的季度进度报告.NTSB会对这一声明感到鼓舞并期待看到它的实现.因此安全建议被列为"封闭可接受的替代动作"

2014年4月联邦铁路局宣布:它打算颁布一项拟议规则,确立主要铁路货运和客运业务的最低乘员规模标准.正如联邦铁路局在2014年的新闻发布会上所说的“我们相信多人机组的使用会提高安全性——安全意味着绝不允许出现单点故障”2016年3月15日,联邦铁路局发布了一份规则制定建议(NPRM)通知.根据不同的运营类型，确定列车乘员规模的最低要求NPRM提出了一项最低要求:“所有铁路运营都必须有2名乘务员,联邦铁路局认为使用少于两人的乘务员不会对铁路员工,公众和环境构成重大安全风险的运营除外”这项拟议的规则还将对列车上第2名机车乘务员的角色和职责提出最低要求并促进安全有效的团队合作”

因此NTSB得出结论:联邦铁路局事故数据库不足以根据机组人员规模比较相关事故率,因为有关事故情况和驾驶室机组人员数量的信息不足.因此NTSB建议联邦铁路局修改表格6180.54(铁路设备事故/事件报告)将事故发生时列车控制室的乘员人数包括在内.NTSB进一步建议在根据安全建议进行修改后,联邦铁管局将使用事故发生时司机室中乘务员人数的数据来评估现行人数规定的安全性

由于二人同时执乘是确保速度和信号符合要求的一种手段,因此必须不断强调机车乘务员资源管理(CRM)培训的必要性,以确保充分利用并将依赖二人机组的固有风险降至最低.自1973年以来NTSB一直关注机车司机室中机组人员间的互动的质量

1973年6月25日.一列南太平洋货运列车在加利福尼亚州印第奥的铁路调车场与另一列货运列车追尾之后NTSB建议南太平洋运输公司(Southern Pacific Transportation Company)培训所有新员工,包括刹车员的职责和职责使他们明白自己有责任监督其他员工的表现

另一个例子发生在1998年3月25日,当时NS铁路公司的255L5次货车在印第安纳州巴特勒的一个铁路道口与CR铁路公司上行的TV 220次货车发生正面冲突.事故造成255L5次货车列车长当场死亡.;机车乘务员和学员轻伤.调查显示机车乘务员在到达另一列列车前,收到了适当的信号和警报使列车停下来;然而他们并没有合作来遵守这些信号和警报

事故的结果是,NTSB向NS铁路公司(R-99-22)联邦铁路局(R-99-13),所有I级铁路包括美铁(R-99-25)美国短线和地区铁路协会(R-99-26)BLET (R-99 27)和联合运输联盟(现在的国际钣金,航空,铁路和运输工人协会[SMART])发布了安全建议(R-99-28)建议他们在[彼此]合作中培训机组人员,培训机组人员资源管理培训.至少包括:机组人员技能,态势感知,有效沟通和团队合作,适当挑战和质疑权威的策略.这些建议被归类为“封闭可接受行动”.最近,由于两列货运列车在明尼苏达州双港附近相撞.NTSB发布了安全建议R-13-7要求联邦铁路局“要求铁路公司对列车机组人员进行初始和经常性的人员资源管理培训”由于2013年在密苏里州查菲发生的两列货运列车相撞事故,该建议再次得到重申.由于联邦铁路局尚未强制要求客户关系管理培训,安全建议R-13-7被归类为“开放-不可接受反应”

列车信息

美铁188次客车由1台机车,6辆客车1辆餐车组成.共编组7辆,总重约433.2吨,计长18.4;列车的编组与定员如下表所示

以下为188次客车事发时的车辆:

事故后测试

铁路车辆

受损的客车被运送到Amtrak的一个设施,用回收的空气制动部件重新组装.第一辆车受损严重无法重新组装,但车上的大部分空气制动部件都被回收并送往AAR认证的空气制动车间进行测试,所有组件均通过测试

其余的大部分制动组件都进行了测试.由于第二辆车的结构损坏被认为进入不安全.紧急制动阀没有进行测试.最后对5辆后车进行顺序连接并对制动系统进行测试

调查人员确定,回收的单个制动部件的功能与设计一致.当5辆车被测试配置成时,制动系统的功能与设计一致

铁路机车

在ACS-64 601号机车上对摩擦制动器,推进系统,列车运行监控系统,报警器,ATC和ACSES进行了测试.除了下面讨论的事件记录器,所有系统都按预期工作

在对事故记录仪数据的初步审查中,调查人员注意到一些功率数据没有被记录下来调查人员确定是一根断开的反馈导线导致了故障.机车制造商西门子美国公司的工程师向调查人员展示,列车线路上的信号是正确生成,处理和沟通的.这意味着实际的列车线路是正常运行的,只是没有向事件记录器报告.Amtrak检查了西门子机车车队的事件记录仪数据,601号机车是唯一出现这个问题的机车.事件记录仪对机车的运行和控制没有影响.调查人员重新连接了松动的电线并验证了事件记录器的正常功能

人员信息

这位31岁的机车乘务员布兰登·博斯蒂安于2006年6月26日入路担当列车员.2010年起担当机车乘务员.他经验丰富有资格履行他的职责.如前所述,在事故发生前的几天他一直保持着正常的作息时间,没有迹象表明他感到疲劳.他没有确定的健康状况.事故后的毒理学测试显示没有证据表明他受到酒精,其他药物或任何物质的损害.该机车乘务员此前没有受到纪律处分

在事故发生后的紧急治疗中,注意到他患有逆行性和顺行性失忆症并被诊断为急性头部损伤,左膝撕裂伤,前额撕裂伤和右膝扭伤.事故后的专家评估表明他患有创伤后头痛和脑震荡,这是事故造成的

列车长

32岁的列车长于2009年8月14日入路成为一名助理列车长.2011年10月14日被正式提拔为列车长并担当至今

根据CFR第219部分C分部“事故后毒理学测试”,对所有四名作业机组人员进行的所有药物测试均呈阴性.此外除事故后医疗期间使用的局部麻醉剂利多卡因外,对机车乘务员进行的1300多种物质测试均呈阴性

Amtrak的记录显示,机组人员参加并成功完成了培训课程.这些课程涉及铁路运营的各个方面.还包括管理监督以确保员工能够适当地应用并遵守铁路规则,规章和指示.美铁的记录中也没有记载在前一年对机组人员的纪律处分

生存因素

脱轨顺序

回顾列车运行监控可以发现车头经过了N121,但并没有撞上第一个接触网支柱.第1辆客车脱轨后撞上了N121的悬链支撑结构.这个支撑结构与悬链线结构的剩余部分完全分离,第1辆客车严重受损可能是撞击造成的.第2个悬链线支撑结构N122被足够的力量击中,使其与其他悬链线结构分离并将其压平在地面上.第1辆客车的部件在第二支撑结构N122处被发现.由于与悬链线支撑结构的多次碰撞和随后的倾覆,第1辆车的结构被灾难性地破坏了.死亡的8名乘客中有4人是在这辆车里或附近被发现的

客车损毁情况

从脱轨点到接触网支撑结构N121.40间的轨道上及其右侧(行进方向)发现了外窗拉链条.在轨道1的外轨上发现了一辆客车外部贴花的蓝色材料.这一证据表明在脱轨过程中,至少有一辆甚至可能更多的客车在此时站在一侧.第2,第3辆和第4辆客车颠覆,右侧严重受损

6扇右侧窗户与洞口完全分开,3扇右侧窗户部分脱落.在第3辆车上右边的9扇窗户都和它们的开口分开了,窗户周围的蓝色贴纸上有大量的刮痕.在第四节车厢,右侧的3扇窗户与洞口完全分开,四扇窗户部分脱落.剩下的车在他们的右边(车身和车窗)有不同程度的刮伤

4名死亡乘客在第三节客车下方或附近被发现.其中有2人被弹出窗户困在第三节车厢下,另一名乘客在3号车厢下面被发现.最后一名乘客在3号车厢旁边被发现

这2个人很可能是在窗户分开后从窗户的开口中被弹出的.如前所述6扇窗户与2号车完全分开,右侧的9扇窗户与3号车的开口完全分开.NTSB的结论是,如果客车车窗完好无损并在车内固定,一些死亡乘客就不会被弹出,可能会在事故中幸存下来

40多年来,NTSB一直担心乘客会从窗口被弹出.1972年指出乘客死亡的很大一部分是由窗户弹射造成的.因此NTSB向联邦铁路局发布了新的安全建议:

在近期制定铁路和轨道快速运输客车安全标准时,优先考虑乘客从大侧窗弹射的问题.应颁布关于实际性能测试的条例.这一死亡原因,虽然数量不多但在乘客死亡人数中所占比例很大,因此有必要在机械标准发布之前采取行动

费城的这起事故是不到两年内第二起导致乘客死亡的铁路事故,起因是乘客被撞穿了受损或错位的客运汽车窗户.2013年12月1日在纽约布朗克斯区附近发生的Metro-North客运列车相撞事故中,也发现了类似的窗户间隔.列车以82mph的速度发生脱轨

事故造成4名乘客死亡,57名乘客和4名机组人员受伤.在那次事故中NTSB发现,导致事故严重程度的一个因素是车窗玻璃的丢失,导致4名乘客从列车上被致命地抛出.由于该事故NTSB于2014年12月2日向联邦铁路局发布了以下建议:

制定一项性能标准以确保在事故发生时窗户(如玻璃,垫片和任何固定硬件)保持在窗户开口结构中并将该标准纳入《49联邦法规》(CFR) 238.221和49 CFR 238.421,以要求客运轨道车辆符合该标准

脱轨场景下的乘员保护

在这次事故中严重受伤的46人中,大多数是躯干或胸部受伤.重伤组24例,胸外伤68例,简写损伤等级(AIS) 2级及以上(受伤人数超过了实际人数,因为一个人的胸部可能会多处受伤)这包括连枷胸(多处肋骨骨折导致呼吸功能受损),肺挫伤,多处肋骨骨折和胸骨骨折的人.头部和颈部损伤较少:4名患者颈椎骨折AIS评分均为2分;1例头部损伤AIS评分为3分,1例颈椎骨折伴脊髓损伤AIS评分为5分

NTSB考虑了造成这么多严重躯干损伤的可能原因.在碰撞中车厢保持直立和直线,乘客可能会撞到他们前面的椅背并保持靠近他们的座位区域.这就是所谓的“划分”车厢隔间虽然不是必须的但一直是铁路事故中保护乘客的一种策略,它限制乘客的行动防止他们从座位上被甩出去.联邦铁铁局在其最终规则颁布的《客运设备安全标准》(目前已被纳入《联邦法规》第49部分238)的序言中指出:基于之前的研究一级和二级客运车辆的内部乘客保护要求依赖于车厢划分作为乘客保护策略

在这次事故中,乘务员经历了复杂的向前和横向运动和力.至少有1辆客车可能还有更多在事故发生的早期,在脱轨点和N121接触网支架间发生了颠覆.这次翻车可能会导致乘客被甩到车厢的另一边撞到座位的两侧和侧壁,造成许多乘客受伤.因此NTSB得出的结论是:当客车颠覆时,乘客被从座位上甩出去受了重伤

因此NTSB建议联邦铁路局开展研究,评估旅客列车脱轨和倾覆中乘客受伤的原因并评估减轻这些伤害的潜在方法,NTSB进一步建议当安全建议中规定的研究确定安全改进时,利用研究结果制定客运轨道车辆乘员保护标准,以减少在脱轨和倾覆时可能发生的乘客伤害

应急医疗响应

事件管理

根据联邦紧急事务管理局国家事件管理系统是一种系统的,主动的方法指导各级政府部门和机构,非政府组织和私营部门无缝合作管理涉及所有威胁和危险的事件.无论原因,规模,位置或复杂性,以减少生命财产损失和对环境的损害

这个管理系统是一个高级框架,官员们可以使用它来制定和定制他们的社区一级应急响应计划考虑当地的资源和做法

在这起事故中,第一个报警电话是由一名乘客拨打的于晚上21:25分接到.当晚21:28,2台消防车,2条管道,2台梯子,1个医疗小组,1个救援队,1名紧急医疗服务队(EMS)负责人等第1个消防部门进入了事故现场.第一个到达的公司在晚上9点31分到达现场.第一个事故指挥官是一名营长,他于晚上21:32到达现场建立了一个集结区.事故指挥官在晚上21:33要求增加5个医疗单位.派出了医疗单位和两名急救主管

当晚21:35在运输途中,消防局副局长指示将事故归类为大规模伤亡事故(MCI)第二次警报发出后并派出了大规模伤亡小组,更多的救护车和急救主管被派往事故现场

建立了两个EMS收集点.病人病历上的第一个时间戳出现在晚上21:57

费城警察局(PPD)的一名总督察和费城应急管理办公室(OEM)主任是他们所在部门与事故指挥官的联络员.由于该事故被归类为轻度认知事故,首席视察员证实:如果需要额外的运输车辆,已将所有可用的应急巡逻车派往现场.根据总督察的说法PPD的政策是与费城消防局(PFD) EMS协调运送病人.总督察报告说事故发生后,列车上的许多人试图立即离开现场.他说,如果警察遇到严重受伤的人他们会将病人送往医院

伤员的运输

在188次列车上的253名乘客中,186人(其中1人送医后因伤势过重抢救无效死亡)被送往当地医院接受治疗.对医院人员和PFD人员的采访以及对医疗和急救记录的审查表明:大多数伤者是用警车或SEPTA的公共汽车送往医院的.据PFD称只有24人被救护车运送,在43名受重伤的人中只有3人的救护车运输图显示他们是被救护车送往医院的.此外伤者分布在附近的创伤中心和医院,分布不均;天普大学医院的创伤中心接收了至少43名患者.正如本节稍后解释的那样,过度使用一些医院而使其他医院未得到充分利用对于治疗事故受害者或其他病人来说并不理想

美铁客运问责制

2002年4月18日,Amtrak列车在佛罗里达州新月市附近的CSXT轨道上脱轨.在事故发生时以及事故发生后的几个月里,Amtrak误报了468名乘客.事实上列车载有446人,但这从Amtrak当时使用的纸上记录系统看不出来

NTSB指出,对列车上所有人员进行完整,准确的统计非常重要以确保应急人员找到,疏散和治疗所有受害者并确保应急人员不会冒不必要的风险寻找不在列车上的人.因此NTSB向美铁发出了安全建议:

为所有Amtrak长途,过夜列车开发并实施准确的乘客和机组人员问责制以便在紧急情况下立即提供列车上的准确人数

2012年Amtrak在所有列车上为移动设备提供电子客票服务(eTicketing)并承认这是因为乘客的自主权和铁路旅行的流动性.

没有一个乘客问责制是完美的.NTSB的结论是考虑到目前的物流和技术以及安全建议“封闭可接受的替代行动”eTicketing系统可能是最好的一个.NTSB对eTicketing系统在这次事故中运作良好感到高兴与新月城事故后遇到的困难相比,对乘客的问责制得到了显著改善

本次事故的非原因

机车和客车都通过了事故后的机械检查

事故前的测试和维护记录没有发现任何缺陷.虽然是晚上但事故发生时天气晴朗,能见度良好.这名机车乘务员没有回忆或报告机车在脱轨前曾被物体撞击,FBI的测试也没有发现弹道材料的证据.事故发生后机组人员的毒理学测试显示酒精和其他药物呈阴性.事故后的测试和检查没有发现任何会干扰列车运行的健康状况,没有证据表明事故发生时机车乘务员使用手机

此外上班/下班时间安排为员工提供充足的休息时间.调查人员检查了这些记录以便进行轨道检查和维护.在现场调查中,对未损坏的轨道进行了检查.该轨道在监管标准下进行了检查和维护脱轨后没有发现轨道异常

NTSB得出结论,以下因素都不是这次事故的原因:①列车的机械状况②异物侵线撞击机车③线路状况④天气⑤机车乘务员的健康状况⑥酒精,其他药物或任何其他类型的损伤⑦使用手机;⑧超劳运行

事后采取行动

NTSB建议

这名机车乘务员无法报告事故发生前发生的事情,这给调查人员带来了挑战.车内内置的音频和图像记录器将为本案和其他案件提供重要信息帮助调查人员了解发生了什么.在列车上安装了这样的摄像头帮助了NTSB最近的调查.因此2015年7月8日NTSB发出了以下建议:

在所有控制机车司机室和司机室控制车操作舱安装防碰撞和防火的内,外音频的列车运行监控系统.能够提供记录以验证机车乘务员的行动符合对安全及列车运行条件至关重要的规则和程序.该设备应具有至少12h的连续录音能力,录音应易于查阅对公开发布有适当的限制,用于事故调查或用于管理层进行效率测试和系统范围的性能监控项目

每半年发布一份公开报告,详细介绍Amtrak铁路公司在安装防碰撞和防火的内外两用音频和图像记录器方面的进展情况

报告应包括已配备运行监控的机车司机室的数量以及仍未配备记录仪的机车数量

定期检查并使用司机室内的音频和图像记录以及其他性能数据以验证机组人员的操作是否符合对安全至关重要的规则和程序

在一封日期为2016年3月10日的信中Amtrak铁路公司报告说,它已经在现有的57辆ACS-64型机车上安装了符合建议规格的内面向摄像机.并将继续在整个机车上安装.Amtrak铁路公司表示计划安装装有事故记录仪的抗碰撞装置并将于2016年10月发布另一份安装进度报告.此外还表示它已经制定了一项政策用于使用向内和向外的音频和图像记录器获取的数据.在此基础上建议被归类为“开放可接受的回应

2015年7月8日NTSB还重申了之前向联邦铁路局提出的要求内置摄像头的建议:

要求在所有控制机车的司机室和司机室车厢操作舱安装防碰撞和防火的内外音频和图像记录器,能够提供记录,以验证列车乘员的行动符合对安全及列车运行条件至关重要的规则和程序.该设备应具有至少12h的连续录音能力,录音应易于查阅对公开发布有适当的限制,用于事故调查或用于管理层进行效率测试和系统范围的性能监控项目

在2015年5月21日,联邦铁路局发布了第31号紧急命令.要求美铁采取以下措施控制东北走廊干线轨道某些位置的客运列车速度:(1)立即对其ATC系统实施代码更改以强制执行法兰克福枢纽弯道前的列车限速;(2)识别东北走廊上每条客运列车的最大接近速度显著降低(超过20英里/小时)的主要轨道弯道,制定并遵守铁路管理局批准的行动计划修改现有的ATC系统或其他信号系统,以便在已识别的弯道执行客运列车速度限制(除非PTC已在该部分轨道上运行);(3)在东北走廊的适当位置加装旅客列车速度限制标志

Amtrak铁路公司

2016年5月Amtrak报告称它已经在现有的ACS-64型机车上安装了内面向摄像机,在东北走廊的70辆机车中有65辆使用这些摄像机运行.Amtrak铁路公司表示预计剩余的ACS-64机车将在2016年安装这种摄像头.计划在年底前完成其所有车队的内面向摄像机的安装

速度限制

在发布联邦铁路局第31号紧急命令前Amtrak铁路公司已经对ATC规则做了必要的修改,以执行法兰克福枢纽的东行速度限制.Amtrak铁路公司还遵守联邦铁路局第31号紧急命令识别有显著减速的弯道.根据弯道减缓计划在这些弯道执行速度强制措施并安装额外的限速标志

积极的列车控制

2015年12月,Amtrak在东北走廊沿线所有需要配备PTC的所有线路上完成了PTC的安装和实施.还启动了104mile的哈里斯堡线的PTC系统.Amtrak铁路公司还报告说,正在其他线路上安装PTC包括60mile的斯普林菲尔德线,105mile的波基普西和斯克内克塔迪地区之间的哈德逊线(由Amtrak铁路公司租赁)密西根州拥有的135mile长的迪尔伯恩-卡拉马苏段以及芝加哥联合车站和新奥尔良终点站

事故结论

调查结果

下列因素都不是这次事故的原因

1.机械状况:异物侵线撞击机车;轨道状况;天气;机车乘务员的健康状况;酒精,其他药物或任何其他类型的损伤;使用手机;疲劳驾驶

2. 这名机车乘务员最初将列车加速到很高的速度,这与他在加速到目标速度时习惯性的操作控制装置的方式一致,这表明他在事故发生前正在积极操作列车而不是失去行动能力

3.Amtrak的机车乘务员将列车加速到106mph在法兰克福枢纽弯道时没有减速,因为他失去了态势意识可能是因为他的注意力转移到SEPTA列车的紧急情况

4. 针对可能转移机组人员注意力的长时间非典型情况进行前瞻记忆策略训练,有助于机组人员意识到并采取措施避免由于记忆衰退而导致的错误

5. 如果在法兰克福枢纽东行方向实施50mph的限速或全面实施列车正面控制系统就可以避免事故的发生

6. 联邦铁路管理局的事故数据库不足以根据乘员人数来比较相关的事故率,因为有关事故情况和司机室乘员人数的信息不足

7. 如果车窗完好无损并固定在车内,一些乘客就不会被弹出可能在事故中幸存

8. 当客车发生故障时乘客们从座位上被甩了出去受了重伤

9. 虽然《联邦法规》第238部分第49篇中的乘客设备安全标准为乘员提供了某种程度的保护,但目前的要求不足以确保乘员在某些类型的事故中得到保护

10. 在大规模伤亡事件中,使患者到达医院的能力与医院的能力相匹配.对于确保为所有患者提供最佳护理至关重要

11. 由于受害者在没有协调的情况下被送往医院,在应对脱轨事故期间,一些医院被过度利用而另一些医院则被严重利用不足

12. 在大规模伤亡事件发生初期,由警察或其他市政车辆运送受伤的受害者可能是合理使用资源的做法

13. 目前费城警局,消防局和费城应急管理办公室关于在大规模伤亡事件中运送病人的政策没有,而且仍然没有统一

可能的原因

NTSB认为事故的原因可能是工程师在进入限速50mph的弯道时加速到106mph.可能是因为他的注意力被转移到另一列车的紧急情况上而失去了态势意识.造成事故的原因是缺乏一个积极的列车控制系统,造成伤亡严重的原因是列车脱轨时对乘员保护的要求不充分

整改措施

新建议

根据调查NTSB发布了以下建议:

致联邦铁路管理局:

要求铁路安装设备和制定程序,帮助机组人员识别当前位置并在列车无法实现正向控制的地区显示即将到达的路线

修改表格6180.54(铁路设备事故/事故报告)包括事故发生时列车控制室的乘员人数

表格6180.54按照安全建议修改后使用有关列车控制室乘员数量的数据

在事故发生时,评估现行乘务员人数规定的安全性是否足够

开展研究评估列车脱轨和颠覆中乘客受伤的原因,评估减轻这些伤害的潜在方法.如在列车上安装安全带和确保潜在的安全

当安全建议中规定的研究确定了安全改进时,利用这些发现来制定乘客轨道的乘员保护标准以减少在脱轨和颠覆过程中可能发生的乘客伤害

致Amtrak铁路公司:

在您的初始和经常性培训中为操作人员提供策略以识别和有效地管理长时间,非典型情况下的多个并发任务以保持他们对当前和即将到来的列车操作的注意力

致美国公共交通协会和美国铁路协会:

制定操作人员的初始和反复培训标准,强化识别和有效管理多个并发任务和长时间非典型情况的策略以保持他们对当前和非典型情况的注意力.即将开始的列车运营并将这些标准分发给您的会员

费城警局,消防局和费城应急管理办公室:

协作并制定一项计划,将警察快速运送病人有效地纳入针对大规模伤亡事件的紧急医疗反应计划,包括一种不论运输方法如何协调医院目的地的方法

一旦安全建议中规定的计划被制定出来,就要定期实践该计划,包括每3年至少一次全面的演练以确保其按计划发挥作用

致费城市长:

促进费城警察局,费城消防局和应急管理办公室之间的合作,制定一项计划将警察运送病人有效地纳入针对大规模伤亡事件的紧急医疗反应计划并定期实施该计划,包括每3年至少进行一次全面演习

国家急救官员全国协会,国家志愿消防委员会,国家应急管理协会,国家急救医生协会,国际警察局长协会和国际消防局长协会:

向你们的成员介绍这次事故的详细情况,包括从紧急医疗反应中吸取的教训以及运送受害者纳入大规模伤亡事件应对计划的潜在效用

事故调查人员

通过日期:2016年5月17日