冷肿瘤治疗丨冷冻消融联合动脉灌注PD-1抑制剂
冷肿瘤与热肿瘤的概念现在提起的人较少了，为了标题字数符合30以内，对于ICIs治疗不起效的肿瘤冠以冷肿瘤的名头。对于ICIs不起效的冷肿瘤转变为ICIs获益的热肿瘤的方式，既往多篇文章都有整理过。本文对于目前研究较少，但也有探索的动脉输注PD-1抑制剂的研究进行整理。
免疫检查点抑制剂（ICI）彻底改变了肿瘤治疗领域，多种基于ICI的治疗方法，如联合化疗和联合局部治疗，为治疗实体肿瘤带来了新的策略。尽管经典的化疗和放疗仍然是大多数实体瘤的主要治疗方法，但几项精心设计的临床试验表明，ICIs有潜力成为多种实体瘤的一线治疗方法。然而，研究表明，尽管T细胞是ICI治疗的基石，但它们也会激活其他先天性和适应性免疫细胞，所有这些细胞都参与并协调肿瘤的控制，以及可能产生的肿瘤治疗反应。
迄今为止，FDA已批准多种ICI药物治疗各种实体肿瘤，如泌尿上皮癌、非小细胞肺癌癌症、肝细胞癌和默克尔细胞癌。然而，目前的证据表明，不同肿瘤对ICI治疗的反应率差异很大。此外，最初对ICIs有反应的患者可能在随后的治疗中经历肿瘤进展，称为获得性耐药性。因此，开发联合疗法至关重要，它可以让更多的患者在出现耐药性后继续从免疫疗法中受益。
20世纪70年代报道了冷冻消融后原发性前列腺肿瘤转移的自发消退，结果表明这种消退可能是免疫介导的。冷冻消融通过渗透性休克或冰晶的物理损伤诱导肿瘤细胞死亡，导致细胞内容物释放到细胞外空间并激活免疫反应。临床前动物实验表明，冷冻消融治疗显著抑制肿瘤复发，并增加肿瘤对ICIs的敏感性。冷冻消融疗法在治疗晚期乳腺癌、肺癌、肝癌、神经胶质瘤、黑色素瘤和胰腺癌方面显示出了前景。然而，目前还没有明确的研究来确定冷冻消融是否可以克服实体瘤的免疫抵抗。本研究旨在研究联合治疗策略的安全性和有效性，包括冷冻消融和PD-1抑制剂动脉灌注治疗免疫治疗失败后的实体瘤患者。
研究目的
探讨冷冻消融联合动脉灌注PD-1抑制剂克服晚期实体瘤免疫抵抗的有效性。
患者选择
回顾了2021年6月至12月在福建医科大学第一附属医院接受冷冻消融和PD-1抑制剂动脉灌注联合治疗的9名晚期实体瘤患者的病历。治疗是根据患者的意愿和由肿瘤学家、介入放射科医生、放疗科医生和外科医生组成的多学科团队的建议确定的。
纳入标准如下：
组织学诊断的恶性肿瘤；
不可切除或远处转移；
既往PD-1抑制剂治疗失败；
ECOG-PS =0或1分；
至少有一个RECIST 1.1测量的病灶；
没有自身免疫性疾病的活动史或有记录的病史；
在联合治疗阶段至少能完成一个治疗疗程。
排除标准如下：
疾病进展前的额外治疗；
ECOG-PS评分≥2
本研究根据1975年《赫尔辛基宣言》的伦理指南进行，并经医院伦理委员会批准（编号：MRCTA，FMU ECFAH（2022）246）。
研究方法
在这项初步回顾性研究中，9名实体瘤患者接受了冷冻消融联合动脉灌注PD-1抑制剂的治疗，这些PD-1抑制剂此前已被证明对这些实体瘤是无效的。
CIBERSORT软件用于估计受攻击肿瘤中肿瘤浸润免疫细胞的水平。使用流式细胞术评估循环T细胞水平的变化。
主要终点是DCR（疾病控制率）和ORR（客观反应率），次要终点是安全性。
具体操作方法，每个患者接受一个周期的联合治疗，如下所示：
在第1天，一个或两个病灶，如果它们大于5厘米，被完全冷冻消融或不完全冷冻消融，则剩余的病灶则不进行治疗；
在第3天（48小时内），在消融靶器官中用PD-1抑制剂进行局部动脉灌注。随后建议每3周用PD-1抑制剂进行局部动脉灌注，直到出现疾病进展、不可接受的毒性或随访失败。
如果需要，第一次评估进展的患者可以接受第二次联合治疗。
既往的联合治疗，包括化疗和酪氨酸激酶抑制剂，保持不变。
使用HYG KB-II系统进行冷冻消融（HYGEA Medical，中国香港）。靶病变由具有10年以上经皮冷冻消融经验的介入放射科医生根据技术因素选择，如与主要肝内血管的距离、与邻近器官的距离、针头插入的容易程度以及患者的症状，如疼痛。所有手术均在2%利多卡因局部麻醉下进行。在计算机断层扫描（CT）引导下，将冷冻探针插入目标病变。然后激活液氮低温系统，将尖端的温度迅速降低至−180至−196°C之间，形成一个冻结10-15分钟的冰球。术中进一步进行CT扫描，以确认冰球覆盖了肿瘤区域。然后打开无水乙醇主动解冻系统以达到50–80°C的温度，并进行5–15分钟的主动解冻。冷冻消融和主动解冻循环重复两次。冷冻消融后，再次进行CT扫描，以确定是否发生了出血、肺气肿或其他并发症。
用2.8-F微导管（Boston Scientific Corporation，Natick，MA，USA）进行PD-1抑制剂的经动脉输注，该微导管被选择性地放置到对应于消融肿瘤的器官的供血动脉中，并且用PD-1抑制剂和100 mL生理盐水均匀输注动脉约2小时（50 mL/h）。
采用一根2.8F微导管（Boston Scientific Corporation，Natick，MA，USA）进行PD-1抑制剂的经动脉输注，该导管被超选择的放置于对应于消融肿瘤的供血动脉内，并且均匀地在动脉血管内输注PD-1抑制剂和100 mL生理盐水，输注时间约为2小时（每小时50 mL）。
研究结果
2021年6月至12月，9名实体瘤患者接受了冷冻消融联合动脉灌注PD-1抑制剂的治疗。
中位随访时间为5.8个月。我们记录了两名患者的客观缓解率（22.22%）。最佳的总体反应是2例（22.22%）为PR（Partial Response）、1例（11.11%）SD（Stable Disease），而6例（66.67%）患者PD（Progressive Disease）。然而，未达到中位总生存时间。中位PFS（无进展生存期，Progression-Free Survival）为2.4个月。
与治疗相关的严重不良事件包括1例腹部感染和1例上消化道出血，干预治疗后治愈。
CIBERSORT软件证实了冷冻消融在调节肿瘤浸润免疫细胞方面的重要性。因此，在给予联合治疗后，观察到受攻击肿瘤中巨噬细胞从M2表型向M1表型的极化以及循环CD4+T细胞水平的逐渐增加。
研究结论
冷冻消融联合动脉灌注PD-1抑制剂具有克服晚期实体癌患者免疫抵抗的潜在疗效和安全性。
联合治疗导致受攻击肿瘤中巨噬细胞从M2表型极化为M1表型，以增强抗肿瘤免疫。
参考文献
Wei F, Guo R, Yan Y, Lin R, Chen J and Lin Z (2022) Investigation of the efficacy and safety of cryoablation and intra-arterial PD-1 inhibitor in patients with advanced disease not responding to checkpoint inhibitors: An exploratory study.Front. Immunol. 13:990224.doi: 10.3389/fimmu.2022.990224
